REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/os10202411251108
Ana Carolina Smith de Lima1
Livyan Vargas de Lima Souza2
Flavio Martins da Silva3
RESUMO
A articulação temporomandibular (ATM) apresenta complexidade anatômica e funcional, tornando-se vulnerável a disfunções temporomandibulares (DTM), que comprometem a qualidade de vida dos pacientes. Este artigo revisa as técnicas cirúrgicas de artroscopia e artrocentese no tratamento de DTM, destacando sua eficácia clínica e radiológica. A artrocentese é descrita como uma intervenção minimamente invasiva inicial, promovendo alívio da dor e redução da inflamação por meio de lavagem articular. Já a artroscopia, indicada para casos mais complexos, possibilita inspeção direta e manipulação intra-articular. Estudos apontam para o potencial terapêutico de ambas as técnicas, com ênfase na integração de procedimentos minimamente invasivos e intervenções mais complexas para otimizar desfechos clínicos. Contudo, ressalta-se a necessidade de avaliação individualizada e de mais estudos para compreender plenamente as contraindicações e efeitos adversos.
Palavras chaves: Articulação temporomandibular; Disfunção temporomandibular; Tratamento cirúrgico.
ABSTRACT
The temporomandibular joint (TMJ) presents anatomical and functional complexity, making it vulnerable to temporomandibular disorders (TMD), which compromise patients’ quality of life. This article reviews the surgical techniques of arthroscopy and arthrocentesis in the treatment of TMD, highlighting their clinical and radiological effectiveness. Arthrocentesis is described as an initial minimally invasive intervention, promoting pain relief and reducing inflammation through joint lavage. Arthroscopy, indicated for more complex cases, allows direct inspection and intra-articular manipulation. Studies point to the therapeutic potential of both techniques, with an emphasis on the integration of minimally invasive procedures and more complex interventions to optimize clinical outcomes. However, the need for individualized assessment and further studies is highlighted to fully understand contraindications and adverse effects.
Keywords: Surgical treatment; Temporomandibular dysfunction; Temporomandibular joint.
1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular (ATM) é uma estrutura facial de extrema complexidade. Trata-se de uma diartrose bilateral, com movimentação em três eixos, condilar (elipsoide), apresentando superfícies ósseas discordantes. Seus componentes anatômicos incluem osso temporal, mandíbula, ligamentos, membrana sinovial, fluido sinovial, disco e zona retrodiscal, além de nervos e vasos sanguíneos (Grossmann; Grossmann, 2011).
A desorganização interna pode afetar o movimento adequado da articulação, dificultando a harmonia entre disco, côndilo e eminência articular. As disfunções temporomandibulares (DTM) podem ser categorizadas em: problemas dolorosos (mialgia, dor miofascial, artralgia e cefaleia atribuída à DTM) e problemas estruturais (deslocamento do disco, doença articular degenerativa e subluxação) (Camino Junior et al, 2015).
A DTM é considerada como um problema de saúde pública que afeta 5% a 12% da população mundial. Essa patologia atinge de forma direta a qualidade de vida dos indivíduos acometidos devido ao quadro de dor e a perda na qualidade das funções mastigatórias (Carvalho et al, 2019).
Na obra “Arthrocentesis and Temporomandibular Joint Disorders: Clinical and Radiological Results of a Prospective Study” (Riu et al, 2013), os autores investigaram os resultados clínicos e radiológicos da artrocentese em pacientes com DTM, destacando que a lisis e a lavagem artroscópica da ATM proporcionam alívio sintomático através da redução da inflamação no espaço articular superior. Este estudo enfatiza a importância da artrocentese como uma intervenção eficaz, especialmente em casos de desarranjo interno da ATM, e fornece uma base para a crescente adoção dessa técnica.
Mais recentemente, esses estudos coletivamente ressaltam a diferença das técnicas cirúrgicas na abordagem das disfunções da ATM, contribuindo para um entendimento mais profundo sobre a eficácia da artrocentese e da artroscopia no tratamento de DTM. A análise crítica dessas publicações revela uma tendência crescente em integrar procedimentos minimamente invasivos com intervenções mais complexas, visando oferecer alívio sintomático e melhorar a qualidade de vida dos pacientes afetados.
2 REVISÃO DE LITERATURA
O artigo intitulado “Arthrocentesis and Temporomandibular Joint Disorders: Clinical and Radiological Results of a Prospective Study” (Riu et al, 2013), aborda de forma abrangente as desordens da articulação temporomandibular (ATM), destacando a relevância das técnicas cirúrgicas, como a artrocentese, no tratamento dessas condições. As desordens temporomandibulares (DTMs) são apresentadas como um conjunto diversificado de alterações funcionais e patológicas que afetam a ATM, sendo cada vez mais comuns no contexto atual, possivelmente devido a tensões psicológicas da sociedade moderna.
O estudo enfatiza que os sintomas característicos das DTMs incluem dor, alterações na mobilidade mandibular, estalos e rangidos, o que leva muitos pacientes a buscar assistência médica. A abordagem terapêutica pode ser conservadora ou cirúrgica, dependendo da gravidade e da natureza da condição. O artigo fornece uma análise crítica das intervenções cirúrgicas, especialmente a artroscopia, que tem se mostrado eficaz na realização de lises e lavagens articulares. Essas intervenções são descritas como fundamentais para o sucesso da cirurgia artroscópica, uma vez que promovem a desobstrução e a limpeza da articulação, resultando em alívio sintomático significativo.
Na artroscopia da ATM, tal como a artrocentese, é introduzida uma cânula que permite a irrigação do espaço articular e lise de aderências. Contudo, apresenta vantagens adicionais, como a inserção de um artroscópio, que permite a mobilização da articulação por visão direta e possibilita a inspeção da ATM por meio da distensão capsular induzida pelo líquido de irrigação, ringer lactato. (Grossmann; Grossmann, 2011).
Pode-se promover também adesões a lavagem e a manipulação do complexo cabeça e disco articular. Pode-se também realizar quando é necessária a miotomia, principalmente, da cabeça superior do músculo pterigoideo lateral em relação à banda anterior do disco articular, remoção de material para biópsia, de espículas ósseas, colocação de agentes esclerosantes, entre outras. Há ainda a possibilidade, através de uma pequena incisão junto à região pré-auricular, de se realizar o reposicionamento para posterior do disco e sua estabilização. (Grossmann; Grossmann, 2011).
Os autores Riu et al (2013), conduziram uma análise dos resultados clínicos e das alterações anatômicas induzidas pela artrocentese no tratamento do desalinhamento interno da ATM. A pesquisa revelou que a artrocentese não apenas alivia os sintomas, mas também pode levar a modificações anatômicas benéficas, sugerindo que essa técnica é uma opção viável e eficaz para pacientes com DTMs. A abordagem prospectiva do estudo fortalece a credibilidade dos dados apresentados, permitindo uma avaliação mais robusta dos resultados.
A técnica de artrocentese tradicional consiste na utilização de duas agulhas esterilizadas que são inseridas perfurando o compartimento articular superior. Uma destas é usada para a injeção da solução de lavagem que poderá ser uma solução salina ou lactato de Ringer; a outra é usada na remoção do produto que resulta da lavagem (Silva; Figueiredo, 2016). De acordo com o método sugerido por McCain (et al, 1991), uma linha de referência é desenhada a partir do ápice do tragus até a comissura palpebral. A partir dessa linha, denominada canto-tragal ou linha de Holmlund, dois pontos são demarcados para orientar a inserção das agulhas. O ponto de entrada posterior situa-se 10 mm a partir do trago e 2 mm abaixo da linha canto-tragal (ponto A); o ponto de entrada anterior é situado 10 mm anteriormente ao ponto A e, em média, 10 mm abaixo da linha de referência (ponto B). Essas marcações sobre a pele indicam a localização da fossa e da eminência articular, respectivamente, de modo a acessar a cavidade articular. (McCain et al, 1991).
Primeiramente, a lavagem do espaço articular superior proporciona a remoção de mediadores inflamatórios e, consequentemente, tende a reduzir a sintomatologia dolorosa. As ações físicas da lise e da lavagem no espaço articular superior provocam uma redução inflamatória ao invés da reposição do disco (Dolwick et al, 1995; Frost; Kendell, 1999). Além disso, pode-se combinar a artrocentese com outras modalidades terapêuticas, bem como anti-inflamatórios esteróides (AIE), anti-inflamatórios não esteróides (AINE) e, até mesmo, morfina, a fim de aliviar a inflamação intracapsular. Normalmente é realizada com o ácido hialurônico (AH), o qual desempenha um papel crucial na lubrificação da articulação e desta forma reduz a fricção, sendo o componente principal do fluído sinovial (Yilmaz et al, 2019).
Entretanto, é importante considerar que, embora o estudo apresente resultados promissores, a generalização das conclusões deve ser feita com cautela. A amostra estudada e as variáveis envolvidas podem influenciar os resultados e a eficácia da artrocentese em diferentes populações. Além disso, o artigo poderia se beneficiar de uma discussão mais aprofundada sobre as contraindicações e os possíveis efeitos adversos da artrocentese, para que os profissionais possam tomar decisões informadas ao considerar essa intervenção.
O artigo “A stepped approach for the management of symptomatic internal derangement of the temporomandibular joint” (Efeoglu et al, 2018), apresenta uma análise abrangente sobre o manejo de distúrbios internos do joelho temporomandibular (TMJ), com foco nas técnicas de artroscopia e artrocentese. Os autores discutem a importância da artroscopia como uma abordagem cirúrgica eficaz, evidenciando a lise e lavagem do TMJ como um método que altera a perspectiva de tratamento para condições como a deslocação anterior do disco.
Os autores argumentam que a artrocentese deve ser considerada como o tratamento inicial para a artropatia do TMJ, apresentando resultados de um ensaio clínico randomizado que apoia essa abordagem. A técnica de artrocentese, que envolve a inserção de uma agulha no espaço articular para a remoção de fluidos e debris, é descrita como uma intervenção menos invasiva que pode proporcionar alívio significativo dos sintomas antes de avançar para opções cirúrgicas mais complexas, como a artroscopia.
O artigo também discute a técnica de artroscopia em detalhes, incluindo a liberação capsular anterolateral e a utilização de laser holmium: YAG ou eletrocautério. Os resultados a longo prazo da artroscopia, conforme relatado pelos autores, demonstram a eficácia dessa técnica em pacientes com deslocamento do disco anterior sem redução, reforçando sua posição como o tratamento preferencial para as desordens internas do TMJ.
Além disso, a avaliação prospectiva dos benefícios terapêuticos da artroscopia e artrocentese destaca a relevância dessas técnicas na prática clínica, fornecendo dados concretos sobre a recuperação e a melhora da qualidade de vida dos pacientes. A pesquisa apresentada no artigo é bem fundamentada e oferece uma visão clara sobre as opções de tratamento disponíveis, contribuindo para o avanço do conhecimento na área da cirurgia do TMJ.
O artigo “An additional lysis procedure during arthrocentesis of the temporomandibular joint” (Lee et al, 2021), apresenta uma análise crítica e detalhada sobre a artrocentese da articulação temporomandibular (ATM) como uma técnica minimamente invasiva para o tratamento de distúrbios da articulação temporomandibular (DTMs). A pesquisa destaca a eficácia da artrocentese, especialmente em casos de limitação na abertura bucal (MOL), onde a presença de adesões fibrosas severas no espaço articular superior pode comprometer os resultados do procedimento.
Os autores argumentam que, em situações em que a artrocentese rotineira não é suficiente devido a essas adesões, a realização de uma lise mecânica se torna necessária para resolver a MOL e a dor crônica associada. Essa lise pode ser realizada através de cirurgia artroscópica ou cirurgia aberta da ATM. A abordagem proposta no estudo consiste na introdução de um procedimento de lise adicional durante a artrocentese, utilizando agulhas normais de 18-gauge, o que representa uma inovação na prática clínica.
A metodologia aplicada pelos autores é robusta, com uma avaliação cuidadosa dos resultados obtidos após a implementação do procedimento de lise. A pesquisa fornece evidências de que a combinação da artrocentese com a lise mecânica pode melhorar significativamente os resultados clínicos em pacientes com MOL devido a DTMs. Além disso, a discussão sobre a escolha da técnica e a comparação entre a artroscopia e a artrocentese convencional são pontos cruciais que merecem destaque, pois oferecem uma compreensão mais profunda das opções disponíveis para o tratamento.
O tratamento se baseia em escolher a melhor terapêutica, com a menor taxa de morbidade, reduzindo sequelas e promovendo a restauração rápida das funções. (Silva et al., 2024)
3 CONCLUSÕES
A análise dos artigos revisados revela um panorama abrangente sobre as técnicas cirúrgicas de artrocentese e artroscopia no tratamento da disfunção temporomandibular (DTM). Os estudos discutem a evolução e a eficácia dessas intervenções, destacando a artrocentese como uma abordagem inicial promissora, especialmente em casos de desarranjo interno da articulação temporomandibular (ATM).
O primeiro artigo analisado, intitulado “Arthrocentesis and Temporomandibular Joint Disorders: Clinical and Radiological Results of a Prospective Study” (Riu et al, 2013), enfatiza a importância da artrocentese, relatando resultados clínicos e radiológicos que demonstram alívio sintomático e modificações anatômicas benéficas após a intervenção. A pesquisa fornece uma base sólida para a adoção dessa técnica, embora ressalte a necessidade de cautela na generalização dos resultados.
O segundo artigo, “A stepped approach for the management of symptomatic internal derangement of the temporomandibular joint” (Efeoglu et al, 2018), propõe uma abordagem escalonada para o manejo de desarranjo internos, defendendo a artrocentese como um tratamento inicial eficaz. A artroscopia é apresentada como a técnica preferencial em casos mais complexos, com resultados a longo prazo que reforçam sua eficácia.
Por fim, o terceiro artigo, “An additional lysis procedure during arthrocentesis of the temporomandibular joint” (Lee et al, 2021), introduz a ideia de uma lise adicional durante a artrocentese, especialmente em casos de limitação severa da abertura bucal devido a aderências. Essa inovação representa um avanço significativo na prática clínica, sugerindo que a combinação de técnicas pode resultar em melhores desfechos clínicos.
Em conclusão, a literatura revisada indica que tanto a artrocentese quanto a artroscopia são intervenções eficazes no tratamento da DTM, com a artrocentese se destacando como uma opção inicial viável. A integração de procedimentos minimamente invasivos com intervenções mais complexas parece ser uma tendência crescente, visando otimizar os resultados clínicos e a qualidade de vida dos pacientes. A pesquisa futura deve continuar a explorar as melhores práticas e a eficácia dessas técnicas em diferentes contextos clínicos.
REFERÊNCIAS
Camino J. R.; Manzi M. R.; Carvalho M. F.; Luz J.G.C.; Pimentel A.C.; Deboni M.C.Z. Manual reduction of articular disc after traumatic extraction of mandibular third molar: a case report. Dental Press J Orthod. 2015 SeptOct;20(5):101-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.20.5.101-107.oar Acesso em: 21/11/2024.
Carvalho, F. R.; Barros, R. Q; Goncalves, A. S.; & Freitas, P. M. Photobiomodulation therapy on the palliative care of temporomandibular disorder and orofacial/cervical skull pain: study protocol for a randomized controlled clinical trial. Trials,20 (1), 1-8, 2019.
Dolwick, M. F.; Dimitroulis, G.; Gremillion, H. A. Distúrbios temporomandibulares. National Library of Medicine: Pub Med, 1995. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8629958/ Acesso em: 21/11/2024.
Efeoglu C.; Calis A. S.; Koca H.; Yuksel E. A stepped approach for the management of symptomatic internal derangement of the temporomandibular joint, 2018.
Frost, G. de; Kendell, B. D. O uso da artrocentese para tratamento de distúrbios da articulação temporomandibular. National Library of Medicine: Pub Med, 1999. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10319833/ Acesso em: 21/11/2024.
Grossmann E.; Grossmann, T. K. Cirurgia da articulação temporomandibular. Scielo, 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rdor/a/HXGpkBkwTkqXjJbSV7QLmGv/?lang=pt# Acesso em: 21/11/2024.
Lee K. M.; Jang W. H.; You M. S.; Lee B. K. An additional lysis procedure during arthrocentesis of the temporomandibular joint, 2021.
McCain, J. P.; Rua, H. de la; LeBlanc, M. G. Técnica de punção e portais de entrada para artroscopia diagnóstica e operatória da articulação temporomandibular. National Library of Medicine: Pub Med, 1991. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2069635/ Acesso em: 21/11/2024.
Riu, G. de; Stimolo, M.; Meloni, S. M.; Soma D.; Pisano, M.; Sembronio, S.; Tullio, A. Artrocentese e distúrbios da articulação temporomandibular: resultados clínicos e radiológicos de um estudo prospectivo. National Library of Medicine: Pub Med, 2013. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24319462/ Acesso em: 21/11/2024.
Silva, Flavio Martins da; Omizzolo, Guilherme; Cabral, Ricardo José Barbosa; Junior, Elvis Ribeiro; Fuji, Leopoldo Luiz Rocha; Aita, Ester Luciano Gomes; Coelho, Valmir Nunes; Martins, Amanda Cristina Garcia; Nobre, Chimene Kuhn. Acompanhamento pós-cirúrgico de 6 meses em mandibulectomia total com substituição de prótese integral mandibular. Revista FT, v. 28, ed. 131, fev. 2024. DOI: 10.5281/zenodo.10783356. Disponível: https://revistaft.com.br/category/edicao131/ Acesso em: 21/11/ 2024.
Silva, M. N. A.; Figueiredo, J. P. A Disfunção Temporomandibular. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Portugal, 2016. Disponível em: https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/37134/1/TESE%20final.pdf Acesso em: 21/11/2024.
Yilmaz, O.; Korkmaz, Y. T.; Tuzuner, D. Comparação da eficácia do tratamento entre ácido hialurônico e artrocentese mais ácido hialurônico em desarranjos internos da articulação temporomandibular. Revista de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial: Volume 47, Edição 11 ,Novembro de 2019, Páginas 1720-1727 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1010518219300745?via%3Dihub
1Acadêmica de Odontologia. E-mail: anacarolsmith@gmail.com. Artigo apresentado ao Centro Educacional Aparício de Carvalho, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia, Porto Velho/RO, 2024.
2Acadêmica de Odontologia. E-mail: livyanvargas@hotmail.com. Artigo apresentado ao Centro Educacional Aparício de Carvalho, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia, Porto Velho/RO, 2024.
3Professor Orientador. Professor do curso de Odontologia. E-mail: bucofacial@gmail.com.br