SOCIAL DETERMINANTS IN HEALTH AS A TOOL TO IDENTIFY CHILD SEXUAL VIOLENCE IN THE AMAZON
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8160343
Fernanda Teresa da Silva Martins1; Fernando Antônio Martins Junior2; Lidiane Assunção de Vasconcelos3; Laura Caroline Ferreira Cardoso4; Andréa Fabiane Aguiar Chagas de Miranda5; Nayan Leonardo Sousa Lopes6; Ivonete Vieira Pereira Peixoto7; Diana Madeira Rodrigues8; Ana Paula Martins da Silva9; Leidiana de Jesus Silva Lopes10; Juliana Mendes Pacheco11; Luciane Mendes Pacheco12; Brenda Lorena Machado Paes13.
RESUMO
O estudo baseia-se na indagação: é possível utilizar o determinante sociais em prol da identificação dos riscos de violência sexual infantil na região amazônica? Dessa forma, seu objetivo é fomentar o uso dos determinantes sociais em saúde como ferramenta de análise de risco de abuso sexual infantil na região amazônica. O presente estudo se qualifica como uma revisão integrativa da literatura, realizado a partir de literaturas disponíveis nas bases de dados: LILACS, SCIELO e MEDLINE, através do Portal da Biblioteca Virtual de Saúde, utilizando os descritores: “Abuso Sexual na Infância”, “Determinantes Sociais em Saúde” e “Amazônia” em conjunto com o operador booleano “AND”. Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos publicados nos últimos 10 anos, disponíveis integralmente e online, nos idiomas português e inglês. Verificou-se que a ocorrência de casos de abuso sexual na infância está relacionada aos determinantes sociais em saúde em função das condições biopsicossociais evidenciadas nos estudo que traçam o perfil das agressões, dos agressores e das vítimas, sendo a Estratégia Saúde da Família a principal percursora do aproveitamento dessa ferramenta. Concluiu-se que se deve levar os determinantes e condicionantes sociais em saúde como instrumento de investigação da Estratégia Saúde da Família para riscos de abuso sexual na infância.
Palavras-chave: Abuso Sexual na Infância; Região Amazônica; Determinantes Sociais em Saúde; Saúde da Criança.
ABSTRACT
The study is based on the question: is it possible to use the social determinants in order to identify the risks of child sexual violence in the Amazon region? Thus, its objective is to promote the use of social determinants in health as a risk analysis tool for child sexual abuse in the Amazon region. The present study qualifies as an integrative literature review, carried out from literature available in the databases: LILACS, SCIELO and MEDLINE, through the Virtual Health Library Portal, using the descriptors: “Sexual Abuse in Childhood”, ” Social Determinants of Health” and “Amazon” together with the Boolean operator “AND”. The inclusion criteria used were: articles published in the last 10 years, available in full and online, in Portuguese and English. It was verified that the occurrence of cases of sexual abuse in childhood is related to the social determinants of health due to the biopsychosocial conditions evidenced in the studies that outline the profile of aggressions, aggressors and victims, with the Family Health Strategy being the main precursor. of using this tool. It was concluded that the social determinants and conditioning factors in health should be taken as an investigation instrument of the Family Health Strategy for risks of sexual abuse in childhood.
Keywords: Childhood Sexual Abuse; Amazon region; Social Determinants of Health; Child Health.
1 INTRODUÇÃO
A violência sexual destaca-se entre as diferentes formas de violência por seu forte conteúdo moral, pois geralmente apresenta ambiguidades e incertezas que afetam de maneira intensa todos os envolvidos, incluindo a equipe de saúde. Uma das formas de violência sexual é o abuso sexual, caracterizado por ter como objeto sujeitos de direitos imaturos sexualmente e que necessitam de proteção especial por parte da sociedade (CHAVES, 2020, p.134).
O Sistema Único de Saúde (SUS), constitui-se de um conjunto de redes de atenção à saúde articuladas com a finalidade de desenvolver atenção integral que exerça impacto na situação de saúde das famílias, indivíduos e comunidade, e nos determinantes sociais da saúde das coletividades (RIBEIRO, 2018).
Dentre os modelos que estudam os DSSs, o de Dahlgren e Whitehead de 1991(3), adotado no Brasil pela Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, explica como as interações sociais, nos níveis individual, econômico, cultural e ambiental, geram desigualdades em saúde. No nível individual, são apresentadas características como idade, gênero, comportamento e estilo de vida, que contribuem para exposição a fatores de risco à saúde, como uso de drogas e anorexia, os quais são fortemente influenciados pelos DSSs.
No nível das interações sociais e comunitárias, a coesão social e o fortalecimento de redes são apontados como elementos geradores de saúde na sociedade. No nível de condições de vida e trabalho, têm-se as condições insalubres de trabalho, o desemprego, a miséria, o baixo acesso a serviços essenciais, que colocam as pessoas em desvantagem social. Por fim, o último nível envolve as condições econômicas, culturais e ambientais, além da promoção do desenvolvimento sustentável (PEDROSA,2022).
A região amazônica abarca cerca de 9,1 milhões de crianças e adolescentes com até 17 anos, de acordo com o Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD, 2015), sendo responsáveis por 37% da população amazônica. Essa área agrega muitas comunidades ribeirinhas, indígenas e quilombolas, e nesse viés é indispensável ressaltar que os principais serviços, tanto de saúde como de segurança pública, estão concentrados nos centros urbanos, como Belém e Manaus. Dessa forma, logicamente as regiões rurais e comunidades de povos tradicionais possuem perfil de vulnerabilidade geral e encontram-se sob inobservância dos serviços que garantem seu bem-estar e saúde.
O presente cenário apresentado corrobora para a ocorrência significativa de casos de abuso sexual infantil dentro dessa região, no período de 2017 a 2021, foram notificados 5.090 casos de violência sexual na faixa etária de 5 a 9 anos, em que as vítimas eram residentes da região amazônica (DATASUS/SINAN). Portanto, o estudo tem como objetivo principal fomentar o uso dos determinantes sociais em saúde como ferramenta de análise de risco de abuso sexual infantil na região amazônica.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, em que a questão norteadora da pesquisa realizada em novembro de 2022 consistia em: “É possível identificar os riscos de abuso sexual infantil através dos determinantes sociais em saúde dentro da região amazônica?”.
A busca de artigos foi realizada através da utilização dos descritores orvenientes do DeCS: “Abuso Sexual na Infância”, “Determinantes Sociais em Saúde” e “Amazônia”, nas seguintes bases de dados online: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) além do portal de dados Biblioteca Virtual de Saúde.
Os critérios de inclusão foram: publicações nos últimos 2012 a 2022, idioma português e inglês, disponíveis integralmente, critérios de exclusão foram declinados artigos fora da normativa de inclusão. Após a aplicação dos critérios descritos foram encontrados 8 artigos, contemplando a fase de pré-seleção. Em seguida, foi feita uma análise e tratamento dos títulos apresentados nas bases de dados, em foi possível organizar e classificar o conhecimento técnico científico dos achados durante a revisão a respeito da temática proposta.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Considerando, inicialmente, a busca dos artigos que abordassem a temática proposta para compor a fundamentação da discussão deste artigo, foram recuperados pela estratégia de busca um total de 12 artigos que foram analisados, discutidos integralmente e utilizou-se 8 estudos que concernente aos objetivos do estudo, apropriando-se das literaturas, respeitando os objetivos pré-definidos.
Imagem 1: Estratégia de seleção dos artigos componentes. Pará, 2023
As principais informações sobre os materiais incluídos encontram-se na Tabela 1 a seguir:
TABELA 1: Artigos selecionados para a revisão integrativa e suas principais contribuições, Pará, 2023.
| Título | 1° Autor/ Ano de publicação | Periódico | Principais Resultados |
| Bioética e aspectos epidemiológicos de vítimas de violência sexual em hospital-maternidade. | ANTONIO, Eliana Maria Restum (2012) | Revista Bioética | Os dados do estudo permitem traçar um perfil geral do seguimento mais atingido pela violência sexual: mulheres, adultas e jovens, solteiras e estudantes. Verifica-se, entretanto, a necessidade de novas pesquisas para aprofundar o conhecimento acerca deste perfil, haja vista que a sensibilidade das informações de registro componentes destas variáveis não permite maiores inferências. Tais informações parecem essenciais para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas à prevenção de abusos sexuais, pois o detalhamento do perfil poderá aperfeiçoar estratégias para evitar essas ocorrências, bem como melhorar a orientação e tratamento às vítimas. |
| Determinantes da violência sexual infantil no estado do Paraná – Brasil. | ARAÚJO, Gabriela de (2019) | Revista Espaço para a Saúde. | Nesse estudo observa-se que a idade e um item prevalente dentre as vítimas de violência sexual infantil em que crianças com idades mais avançadas estão entre os casos mais frequentes. Além disso, demonstra-se que o domicílio e a localidade de mais ocorrência da violência e do abuso sexual infantil, em que muitos casos o agressor possui alguma relação familiar, contradizendo o conceito de ambiente familiar como espaço seguro, protetor e acolhedor para as crianças. |
| Epidemiologia do abuso sexual contra crianças e adolescentes admitidas em um hospital de referencia da Amazônia Brasileira: um estudo exploratório descritivo. | CHAVES, Larissa Neves (2020) | Diagn. Tratamento | Nota-se que o abuso sexual infantil e uma problemática de cunho social, político e familiar, sendo assim este estudo chama a atenção para a demanda de pesquisas que corroborem o maior número de crianças em quesito de área espacial, bem como no preenchimento adequado das fichas. Dessa maneira, espera-se que a adesão dessas propostas auxilie em ações estratégicas para minimizar a ocorrência de violência intra e extrafamiliar. |
| Violência contra crianças e adolescentes no Amazonas: análise dos registros. | MAIA, Ângela Costa(2012) | Psicologia em Estudo | A área de realização – com fortes variações demográficas, econômicas e sociais- do estudo possui fortes tendências a contribuir para explicar os fenômenos de violência observados nos arquivos oficiais, mesmo com as limitações de embasamento do estudo (dependência de denúncias e omissões em determinados casos). Percebe-se que regiões pouco atualizadas economicamente, mas se preserva fortemente mudanças aceleradas, como é o caso do interior da Amazônia, dessa forma favorece a urbanização. Atrelada ao acesso restrito aos serviços de saúde , educação, recreação e condições básicas de vida, fatores individuais como histórico de consumo abusivo de substâncias, vulnerabilidade socioeconômica e ambientes violentos, juntamente com fatores culturais em que a violência se faz comum, e perceptível um potencial de relações violências. |
| Violência Sexual contra crianças e adolescentes em um município da Região Norte do Brasil. | MIRANDA, Maria Ines Ferreira de. (2014) | Rev. Soc. Bras. Enferm. Ped | A violência infanto juvenil é uma situação presente e vem acompanhando a humanidade de forma enraizada nas sociedades contemporâneas embasada pelo patriarcalismo. O estudo descreve a violência de gênero, problemas socioeconômicos, baixa escolaridade, formatação reduzida de políticas institucionais, entre outros fatores, fortalecedores da prática da violência contra crianças e adolescentes. |
| Determinantes sociais da saúde: o instituto constitucional no Sistema Único de Saúde. | RIBEIRO, Kelen Gomes (2018) | Revista Brasileira em Promoção de Saúde. | O estudo desenvolve os determinantes sociais em saúde como um instrumento de compreensão da saúde e dos serviços que abarcam a sociedade, oriundos de políticas de educação, habitação, emprego e renda, sendo assim transferindo a responsabilidade de implantar e implementar essas políticas públicas ao Estado. Ainda, há um entendimento por parte pública de que o estilo de de vida possui interferência na qualidade da sua saúde, revelando os sistemas de saúde como componentes de uma iniciativa coletiva na formulação de um modelo público de serviço no intuito de inverter o modelo de atenção à saúde pautado na cura, redirecionando-o para a prevenção e promoção de saúde, em que Estratégia Saúde da Família e uma representação prática da longitudinalidade, acessibilidade, integralidade e coordenação de cuidado. |
| Determinantes Sociais da Violência na Saúde de Populações da América Latina | HOEFEL, Maria Graca Luderitz. (2015) | Revista Gestão e Saúde | A violência constitui uma resultante de um longo processo histórico e social. Para a Organização Mundial da Saúde os Determinantes Sociais da Saúde são as circunstâncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, reconhecido também como um sistema estabelecido para combater doenças. Ademais, tais parâmetros compõem um conjunto de forças econômicas, sociais, normativas e políticas. |
| Determinantes sociais de saúde que permeiam o sofrimento mental de crianças na fronteira franco-brasileira | PEDROSA, Nadia Cristine Coelho Eugenio. (2022) | Revista Brasileira de Enfermagem | O referido estudo enfatiza os Determinantes Sociais associados ao comportamento de sofrimento mental infantil, os quais o nível social/familiar, e as condições trabalhistas dos pais geram condicionantes sociais em saúde, entre eles o abuso sexual e a violência doméstica. |
Fonte: Autoria própria, 2022.
O modelo de Determinantes Sociais em Saúde disposto por Dahlgren e Whitehead de 1991, adotado no Brasil, identifica como os níveis individuais – características como idade, gênero, comportamento e estilo de vida-, os níveis comunitários- coesão social e fortalecimento de redes-, e os níveis de condição de vida e trabalho- condições de trabalho insalubre, desemprego, miséria, baixo acesso a serviços essenciais, além da promoção de desenvolvimento sustentável- como contribuintes para a exposição de fatores de risco a saúde, sendo uma forte influência para eventos adversos. (PEDROSA, 2022)
Imagem 2: Determinantes Sociais da Saúde.
Fonte: Dahlgren e Whitehead, 1991.
Diversos modelos são utilizados para explicar a violência, no entanto, na década de 70 do séc. XX instituiu-se o modelo ecológico de Bronfenbrenner (1979), mais recentemente revisto e direcionado como modelo bioecológico (Bronfenbrenner & Morris, 1998) relaciona a violência a fatores mais específicos os quais são: características individuais, biológicas, psicológicas e histórico pessoal, além de fatores relacionais, como a qualidade das relações familiares. Sabe-se que as famílias que possuem histórico de agressividade ou relações em geral com comportamentos violentos, têm tendência a perpetuar a violência ou sofrer com ela dentro desse seio. Os aspectos comunitários das sociedades e suas organizações em níveis amplos podem favorecer a análise dos fatores de risco da violência (MAIA, 2012).
A violência como sendo um crime com múltiplos fatores, apresenta-se em todas as comunidades e populações, desde os primórdios, resultante das interações individuais, coletivas e culturais. Nesse caso, ressalta-se a relação hierárquica de poder e dominação, com ênfase na infância, justamente pela vulnerabilidade e dependência por parte dessa faixa, tornando-a categoricamente mais suscetível a serem vítimas da violência.
Ressaltando especificamente a violência sexual, trata-se de um crime recorrente contra crianças e adolescentes, muito frequentemente dentro de casa, em que o responsável geralmente e conhecido, no ano de 2017 entre as vítimas de estupro de vulnerável (<14 anos) e estupro (>14 anos e < 18 anos), 81% de 145 mil casos, tinham até 14 anos. Ou seja, 36 mil estupros de meninas e meninos de até 14 anos por ano (FÓRUM BRASLEIRO DE SEGURANÇA PÚBLICA, 2020).
O abuso sexual infantil e responsável por ocasionar marcas negativas no aspecto físico, comportamental, cognitivo, e emocional da vítima, sendo esses reflexos na fase adulta em diversas ocasiões. Está atrelado a diversas condições, sendo sociais, econômicas ou culturais, desse modo destaca-se o uso dos determinantes e condicionantes sociais em saúde como ferramenta de identificação de risco de violência sexual infantil (CHAVES, 2020).
4 CONCLUSÃO
Observou-se que a aplicabilidade dos Determinantes Sociais em Saúde, verifica um melhor manejo da prevenção e da análise de riscos de violência sexual infantil, visto que a pratica desses casos esta interligada diretamente com a forma de vida e convivência da vítimas, fatores facilmente deferidos dentro da realidade do modelo estipulado pela Estratégia Saúde da Família como raiz da Atenção Primária de Saúde, em que a prioridade e a prevenção e a promoção da saúde, de forma universal, integral e equiparada.
REFERÊNCIAS
ANTONIO, E. M. R; FONTES, T. M. P. Bioética e aspectos epidemiológicos de vítimas de violência sexual em hospital-maternidade. Revista Bioética. V. 20, n.2, p.280-7. 2012.
ARAÚJO, G. de et al. Determinantes da violência sexual infantil no estado do Paraná – Brasil. Rev. Espaço para a Saúde. v.20, n.2, p.42-54. 2019.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema Nacional de Agravos e Notificações. 2022.
CHAVES, L. N et al. Epidemiologia do abuso sexual contra crianças e adolescentes admitidas em um hospital de referência da Amazônia brasileira: um estudo exploratório-descritivo. Diagn. Tratamento. v.25, n.4. p.138-146. 2020.
HOEFEL, Maria Graça Luderitz et al. Determinantes Sociais da Violência na Saúde de Populações da América Latina. Revista Gestão e Saúde. v.6, n2, 2015.
MAIA, A. C; BARRETO, M. Violência contra crianças e adolescentes no Amazonas: análise dos registros. Psicologia em Estudo. v. 17, n. 2, pp. 195-204. 2012.
MIRANDA, M. I. F de et al. Violência sexual contra crianças e adolescentes em um município da Região Norte do Brasil. Rev. Soc. Bras. Enferm. Ped, v. 14, n. 2, p. 96-104, dez. 2014.
PEDROSA, N. C. C. E et al. Determinantes sociais de saúde que permeiam o sofrimento mental de crianças na fronteira franco-brasileira. Revista Brasileira de Enfermagem. 2022, v. 75, n. Suppl 3, e20200295.
RIBEIRO, K. G.; AGUIAR, J. B. de; ANDRADE, L. O. M de. Determinantes sociais da saúde: o instituído constitucional no Sistema Único de Saúde. Revista Brasileira em Promoção da Saúde. v. 31, n. 4, p.1-10. 2018.
UNICEF Brasil e Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Panorama da violência letal e sexual contra crianças e adolescentes no Brasil. Outubro, 2021
1 Graduanda em Enfermagem pela Universidade Federal do Pará (UFPA);
2 Graduando em Gestão de Saúde Pública pela faculdade Anhanguera;
3 Enfermeira, Mestre em Saúde, Ambiente e Sociedade na Amazônia pela Universidade Federal do Pará (UFPA); Professora substituta da Universidade do Estado do Pará (UEPA);
4 Enfermeira, especialista em atenção ao paciente crítico pela Universidade Federal do Pará (UFPA), residente em urgência e emergência no trauma pela Universidade do Estado do Pará (UEPA);
5 Mestre em Gestão e Serviço em Saúde pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará;
6 Mestre em Ensino e Saúde: Educação Médica pelo Centro Universitário do Pará (CESUPA);
7 Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ);
8 Enfermeira, Mestre em Enfermagem no contexto Amazônico pela Universidade do Estado do Pará (UEPA).