OUTCOME OF COVID 19 PATIENTS ADMITTED TO THE INTENSIVE CARE UNIT
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COVID 19 INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7540678
Débora D’Agostini Jorge Lisboa
Giulia Krein da Silva
Milena Uriarte Fauro
Gilmar Antonio Felario Júnior
Marisa Basegio Carretta Diniz
Ana Carolina Bertoletti De Marchi
RESUMO
O mundo vive uma pandemia após a descoberta de uma nova doença produzida pelo vírus SARS-CoV-2, considerando a obesidade um fator de risco para maior gravidade e pior prognóstico. Objetivo: verificar a relação entre obesidade e outras comorbidades no desfecho dos pacientes com o diagnóstico de COVID 19. Método: Estudo quantitativo, retrospectivo, transversal, observacional. Realizado com pacientes internados com diagnóstico confirmado de COVID-19 num hospital de grande porte do norte do Rio Grande do Sul. Os dados foram extraídos de prontuários médicos eletrônicos através do registro na planilha Excel, incluíram idade, sexo, comorbidades, índice de massa corporal e desfecho clínico dos pacientes. Resultados: A amostra foi composta por 362 pacientes. Destes, 45,8% foram considerados obesos, as comorbidades mais prevalentes na população estudada foi a Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabete Mellitus. Analisando o desfecho clínico, considerando casos leves e graves, percebe-se que 27,6% dos pacientes com diagnóstico de SARS-CoV-2 evoluíram a óbito e 72,4% tiveram alta hospitalar. Verificou-se que a média de comorbidades variou de 1,34 contra 1,94 para alta e óbito, respectivamente (p<0,001). Conclusão: os dados apresentados confirmam que os pacientes que possuem obesidade e sobrepeso, associado a outra comorbidades, têm maiores chances de internar na UTI e evoluírem a óbito.
Palavras-chave: Obesidade; COVID-19; Mortalidade; Fatores de risco; Comorbidade.
ABSTRACT
The world is experiencing a pandemic after the discovery of a new disease produced by the SARS-CoV-2 virus, considering obesity a risk factor for greater severity and worse prognosis in these patients. The objective was to verify the relationship between obesity and other comorbidities in the outcome of patients diagnosed with COVID 19. Quantitative, retrospective, cross-sectional, observational study. Carried out with inpatients with a confirmed diagnosis of COVID-19 in a large hospital in the north of Rio Grande do Sul. Data were extracted from electronic medical records by recording in an Excel spreadsheet, including age, gender, comorbidities, body mass index (BMI) and clinical outcome of patients. The sample consisted of 362 patients. Of these, 45.8% were considered obese, the most prevalent comorbidities in the studied population were Systemic Arterial Hypertension (SAH) and Diabetes Mellitus (DM). Analyzing the clinical outcome, considering mild and severe cases, it can be seen that 27.6% of patients diagnosed with SARS-CoV-2 evolved to death and 72.4% were discharged from the hospital. It was found that the mean of comorbidities ranged from 1.34 against 1.94 for discharge and death, respectively (p<0.001). It is concluded that the data presented confirm that patients who are obese and overweight, associated with other comorbidities, are more likely to be admitted to the ICU and progress to death.
Key-Words: Obesity; Coronavirus; Mortality; Risk factors; Comorbidity.
RESUMEN
El mundo vive una pandemia tras el descubrimiento de una nueva enfermedad producida por el virus SARS-CoV-2, considerando la obesidad un factor de riesgo de mayor gravedad y peor pronóstico. El objetivo fue verificar la relación entre la obesidad y otras comorbilidades en el desenlace de pacientes diagnosticados con COVID 19. Estudio observacional, cuantitativo, retrospectivo, transversal. Realizado con pacientes hospitalizados con diagnóstico confirmado de COVID-19 en un gran hospital del norte de Rio Grande do Sul. Los datos fueron extraídos de la historia clínica electrónica mediante el registro en una hoja de cálculo de Excel, incluyendo edad, sexo, comorbilidades, índice de masa corporal y evolución clínica de los pacientes. La muestra estuvo constituida por 362 pacientes. De estos, el 45,8% se consideraron obesos, las comorbilidades más prevalentes en la población estudiada fue la Hipertensión Arterial Sistémica y la Diabetes Mellitus. Analizando el desenlace clínico, considerando casos leves y graves, se observa que el 27,6% de los pacientes diagnosticados con SARS-CoV-2 fallecieron y el 72,4% fueron dados de ; alta hospitalaria. Se encontró que el promedio de comorbilidades varió de 1,34 contra 1,94 para egreso y muerte, respectivamente (p<0,001). Se concluye que los datos presentados confirman que los pacientes obesos y con sobrepeso, asociados a otras comorbilidades, tienen mayor probabilidad de ser ingresados en UCI y fallecer.
Palabras clave: Obesidad;COVID-19; Mortalidad; Factores de Riesgo; Comorbilidad.
INTRODUÇÃO
O mundo vive uma pandemia de impactos alarmantes após a descoberta de uma doença produzida pelo vírus SARS-CoV-2, conhecida como coronavírus ou covid-19.(1) A transmissão ocorre por um patógeno altamente infeccioso causador de diversos distúrbios como a síndrome da angústia respiratória (SARS) que provoca maior gravidade da doença e aumento da mortalidade.(1–4)
A taxa de morbimortalidade é maior nos indivíduos acima de 59 anos com comorbidades associadas: hipertensão, diabetes mellitus e obesidade.(2) Na obesidade, ocorre aumento de angiotensinogênio elevando os níveis de angiotensina 2 (Ang 2). Por se ligar à enzima conversora de angiotensina 2 (ACE 2), o SARS-CoV-2 reduz o metabolismo da Ang 2, levando ao desequilíbrio do sistema. Níveis elevados de Ang 2 provoca vasoconstrição pulmonar e inflamação, contribuindo para lesão pulmonar aguda, influenciando na gravidade do COVID-19 e prolongar a permanência do vírus no indivíduo.(5,6)
A obesidade aumenta os níveis de citocinas pró-inflamatórias circulantes, prejudicando a resposta imunológica, afetando os brônquios e parênquima pulmonar e contribuindo para o aumento de morbidade,(5) sendo considerada um fator de risco para maior gravidade e pior prognóstico nos pacientes com COVID-19. A inflamação do tecido adiposo e seus efeitos no sistema imune, exercem um papel fundamental na patogênese da infecção, necessitando de monitorização cuidadosa, para reduzir a morbidade e mortalidade.(6)
Estudos demonstram um aumento surpreendente nas hospitalizações, especialmente nas Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo,(7) onde 17% a 35% dos pacientes adultos com COVID-19 necessitam de internação em UTI devido ao risco de hipoxemia e insuficiência respiratória, destes paciente 91% necessitaram de ventilação mecânica.(8) Outro estudo, destaca que a taxa de letalidade nos EUA pode chegar a 40% nos pacientes internados UTI.(7)
O presente estudo, objetivou identificar a correlação entre a obesidade e o desfecho clínico dos pacientes acometidos por COVID19 nos pacientes internados em um hospital do norte do estado do Rio Grande do Sul, Brasil.
MÉTODO
Tipo de estudo:
Estudo quantitativo, retrospectivo, transversal, observacional.
Local do estudo:
Realizado em um hospital de grande porte do norte do Rio Grande do Sul, Brasil.
Participantes do estudo:
Amostra intencional, com o quantitativo total de internados com diagnóstico confirmado de COVID-19. Os pacientes que tiveram alta ou morreram durante o período de estudo foram incluídos. Pacientes hospitalizados no momento da análise e com teste negativo para SARS-Cov-2 foram excluídos.
Procedimentos de coleta:
Foi analisado retrospectivamente os dados de pacientes com SARS-CoV-2 através dos prontuários médicos eletrônicos e registro na planilha Excel, incluíram a idade, sexo, comorbidades e índice de massa corporal (IMC).
Coleta de dados:
Todos os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com diagnóstico confirmado de COVID-19 através do teste de reação em cadeia da polimerase de swab nasofaríngeo (RT-PCR), entre março a setembro de 2020 foram analisados. Foi utilizado uma planilha Excel onde os dados dos pacientes foram incluídos e após realizado análise estatística.
Procedimento de análise:
Para análise estatística, definimos um nível de significância de 0,05 (5%) considerado estatisticamente significativo, todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho, foi construído com 95% de confiança estatística. Utilizando testes estatísticos não paramétricos, pois testamos a normalidade das variáveis quantitativas de desfecho principal através dos testes: Shapiro Wilk e Kolmogorov Smirnov e concluímos que não existe distribuição de normalidade assegurada em ambos os testes.
Para caracterizar a distribuição da frequência relativa (percentuais) das covariáveis qualitativas, foi utilizado o teste de Igualdade de Duas Proporções. Para realizar a principal análise do trabalho, comparar o Desfecho com as demais covariáveis, começando com as covariáveis quantitativas foi utilizamos o teste de Mann-Whitney e para comparar o desfecho com a distribuição das covariáveis qualitativas foi utilizado o teste de Qui-Quadrado e calculado a estatística de Odds Ratio (razão de chances).
Aspectos éticos:
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF), sob parecer número 4.026.096 respeitando os aspectos éticos, não havendo riscos aos participantes do estudo.
RESULTADOS
Após 7 meses de coleta a amostra foi composta por 362 pacientes, internados entre março a outubro de 2020 com o diagnóstico de Sars-CoV-2 em um hospital de grande complexidade do Rio Grande do Sul.
O IMC médio dos pacientes foi de 29,9 ± 0,9, as demais variáveis quantitativas estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1: Descrição Completa das Variáveis Quantitativas -2021
| Descritiva | Média | Mediana | Desvio Padrão | CV | Q1 | Q3 | Min | Max | N | IC |
| Idade | 57,3 | 58 | 16,9 | 30% | 44 | 69 | 15 | 95 | 362 | 1,7 |
| Peso | 85,5 | 82 | 21,7 | 25% | 70 | 96,25 | 40 | 230 | 227 | 2,8 |
| Altura | 1,68 | 1,69 | 0,10 | 6% | 1,62 | 1,75 | 1,45 | 1,97 | 226 | 0,01 |
| IMC | 29,9 | 28,9 | 6,6 | 22% | 25,53 | 33,2 | 14,16 | 63,7 | 226 | 0,9 |
| Comorbidades | 1,50 | 1 | 1,21 | 81% | 1 | 2 | 0 | 6 | 362 | 0,12 |
Dados expressos em média ± desvio padrão; mediana; Min: mínimo; Max: máximo; CV: Coeficiente de Variação; Q1: 1º quartil; Q3: 3º quartil; n: número amostral; IC: intervalo de confiança.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a classificação do Índice de Massa Corporal a amostra foi constituída por obesos 108 (45,8%). Observamos que as comorbidades mais prevalentes foi a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) 47,2% e Diabete Mellitus (DM) 29,0%. As outras variáveis estão distribuídas no Gráfico 1. Ressaltando que a soma dos percentuais pode ultrapassar a 100%, pois uma pessoa pode ter mais de uma comorbidades associada.
Gráfico 1 – Distribuição das Variáveis Qualitativas – 2021.
Dados expressos em frequência: %; UTI: unidade de terapia intensiva; IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melitus; DPOC: doença obstrutiva crônica.
Na Tabela 2, analisando o desfecho clínico dos pacientes com diagnóstico de SARS-CoV-2, considerando casos leves e graves, podemos perceber que 27,6% dos pacientes com diagnóstico de SARS-CoV-2 evoluíram a óbito e 72,4% tiveram alta hospitalar, sendo essa uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001).
Tabela 2: Distribuição das Variáveis Qualitativas – 2021.
Dados expressos em amostra (N); frequência (%); valor de significância (p-valor); UTI: unidade de terapia intensiva; IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melitus; DPOC: doença obstrutiva crônica. Nas variáveis com apenas dois níveis de resposta, o p-valor é direto a comparação dos mesmos. Já nas variáveis com 3 ou mais níveis de resposta, nós mostramos na última coluna os p-valores da comparação de cada nível de resposta sempre em relação ao mais prevalente que está como Referência (Ref.).
Porém, na Tabela 3, podemos perceber que há um alto índice de necessidade de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) entre esses pacientes que evoluíram a óbito, onde 88% foram submetidos a cuidados intensivos, contra 29,8% dos que tiveram alta. Neste sentido, as pessoas que vão para a UTI têm 8,66 vezes mais chances de evoluírem a óbito do que as pessoas que não vão para a UTI. Analisamos as variáveis quantitativas comparando com o desfecho. Destacamos que os indivíduos hipertensos têm 1,61 vezes mais chances de óbito comparado aos pacientes sem HAS. Os pacientes diabéticos têm 1,84 vezes mais chances de óbito comparado aos pacientes não diabéticos, sendo estatisticamente significativo (p<0,001). Notamos que em todos esses resultados significantes o Odds Ratio foi maior que 1,00, mostrando assim que são fatores expositores ao risco de Óbito.
Tabela 3: Comparação Desfecho para Variáveis Qualitativas – 2021.
Dados expressos em amostra (N); frequência (%); valor de significância (p-valor); Odds Ratio: razão de chances; UTI: unidade de terapia intensiva; IMC: índice de massa corporal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melitus; DPOC: doença obstrutiva
Analisando os dados, podemos destacar que a relação entre idade e óbito foi maior entre os idosos com média de 67,2 anos contra 53,6 de quem teve alta (p<0,001). Analisando a quantidade de comorbidades, as pessoas que tiveram alta apresentaram 1,34 comorbidades contra 1,94 dos pacientes que evoluíram a óbito, sendo estatisticamente significativo (p<0,001).
DISCUSSÃO
A presente amostra foi composta por 362 pacientes com diagnóstico de Sars-CoV-2 internados na UTI, com prevalência do sexo masculino 58,3% e idade média de 57,3 ±1,7 anos. Corroborando com o estudo realizado no Hospital da Universidade da Pensilvânia, entre março e maio de 2020, onde avaliou 700 pacientes hospitalizados por Covid-19. O sexo masculino foi mais prevalente (45%) com idade média de 50±18 anos,(9) dados semelhantes foram observados no estudos de(10,11) onde o sexo masculino também foi mais prevalente (56% e 52%). A mediana de idade foi 59 anos foi encontrado por,(11) corroborando com o atual estudo (58 anos). Bhatla et al (2020) observou a idade média do grupo obesidade de 63 anos, grupo normalidade e sobrepeso de 70 e 71 anos, respectivamente. Nesta coorte a idade média foi de 68 anos, sendo 63% pacientes com mais de 65 anos, 69% afro-americano e 90% negros, dados não verificados na atual pesquisa.
A amostra atual foi constituída por 45,8% obesos, 31,8% sobrepeso e 19,9% peso adequado. Corroborando com os achados de Nakeshbandi et al, (2020) onde observaram 43,0% de obesos (215 pacientes) e 150 pacientes com sobrepeso (30%). Para os mesmos autores, houve um risco significativamente aumentado de mortalidade em pacientes com sobrepeso (RR 1,4, IC 95% 1,1–1,9, P = 0,003) e pacientes obesos (RR 1,3, IC 95% 1,0–1,7, P = 0,04) em comparação com IMC normal.
No estudo realizado no Reino Unido, por demostraram uma associação elevada em relação ao IMC e risco de morte nos pacientes com COVID-19. O risco de mortalidade em relação ao IMC foi mais acentuado naqueles pacientes com menos de 70 anos comparado aos pacientes acima de 70 anos (P= 0,03). O IMC foi mais relacionado à positividade do teste (P= 0,010) e morte (P= 0,002) em não-brancos, especialmente sul-asiáticos e afro-caribenhos, comparado aos brancos.(12) Para os autores, a associação do IMC e morte em indivíduos mais jovens também faz sentido, visto que o IMC é uma medida menos precisa do excesso de gordura em idosos, devido a mudanças na massa muscular relacionadas à perda de peso não intencional.(12) Ainda não existe uma relação bem definida entre obesidade e a gravidade do COVID-19, porém vários estudos recentes destacaram a obesidade como um fator de risco para COVID-19. Muitos mecanismos podem explicar o papel da obesidade na patogênese da doença: resposta imune prejudicada, secreção anormal de citocinas pró-inflamatórias, a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral α, alteração na função pulmonar, diminuição da capacidade residual funcional e hipoxemia, outro mecanismo muito citado nos estudos atuais é a enzima conversora de angiotensina 2, que mostrou alta afinidade para o vírus COVID-19.(13) Para estes autores, demonstra que pacientes hospitalizados com menos de 50 anos com obesidade grave tem maior probabilidade de morrer de COVID-19. Dado mais relevante no mundo ocidental, onde as taxas de obesidade são altas.
Na amostra de Nakeshbandi et al, (2020) as comorbidades basais incluíram hipertensão em 416 pacientes (83%) e diabetes em 269 (53%), indo ao encontro do presente estudo,
No desfecho clínico verificamos 27,6% óbito e 72,4% alta hospitalar, sendo uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001), sendo que 45,9% necessitaram de cuidados intensivos. O estudo de CHIUMELLO et al., (2020), realizou uma análise retrospectiva de 140 pacientes internados na UTI do Hospital San Paolo (Milão, Itália) e do Hospital Maggiore (Lodi, Itália) entre fevereiro a abril de 2020, todos positivos para SARS-CoV-2 pelo RT – PCR e detectaram que 30% necessitaram de internação na UTI com mortalidade variando de 26% a 78%. No atual estudo percebemos um alto índice de necessidade de UTI entre os pacientes que evoluíram a óbito, sendo que 88% destes foram submetidos a cuidados intensivos, contra 29,8% que tiveram alta. Outros resultados foram encontrados no estudo realizado no Reino Unido, onde 5.274 foram testados, sendo 419 excluídos, pois os testes foram realizados fora do ambiente hospitalar, totalizando 4855 testados para SARS-CoV-2 no hospital, 839 testaram positivo e 189 morreram de COVID-19.(12) Entretanto, no estudo de(9) a taxa de internação na UTI foi baixa 11% (79) pacientes. Os pacientes que necessitaram de UTI eram mais velhos e tinham uma maior prevalência de doença cardiovascular, pulmonares, hipertensão, diabetes, entre outras.
Segundo(15) a obesidade e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) estão associados a patogênese da doença e tem maior chance de complicações, gravidade e piora do prognóstico dos pacientes com SARS-CoV-2, corroborando com os resultados deste estudo, dos pacientes que evoluíram a óbito, 59% tinham HAS e 43% DM contra 42,7% e 23,8% que receberam alta. Embora as maiorias do estudo descrevam o sexo, a idade e as comorbidades como fatores para maior complicações e mortalidade, outros fatores de risco podem aumentar a taxa de mortalidade e de complicações nos pacientes infectados, aparentemente, jovens e saudáveis. (16)
Houve diferença estatisticamente significativa entre os desfechos, idade e comorbidades. A média de idade entre os pacientes que foram a óbito foi de 67,2 anos, contra 53,6 anos de alta. No estudo realizado por (17) demostraram valores significativos para IMC no grupo com COVID-19 grave comparado com os pacientes doença leve (25,8 ± 1,8 vs. 23,6 ± 3,2 kg/m 2, P = 0,005). O estudo de(18) destaca que a mortalidade na população idosa estão relacionadas às questões demográficas como idade, raça e renda, evidenciando a necessidade do cuidado específico da pessoa idosa.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Apesar deste estudo possuir algumas limitações por tratar-se de investigação realizada em um único centro hospitalar, os achados encontrados identificaram a obesidade como fator de risco para o agravamento da COVID-19. Essa é uma temática que possui informações incipientes, passível de ser questionada por evidências científicas ainda a serem desveladas.
CONTRIBUIÇÃO PARA A PRÁTICA
A presente pesquisa possibilita identificar fatores que contribuem para um pior prognóstico e desfecho dos pacientes com infecção por SARSCoV-2. Contribuindo para o meio acadêmico, as evidências no meio científico e prevenção e promoção de saúde na comunidade geral, por meio de uma saúde pública mais assertiva.
CONCLUSÃO
Os dados apresentados sugerem que os pacientes que possuem obesidade associada a outras comorbidades têm maiores chances de necessitar de UTI e evoluírem a óbito do que aqueles que não possuem comorbidades. Estes dados corroboram com os achados da literatura nacional e internacional, que apontam também a idade avançada e a obesidade como fatores de risco para maior gravidade e pior prognóstico em pacientes infectados por COVID-19. Desse modo, destaca-se a importância de seguir as pesquisas na área, a fim de que as intervenções terapêuticas sejam rápidas e efetivas nestes pacientes, promovendo a diminuição da morbimortalidade.
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