REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7772023
Jhenifer Paola Arzamendia Rozas1
Carla Regina Camargo2
Isabel Fernandes3
RESUMO
Introdução: A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é uma das principais causas de morbidades em prematuros, devido a imaturidade pulmonar que resulta na deficiência de surfactante. Um dos tratamentos utilizados para SDR é a Continuous Positive Airway Pressure – CPAP, um sistema de ventilação não invasiva com pressão positiva continua nas vias aéreas através de interfaces, podendo ser ofertado através do ventilador por fluxo variável ou então por fluxo contínuo através do CPAP Bolha.
Objetivo: Avaliou o desfecho da utilização da ventilação não invasiva através do CPAP Convencional (fluxo variável) e CPAP Bolha (fluxo contínuo) em neonatos internados na Unidade de Terapia Intensiva. Métodos: Pesquisa observacional, longitudinal, retrospectiva e quantitativa. Avaliou prontuários eletrônicos de pacientes (PEP) do primeiro semestre do ano de 2022 de um hospital de referência em terapia intensiva neonatal de Foz do Iguaçu-PR. Resultados: Foram avaliados 69 PEP de pacientes recém-nascidos prematuros, submetidos ao suporte ventilatório de fluxo contínuo (46.38%;n=32) e variável (53.62%;n=37). A análise indicou a associação das variáveis peso (p. 0,0048), tipo de parto (p. 0,0002), histórico de gestações (p. 0,0001), intercorrências na gravidez (p. 0,0001) e a pressão positiva expiratória final (p. 0,0372) com a utilização do CPAP Convencional (fluxo variável) e CPAP Bolha (fluxo contínuo). O desfecho identificado foi de 61%(n=42) de sucesso e 39%(n=27) de insucesso. Conclusão: O tratamento com CPAP Bolha por fluxo contínuo apresentou resultados mais favoráveis quando comparado ao tratamento com CPAP Convencional por fluxo variável.
Palavras-chaves: Prematuridade; Neonato; Ventilação não Invasiva.
INTRODUÇÃO
Os recém-nascidos são classificados de acordo com a idade gestacional. Denominado pós-termo aqueles que nasceram após 42 semanas gestacionais completas. Os atermos são os nascidos entre 38 a 42 semanas. Por último, os pré termos são os nascidos com idade ≤ 37 semanas18.
Os recém-nascidos (RN) prematuros são classificados em prematuros moderados quando nascem entre 32 semanas e 36 semanas e 6 dias, muito prematuro quando o parto ocorre antes de completar 28 a 32 semanas e prematuro extremo para os nascidos com menos de 28 semanas gestacionais21.
A prematuridade desencadeia inúmeras disfunções fisiológicas, com fatores etiológicos, variáveis, associados às condições clínicas que podem trazer alterações no padrão de crescimento e desenvolvimentos dos prematuros18. Síndrome do Desconforto Respiratório (SDRA), também conhecido como Síndrome da Membrana Hialina(SMH) é um exemplo destas disfunções e que implica em hospitalização neonatal em cerca de 30,3% de recém-nascidos com essa queixa4.
A SDRA é uma das principais causas de morbidades em pacientes recém nascidos. Devida à imaturidade pulmonar, resulta a deficiência de surfactante, substância lipoproteica sintetizada a partir da vigésima semana de gestação. Esta substância é produzida pelas células pneumocócicos do tipo II, sendo o pico de produção entre a trigésima quinta semana. É armazenada nos corpos lamelares cuja função é diminuir a tensão superficial dos alvéolos para evitar que ocorra colabamento na expiração14,22.
Um dos tratamentos utilizados para SDR é a Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), um sistema de ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas através de interfaces como, máscara nasal, máscara facial, cânula orotraqueal e nasotraqueal, pronga nasal única curta, bisnasal curta e nasofaringea. É ofertada através do ventilador por fluxo variável ou então por fluxo continuo através do CPAP Bolha também conhecido como CPAP em selo d’água, um aparelho especifico que consiste em um suporte ventilatório no qual o remo expiratório é submergido em um selo d’água, responsável por definir a pressão expiratória positiva final (PEEP)15,32.
O CPAP Bolha é uma alternativa de suporte ventilatório não invasivo, que por sua vez, administra fluxo contínuo nas vias aéreas, aquecendo, umidificando e gerando PEEP em bolhas de ar através do contato com o selo d’água. Essa frequência oscilatória promove uma estabilização nos alvéolos, diminuindo o desvio intrapulmonar e melhorando o metabolismo do surfactante9.
O estudo analisou o desfecho da utilização da ventilação não invasiva através do CPAP Convencional (fluxo variável) e CPAP Bolha (fluxo contínuo) via avaliação de PEP do primeiro semestre do ano de 2022 de um hospital de referência em terapia intensiva neonatal de Foz do Iguaçu-PR.
MÉTODOS
Pesquisa observacional, longitudinal, retrospectiva e quantitativa. Avaliou prontuários eletrônicos de pacientes do primeiro semestre do ano de 2022 de um hospital de referência em terapia intensiva neonatal de Foz do Iguaçu-PR. Foram coletados para o presente estudo, dados clínicos dos recém-nascidos, dados basais das puérperas, parâmetros do sistema ventilatório utilizado pressão positiva expiratória final e fração de oxigênio (PEEP e FIO2) respectivo ao tratamento escolhido, tempo de uso do dispositivo, se o recém-nascido foi surfactado ou não e qual foi o desfecho final.
Os critérios aplicados para incluir um PEP na avaliação dos dados dos recém nascido foram: prematuro, acometido pela síndrome do desconforto respiratório, internado no setor de terapia intensiva neonatal, em tratamento com Ventilação não invasiva e ter convenio ao Sistema Único de Saúde. Foram excluídos os documentos de RN com má formação ou outras morbidades e em tratamento com ventilação mecânica invasiva.
A amostra foi composta por 69 PEP de recém-nascidos, classificados como pré-termos com diagnóstico SRDA. Entre estes documentos, 32 eram RN em tratamento com CPAP Bolha de fluxo contínuo e 37 submetidos ao tratamento com CPAP Convencional de fluxo variável. O desenho da pesquisa está na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma de seleção da amostra.
As variáveis qualitativas foram consolidadas com frequência absoluta (fi) e porcentagem equivalente (%). As variáveis foram submetidas ao teste de independência com a tecnologia de conforto respiratório dos RN. Para esta análise utilizou-se o Teste G, sendo considerado significativo resultados com P<0,05. O software utilizando foi o BioEstat, em sua versão 5.0.
O projeto de pesquisa do presente estudo tramitou no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos sob o número CAAE: 58865522.2.0000.0107 e foi aprovado no parecer 5.432.815.
RESULTADOS
Quanto às características basais dos pacientes RN, submetidos ao suporte ventilatório de fluxo contínuo (46.38%;n=32) e variável (53.62%;n=37), foram identificados as variáveis/categorias mais preponderantes para essas classificações de desconforto respiratório respectivamente: RN do sexo feminino (23,19%; n-16 / 30,43; n=21); baixo peso (37,68%;n=26 / 27,54%;n=19); prematuro moderado (33,33%;n=23 / 31,88%;n=22); escala de Apgar 1º minuto com boa adaptação (30,43%;n=21 / 36,23%;n=25); escala de Apgar 5º minuto também com boa adaptação (40,58%;n=28 / 47,83%;n=33); e, parto cirúrgico (31,88%;n=22 / 50,72%;n=35). A análise indicou a associação, estatisticamente significativa, das variáveis peso (p. 0,0048), tipo de parto (p. 0,0002) com a tecnologia de conforto respiratório CPAP Convencional (fluxo variável) e CPAP Bolha (fluxo contínuo) (tabela 1).
Tabela 1 – Características basais dos pacientes (variáveis expressas em porcentagem %)
Foi executado Teste G para duas amostras independentes na comparação dos dados basais dos pacientes entre o grupo com Fluxo Contínuo e o grupo com Fluxo Variável, sendo os resultados p < 0,005 considerado estaticamente significativo.
Para as características basais das puérperas foram identificadas as variáveis/categorias mais preponderantes na classificação do CPAP Convencional (fluxo variável) e CPAP Bolha (fluxo contínuo): faixa etária de 25 a 35 anos (15,94%;n=11 / 26,09%;n=18); com histórico ginecológico de 1 a 2 gestações (23,19%;n=16 / 30,43%;n=21); nenhum aborto (33,33%;n=23 / 34,78%;n=21); sem relato de hábitos sociais (37,68%;n=26 / 44,93%;n=31); com presença de pré-natal (43,48%;n=30 / 46,38%;n=32 e, nenhuma intercorrências durante a gestação (37,68%;n=26 / 24,64%;n=17). A análise indicou a associação significativa das variáveis histórico de gestações (p. 0,0001) e intercorrências na gravidez (p. 0,0001) com o CPAP convencional de fluxo variável e CPAP bolha de fluxo contínuo (tabela 2).
Tabela 2 – Características basais das puérperas (variáveis expressas em porcentagem %)
Foi executado Teste G para duas amostras independentes na comparação dos dados basais das puérperas entre o grupo com Fluxo Contínuo e o grupo com Fluxo Variável, sendo os resultados p < 0,05 considerado estaticamente significativo.
Vale ressaltar que a tabela 3 resume o tempo de uso e os parâmetros do CPAP, variáveis de apoio às respostas aos objetivos deste estudo. Então, referente ao tempo de instalação do CPAP Bolha por fluxo contínuo, mostra que 11,59% (n=8) permaneceram menos de 24 horas sob tratamento, cerca 17,39% (n=12) permaneceram por apenas 1 dias, 15,94% (n=11) permaneceram entre 2 a 5 dias e apenas 1,45% (n=1) permaneceram por 5 dias ou mais.
Nos RN com tratamento em CPAP convencional por fluxo variável, mostra que 14,49% (n=10) permaneceram menos de 24 horas sob tratamento, 18,84% (n=13) permaneceram apenas 1 dia, 17,39% (n=12) permaneceram entre 2 a 5 dias e apenas 2,90% (n=2) permaneceram por 5 dias ou mais.
Os dados relacionados aos parâmetros utilizados de PEEP respectivos à amostra em tratamento com fluxo contínuo, indicam que 1,45% (n=1) utilizava PEEP 4, 11,59% (n=8) utilizava PEEP 5, 31,88% (n=22) usavam PEEP 6 e 1,45% (n=1) utilizava PEEP 7.
No tratamento com fluxo variável, os parâmetros encontrados foram PEEP 5 26,09% (n=18) e PEEP 6 27,54% (n=19).
Os parâmetros de FiO2 em prematuros com fluxo contínuo, 10,14% (n=7) utilizava entre 21% a 25%, 23,19% (n=16) utilizava entre 30% a 35%, 11,59% (n=8)) utilizava entre 40% a 45% e 1,45% (n=1) usavam FiO2 ≥ 50%.
Os parâmetros de FiO2 da amostra submetida ao tratamento por fluxo variável, mostram que 11,59% (n=8) utilizavam FiO2 entre 21% a 25%, 21,74% (n=15) utilizava FiO2 entre 30% a 35%, 18,84% (n=13) utilizava FiO2 entre 40% a 45% e apenas 1,45% (n=1) utilizava FiO2 ≥ 50%.
Quanto a utilização do surfactante, apenas 10,14% (n=7) dos RNs em tratamento com fluxo contínuo foram surfactados, sendo o restante (36,23%;n=25) não surfactados. Já entre os RNs em tratamento com fluxo variável, um total de 20,29% (n=14) dos RNs foram surfactados enquanto 33,33% (n=23) não precisaram ser surfactados. A tabela 3 resume o tempo de uso e os parâmetros do CPAP.
Tabela 3 – Tempo de uso e parâmetros utilizados no CPAP (valores expressos em porcentagem %)
Foi executado Teste G para duas amostras independentes na comparação do tempo de instalação e parâmetros utilizados entre o grupo com Fluxo Contínuo e o grupo com Fluxo Variável, sendo os resultados p < 0,05 considerado estaticamente significativo.
O estudo revelou que 61% (n=42) da amostra total obtiveram desfecho considerado sucesso, evoluindo para ar ambiente sem retorno para o CPAP. Dentre esse total 33,33% (n=23) estavam submissos ao tratamento com CPAP Bolha por fluxo contínuo e 27,54% (n=19) submetidos ao tratamento com CPAP Convencional por fluxo variável. Os 39% da amostra total obtiveram desfecho considerado insucesso, sendo 13% (n=9) da amostra em tratamento com fluxo contínuo e 26% (n=18) da amostra com fluxo variável.
Dentre os 13% que obtiveram desfecho insucesso respectivo a amostra em tratamento com CPAP Bolha por fluxo contínuo, 4,35% (n=3) migraram para o CPAP Convencional por fluxo variável, 2,90% (n=2) retornaram após o desmame e 5,80% (n=4) evoluíram para ventilação mecânica invasiva, não havendo nenhum óbito registrado dentre esta amostra. Em relação aos 26% da amostra com CPAP Convencional que obtiveram desfecho considerado insucesso, 2,90% (n=2) migraram para o CPAP Bolha, cerca de 7,25% (n=5) retornaram após o desmame, 13,04% (n=9) evoluíram para a ventilação mecânica invasiva e 2,90% (n=2) foram a óbito. O Gráfico 1 resume o desfecho de ambos tratamentos.
Gráfico 1. Resumo do desfecho de ambos os tratamentos
DISCUSSÃO
Sucesso Insucesso
Segundo a análise do estudo prospectivo de natureza quantitativa de Didier et al12, realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) através de dados coletados em prontuários na UTIN, a amostra investigada foi composta por 50% do sexo feminino e 50% do sexo masculino, não apresentando diferença significativa referente ao sexo associado ao desconforto respiratório, resultado esses, similares da presente pesquisa que foi composta por 53,62% dos RN do sexo feminino e 46,38% do sexo masculino. Entretanto, Bernardino et al2, afirma em sua pesquisa que, a SDR é mais comum no sexo masculino, fato esse, associado ao amadurecimento tardio do pulmão quando comparado ao sexo feminino.
De acordo com a pesquisa de Bahman-Bijari et al3, realizada em uma unidade de cuidados neonatais do Hospital Afzalipoor, dentre a amostra analisada, composta por de 50 prematuros, sendo 25 submetidos ao tratamento por CPAP Bolha e 25 submetidos ao CPAP Convencional, todos os prematuros diagnosticados com síndrome do desconforto respiratório apresentavam baixo peso. Dados esses explicado por De Jesus11, que afirma em sua pesquisa que os bebês que se encontram com baixo peso possuem mais riscos de desenvolver SDR, quando comparado aos que apresentam peso moderado ou adequado. Os dados coletados na presente pesquisa, revelam que a maioria dos prematuros com desconforto respiratório foram classificados como baixo peso, equivalente a 65,22% da amostra, similares as pesquisas citadas acima.
Em relação a idade gestacional encontrada na presente pesquisa, 65,22% são classificados como prematuro moderado, 24,64% muito prematuro e apenas 10,14% são classificados como prematuro extremo. Segundo a revisão bibliográfica de Lima et al16, quanto menor a idade gestacional, maior é o risco de desenvolvimento da Síndrome do desconforto respiratório. Entretanto, Da Silva et al8, explica que a prematuridade, independente da classificação, quando associada com o baixo peso aumenta o risco do acometimento da SDR, o que corrobora com a presente pesquisa.
De acordo com a literatura, a escala de Apgar avalia 5 variáveis, dentre elas, esforço respiratório, frequência cardíaca, tônus, irritabilidade reflexa e cor, utilizada para avaliação sistemática do Recém-nascido, sendo o escore menor que 5, indicativo de sofrimento fetal, tornando necessário submeter o RN a oxigenoterapia17. Segundo os dados encontrados no estudo de Meier17, realizado no Hospital SOCIMED em Tubarão Santa Catarina, cujo a amostra é composta por recém-nascidos prematuros, diante da análise de 90 prontuários observou-se que a maioria dos RNPT apresentava escore maior que 8, sendo apenas 37 dos 90, submetidos ao CPAP. Na pesquisa atual, onde 100% da amostra se encontrava em tratamento com CPAP, observou-se que 66,67% da amostra apresentava escore maior que 8 no 1º e 88,41% apresentava escore maior que 8 no 5º minuto, concluindo assim que a maioria apresentava boa adaptação no 1º e 5º minuto após o nascimento.
Diante da análise referente ao histórico gestacional das puérperas, revelou-se que 46,38% já sofreram aborto, dentre esse total, 30,43% tiveram entre 3 a 4 abortos e 15,94% relatam ter sofrido 5 ou mais abortos. De acordo com os dados encontrados a respeito dessa temática, o processo de abortamento é um problema de saúde pública considerado gravíssimo que atinge em média 15,2% das mulheres brasileiras, com idade entre 18 e 49 anos20. De acordo com a pesquisa documental, retrospectiva, de abordagem quantitativa desenvolvida por Da Silva10, realizada em um hospital municipal do interior cearense, diante da análise de 15 prontuários, foi possível observar que as mulheres em processo de abortamento possuem entre 20 a 39 anos, média de idade semelhante da amostra atual. Da Silva10, também afirma que as mesmas possuíam baixa escolaridade, sendo elas, estudantes ou trabalhadoras domésticas, afirmando em sua pesquisa que as variáveis sociodemográfica aumenta a vulnerabilidade durante o período gestacional, trazendo mais risco de complicações.
Os dados referentes ao histórico social das maternas do presente estudo, mostram que 15,94% relataram ser tabagista e 1,45% relata fazer uso de outras substâncias, enquanto o restante não faz uso de nenhuma substância. Com base na revisão integrativa da literatura, realizado por Da Silva et al7, através de um levantamento bibliográfico relacionados aos hábitos de fumar durante a gestação, evidenciou-se que a prática do tabagismo durante a gestação tem se mostrado frequente entre as gestantes, o que pode trazer sérias complicações para mãe e também para o bebê, como por exemplo, baixo peso, desconforto respiratório, má formação, infecções neonatais, sofrimento fetal entre outras complicações.
Em relação aos parâmetros (PEEP e FiO2), diante da análise dos parâmetros iniciais da pesquisa atual, observou-se que a maioria da amostra utilizava PEEP 5 e 6 em ambos os tratamentos, enquanto os parâmetros de FiO2 variava de 21% a 50%, sendo a maior frequência entre 30% a 45%. Da Silva et al8, afirma com base sua revisão literária, que a PEEP é utilizada na Síndrome do Desconforto Respiratório para amenizar os riscos de colapso pulmonar ao final da expiração, sendo mais eficiente quando a avaliação ocorre de forma decrescente, assim, ajustando a PEEP em cerca de 3 a 5 cmH2O, enquanto a FiO2 é ajustada ao nível mais baixo, de forma para manter a saturação entre 90% e 95%.
Yagui et al23, revela através de um ensaio controlado randomizado no Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo, que em uma amostra de 19 RNPT em tratamento com fluxo variável e 20 RNPT em tratamento com fluxo contínuo, que utilizou PEEP 6 cmH2O com FiO2 entre 21% e 30% em ambos os grupos, buscando manter a saturação arterial de oxigênio entre 88% e 94%, tendo como critério de falha do CPAP valores de PEEP ≥ 8 cmH2o e FiO2 > 40% de acordo com estudos prévios.
Em relação ao desfecho da utilização do CPAP, o estudo retrospectivo transversal de caráter descritivo de Azevedo et al1, realizado através de registros em prontuários no Hospital Maternidade Unimed Manaus e Pronto Socorro Infantil na cidade de Manaus, o qual possui uma amostra de 17 recém submetidos ao CPAP
Convencional, a média frequência do tempo de uso do suporte foram de 7,7 dias, já em relação ao desfecho, dentre a amostra 77,27% receberam alta, 18,18% foram transferidos e apenas 1 RN foi a óbito. Já na presente pesquisa, apenas 4,35% da amostra permaneceu em uso por mais de 5 dias, enquanto 69,57 permaneceu entre 1 a 5 dias e 26,09% permaneceram por menos de 24 horas, enquanto aos desfechos, 60,87% evoluíram para ar ambiente, 18,84% necessitaram de ventilação mecânica invasiva, 7,25% migraram de suporte, 10,14% retornaram ao uso de suporte em menos de 3 dias, e apenas 2,90% foram a óbito.
A Síndrome do Desconforto Respiratório é a doença que mais acomete os recém-nascidos e tem como principal característica, a deficiência do surfactante, devido a imaturidade pulmonar13. Dentre a amostra da pesquisa atual, apenas 30,43% precisaram ser surfactados, sendo 10,14% RN submetido ao fluxo contínuo e 20,29% submetido ao fluxo variável. Já no estudo prospectivo transversal de Fiorenzano et al14, realizado no Centro Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, dentre a amostra composta por 33 recém-nascido pré-termos diagnosticados com SDR e submetidos ao CPAP, 32 RNPT receberam pelo menos uma dose de surfactante, porém, levando em consideração que o número de doses de surfactante utilizado foi maior entre os recém-nascidos pré-termos que apresentavam alguma disfunção cardíaca, segundo os parâmetros ecocardiográficos descrito na pesquisa do mesmo.
De Castro et al5, afirma em seu estudo exploratório, descritivo, qualitativo feito a partir de revisão de literatura, que cerca de 30% dos RNPT com diagnóstico de SDR precisam de suporte ventilatório (CPAP), que tem como objetivo aumentar o volume e capacidade residual funcional, além de recrutar e aumentar os alvéolos, de forma que traz uma melhora da ventilação. O CPAP bolha por sua vez, segundo a revisão integrativa de Da Silva9, resultou a sobrevida em 66% dos recém-nascido até alta, minimizando as complicações respiratória e necessidade de intubação e diminuindo o tempo de internação, com complicações relativamente baixa (26%). Na pesquisa atual dos 46,38% da amostra submetida ao CPAP Bolha, 33,33% tiveram desfecho considerado sucesso evoluindo para ar ambiente e apenas 13,04% tiveram desfecho considerado insucesso, 4,35% migrou para o CPAP Convencional, 5,80% regrediram para VMI e 2,90% retornaram, não havendo nenhum óbito. Já o restante da amostra submetido ao CPAP Convencional responsável por 53,62% da amostra, 27,54% obtiveram desfecho sucesso e 26,09% obtiveram desfecho insucesso, sendo 2,90% transferido para o CPAP Bolha, 13,04% regrediram para VMI e 2,90% foram a óbito.
CONCLUSÃO
O tratamento com CPAP Bolha por fluxo continuo apresentou resultados mais favoráveis quando comparado ao tratamento com CPAP Convencional por fluxo variável, considerando que a amostra submetida ao tratamento com CPAP Bolha teve o menor índice de retorno e regressão para a ventilação mecânica invasiva, não havendo nenhum óbito dentre a amostra documentos avaliados.
O CPAP Bolha, além do custo-benefício ser melhor, minimiza as complicações respiratórias nos primeiros dias de vida do recém-nascido prematuro e previne a necessidade da ventilação mecânica invasiva. Assim, aumenta a sobrevida e diminui ao risco de complicações e mortalidade. Deste modo, para a amostra avaliada, o CPAP Bolha por fluxo contínuo tem sido mais eficaz mediante o tratamento da síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos prematuros.
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1Acadêmica de Fisioterapia no Centro Universitário Uniamérica-Descomplica, Foz do Iguaçu-PR, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4611-181X
2Mestre em Ensino pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE (2018); Título de Especialista Profissional em Terapia Intensiva com área de atuação em Neonatologia e Pediatria pela ASSOBRAFIR (2015); Especialização em morfofisiologia aplicada a reabilitação osteoneuromuscular pela Universidade Estadual de Maringá – UEM (2002); Graduação em fisioterapia pela Universidade Paranaense (2000). Fisioterapeuta no Hospital Ministro Costa Cavalcanti desde 2004 e docente no Centro Universitário Uniamérica-Descomplica desde 2006, Foz do Iguaçu-PR, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5465-8815
3Computação. Mestre em Enga. de Software. Doutora em Engenharia da Produção. Professora da Disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso do Centro Universitário União das Américas – Uniamérica-Descomplica, Foz do Iguaçu, Paraná.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6906-5756