GESTATIONAL DIABETES MELLITUS: HISTOPATHOLOGICAL CHANGES IN HUMAN PLACENTAS AND THEIR CONSEQUENCES
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8374207
Gisele Souza da Silva1
Paula Cristina Rios Rodriguez2
Larissa Matioski Brasil3
Erika Anjos da Silva4
Guilherme Wiliam Karey Maia Lima3
Lauren Santi Jost6
Dacirlene Morais de Oliveira Ferrari7
Fernanda Marques da Silva Santos4
Daniel Boquai Camargo5
Adriana Gonçalves Zulato10
Marcella Mariah Bezrutchka Benoliel Zaninetti11
Leonardo Pinho Carreño12
Kethlin Camargo Germann13
Eduardo Morais de Castro14.
RESUMO
O diabetes gestacional (DMG) é uma condição metabólica diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, afetando cerca de uma em cada seis gestações. A prevalência do DMG varia de 1% a 37,7%, com uma média global de aproximadamente 16,2%. No Brasil, cerca de 18% das gestações acompanhadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são afetadas pelo DMG. O DMG mal controlado durante a gestação pode resultar em aborto espontâneo, anomalias congênitas, pré-eclâmpsia, natimortalidade, macrossomia fetal, hipoglicemia e níveis elevados de bilirrubina neonatal. Além disso, pode causar poliúria fetal, levando ao polidrâmnio e aumentando o risco de ruptura prematura das membranas placentárias e parto prematuro. As alterações histopatológicas na placenta de mulheres com DMG incluem edema, imaturidade e fibrose de vilosidades, aumento da fibrina peri vilositária, aumento de nós sinciciais e espessamento da decídua. Lesões vasculares podem ser observadas nos troncos das vilosidades e capilares, com hipervascularização das vilosidades. As manifestações clínicas incluem síndrome do desconforto respiratório agudo, hipoglicemia, icterícia neonatal, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, doença da membrana hialina e malformações congênitas. A macrossomia fetal frequentemente leva a partos por cesariana, aumentando o risco de complicações puerperais, como hemorragias e infecções. Portanto, o rastreio e controle adequado do DMG são essenciais para prevenir complicações tanto para a mãe quanto para o feto, destacando a importância da atenção pré-natal rigorosa em gestantes com fatores de risco. A conscientização sobre o DMG é fundamental para melhorar os resultados da gravidez e a saúde de mães e bebês.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus Gestacional. Histopatologia. Gestante de Risco. Complicações da Gravidez.
SUMMARY
Gestational diabetes (GDM) is a metabolic condition diagnosed in the second or third trimester of pregnancy, affecting about one in every six pregnancies. The prevalence of GDM ranges from 1% to 37.7%, with a global average of approximately 16.2%. In Brazil, around 18% of pregnancies monitored by the Unified Health System (SUS) are affected by GDM. Poorly controlled GDM during pregnancy can result in spontaneous abortion, congenital anomalies, preeclampsia, stillbirth, fetal macrosomia, hypoglycemia, and elevated neonatal bilirubin levels. Furthermore, it can cause fetal polyuria, leading to polyhydramnios and increasing the risk of premature rupture of the placental membranes and premature birth. Histopathological changes in the placenta of women with GDM include villous edema, villous immaturity, villous fibrosis, increased perivillous fibrin, increased syncytial nodes, and thickening of the decidua. Vascular lesions can be observed in the trunks of the villi and capillaries, with hypervascularization of the villi and the presence of nucleated red blood cells in the capillaries. Clinical manifestations include acute respiratory syndrome, hypoglycemia, neonatal jaundice, hypocalcemia, hyperbilirubinemia, hyaline membrane disease, and congenital malformations. Fetal macrosomia often leads to cesarean section deliveries, increasing the risk of postpartum complications, such as hemorrhage and infections. Therefore, adequate screening and control of GDM are essential to prevent complications for both the mother and the fetus, highlighting the importance of rigorous prenatal care in pregnant women with risk factors. Awareness about GDM is critical to improving pregnancy outcomes and the health of mothers and babies.
Keywords: Gestational Diabetes Mellitus. Histopathology. Pregnant at Risk. Pregnancy Complications.
1. INTRODUÇÃO
De acordo com a American Diabetes Association (ADA), podemos definir diabetes gestacional como a manifestação de diabetes que é diagnosticada durante o segundo ou terceiro trimestre da gravidez. É importante ressaltar que essa condição metabólica é uma das mais comuns que ocorrem durante a gestação.
Estudos populacionais realizados ao longo das últimas décadas revelaram que a prevalência do diabetes gestacional varia significativamente, indo de 1% a 37,7%, com uma média global de aproximadamente 16,2%. Atualmente, estima-se que uma em cada seis gestações seja afetada por algum nível de hiperglicemia, sendo que 84% desses casos são atribuídos ao diabetes gestacional. É relevante mencionar que o Brasil figura como o quarto país com as mais altas taxas de Diabetes Mellitus (DM) na população adulta, com um total de 14,3 milhões de pessoas, entre 20 e 79 anos, afetadas pela condição, acarretando um gasto anual estimado de pelo menos US$ 21,8 bilhões. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020)
As estimativas relacionadas à prevalência de hiperglicemia durante a gravidez no Brasil podem variar, mas aproximadamente 18% das gestações atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são afetadas pelo diabetes gestacional, seguindo os critérios diagnósticos atualmente recomendados na literatura. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020)
É fundamental destacar que o DM mal controlado durante a gestação pode acarretar diversas complicações, tais como aborto espontâneo, anomalias congênitas, pré-eclâmpsia, natimortalidade, bebês com peso excessivo (macrossomia), hipoglicemia e níveis elevados de bilirrubina neonatal.
A gravidez é um evento natural no corpo da mulher, geralmente caracterizado por um curso sem complicações. No entanto, existe um grupo de mulheres grávidas que, devido a condições médicas subjacentes, estão mais suscetíveis a complicações ou a desenvolver problemas secundários. Como resultado, essas mulheres enfrentam um maior risco de ter uma gravidez desfavorável, com consequências adversas tanto para o bebê quanto para a mãe. Em algumas situações, isso pode até levar à trágica perda de ambas as vidas envolvidas. Essa categoria específica de mulheres grávidas é conhecida como “gestantes de alto risco”. Nesse grupo, existe uma probabilidade significativamente maior de que a saúde da mãe, do feto ou do recém-nascido seja afetada negativamente, aumentando as chances de complicações sérias. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004; ROCHA, et al., 2011)
Existem diversos fatores que aumentam o risco de desenvolver diabetes mellitus gestacional (DMG). Estes incluem:
● Idade avançada da mãe.
● Obesidade, excesso de peso ou ganho excessivo de peso durante a gravidez atual.
● Acúmulo excessivo de gordura corporal na região central.
● Histórico familiar de diabetes em parentes de primeiro grau.
● Complicações na gravidez atual, como crescimento excessivo do feto, excesso de líquido amniótico (polidramnia), hipertensão ou pré-eclâmpsia.
● Experiência prévia de abortos repetidos, malformações, morte fetal ou neonatal, bebês com peso excessivo ou histórico de DMG em gravidezes anteriores.
● Diagnóstico da síndrome de ovários policísticos.
● Baixa estatura, ou seja, mulheres com menos de 1,5 metro de altura.
1.1. DIAGNÓSTICO
Em condições financeiras viáveis e disponibilidade técnica adequada, é altamente recomendado que todas as mulheres grávidas façam o teste de glicemia em jejum (até a 20ª semana de gestação) para o diagnóstico de DMG e DM diagnosticado durante a gravidez. Além disso, todas as gestantes com níveis de glicemia em jejum inferiores a 92 mg/dL devem ser submetidas ao teste de tolerância oral à glicose (TOTG) com 75g de glicose entre a 24ª e a 28ª semana de gestação. Se o início do acompanhamento pré-natal for tardio, ou seja, após a 20ª semana de gestação, o TOTG deve ser realizado o mais rapidamente possível. Essa abordagem é estimada para identificar 100% dos casos de DMG.
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE (TOTG)
1. Preparação: O teste é feito pela manhã após um jejum noturno de pelo menos 8 horas. É importante informar o médico sobre qualquer medicamento que esteja tomando.
2. Coleta inicial de sangue: Uma amostra de sangue em jejum é coletada para medir os níveis de glicose no sangue.
3. Ingestão de glicose: A gestante bebe uma solução com alta concentração de glicose (75g) dentro de um período de tempo determinado.
4. Período de espera: Após beber a solução de glicose, a gestante deve descansar e evitar atividades físicas intensas durante 2 a 3 horas.
5. Coletas de sangue adicionais: São feitas coletas de sangue em intervalos específicos (geralmente 1, 2 e 3 horas após a ingestão da glicose) para medir os níveis de glicose no sangue.
6. Avaliação dos resultados: Com base nos níveis de glicose medidos durante o teste, o médico determinará se os valores estão normais ou indicam diabetes gestacional.
Figura 1. Hiperglicemia na gestação (FEBRASGO, 2019)
Figura 2. Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total (FEBRASGO, 2019)
Figura 3. Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial (FEBRASGO, 2019)
2. DESENVOLVIMENTO
O DM representa um desafio significativo para a saúde pública em todo o mundo, sendo classificado como uma condição crônica de grande ocorrência. Estima-se que atualmente mais de 184 milhões de indivíduos sejam afetados por essa doença globalmente. Além disso, projeções da Organização Mundial de Saúde para o ano de 2030 indicam que esse número pode aumentar consideravelmente, chegando a atingir cerca de 288 milhões de pessoas (WILD et al., 2004; IDF, 2015).
Segundo dados da Federação Internacional de Diabetes (IDF), aproximadamente 6% da população mundial é diagnosticada com diabetes, o que equivale a cerca de 240 milhões de indivíduos. No cenário brasileiro, um estudo que abrangeu diversas regiões do Brasil para avaliar a prevalência do diabetes destacou o impacto da idade nesses números, com uma taxa de 2,7% na faixa etária de 30 a 59 anos, que aumentou para 17,4% na faixa etária de 60 a 69 anos.
O DM causa perturbações significativas nos processos ativos do ciclo celular, desencadeando sérios distúrbios metabólicos devido à persistente elevação dos níveis de glicose no sangue. Essa condição leva a mudanças nas células e nos tecidos, e essas alterações podem variar dependendo do tipo de célula e da sua função específica.
Aumentos na atividade glicolítica também resultam em um aumento da atividade mitocondrial, o que, por sua vez, leva à ativação da cadeia de transporte de elétrons nas mitocôndrias. Essa hiperativação frequentemente está associada à produção de íons superóxido, que pode agravar o dano celular e, em última instância, levar à morte celular.
Essencialmente, o DM provoca alterações nos processos celulares e metabólicos que podem ter efeitos prejudiciais nas células e nos tecidos do organismo, sendo a glicose elevada e a produção de íons superóxido fatores que contribuem para esses efeitos nocivos.
A placenta desempenha um papel crucial na nutrição do feto e atua como uma barreira essencial que separa o ambiente do feto do ambiente materno. Embora o sangue do feto e o sangue da mãe permaneçam separados, o transporte de glicose, que é o principal combustível metabólico para o feto, ocorre de forma independente através de um processo chamado difusão facilitada.
Há muito tempo, a pesquisa científica tem observado uma forte ligação entre o DMG e o desenvolvimento de fetos com excesso de peso, conhecido como macrossomia fetal. Isso ocorre devido aos níveis elevados de glicose e hiperinsulinismo no feto. A insulina, sendo um hormônio principalmente anabólico, estimula o crescimento e o desenvolvimento do feto, resultando em macrossomia, bem como o aumento do tamanho do fígado e do coração.
A ligação entre a placenta e o feto ocorre através de uma veia umbilical e duas artérias umbilicais que fazem parte do cordão umbilical. A veia umbilical transporta o sangue arterializado da placenta para o feto, enquanto as artérias umbilicais conduzem o sangue venoso do feto para a placenta. Em casos de DMG, foi observado que o cordão umbilical pode apresentar enrolamento excessivo, prejudicando gravemente a circulação fetal.
A placenta é capaz de produzir várias citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), resistina e leptina, que também são produzidos pelo tecido adiposo. Esses hormônios podem contribuir para a resistência à insulina, desempenhando um papel no desenvolvimento do DMG.
2.1. ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS DA PLACENTA NO DMG
As alterações na placenta podem variar consideravelmente, principalmente dependendo do controle do diabetes. Quando observamos a placenta em uma análise macroscópica, é comum notar que ela está aumentada em volume, apresenta edema e é mais frágil. Infartos na placenta são incomuns. Em uma análise microscópica, não existe um padrão histológico específico, porém, podem ser observados os seguintes aspectos:
1. Edema vilositário: As vilosidades da placenta apresentam inchaço.
2. Imaturidade vilositária: As vilosidades podem estar menos desenvolvidas do que o
esperado para a idade gestacional.
3. Fibrose vilosa: Há um aumento da presença de tecido fibrótico nas vilosidades.
4. Aumento da fibrina perivilosa: A camada de fibrina ao redor das vilosidades está
aumentada.
5. Aumento de nós sinciciais: Há um aumento nas áreas de fusão das células sinciciais.
6. Espessamento da decídua: A camada que reveste o útero (decídua) pode estar mais
espessa do que o normal.
As lesões vasculares na placenta são observadas nos troncos das vilosidades e nos capilares. Pode haver um certo grau de aumento e hipervascularização das vilosidades, um fenômeno chamado corangiose. Além disso, glóbulos vermelhos nucleados podem estar presentes nos capilares das vilosidades. A lesão nos troncos das vilosidades é denominada endarterite obliterante ou lesão vascular proliferativa, acompanhada, muitas vezes, de necrose fibrinoide.
Figura 4. Lâminas histológicas de placenta normal e DMG. (ATLAS DE HISTOLOGIA)
2.2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A elevação dos níveis de glicose no sangue materno acarreta uma série de manifestações clínicas tanto para a gestante quanto para o feto. Isso se reflete em índices mais elevados de complicações perinatais, incluindo síndrome do desconforto respiratório agudo, hipoglicemia, icterícia neonatal, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, doença da membrana hialina e malformações congênitas.
Além disso, a diabetes gestacional também pode levar à chamada poliúria fetal, que resulta no aumento do líquido amniótico, um fenômeno conhecido como polidrâmnio. Isso, por sua vez, pode aumentar o risco de ruptura prematura das membranas placentárias e parto prematuro.
É importante observar que o desenvolvimento de fetos com excesso de peso, chamado de macrossomia fetal, é uma consequência direta do diabetes gestacional. Essa condição frequentemente leva ao aumento nas taxas de partos por cesariana, o que, por sua vez, está associado a riscos adicionais, como hemorragias e infecções puerperais (HOLANDER et al., 2007).
3. CONCLUSÃO
O DMG é uma condição que afeta um número crescente de gestantes em todo o mundo, com isso destaca a significativa importância do rastreio e compreensão do diagnóstico. Através de uma análise detalhada das alterações histopatológicas da placenta e das manifestações clínicas associadas ao DMG, fica claro que esta condição não deve ser subestimada.
A realização do rastreio para o DMG é crucial, visto que essa condição pode ter sérias implicações tanto para a mãe quanto para o feto. O acompanhamento adequado e o controle da glicose durante a gestação são essenciais para prevenir complicações perinatais. Além disso, o DMG pode levar a uma série de alterações histopatológicas na placenta. Essas alterações podem afetar a função placentária e contribuir para o aumento das complicações perinatais.
É fundamental reconhecer que o DMG também pode resultar em macrossomia fetal, que por sua vez está associado a um maior risco de parto por cesariana, que pode desencadear complicações adicionais.
Portanto, a conscientização sobre o DMG, o rastreio precoce e o acompanhamento cuidadoso das gestantes com esta condição são aspectos cruciais da assistência pré-natal. O tratamento e o controle adequados da glicose durante a gestação podem minimizar os riscos e promover resultados saudáveis para a mãe e o feto, enfatizando a importância da atenção médica rigorosa para essa população específica de gestantes.
REFERÊNCIAS
1. ARÊAS, A L B G. NETO, A R B. Sociedade Brasileira de Patologia. Patologia Feto Placentária, 2022.
2. FEBRASGO. Femina. Diabetes Gestacional, 2019.
3. HOWLAND, R. D.; MYCEK, M. J. Farmacologia ilustrada. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
4. INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION (IDF). Diabetes Atlas. 6th edition, p. 1-160, 2013.
5. JUNQUEIRA, L.C.U.; CARNEIRO, J. Biologia celular e molecular. 6.ed. Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 2004.
6. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Gestação de Alto Risco, 2022.
7. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diabetes Mellitus na Gestação. 2020.
8. OLIVEIRA, C C G. et al. DIABETES GESTACIONAL REVISITADA: ASPECTOS BIOQUÍMICOS E FISIOPATOLÓGICOS. Revista Humano Ser – UNIFACEX, Natal-RN, v.1, n.1, p. 60-73, 2014.
9. ROCHA, N. M. K. Análise das alterações anatomopatológicas macroscópicas placentárias no diabetes e sua associação com as condições maternas e neonatais Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, 2011.
10. SANTOS, J R A. Diabetes Mellitus Gestacional: Alterações histopatológicas em placentas humanas. Universidade Federal de Sergipe. 2016.
11. UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS. Atlas de Histologia da UFG.
12. WILD, S., ROGLIC, G., GREEN, A., SICREE, R., KING, H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, v.27, p.1047-53, 2004.
3,11,12,13Graduando de Medicina – Faculdades Pequeno Príncipe, gisele.silva@aluno.fpp.edu.br; larissa.brasil@outlook.com; mar_benoliel@yahoo.com.br; Leonardopcarreno@hotmail.com; kethlin.germann@gmail.com;
4,6,7Graduanda de Medicina – Universidade Nilton Lins, paulacris1405@gmail.com; erika.anjos2011@gmail.com; jost.lau@gmail.com; lene.oliveir@gmail.com;
Graduando de Medicina – Faculdade Metropolitana de Manaus, guilhermemaia12@gmail.com;
Graduanda de Medicina – Universidade Federal de Sergipe, feehmaarquees@academico.ufs.br;
10Graduando de Medicina – Universidade Federal do Paraná, danielbcamargo99@gmail.com; adrizula@gmail.com; 14Docente de Medicina – Faculdades Pequeno Príncipe, eduardo.castro@professor.fpp.edu.br.