DETECÇÃO LABORATORIAL DE CARBAPENEMASE – ISSN 1678-0817 Qualis B2

LABORATORY DETECTION OF CARBAPENEMASE

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7987995

Emilaine Cardoso Gomes;
Lucas Henrique Nascimento Parente;
Orientadora: Tatiane Silva De Carvalho.

RESUMO

Os surtos de infecções hospitalares causados por resistência bacteriana aos antibióticos têm aumentado de maneira significativa em todo o mundo, impactando o ambiente hospitalar e consequentemente a saúde da população, dentre as quais se destacam as bactérias produtoras das enzimas carbapenemases, em especial as Klebsiella pneumoniae carbapenemase, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanniie E.coli. O trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica sistemática onde foram analisados artigos a partir do ano de 2010 nos idiomas inglês e português, com o objetivo de alertar e trazer um maior conhecimento aos riscos da resistência bacteriana. Desse modo, neste trabalho será abordada a correlação entre as principais bactérias produtoras de carbapenemases e surtos de infecções hospitalares no Brasil e no mundo, bem como a descrição dos testes laboratoriais utilizados para a sua detecção, e os possíveis métodos de prevenção e tratamento das infecções causadas por esta enzima. Por fim, os resultados mostraram que a maior causa de desenvolvimento da multirresistência são os usos indevidos e exacerbados de antibióticos, assim sendo necessário a conscientização da população e a realização de novas pesquisas.

PALAVRAS-CHAVE: Resistência bacteriana, Carbapenemases, Infecções.

1 INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2020), a resistência bacteriana ocorre quando as bactérias sofrem pressão do meio, tornando-se resistente a resposta aos medicamentos que são usualmente utilizados para o tratamento das infecções. Atualmente, as bactérias produtoras de carbapenemases tem sido uma das principais causas de infecções graves e até mesmo óbitos associados a tratamentos hospitalares, visto que aumentam sua disseminação e tornam seu tratamento mais difícil, podendo ainda deixar sequelas nos pacientes.

Em 2016, através da Resolução A/RES/71/3, com participação da Organização Mundial de Alimentação e Agricultura da ONU (FAO), da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), foi criado o grupo Ad Hoc de Coordenação Interagencial sobre Resistência Antimicrobiana (IACG), com o intuito de garantir uma ação global eficaz para que essa resistência pudesse ser enfrentada (OPAS, 2019). Na época atual, o interesse nestes estudos justifica-se pelo altíssimo contágio em centros hospitalares e paralelamente o tempo de tratamento e alto custo para o paciente.

Serão abordados neste artigo bactérias produtoras de carbapenemases, principalmente Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Eschechiria coli,que possuem enzimas capazes de hidrolisar o anel betalactâmico através da quebra da ligação amida, fazendo com que os antibióticos betalactâmicos, incluindo os carbapenêmicos, se tornem incapazes de inibir a síntese da parede celular bacteriana. Quando presentes nas bactérias, estas enzimas provocam uma multirresistência com prevalência de alto risco, principalmente em Klebsiella pneumoniae e E. coli,por possuírem a capacidade de se disseminarem rápido e facilmente (NASCIMENTO, et al, 2020).

No Brasil, houve um aumento da discussão deste problema devido a surtos hospitalares e sua ampla divulgação na mídia (RIOS; ALMEIDA, 2015). Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, em 2018, dentre 234 milhões de pacientes que são submetidos a procedimentos hospitalares em todo o mundo, 1 milhão destes morrem devido a infecções e 7 milhões apresentam alguma complicação, não é incomum, pois sua transmissão também se dá em lugares públicos, que geralmente são carregados de ambientes hospitalares contaminados (ANVISA, 2015), e em unidades de terapia intensiva são rotineiros os casos de surtos em pacientes hospitalizados (MIRANDA; SANTOS; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2019).

Neste contexto, será abordado o fato deste tema ser um problema de saúde pública mundial, as complicações causadas por estas infecções, juntamente com dados publicados pela Anvisa no Brasil, e as hipóteses fundamentais para avalição da gravidade deste problema.

2 PROBLEMÁTICA E HIPÓTESES DO ESTUDO

A resistência bacteriana é um problema de saúde pública atingindo não somente em âmbito nacional, mas também mundialmente, tendo em vista a dificuldade no tratamento de doenças infecciosas e aumentando o número de complicações em pacientes internados, não tem parâmetros, não escolhendo faixa etária, nem raça, nem condição social, nem ambientais, abrangendo a todos que foram infectados, havendo um aumento na mortalidade por internações que geralmente se alongam, aumentando os custos do tratamento, além disso, apesar dos antibióticos serem importantíssimos para os tratamentos, o seu uso inadequado tem causado resistência nos microrganismos (ANVISA 2015; RIOS et al., 2015; BARCELLOS et al., 2018; SANTOS 2003; LOUREIRO et al., 2016).

Segundo dados publicados pela Anvisa, a KPC que é uma das principais produtoras da enzima carbapenemase foi a principal causadora de infecções recentes no Brasil sendo relatados entre os anos de 2009 e 2010 cerca de 249 casos, com prevalência no estado do Distrito Federal, onde foram relatados 157 casos (ANVISA, 2015). No Brasil, houve um aumento na discussão deste problema devido a surtos hospitalares e sua ampla divulgação na mídia (RIOS; ALMEIDA, 2015

Diante do exposto, é relevante avaliar os fundamentos pelo qual esta enzima é um importante problema de saúde pública, portanto, as hipóteses para estudos que auxiliam na comprovação desses aspectos são:

As carbapenemases promovem multirresistência às bactérias, causando alta morbimortalidade aos pacientes infectados;
As carbapenemases, em especial a KPC é responsável por diversos casos de surtos em pacientes de UTI por sua alta capacidade de disseminação;
Diversas bactérias são produtoras das carbapenemases;

3 JUSTIFICATIVA

A resistência bacteriana é algo inevitável além de irreversível, pois ocorrem de uma forma natural devido à capacidade das bactérias de se adaptarem e sofrerem pressão do meio, essa resistência se dá principalmente devido ao uso inadequado e indiscriminado dos antimicrobianos assim facilitando a obtenção e desenvolvimento dos mecanismos de resistência bacteriana (LOUREIRO et al., 2016; SANTOS, 2003; ROCHA 2019).

Esse problema afeta não somente o Brasil, mas também todo o mundo, visto que nos últimos anos continentes como a Europa e a América do Norte também relataram aumento nos casos de infecções consequentes dessa resistência, visando um estudo emergencial da resistência bacteriana e do desenvolvimento de sistemas de vigilância e controle da resistência (SANTOS, 2003; ANTONIO et al., 2009; LOUREIRO et al., 2016).

É relevante explorar a função da carbapenemase que é uma enzima produzida por diferentes tipos de enterobactérias, sendo de alta periculosidade por causar uma maior resistência bacteriana contra antibióticos como penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos, sendo a KPC a principal responsável por casos graves de infecções em pacientes debilitados e hospitalizados (BARCELLOS et al., 2018; NASCIMENTO et al., 2020).

O primeiro relata desse novo mecanismo de resistência bactéria que está relacionado com a bactéria Klebsiella pneumoniae, aconteceu em 2005 na cidade de Recife em Pernambuco (ANVISA, 2015). Atualmente o tratamento dos pacientes é realizado com os antibióticos Polimexina B e Colistina.

Neste trabalho será abordado como é possível fazer a prevenção para evitar a contaminação, bem como os possíveis tratamentos convencionais e não convencionais incomuns aos protocolos habituais disponíveis atualmente, e as possibilidades de cura iminente.

A motivação deste assunto seda ao fato que a resistencia bacteriana contra os antibióticos está em constante evolução, que está acarretando preocupações no âmbito hospitalar e comunitário, tendo como principal consequência a limitação na antibioticoterapia, reforçando então a necessidade de tratamentos modernos, e de maior complexidade. (MUGNIER et al.,2010; SOARES, 2012; TUMBARELLO et al., 2012; BANERJEE et al., 2014; ROCK et al., 2014).

É possível dizer que quando se tem acesso à resultados laboratoriais, principalmente quando realizados em unidades de terapia intensiva se torna possível a realização de medidas para a prevenção e tratamento dessas infecções bacteriana, além de auxiliar na redução da disseminação e contágio dessas bactérias multirresistentes. Portanto, se torna necessário uma investigação criteriosa dessas enzimas, responsáveis pela resistência bacteriana.

A carbapenemase é o principal foco de pesquisas para se chegar em resultados promissores de estudos, aprendizagem e conhecimento que se tornem eficazes para que possam ser descobertas terapias inovadoras, de maior eficácia e de menor custo para o tratamento e regressão dessas bactérias multirresistentes. Foi observado que nos últimos anos aumentaram as discussões sobre esse tema, devido ao aumento de surtos de infecções hospitalares causados por bactérias produtoras dessa enzima, em especial as KPCs. Contudo, ainda existem poucas opções terapêuticas para tratamento e os disponíveis são de alto custo e longínquos, sendo assim é necessário a realização árdua de novos estudos (Cantón et al., 2020; YANG et al., 2020; ANVISA 2013).

4 OBJETIVOS

Este projeto terá como objetivo geral correlacionar as bactérias produtoras de carbapenemases com surtos de infecções hospitalares no Brasil e no mundo. Já nos objetivos específicos serão abordados descrição das principais bactérias produtoras dessas enzimas, assim como análises dos principais testes laboratoriais utilizados para detecção das carbapenemases, suas principais enzimas, bem como os principais métodos de prevenção e tratamento das infecções causadas pelas carbapenemases.

5 METODOLOGIA

5.1 TIPO DE PESQUISA

Esse projeto trata-se de uma revisão bibliográfica sistemática que será realizada principalmente através do levantamento de dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), juntamente com dados eletrônicos, e utilização de artigos científicos nos idiomas português e inglês publicados tanto no Brasil quanto em outros países entre os anos de 2011 a 2021.

5.2 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS E INSTRUMENTOS

A coleta de dados eletrônicos será conduzida através da utilização dos bancos de dados Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Anvisa, Organização Mundial da Saúde/OMS, Medline/PubMed e Fundação Oswaldo Cruz/Fiocruz utilizando os seguintes descritores, em português e inglês, respectivamente, resistência bacteriana e bacterial resistance, carbapenemases e carbapenemases, infecções hospitalares e hospital infections, antimicrobianos e Antimicrobials.

Para a escolha dos artigos que participarão dessa revisão será feita análise de títulos, resumos, anos de publicação dos mesmos e idioma, assim serão excluídos aqueles que não estiverem enquadrados nos critérios utilizados para seleção, excluindo então artigos publicados antes de 2011, em idiomas que não forem inglês ou português, e os que tiverem acesso restrito.

5.3 ANÁLISE DOS DADOS

Para elaboração dos dados desse projeto será utilizado bancos de dados onde serão lidos e analisados os artigos, observando o ano de publicação juntamente com os países de publicação, assim os dados retirados serão devidamente anotados na plataforma Excel 2013 para que possam ser aderidos a uma tabela de distribuição de frequência com relação aos países de publicação, sendo essa tabela apresentada em forma de gráfico contendo o número de artigos encontrados e os anos em que foram publicados.

Os testes utilizados para detecção das Carbapenemases existente hoje no mercado Brasileiro e recomendados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária são testes fenotípicos, cujo seu objetivo é fornecer e auxiliar na detecção de espécies e diagnósticos de sensibilidades.

• ECIM / MCIM (Inativação de carbapenêmicos modificado por EDTA) / (Método de inativação de carbapenêmicos modificado): são testes fenotípicos indicados para estudos epidemiológicos ou controle de infecção hospitalar.

Procedimento para realização do Teste mCIM:

a) A partir de placas de ágar sangue, realizar suspenção para cada isolado, utilizando alça de 1μL para Enterobacteriaceaee alça de 10μL para P. aeruginosaem um tubo contendo 2 mL de caldo TSB.
b) Agitar em Vórtex por 10 a 15 segundos.
c) Adicionar um disco impregnado com 10μg de meropenem, garantindo que o disco fique totalmente imergido no caldo.
d) Incubar a 35±2°C em atmosfera ambiente, por 4 horas ±15 minutos.
e) Pouco antes ou imediatamente de completar a incubação(item d), preparar uma suspensão compatível com a escala 0,5 de Mac Farland, com cepa de E. coliATCC®25922 em salina estéril ou em caldo nutriente.
f) Inocular a supensão da cepa de E. coliATCC®25922 (item “e”), conforme procedimento de disco difusão (Item 6 –página 4), em agar Mueller Hinton.
g) Deixar as placas secarem por 3 a 10 minutos, e logo após este período, adicionar os discos de Meropenem (item d).
h) Utilizar alça de 10μL para retirar o disco de meropenem do tubo incubado, encostando o disco com oloopda alça contra a parede do tubo, levando o disco para fora do líquido. Continuando a precioná-lo contra a parede do tubo para retirar o excesso de líquido até o disco seja retirado.
i) Com a mesma alça, inserir o disco no Mueller Hinton semeado com a cepa de E. coliATCC®25922 (meropenem sensível). A capacidade das placas de 90x15mm é de 4 discos e para placas de 140x15mm de 8 discos.
j) Incubar as placas invertidas a 35±2°C em atmosfera ambiente, por 18 a 24 horas.
k) Realizar interpretação dos resultados.

Procedimento para realização do Teste eCIM:

a) Para cada isolado, adicionar em um segundo tubo de caldo TSB, 20μL de solução de EDTA 0,5M.
b) Repetir, em paralelo, os passos “a” ao “k” do teste mCIM.
c) Os discos de meropenem mCIM eCIM podem ser inseridos na mesma placa de MHA semeada com E. coliATCC®25922.

Carba NP: é um teste indicado para estudos epidemiológicos ou controle de infecção hospitalar, onde requer aquisição de reagentes especiais, logo resultados inconclusivos podem ocorrer em alguns isolados e certos tipos de carbapenemases não são consistentemente detectados.

-O teste CarbaNP apresenta alta sensibilidade e especificidade (superior a 90% em ambos) quando utilizado para detecção das enzimas New Delhi, VIM, IMP, SPM e SME nos isolados de Enterobacteriaceaee P. aeruginosa.

-A sensibilidade e especificidade pode variar muito dependendo da espécie e da enzima a ser detectada, como por exemplo, a detecção da enzima OXA-48 é muito baixa (11%).

-Não é recomendada a utilização do teste de CarbaNP para espécies de

Acinetobacter pela baixa sensibilidade do teste frente a estas espécies (A. baumanii= 21,3%).

Teste de Hodge modificado (MHT): é um teste realizado facilmente em laboratórios, foi recomendado em 2009 pelo CLSI e sua principal função é a detecção de de carbapenemases, porém não específico para KPC.

No documento M100-S28, CLSI 2018, o teste de Hodge modificado não é mais citado como teste fenotípico de confirmação para pesquisa de carbapenemase. Porém se bem interpretado, pode ser utilizado com bons resultados para Enterobacteriaceae. Não recomendado para bacilos gram negativos não fermentadores da glicose.

Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produção de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatório fenotípico. Não diferencia entre metalo ou serino-ß-lactamase, apenas indica a presença de uma enzima carbapenemase.

-Preparar uma suspensão de Escherichia coli ATCC®25922 em soro fisiológico estéril (NaCl 0,9%), a partir de colônias isoladas em placa de ágar não seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland.

-Realizar uma diluição 1:10 em soro fisiológico estéril. Em seguida com auxílio de um swab inocular esta diluição na superfície de uma placa de ágar Mueller Hinton.

-Colocar um disco de imipenem no centro da placa.

-Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas.

-Incubadas a 37°C por 18 a 24 horas.

-O teste de Hodge é considerado positivo quando houver um alargamento da área de crescimento bacteriano na inserção com o limite externo do halo de inibição.

6 EMBASAMENTO TEÓRICO

6.1 RESISTÊNCIA BACTERIANA

A resistência antimicrobiana (AMR) é um problema de saúde pública mundial, dificultando tratamentos e aumentando complicações em pacientes debilitados, sendo resultado de um conjunto de fatores, entre eles o mais comum é o uso indiscriminado ou excessivo de antibióticos, visto que a falta de conhecimento sobre a ação dos antibióticos leva a população a utilizá-lo em qualquer tipo de infecção como por exemplo a própria gripe (LOUREIRO et al., 2016; BARCELLOS et al., 2018).

Além disso outros fatores que auxiliam no desencadeamento da resistência são os mecanismos para o desenvolvimento da resistência bacteriana como a destruição das enzimas dos antibióticos, a redução da sua permeabilidade celular, contorno na inibição induzida do antibiótico e alteração das moléculas dadas como alvo, esses fatores fazem com que o tratamento contra infecções se torne difícil ou até mesmo impossível dependendo do caso, aumentam também a morte e morbidade dos pacientes, e aumentam o risco de procedimentos médicos. Os países que possuem o maior consumo de antibióticos são a Grécia, e sul da Europa (LOUREIRO et al., 2016; OMS, 2020).

As bactérias multirresistentes (MR) possuem a capacidade de encontrarem alternativas formas de conseguir resistir aos antibióticos convencionais podendo até mesmo transmitir seu material genético para que outras bactérias possam se tornar também resistentes. A precariedade de saneamento básico na cidade de Porto Velho em Rondônia, onde segundo o Instituto Trata Brasil divulgou ser uma das dez piores cidades do Brasil no ranking de saneamento, é um fator altamente relevante para o desenvolvimento de bactérias resistentes na capital (FIOCRUZ, 2019).

Devida a tamanha preocupação com a AMR foi criado em 2018 no Brasil, o Plano Nacional de Prevenção e Controle de Resistência aos Antimicrobianos, que têm como intuitos a conscientização da população em relação a essa resistência, além da estimulação científica, visando a diminuição dos casos de infecções. Ao observar o contexto mundial, se torna de grande importância valia o reforço na vigilância, para que as resistências desses microrganismos possam ser devidamente acompanhadas e atualizadas, podendo até haver a detecção precoce das cepas, assim inovando seus métodos de tratamento e diagnóstico (ROCHA, 2019).

6.2 CARBAPENEMASES

Atualmente uma das principais enzimas responsáveis e de grande preocupação pela resistência são as carbapenemases, visto que elas usam de pacientes já debilitados para sua contaminação e disseminação, elas hidrolisam o anel beta-lactâmico através da quebra da ligação amida, fazendo com que os antibióticos carbapenêmicos sejam incapazes de inibir a síntese da parede celular bacteriana, são de alta periculosidade e capazes de conferir resistência contra penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos, são utilizadas em último caso como uma opção terapêutica no caso das infecções causadas por bactérias gram-negativas (NASCIMENTO et al., 2020).

As carbapenemases são divididas em quatro grupos segundo as classificações de Ambler (1980) e Bush sendo A, B, C e D, onde as carbapenemases se encontram ausentes apenas no grupo C, e Jacoby e Medeiros (1995) sendo grupos de 1 a 4, onde as carbapenemases se encontram em 2df, 2f, 3a e 3b (RIOS; ALMEIDA, 2015). Dentre as principais bactérias produtoras de carbapenemases podemos citar Klebsiella pneumoniae produtora da enzima KPC, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanniie e Eschechiria coli, elas possuem o gene produtor de uma enzima capaz de conferir a resistência a antibióticos carbapenêmicos.

6.2.1 PRICÍPIOS BACTÉRIAS PROTUDORAS DE CARBAPENEMASES

A Klebsiella pneumoniae é uma das principais bactérias gram-negativas responsáveis por surtos de infecção em todo o mundo, podendo resultar em pneumonias, infecções da corrente sanguínea, infecções do trato urinário e até mesmo em recém-nascidos, mas a maior preocupação é em relação aos pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI), visto que os antibióticos carbapenêmicos já não são mais eficazes em mais de 50% dos pacientes acometidos, causando assim uma alta na taxa de mortalidade. Ela se tornou endêmica em países como Israel e Grécia (LEE, BURGESS, 2012; RAMOS et al., 2018; XU et al., 2017).

Seu primeiro aparecimento foi nos Estados Unidos em 1996, se disseminando rapidamente para outros países como índia, Grécia, China e novamente nos Estados Unidos no ano de 2012. Segundo dados publicados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), entre os anos de 2009 e 2010 ela foi a principal causa de infecções no Brasil especialmente no Distrito Federal (ANVISA, 2015; BARCELLOS, 2018).

A Pseudomonas aeruginosa é uma bactéria oportunista gram-negativa responsável principalmente por infecções nosocomiais devido a sua capacidade de se adaptar ao ambiente, dessa forma ela faz aquisição de genes resistentes a carbapenêmicos, ela afeta o mundo todo e apresenta uma maior taxa de mortalidade em pacientes que possuem fibrose cística e são imunocomprometidos especialmente nos pacientes de unidades de terapia intensiva (PANG et al., 2019; MIYOSHI et al., 2017; RUIZ et al., 2018).

No México ela é considerada a segunda mais prevalente nos casos de infecções, sendo que em 28,9% dos casos estudados são multirresistentes e 22,7% extremamente resistentes. No noroeste da Polônia também foram feitos estudos em centros hospitalares onde foram identificados 29,2% de resistência aos carbapenêmicos (BRZOZOWSKI et al., 2020; GONZÁLEZ et al., 2019).

Uma pesquisa em uma UTI na cidade de Porto Velho em Rondônia, mostrou que 50% das bactérias resistentes analisadas eram Pseudomonas aeruginosa multirresistentes a carbapenêmicos, a colocando como privilégio de estudo e detecção no município juntamente com a Acinetobacter spp. e enterobactérias (FIOCRUZ, 2019).

A Acinetobacter baumannii é uma bactéria cocobacilo gram-negativa, é considerada uma das bactérias mais importantes relacionadas às infecções que são adquiridas dentro do ambiente hospitalar principalmente UTI’s em todo o mundo, dentre elas infecções da pele, da corrente sanguínea e até mesmo do trato urinário, as cepas que se tornaram resistentes a carbapenêmicos não são mais tratáveis com antibióticos comuns o que vem sendo um fato preocupante, porém ainda podem ser tratadas a base de tigeciclina e polimixinas (LEE et al., 2017).

No Iraque e Afeganistão ela é conhecida por “Iraqibacter”, visto que foi responsável pela alta de casos de infecção entre os soldados, sendo disseminada através de infecções cruzadas dos soldados já debilitados. Na América Latina (LA) temos a mais alta taxa de resistência aos carbapenêmicos do mundo, tendo um grande aumento nos casos durante os anos de 2000-2013. Ela foi declarada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como microrganismo que possui um dos ESKAPE, causadores de infecções nosocomiais, mais graves (RODRÍGUEZ et al., 2018; LEE et al., 2017; RARO et al., 2017).

A Eschechiria coli é uma bactéria gram-negativa, conhecida por causar infecções extra intestinais e infecções do trato urinário inferior, são uma grande fonte de causas de morbidade e mortalidade além de se tornarem cada vez mais comuns, de difícil diagnóstico e tratamento ainda geram altos custos de saúde (JOHNSON et al., 2017)

Dentre os anos de 2000-2009 teve-se a ocorrência de uma emergência epidêmica nos Estados Unidos decorrente de um subclone da E.coli (ST131- H 30), que foi considerado uma das cepas de maior virulência, gerando um aumento na população de resistência. Na Rússia cerca de 77,2% dos casos de infecções do trato urinário inferior causada pela E.coli em mulheres. (JOHNSON et al., 2017; NY et al., 2019).

6.2.2 MÉTODO PARA DETECÇÃO DE CARBAPENEMASES

Os principais métodos para detecção de carbapenemases usados atualmente são o Hodge modificado (MHT), método de inativação da carbapenemase modificado (mCIM), método de inativação de carbapenemase EDTA- modificado (eCIM), além do teste molecular através da reação em cadeira da polimerase (PCR). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), disponibiliza em sua nota técnica nº 01/2013 os critérios para a identificação das carbapenemases.

O método de Hodge modificado (MHT) é capaz de fazer a detecção da produção das enzimas carbapenemases em Enterobactérias, ele é um teste fácil, de baixo custo e ainda possui uma sensibilidade acima de 90% para detecção de produção da enzima KPC, já em algumas outras enzimas essa porcentagem é baixa podendo ser inferior a 50% (MELO, 2014; BARTH, RIBEIRO, 2012; ANVISA, 2013).

O teste possui a capacidade de identificar a existência da carbapenemase porém não consegue isolar a enzima de busca, sua leitura é feita visualmente e pode não ter um resultado confiável, quando positivo é necessário a realização de outras técnicas moleculares para que se possa confirmar a enzima em questão (MELO, 2014; BARTH, RIBEIRO, 2012; ANVISA, 2013).

O método de inativação da carbapenemase modificado (mCIM) tem como finalidade a identificação de produção de carbapenemases em bactérias bacilo gramnegativos através da formação de um halo de inibição, é considerado um método simples porém não é rápido, visto que para o resultado é necessário a espera de 8 a 10 horas, além de ser necessário modificações para que possam se ter os resultados confiáveis conforme a enzima e bactéria analisada, em especial quando se tratado de isolados de metalo-β-lactamases (MBL) é primordial a adição de zinco (SIQUEIRA, 2016; NASCIMENTO, 2019).

Documentos do Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI) afirmam que esse método possui uma porcentagem de sensibilidade acima de 99% para detecção de carbapenemases dos tipos KPC, NDM, VIM, IMP, IMI, SPM, SME e OXA (SIQUEIRA, 2016; NASCIMENTO, 2019).

O método de inativação de carbapenemase EDTA modificado (eCIM) é um complemento ao mCIM, ele se dá pela adição de ácido edilenodiaminotetracético (EDTA) para que possa ocorrer a diferenciação entre as enzimas. Documentos do CLSI afirmam que esse método possui uma porcentagem de sensibilidade acima de 95% e especificidade acima de 92% para MBLs que são NDM, VIM e IMP e serinas carbapenemases que são KPC, OXA e SME (NASCIMENTO, 2019; LORENZONI, 2018).

O teste molecular através da reação em cadeira da polimerase (PCR) é considerado um padrão-ouro e tem como intuito a detecção dos genes e suas mutações envolvidos na resistência aos antibióticos carbapenêmicos. O PCR possui uma alta especificidade e sensibilidade, são testes rápidos, porém com custo elevado, visto que necessita de equipamentos e técnicas especificas, logo ainda há poucos laboratórios proporcionam esse tipo de teste (RIOS; ALMEIDA, 2015).

7.3 PREVENÇÃO E OPÇÕES TERAPÊUTICAS

7.3.1 PREVENÇÃO

Para que aconteça a devida prevenção da disseminação dos microrganismos resistentes a carbapenemases, a Anvisa disponibiliza em sua Nota Técnica nº 01/2013 uma lista de recomendação onde reforça a importância da higienização correta e frequente das mãos e do ambiente hospitalar, uso de EPI’s por todos os profissionais de saúde, isolamento do paciente contaminado juntamente com seus utensílios e equipamentos, controle de visitas e acompanhantes, vigilância epidemiológica à assistência à saúde, utilização correta e racional dos antimicrobianos, além de disponibilizar meios para que ocorra a identificação do microrganismo multirresistente para que possa ocorrer a interrupção da transmissão (ANVISA, 2013; ANVISA 2010).

7.3.2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Atualmente as opções terapêuticas para infecções decorrentes de bactérias produtoras de carbapenemases são limitadas além de se ter uma escassez e falta de acesso a antimicrobianos de qualidade. O tratamento pode ser feito através da utilização de fármacos de forma isolada ou combinada, utilizando os antimicrobianos polimixina B ou E, aminoglicosídeos, carbapenêmicos e tigeciclina, porém a utilização combinada possui uma maior eficácia e segurança no tratamento (ANVISA, 2013).

É recomendado o uso de Polimixina A ou E juntamente com outro antimicrobiano, vale ressaltar que antes de recomendar o tratamento ao paciente é necessário a determinação de sensibilidade da bactéria, além de considerar a farmacocinética e farmacodinâmica dos devidos antimicrobianos (ANVISA, 2013; MASUKAWA et al., 2018).

8 CONCLUSÃO

Conforme as pesquisas feitas e citadas neste trabalho, intenciona o alerta a toda população sobre o impacto das bactérias multirresistentes produtoras de enzimas carbapenemase, visto que essas são responsáveis por casos de surtos no mundo todo principalmente devido a utilização inadequada dos antibióticos, juntamente com suas formas de detecção, medidas de prevenção e tratamento, e visa ainda a necessidade da descoberta de novas opções terapêuticas para essas infecções, que atualmente são escassas e de alto custo.

ABSTRACT

The outbreaks of nosocomial infections caused by bacterial resistance to antibiotics have increased significantly worldwide, impacting the hospital environment and consequently the health of the population, among whichbacteriathatproduce carbapenemase enzymes stand out, especially Klebsiella pneumoniae carbapenemase, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and E.coli. The work is a systematicliteraturereviewwherearticlesfrom the year 2010 wereanalyzed in English and Portuguese, with the aim of alerting and bringinggreaterknowledge to the risks of bacterial resistance. Thus, this workwilladdress the correlationbetween the main carbapenemase-producing bacteria and outbreaks of hospital infections in Brazil and worldwide, as well as the description of laboratory tests used for their detection, and possible methods of prevention and treatment of infections caused by this enzyme. Finally, the resultsshowedthat the biggest cause of the development of multidrug resistance is the misuse and exacerbated use of antibiotics, thusmaking it necessary to raiseawareness among the population and carry out furtherresearch.

KEYWORDS: Bacterial resistance; Carbapenemases; Hospital infections; Antimicrobials.

REEFERÊNCIAS

RIOS; ALMEIDA, Vaneska M.R, Margarete T.G.A.Carbapenemases: um problema em evolução. Ciencianews, 2015. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/Noticias_ACET/noticia_1 _carbapenemases.pdf>. Acesso em: 16 março 2021.

ANVISA. Enzima KPC: entenda o que é. Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: <https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/anos-anteriores/enzimakpc-entenda-o-que-e>. Acesso em 16 março 2021.

LOUREIRO et al., Rui J.L. O uso de antibióticos e as resistências bacterianas: breves notas sobre a sua evolução. Revista portuguesa de saúde pública, 2016. Acesso em 05 abril 2021.

SANTOS, Neusa Q.S. A resistência bacteriana no contexto da infecção hospitalar. 2003. Acesso em 05 abril 2021.

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