VENTILATORY WEANING IN NEUROCRITICAL PATIENTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202501310222
Gabriel Fernandes Gonçalves1
Giulliano Gardenghi2
Amanda Elis Rodrigues3
Pamella Rubio Maciel4
Erika Leticia Gomes Nunes5
Resumo
Introdução: Pacientes neurocríticos, como aqueles com traumatismo cranioencefálico ou acidente vascular cerebral, frequentemente necessitam de ventilação mecânica invasiva devido ao rebaixamento do nível de consciência. Embora essencial, a ventilação mecânica prolongada pode causar complicações, dificultando o desmame e aumentando a mortalidade. Objetivo: Descrever o manejo o desmame ventilatório de pacientes neurocríticos hospitalizados em unidades de terapia intensiva. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo, observacional e descritivo, realizado em um hospital de referência em urgência e trauma. A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral e Traumatismo Cranioencefálico que foram submetidos a intubação orotraqueal entre janeiro e julho de 2024. Resultados: 205 participantes foram incluídos. 76,1% (n = 156) dos participantes eram do sexo masculino, 23,9% (n = 49) eram do sexo feminino, o valor médio idade dos participantes foi de 53,78 (±19,34) anos e o tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 15,9 (±13,7) dias. 56 participantes passaram por desmame ventilatório fácil, 13 por desmame difícil e 3 por desmame prolongado. A taxa de falha de extubação foi de 5,4%, 38,5% dos participantes foram traqueostomizados e a taxa de mortalidade foi de 51,2%. Conclusão: Este estudo demonstrou a complexidade do desmame ventilatório em pacientes neurocríticos, evidenciando um perfil heterogêneo e com taxa de mortalidade elevada. Os achados reforçam a relevância de estratégias personalizadas de desmame ventilatório e a necessidade de monitoramento contínuo e educação em protocolos hospitalares para otimizar o desfecho dos pacientes neurocríticos.
Palavras-chave: Ventilação Mecânica. Acidente Vascular Cerebral. Lesões Encefálicas Traumáticas.
1 INTRODUÇÃO
O paciente neurocrítico é aquele que apresenta disfunção neurológica aguda, como traumatismo cranioencefálico (TCE), acidente vascular cerebral (AVC) ou outras condições que afetam o sistema nervoso central de forma aguda. O AVC é uma das principais causas de mortalidade e incapacidade no mundo, responsável por quase 11% dos óbitos por causas evitáveis no planeta, e quase 10% dos óbitos por causas não transmissíveis no Brasil (JOHNSON et al., 2019; SANTANA et al., 2018). Já o TCE, frequentemente relacionado a acidentes de trânsito, quedas e violência, apresenta alta incidência global, com aproximadamente 69 milhões de casos ao ano (DEWAN et al., 2019). No Brasil, o TCE é uma das principais causas de morbidade em jovens adultos, principalmente entre vítimas de acidentes de trânsito, que somam cerca de 50% de todos os casos (CARTERI; SILVA, 2021).
A repercussão clínica aguda mais comum ao neurocrítico é o rebaixamento de nível de consciência, evento que gera a necessidade de intubação orotraqueal (IOT), garantindo a proteção das vias aéreas, e conexão à ventilação mecânica invasiva (VMI), para proporcionar suporte respiratório vital, auxiliar na manutenção da oxigenação cerebral adequada e na estabilidade hemodinâmica (EBARA et al., 2024). O correto manejo da VMI pode otimizar as trocas gasosas, contribuir para a prevenção de lesões cerebrais secundárias decorrentes de hipóxia e é a principal ferramenta para o controle preciso dos níveis de dióxido de carbono no sangue (uma vez que alterações podem influenciar a pressão intracraniana e o fluxo sanguíneo cerebral) (AMENDOLA et al., 2023). Apesar do papel fundamental da ventilação mecânica (VM), seu uso prolongado está associado a uma série de complicações que podem aumentar a mortalidade dessa população, tais como: infecções respiratórias, atrofia muscular respiratória, e lesão pulmonar induzida por ventilação (BORSELLINO et al., 2016; HILL et al., 2017).
Além disso, quanto maior o tempo de dependência da VMI, mais difícil se torna o processo de interrupção do suporte ventilatório, que depende ainda de fatores como a condição neurológica do doente e a presença de complicações clínicas, principalmente as respiratórias (DORADO et al., 2022). O desmame da VM, que pode ser classificado como simples, difícil ou prolongado, é uma etapa crítica no cuidado desses pacientes, sendo definido como o processo gradual de redução do suporte ventilatório até que o paciente seja capaz de respirar de forma autônoma (TRUDZINSKI et al., 2022). Em pacientes neurocríticos, esse processo é particularmente desafiador devido à disfunção neurológica, que pode afetar o centro respiratório neural e reduzir a capacidade de proteger as vias aéreas (CINOTTI et al., 2018).
Grande parte da literatura disponível sobre o assunto aborda o paciente neurocrítico em grupos individualizados para apenas um diagnóstico e os estudos mais relevantes sobre o assunto foram publicados há dez anos ou mais. Observar as o processo de desmame da ventilação mecânica em pacientes neurocríticos é fundamental para fornecer informações que auxiliem os profissionais no manejo hospitalar desta população. O objetivo deste estudo é observar e descrever o processo de desmame ventilatório de pacientes neurocríticos hospitalizados em UTIs de um hospital de urgência e trauma.
2 MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo, observacional e descritivo. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 73759823.2.0000.0033). A coleta de dados foi realizada após preenchimento de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por algum familiar do paciente. A coleta foi realizada de janeiro a julho de 2024, o cenário foi um hospital referência em urgência e trauma, a amostra foi composta por pacientes com mais de 18 anos de idade, de ambos os sexos, com diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH) e TCE, que foram submetidos a IOT e foram encaminhados para hospitalização em uma UTI. Foram excluídos os pacientes com sequelas decorrentes de condição neurológica prévia, pacientes que foram hospitalizados para realizar tratamento secundário à condição neurológica de base, pacientes que foram hospitalizados em uma UTI há menos de um ano antes da data de inclusão no presente estudo e pacientes com inconsistência de dados registrados em prontuário.
As ferramentas utilizadas foram a ficha de avaliação clínica elaborada pelos pesquisadores (idade, sexo, diagnóstico, história da admissão, presença de comorbidades, histórico de hospitalização nos últimos 12 meses e condições neurológicas prévias) e o checklist de extubação padronizado na unidade hospitalar em que foi realizado o estudo. Os dados sobre suporte ventilatório foram coletados através da análise de prontuário. São dados de interesse para o presente estudo: informações sobre intubação, extubação, traqueostomização, tipo de cânula traqueal, parâmetros do Teste de Respiração Espontânea (TRE) na última desconexão do ventilador mecânico [pressão de suporte (PS), pressão expiratória final positiva (PEEP), fração inspirada de oxigênio (FIO₂), frequência respiratória (FR) e volume minuto (VE)], data do óbito e declaração de óbito por morte encefálica (ME).
Os dados foram organizados em uma planilha online que possui sistema de proteção de dados em trânsito, por meio da criptografia TLS (Transport Layer Security), e de proteção de dados em repouso, por meio do monitoramento contínuo. Após o término da coleta, os dados foram transferidos para o software Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 23.0. O cálculo amostral foi realizado considerando uma amostra heterogênea, com margem de erro de 5% e intervalo de confiança de 95%, resultando em uma amostra esperada de 187 pacientes. A normalidade de distribuição das variáveis foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis com distribuição normal apresentadas na estatística descritiva estão representadas com os valores de média e desvio padrão (dp). As variáveis categóricas foram apresentadas com frequência e porcentagens.
3 RESULTADOS
Foram avaliados 782 prontuários. Após a aplicação dos critérios de exclusão, 205 participantes foram incluídos no estudo (fluxograma 1). A amostra foi composta por 156 homens (76,1%) e 49 mulheres (23,9%), com idade média de 53,78 ±19,34 anos. Entre os diagnósticos, 62,5% (n= 128) foram vítimas de TCE, 22,4% (n = 46) de AVCI e 15,1% de AVCH (n = 31).
Fluxograma 1 – Seleção dos participantes.
Legenda: unidade de terapia intensiva: UTI; intubação orotraqueal: IOT.
Fonte: Elaboração própria, Goiânia – Brasil, 2025.
O tempo médio de permanência na UTI foi de 15,9 dias (±13,7). A taxa de mortalidade geral foi de 51,2%. Quando analisados os óbitos por diagnóstico, as taxas observadas foram: 39,1% para TCE, 69,6% para AVCI e 74,2% para AVCH. 25 pacientes evoluíram para ME em um tempo médio de 5,2 dias (±4,3), desde a admissão na UTI até a declaração do óbito. A distribuição do número absoluto de óbitos por faixa etária foi a seguinte: ≤ 20 anos = 2 óbitos, 21 a 40 anos = 12 óbitos, 41 a 60 anos = 28 óbitos, 61 a 80 anos = 48 óbitos, e ≥ 81 anos = 15 óbitos. Os principais achados da caracterização da amostra estão apresentados na tabela 1.
Tabela 1 – Caracterização da amostra.
Os participantes permaneceram intubados por tempo médio de 7,94 dias (±4,35). O checklist para extubação não foi aplicado em 13 pacientes potencialmente elegíveis (sem preenchimento pelo profissional: n = 9, autoextubação: n = 4). A reintubação, que considerou as falhas de extubação somada a necessidade de reintubação por complicações após 72 horas da primeira extubação ou realização de cirurgias não programadas com necessidade de IOT foi observada em 14 participantes.
A maioria dos pacientes não realizaram traqueostomia (61,5%). Dos 79 participantes traqueostomizados, 45,6% (n= 36) foram traqueostomizados precocemente (até o décimo dia após a IOT) e o tipo de cânula traqueal mais utilizada foi a do tipo plástica sem endocânula. Os dados sobre via aérea avançada foram descritos na tabela 2 e os parâmetros ventilatórios utilizados no TRE na tabela 3.
Tabela 2 – Suporte à via aérea avançada.
Tabela 3 – Parâmetros ventilatórios no último Teste de Respiração Espontânea antes da desconexão do ventilador mecânico.
4 DISCUSSÃO
Com relação ao desmame ventilatório, 15 participantes passaram por desmame difícil ou prolongado. Pacientes neurocríticos podem enfrentam desmame ventilatório mais complexos devido a fatores como diminuição da função muscular respiratória, baixa reserva ventilatória e comprometimento neurológico central (BUREAU; DEMOULE, 2022).
Nossos achados são consistentes com estudos prévios que ressaltam a importância de ajustar cuidadosamente os parâmetros ventilatórios para pacientes neurocríticos, uma vez que alterações súbitas na ventilação podem precipitar instabilidade hemodinâmica e falência respiratória (BUREAU; DEMOULE, 2022). O uso de valores menores de PS reflete uma prática frequentemente adotada para minimizar o trabalho respiratório e facilitar a transição para respiração espontânea (BELENGUER-MUNCHARAZ et al., 2023). A PEEP utilizada também está alinhada com as recomendações da literatura, a qual preconiza que no neurocrítico, devemos utilizar pressões que sejam suficientes para manter a recrutabilidade pulmonar sem trazer os efeitos potencialmente prejudiciais da PEEP na pressão intracraniana, pois níveis elevados podem exacerbar a hipertensão intracraniana, influenciando negativamente o desfecho (ZUNINO; BATTAGLINI; GODOY, 2024; CHANG; NYQUIST, 2013). De modo geral, menores valores pressóricos são desejados antes da desconexão definitiva da VMI, porém a literatura é clara ao recomendar a realização de testes com PS e PEEP adequados para cada paciente, pois isso pode aumentar a chance de desmame ventilatório bem-sucedido, mesmo em populações de alto risco (BELENGUER-MUNCHARAZ et al., 2023).
Os resultados deste estudo revelam um perfil heterogêneo dos pacientes neurocríticos. A idade média é de 53,78 anos, com elevado desvio padrão (±19,34), o que reflete a diversidade da amostra, que foi composta por sujeitos jovens, de 19 anos, até os extremamente idosos, como um participante de 103 anos. A literatura aponta que a variabilidade etária pode ser um fator importante para diversos desfechos para o doente crítico, visto que pacientes idosos tendem a apresentar menor reserva fisiológica e maior vulnerabilidade (VALLET et al., 2023). A maior taxa de óbitos entre os sujeitos com idade entre 61 e 80 anos (48 óbitos), reforça a hipótese de que a população idosa, em eventos cerebrovasculares agudos, pode evoluir com mais desfechos desfavoráveis. A presença de uma ou mais comorbidades em 46,3% dos participantes, também é dado relevante, pois estas estão frequentemente associadas a piores desfechos em pacientes críticos, incluindo maiores taxas de falha de desmame e insucesso na extubação (MUSUMECI et al., 2023).
A média de permanência na UTI foi de 15,9 dias (±13,7) e o tempo médio em uso TOT foi de 7,94 dias (±4,35). A grande variação no tempo de suporte intensivo e ventilatório, evidenciada pelos valores de desvio padrão, provavelmente ocorre em virtude de dois tipos de neurocríticos presentes na amostra. Alguns pacientes tiveram o óbito declarado em um curto período após a IOT (nos casos mais graves e nos pacientes que cursam com ME), enquanto outros pacientes desenvolvem déficit cognitivo e funcional em decorrência do evento cérebro vascular, o que aumenta o grau de dependência destes pacientes.
A mortalidade geral elevada (51,2%) reflete a gravidade do quadro clínico dos pacientes. Quando observamos as causas específicas de óbito, pacientes que sofreram AVCH apresentaram taxas de mortalidade substancialmente mais altas (74,2%). Esses resultados estão de acordo com outros estudos que relataram pior prognóstico para pacientes com AVCH, devido ao maior impacto neurológico e complicações associadas (HILZ et al., 2018).
A traqueostomia foi realizada em 38,50% dos casos, destacando-se como uma prática frequente nessa população. A literatura diverge sobre o conceito de traqueostomização precoce (TQT-P), de acordo com o conceito apresentado na revisão de Andriolo et al. (2015) a TQT-P é feita em até dez dias após a intubação, já para Siempos et al. (2015) a TQT-P é realizada em até sete dias após a intubação. Apesar da divergência conceitual, ambos os autores concluíram que conjunto de evidências disponíveis não permitem afirmar que a TQT-P esteja associada a menor mortalidade, menor risco de lesões laringotraqueais, menor tempo de ventilação mecânica e menor tempo de permanência na UTI. É consenso entre os autores citados que a TQT-P é eficaz para reduzir a incidência de pneumonia em pacientes ventilados mecanicamente.
No presente estudo, dos 79 traqueostomizados, 36 (45,56%) realizaram TQT-P de acordo com o conceito de Andriolo. A literatura sugere que a TQT-P pode ser benéfica para paciente neurocríticos a depender do tipo de lesão cerebral e suas sequelas, bem como pode facilitar o manejo do dispositivo pela equipe, pode auxiliar no desmame de sedativos, em alguns casos pode permitir a fonação e resultar em maior conforto para o paciente (OPPERT; JUNGEHÜLSING; NIBBE, 2024; CRAVEN et al., 2022). Observamos que a literatura disponível não tem avaliado outros desfechos como bem-estar do paciente, nível de dor e agitação, funcionalidade e outros mais que estejam relacionados ao cuidado humanizado em saúde.
A autoextubação foi registrada em 4 participantes. Um importante estudo multicêntrico comparou a autoextubação com a extubação programada, onde foi observado que a extubação autoprovocada ocorre principalmente devido ao desconforto em vias aéreas, movimentos involuntários do paciente e períodos de agitação psicomotora (GUILLEMIN et al., 2024). Guillemin et al. (2024), concluiu que, apesar da extubação autoprovoca estar associada ao surgimento de complicações no quadro clínico do paciente, ela não aumenta a taxa de mortalidade quando comparada à extubação planejada. Outro estudo aponta que a extubação autoprovocada, mesmo que ocorra na ausência de preditores de falha, pode ser responsável por um período de hospitalização prolongada, maior incidência de pneumonia, necessidade de traqueostomização e lesões do canal traqueal (HERNANDEZ-LOPEZ et al., 2017).
Considerando toda a amostra do estudo (n = 205), o sucesso de extubação aconteceu em 22,43% dos casos e a falha de extubação em 5,37% dos casos, todavia, se considerarmos que dos 205 participantes apenas 57 foram extubados, a taxa de falha sobre para 19,30%. A taxa de falha esperada para essa população é de 10 a 15%, segundo o que foi descrito por Bhagat et al. (2016). Silva et al. (2023) avaliou quinze possíveis preditores de falha de extubação no neurocrítico e observou que quatro preditores são os mais relevantes para predizer a falha de extubação nesta população (score motor ≤5 ou score total <8T na Escala de Coma de Glasgow, volume e/ou gerenciamento de secreções traqueobrônquicas, sexo feminino e tempo de ventilação mecânica ≥7 dias), dos quais dois estão descritos no checklist de extubação utilizado neste estudo. Identificamos que 9 pacientes elegíveis para aplicação do checklist de extubação não tiveram o protocolo adequadamente preenchido pelo terapeuta responsável. Nossos achados vão de encontro com os relatos da literatura sobre as dificuldades da equipe assistencial na adesão a protocolos de retirada do suporte ventilatório, reforçando a necessidade de ações para monitorar e estimular o uso de protocolos estruturados para aumentar a segurança e a eficácia da interrupção do suporte ventilatório, estudos ressaltam que a utilização de protocolos hospitalares devem estar vinculados a programas de atualização e educação continuada (OLIVEIRA et al., 2023; CAVALHEIRO et al., 2015). Ao refletir sobre o uso do checklist de extubação no presente estudo, os pesquisadores se questionam se a maior adesão ao checklist de extubação não poderia reduzir ainda mais os índices de falha de extubação.
Os valores de V/m, que variaram entre 9,32 e 8,27 L/min, com um desvio padrão maior nos casos de desmame fácil, chamam atenção. Valores de V/m elevados podem estar associados a maior esforço respiratório e maior demanda ventilatória, o que pode influenciar nas taxas de falha do desmame (WANG et al., 2022). Outro fator relevante observado foi a variância alta na FR, sugerindo diferenças na capacidade respiratória dos pacientes ao longo do processo de desmame. Pacientes neurocríticos frequentemente apresentam disfunção autonômica que afeta o controle respiratório, tornando a FR um parâmetro instável e de difícil manejo (BUREAU; DEMOULE, 2022).
Este estudo apresenta algumas limitações importantes que devem ser consideradas na interpretação de seus resultados. A evolução rápida para óbito de alguns participantes dificultou a coleta de informações detalhadas sobre seus antecedentes de saúde junto aos familiares. Além disso, acreditamos que a discrepância entre o número elevado número de pacientes diagnosticados com TCE (n = 128), em comparação com os diagnosticados com AVC (AVCI: n = 46; AVCH: n = 31), é fator limitante para a descrição comparativa do perfil clínico por diagnóstico. Por fim, inconsistências nos registros de prontuário realizadas pelos fisioterapeutas das UTIs levaram à exclusão de alguns participantes, o que pode ter influenciado a amostra final e reduzido o potencial de generalização dos achados.
5 CONCLUSÃO
Este estudo demonstrou a complexidade do desmame ventilatório em pacientes neurocríticos, evidenciando um perfil heterogêneo, com elevado número de pessoas idosas, com alta prevalência de comorbidades, taxa de mortalidade elevada, grande variação no tempo de permanência em VMI e permanência na UTI. As taxas de sucesso e falha de extubação podem indicar que os protocolos assistências preconizados pela literatura tem boa aplicabilidade para o neurocrítico, mas ficam dúvidas sobre o domínio destes protocolos por parte da equipe assistencial. Os achados reforçam a relevância de estratégias personalizadas de desmame e a necessidade de monitoramento contínuo e educação em protocolos hospitalares para melhorar os desfechos em pacientes neurocríticos.
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1 Fisioterapeuta residente em Urgência e Trauma do Hospital Estadual de Urgências de Goiás (HUGO), Goiânia-GO; gabrielfernandesfisio@gmail.com
2 Coordenador Científico em Hospital ENCORE, Goiânia-GO; coordenacao.cientifica@ceafi.edu.br
3 Fisioterapeuta em Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO; Supervisora de Ensino e Pesquisa em Hospital Estadual da Criança e do Adolescente (HECAD), Goiânia-GO; Fisioterapeuta Sócia-Fundadora em RenalCare Reabilitação, Goiânia-GO; amandaelisfisio@gmail.com
4 Fisioterapeuta residente em Urgência e Trauma do Hospital Estadual de Urgências de Goiás (HUGO), Goiânia-GO; pamella_rubiomaciel@live.com
5 Fisioterapeuta-Tutora do Programa de Residência Multiprofissional em Urgência e Trauma do Hospital Estadual de Urgências de Goiás (HUGO), Goiânia-GO; erikalgn18@gmail.com