REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10248261532
Katia Aparecida de Lima[1]
Prof.ª Dr.ª Diala Alves de Sousa[2]
RESUMO
Pacientes dialíticos em unidades de terapia intensiva (UTI) requerem cuidados altamente especializados, com atenção especial ao manejo dos acessos venosos, sejam eles temporários ou permanentes. Objetivo: O objetivo deste estudo é simplificar a assistência de enfermagem e otimizar o manejo dos acessos venosos temporários e permanentes em pacientes dialíticos em UTI. Metodologia: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, com a análise de artigos coletados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e nos bancos de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO); Ciências da Saúde da América Latina e Caribe (LILACS); Base de Dados de Enfermagem (BDENF); Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE/PUBMED), no período de abril a junho de 2024. Inicialmente foram encontrados 25 artigos, desses 12 foram selecionados com base nos critérios de inclusão estabelecidos. Resultados: A revisão revelou que muitos dos artigos disponíveis eram antigos ou abordavam o tema de forma muito geral. Os 12 artigos selecionados forneceram uma base sólida para a análise, atendendo aos critérios de relevância e atualidade. Conclusão: O manejo eficaz dos acessos vasculares em pacientes dialíticos na UTI requer uma combinação de conhecimento técnico, habilidades clínicas e sensibilidade da equipe de enfermagem. Uma assistência bem estruturada é crucial para garantir a permeabilidade e funcionalidade dos acessos, bem como para prevenir infecções, promovendo assim a melhora na qualidade de vida e na sobrevida desses pacientes.
Descritores (DeCS): Cuidados de Enfermagem. Insuficiência Renal em UTI. Acessos Vasculares em Hemodiálise. Enfermagem em Nefrologia.
ABSTRACT
Dialysis patients in intensive care units (ICUs) require highly specialized care, with special attention to the management of venous accesses, whether temporary or permanent.
Objective: The objective of this study is to simplify nursing care and optimize the management of temporary and permanent venous accesses in dialysis patients in the ICU. Methodology: An integrative literature review was carried out, with the analysis of articles collected in the Virtual Health Library (VHL) and in the databases Scientific Electronic Library Online (SciELO); Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS); Nursing Database (BDENF); International Literature in Health Sciences (MEDLINE/PUBMED), from April to June 2024. Initially, 25 articles were found, of which 12 were selected based on the established inclusion criteria. Results: The review revealed that many of the available articles were old or addressed the topic in a very general way. The 12 selected articles provided a solid basis for the analysis, meeting the criteria of relevance and timeliness. Conclusion: Effective management of vascular accesses in dialysis patients in the ICU requires a combination of technical knowledge, clinical skills and sensitivity of the nursing team. Well-structured care is crucial to ensure the permeability and functionality of the accesses, as well as to prevent infections, thus promoting an improvement in the quality of life and survival of these patients.
Descriptors (DeCS): Nursing Care. Renal Failure in the ICU. Vascular Accesses in Hemodialysis. Nephrology Nursing.
1.INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) oferecem cuidados intensivos e monitoramento contínuo para pacientes críticos, com suporte de uma equipe multidisciplinar 24 horas por dia. Pacientes internados em UTI estão mais propensos a desenvolver Insuficiência Renal Aguda (IRA), frequentemente causada por hipovolemia, sepse, doenças hemodinâmicas e uso de medicamentos. Essa condição pode levar à necessidade de hemodiálise, prolongamento da internação e, eventualmente, à evolução para Doença Renal Crônica e óbito (1, 9, 14, 16).
Portanto, as UTIs são os ambientes mais adequados para o atendimento de pacientes com Insuficiência Renal Aguda (IRA), devido à necessidade de assistência contínua e à disponibilidade de equipamentos e recursos especializados. Estudos indicam que a IRA afeta cerca de 13 milhões de pessoas anualmente, resultando em 1,7 milhões de mortes. Na América do Sul, uma revisão sistemática revelou uma incidência de 29,6% e uma taxa de mortalidade de 38,9%, sendo essas taxas particularmente elevadas entre pacientes internados em UTIs (9).
Nessa perspectiva, observa-se que a Doença Renal Crônica (DRC), também é caracterizada por alterações irreversíveis na estrutura ou função renal, afetando gravemente a saúde e o bem-estar do indivíduo. Entre as consequências estão a anemia, doenças ósseas, distúrbios do sono e problemas gastrointestinais. A DRC é classificada em cinco estágios de gravidade e avaliada com base na causa, na taxa de filtração glomerular e na albuminúria. As causas mais comuns são diabetes mellitus e hipertensão arterial, responsáveis por 32% e 33% dos casos, respectivamente, além das glomerulonefrites (2, 11).
Os pacientes com problemas renais que necessitam de hemodiálise requerem acessos vasculares, que podem incluir fístulas arteriovenosas, enxertos ou cateteres (de curta ou longa permanência). A qualidade de vida desses pacientes está diretamente relacionada à qualidade dos acessos vasculares (10).
Com base nos dados fornecidos sobre o censo de diálise de 2022 pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), a prevalência de pacientes em diálise crônica tem aumentado anualmente, totalizando mais de 153 mil pacientes em diálise crônica no país, com 94,2% desses pacientes realizando hemodiálise. No acesso vascular para hemodiálise, 29% dos pacientes utilizavam cateter venoso central (CVC), um aumento em relação ao censo anterior, com uma correspondente redução no uso de fístulas arteriovenosas. Já no censo de 2023 mostra um avanço notável, com 886 clínicas (38%) agora atendendo mais de 60 mil pacientes em diálise. Esse aumento na participação das clínicas destaca o sucesso dos esforços da SBN em fortalecer a conexão com as unidades de tratamento ao redor do Brasil (2, 3).
Diante dos dados apresentados, é crucial que os enfermeiros adquiram conhecimentos específicos em nefrologia e aprimorem suas práticas. Isso é essencial para garantir cuidados eficazes e seguros para pacientes com disfunção renal, possibilitando a identificação precoce de agravos e complicações e a implementação de intervenções eficazes para melhorar a condição clínica (14, 16).
Embora a hemodiálise possa manter a qualidade de vida do paciente, ela está associada a altos índices de complicações e internações, com uma taxa de mortalidade anual de 10% a 25%. A fístula arteriovenosa (FAV) ou a fístula com prótese são ideais para a manutenção a longo prazo da hemodiálise. No entanto, no Brasil, muitos pacientes utilizam cateteres venosos centrais para hemodiálise (CVCH), com uma prevalência de até 20,5%. O uso de CVCHs tem aumentado devido ao envelhecimento da população e à necessidade de hemodiálise em pacientes com poucas opções para a criação de FAV (7).
No que se refere aos acessos vasculares para hemodiálise, a Portaria Nº 389, de 13 de março de 2014, especifica no artigo 5º, inciso II, alínea e, as diretrizes para o implante desses acessos, e o artigo 15º, inciso IV, define as responsabilidades relacionadas à sua confecção. Paralelamente, a RDC Nº 11, de 13 de março de 2014, estabelece os requisitos para as Boas Práticas nos Serviços de Diálise, com orientações que se assemelham às da RDC Nº 154, de 15 de junho de 2004. Essas normas abrangem aspectos como condições organizacionais, cuidados com o paciente, infraestrutura, gestão de tecnologias, dialisadores, linhas arteriais e venosas, equipamentos, materiais e qualidade da água, incluindo análises microbiológicas. Contudo, a legislação não aborda especificamente os aspectos relacionados aos acessos vasculares para hemodiálise – ANVISA (18, 19, 20).
Assim, a enfermagem, sendo a categoria profissional que oferece assistência direta aos pacientes em hemodiálise, deve adotar estratégias eficazes para a prevenção e controle de infecções relacionadas ao acesso vascular. Além disso, é crucial comparar e analisar as diferentes formas de acesso venoso na hemodiálise para selecionar o acesso ideal. Esse acesso deve garantir uma diálise adequada com o menor risco de complicações, atendendo às necessidades individuais de cada paciente. A escolha apropriada do acesso venoso contribui para a realização do procedimento de forma mais eficaz e segura (8, 10).
Com base nas informações acima, este estudo visa simplificar os cuidados de enfermagem e otimizar o gerenciamento dos acessos venosos temporários e permanentes para pacientes em diálise na UTI, uma vez que à carência de discussões aprofundadas sobre o manejo de acessos venosos em hemodiálise nas UTIs, um tema que ainda é pouco abordado no contexto atual. O objetivo é fornecer novas perspectivas para aprimorar as práticas da equipe de enfermagem no tratamento hemodialítico, promovendo uma abordagem mais eficaz e segura.
2.METODOLOGIA
Este estudo trata-se de uma revisão integrativa (RI) da literatura, que consiste em reunir e analisar informações de diversos estudos primários de forma sistemática e rigorosa. Esse método permite buscar, avaliar e sintetizar evidências sobre um fenômeno específico, contribuindo para a prática baseada em evidências, o que facilita a investigação da questão identificada e fundamenta a criação de intervenções eficazes na assistência de enfermagem, possibilitando a obtenção de conclusões gerais sobre o problema pesquisado (11,12).
Elaborou-se a seguinte questão norteadora do estudo: “Quais são as evidências disponíveis na literatura sobre descomplicando o cuidado de enfermagem: estratégias para o manejo eficaz de acessos vasculares em pacientes dialíticos na UTI”. Para orientar a elaboração da pergunta norteadora e a busca na literatura foi utilizada a estratégia PICO, conforme o Quadro 1.
Quadro 1 – Elementos da estratégia PICO.
| Acrônimo | Definição | Descrição |
| P | População de interesse | Pacientes em TRS por HD em UTI |
| I | Intervenção | Conteúdo baseado em evidências científicas |
| C | Comparação | Cuidados adequados Acesso Vascular HD UTI |
| O | Resultados/desfechos | Manejo Adequado com o acesso vascular HD em UTI |
Fonte: Adaptação de Brasil, 2024.
A pesquisa foi realizada por intermédio dos estudos disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS-BIREME), e nos bancos de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO); Ciências da Saúde da América Latina e Caribe (LILACS); Base de Dados de Enfermagem (BDENF); Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE/PUBMED) no mês de abril a junho de 2024. Para a identificação do conteúdo foram utilizadas terminologias em saúde com consultas nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS/Bireme), tais como: Cuidados de Enfermagem; Insuficiência Renal em UTI; Acessos Vasculares em Hemodiálise; Enfermagem em Nefrologia.
Foram incluídos estudos teóricos e metodológicos, quantitativos ou qualitativos, que analisavam uma teoria ou uma metodologia de RI. Os critérios estabelecidos como inclusão nesta pesquisa foram: artigos completos e originais disponibilizados gratuitamente nesses bancos de dados previamente estabelecidos; ter sido publicado nos últimos cinco anos, ou seja, entre 2019 a 2024, sendo idioma português e estrangeiro, presente nas bases de dados elencadas sob a pesquisa com os descritores selecionados e estar enquadrado na temática abordada. Nos casos em que os títulos e os resumos não se mostraram suficientes para definir a seleção inicial, procedeu-se à leitura da íntegra da publicação, como critérios de exclusão, desprezou-se o uso de artigos > 5 anos, fontes com origem desconhecida e com conteúdo irrelevante ao tema proposto.
RESULTADOS
A revisão foi encontrada um total de 25 artigos, sendo os que não mencionam diretamente do assunto tratado, por apresentarem muito antigos ou abordavam o assunto muito amplamente, assim, foram escolhidos 12 artigos para ser a base do estudo, atendendo todos os critérios de inclusão relatados na metodologia.
Quadro 2 – Disposição das categorias e os respectivos título, autores/ano, objetivo e principais achados.
| SÍNTESE DOS ARTIGOS SELECIONADOS | |||
| Categoria 1. Compreender os tipos de acessos venosos usados em Hemodiálise na UTI. | |||
| Título | Autor/Ano | Objetivo | Principais Achados |
| 1.Guidelines on vascular access for hemodialysis from the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery. | HARDUIN,et al, 2023 (6). | Objetivo desta diretriz é apresentar um conjunto de recomendações para guiar as decisões na referenciação, avaliação, escolha, vigilância e gestão das complicações do acesso vascular à hemodiálise. | A grande maioria dos pacientes que necessitam realizar a terapia renal substitutiva, a fazem através da hemodiálise. Portanto, o acesso vascular é de extrema importância para a população dialítica, implicando diretamente na qualidade de vida. |
| 2.Análise das taxas de infecção e duração de cateteres de hemodiálise de curta e longa permanência em hospital de ensino. | JESUS, et al, 2020(7). | Analisar as complicações e tempo de duração de CVCHs em centro de hemodiálise de hospital de ensino. | O tempo de permanência dos CTLP foi significativamente maior que os CCP, porém ainda assim abaixo dos valores relatados na literatura e sem impacto na sobrevida global. Baixa renda foi um fator associado à infecção de cateter. |
| 3.Diferentes tipos de acesso para pacientes em hemodiálise, aspectos positivos e negativos. | ARAÚJO, et al, 2024(8). | Identificar na literatura médica evidências positivas e negativas dos acessos disponíveis para Hemodiálise. | Ainda que a FAV seja a opção de menor risco de infecções em comparação com os cateteres tradicionais e de longa permanência. |
| 4.Enfermagem em Nefrologia: Percepções sobre as Competências no Manejo da Injúria Renal Aguda. | MELO, et al, 2020 (9). | Compreender as percepções de enfermeiros especialistas em nefrologia quanto às competências necessárias para o cuidado a pessoas com injúria renal aguda. | Conhecimento fisiopatológico da injúria renal aguda, habilidade no manuseio de máquinas, intervenção nas intercorrências, atenção acurada aos exames, cuidados com aspectos nutricionais e manejo de cateteres são as principais competências necessárias para operacionalização do cuidado. |
| Categoria 2. Identificar os tipos de cuidados de enfermagem relacionados ao acesso venoso, a fim de prevenir as possíveis infecção de corrente sanguínea na hemodiálise em UTI. | |||
| 5.Registros de enfermagem e cuidados com acesso em hemodiálise: aspectos para a segurança do paciente. | MOITA, et al, 2023(10). | Objetiva relatar as intervenções realizadas por acadêmicas de enfermagem sobre aspectos da segurança do paciente em hemodiálise. | Conclui-se que essas duas intervenções geraram reflexões sobre a segurança do paciente em diálise, bem como aperfeiçoou essa prática por meio de ações simples que impactaram positivamente tanto os profissionais como os pacientes. |
| 6.Enfermagem baseada na evidência: Atitudes e barreiras em contexto de hemodiálise. | PINTO, et al, 2023 (11). | Avaliar as atitudes e barreiras à PBE dos enfermeiros nos cuidados prestados à pessoa com DRC em HD. | Os enfermeiros reconhecem que a PBE contribui para o desenvolvimento profissional, demonstram atitudes promotoras e identificam barreiras associadas. |
| 7.Diretrizes de prática clínica KDOQI para vasculares acesso: atualização 2019. | LOK, et al, 2020 (12). | Atualização de 2019 para o KDOQI – A Diretriz de Prática Clínica para Acesso Vascular é um documento abrangente destinado a auxiliar profissionais que cuidam de pacientes com doença renal crônica e seu acesso vascular. | A Diretriz de Prática Clínica para Acesso Vascular sobre o estágio final da doença renal, incluindo o “Plano de Vida”, orientações para escolha do acesso vascular, novas metas para FAV, enxertos e CVC, e atualização de estratégias para manejo de complicações e tópicos antigos. |
| 8.Bundle de Cateter Venoso Central: conhecimento e comportamento de profissionais em Unidades de Terapia Intensiva adulto. | COSTA, et al, 2020(13). | Avaliar conhecimento e comportamento dos profissionais de UTI quanto às ações recomendadas no bundle de prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada ao CVC. | Os resultados demonstram que o conhecimento e comportamento dos profissionais em relação ao bundle de CVC apresentam fragilidades, revelando a importância de incentivar programas de capacitação. |
| Categoria 3. Relatar a importância do sistema de avaliação da assistência de enfermagem ao paciente em hemodiálise em UTI. | |||
| 9.Conhecimento e prática assistencial de enfermeiros de unidades de Terapia Intensiva sobre Injúria Renal Aguda. | MELO, et al, 2020(14). | Avaliar conhecimento e a prática assistencial dos enfermeiros no cuidado do paciente com injúria renal aguda em unidade de terapia intensiva. | Observou-se que os profissionais com especialização em terapia intensiva que cursaram disciplina ou capacitação em Nefrologia demonstraram melhor conhecimento e maior execução dos cuidados. |
| 10.Índice de qualidade dos cuidados de enfermagem aos utentes com cateter venoso central em hemodiálise. | PEDREIRO, 2022(15). | Analisar o índice de qualidade dos cuidados de enfermagem realizados à pessoa em hemodiálise, na manutenção e manipulação do cateter venoso central (CVC), em unidades de hemodiálise do norte de Portugal e os fatores associados. | A média do Índice de Qualidade foi de 80% nos procedimentos realizados na manipulação e manutenção do CVC. Os enfermeiros das unidades privadas obtiveram um Índice de Qualidade na manipulação e manutenção do CVC superior ao daqueles que exercem no público. |
| 11.Práticas assistenciais na Terapia Renal Substitutiva beira leito para pacientes em injúria renal aguda. | LALEI, 2023 (16). | Descrever as práticas assistenciais utilizadas na terapia renal substitutiva beira leito, relacionadas à Injúria Renal Aguda no processo pré, intra e pós- diálise. | A hemodiálise é um procedimento crítico, e deve ser realizada por profissionais capacitados e habilitados. A enfermagem possui papel fundamental nesse processo para garantir uma assistência segura e de qualidade. |
| 12.Assistência de enfermagem na manutenção do acesso vascular arteriovenoso de pacientes renais crônicos em hemodiálise: uma revisão narrativa. | SILVA, et al, 2020(17). | Descrever os cuidados de enfermagem para a manutenção da fístula arteriovenosa em pacientes renais crônicos em terapia Hemodialítico. | É fundamental para o enfermeiro desenvolver habilidades para avaliar e diagnosticar todas as complicações que possam ocorrer com a fístula arteriovenosa, sendo possível através da aplicação da sistematização da assistência de enfermagem com esses pacientes. |
Fonte: Elaborado pela autora (2024).
DISCUSSÃO
A partir da análise dos estudos abordados nesta revisão, é possível identificar a relevância para o profissional que atua na UTI, de entender o conceito e as repercussões da Insuficiência Renal, visto que os pacientes em situação crítica de saúde, internados em UTI, são mais propensos a desenvolverem IRA, a qual poderá ter como desfecho a doença renal crônica ou, até mesmo, a morte.
A equipe de enfermagem desempenha um papel vital nesse processo, assegurando a funcionalidade do acesso vascular, prevenindo infecções e complicações, e promovendo o conforto e a qualidade de vida do paciente, fundamentais para o sucesso da terapia de hemodiálise.
Nas 3 categorias analisadas, o manejo adequado dos acessos vasculares, como CVC/Permcaths e FAV, é crucial para o sucesso do tratamento de pacientes Hemodialítico em Terapia Intensiva.
Os artigos selecionados por sua importância científica na categoria 1 abordam os diferentes tipos de acessos venosos utilizados em hemodiálise na UTI. Esses estudos oferecem uma análise detalhada da eficácia e dos desafios associados a cada tipo de acesso, incluindo FAV, cateteres venosos centrais e próteses de politetrafluoretileno (PTFE).
A maioria dos pacientes que precisam de terapia renal substitutiva opta pela hemodiálise como método principal. Assim, o acesso vascular desempenha um papel crucial para essa população, impactando diretamente sua qualidade de vida (6).
De acordo com os achados envolvidos no estudo, pode-se constatar a importância do acesso vascular na vida dos pacientes submetidos à hemodiálise, pois é fundamental para o sucesso do tratamento e para melhorar sua qualidade de vida. Esse aspecto é ainda mais crítico para pacientes internados em UTI, onde a manutenção de acessos vasculares funcionais não só facilita o procedimento da hemodiálise, mas também reduz o risco de complicações graves, como infecções hospitalares e falhas no acesso, que podem significativamente impactar a recuperação e o prognóstico desses pacientes. Portanto, é imperativo implementar práticas rigorosas de cuidado vascular em UTIs para garantir cuidados eficazes e seguros aos pacientes que dependem da terapia renal substitutiva.
O tempo de permanência dos cateteres temporários de longo prazo (CTLP) foi significativamente mais prolongado em comparação aos cateteres centrais permanentes (CCP). No entanto, essa diferença ainda se manteve abaixo dos valores descritos na literatura e não teve impacto significativo na sobrevida global dos pacientes (7).
Observa-se que os cateteres não tunelizáveis de curta permanência (CCP) são úteis para iniciar imediatamente a terapia de substituição renal quando não há acesso definitivo, mas devem ser removidos rapidamente devido ao alto risco de infecções. Quando uma FAV não pode ser criada, os CTLP são uma alternativa mais duradoura e com menos complicações. O uso prolongado de CCP por mais de 3 meses é um sinal negativo da qualidade dos serviços de hemodiálise no Brasil. Para cateteres de hemodiálise, o acesso jugular é preferido devido ao menor risco de infecções e complicações de punção, além de uma menor incidência de estenose de veia central. A lateralidade do cateter também é relevante, pois os cateteres implantados no lado direito têm menos probabilidade de apresentar disfunção ou infecção em comparação com os implantados no lado esquerdo. A utilização de ultrassonografia para guiar a colocação desse cateter tem se mostrado eficaz na redução das complicações mecânicas associadas ao procedimento (7).
Embora a fístula arteriovenosa (FAV) seja considerada a alternativa com menor risco de infecções em comparação com os cateteres tradicionais e os de longa permanência, sua implementação ainda pode apresentar desafios (8).
De maneira geral, a FAV se destaca como uma opção de acesso mais segura e duradoura. Este acesso é criado por meio de uma cirurgia que conecta uma artéria a uma veia adjacente, aumentando o fluxo sanguíneo e fortalecendo o vaso para suportar o retorno do sangue filtrado pela hemodiálise. A FAV é considerada a forma de acesso permanente mais recomendada e eficaz, especialmente para pacientes em estágio avançado da DRC, com uma Taxa de Filtração Glomerular (TFG) abaixo de 20 ml/min (8).
A FAV é amplamente reconhecida como a opção preferencial para acesso vascular em pacientes de diálise, principalmente devido ao seu perfil mais baixo de risco de infecções em relação aos cateteres tradicionais e de longa permanência. No entanto, sua eficácia e segurança não são garantidas sem a devida atenção a vários fatores críticos.
Para pacientes internados em UTI, a escolha da FAV pode ser especialmente vantajosa, uma vez que reduz o risco de complicações infecciosas que são mais prevalentes com o uso de cateteres. No entanto, a criação e manutenção de uma FAV exigem um planejamento cuidadoso e um período de maturação, que pode não ser adequado para todos os pacientes, especialmente aqueles com condições críticas ou com necessidades urgentes de diálise.
Na UTI, a equipe de enfermagem desempenha um papel crucial no manejo de pacientes com lesão renal aguda. Para garantir uma assistência eficaz, é fundamental que a equipe possua um profundo conhecimento sobre a fisiopatologia da lesão renal aguda. Além disso, a competência no manuseio adequado dos equipamentos, a gestão dos cateteres venosos de diálise, a capacidade de intervir rapidamente em intercorrências, e a atenção meticulosa aos exames laboratoriais são aspectos indispensáveis para a efetiva implementação dos cuidados em pacientes com lesão renal aguda (9).
Nesse cenário, o enfermeiro desempenha um papel essencial, oferecendo cuidados sistematizados e especializados para assegurar o bem-estar e a segurança dos pacientes. O entendimento detalhado da fisiopatologia da LRA é fundamental, pois permite que os profissionais antecipem e reconheçam rapidamente os sinais de agravamento da condição e ajustem o tratamento conforme necessário, bem como o manejo eficaz de máquinas de diálise é outra competência vital.
A gestão de cateteres também desempenha um papel importante na prevenção de complicações, como infecções e tromboses. A equipe deve estar treinada para realizar a manutenção e os cuidados necessários para minimizar esses riscos.
Este estudo pode contribuir para avaliar a implementação de protocolos e repensar as estratégias de capacitação e adequação dos processos de trabalho, com o objetivo de efetivar as medidas recomendadas e garantir cuidados de enfermagem eficazes para o manejo de acessos venosos em pacientes de hemodiálise em UTIs.
Quanto à categoria 2, se concentra em cuidados de enfermagem relacionados ao acesso venoso para hemodiálise, especialmente em ambientes críticos UTIs, é crucial adotar práticas rigorosas para prevenir infecções na corrente sanguínea. Aqui estão alguns dos principais enfoques e estratégias de cuidados de enfermagem para atingir esse objetivo.
Exatamente as intervenções destacadas evidenciam a importância de adotar medidas contínuas para melhorar a segurança dos pacientes em diálise, especialmente em UTIs. A implementação de ações simples pode ter impactos significativos e positivos, elevando a qualidade do cuidado e a segurança geral do tratamento (10).
Para o sucesso da equipe de enfermagem, essas intervenções oferecem uma chance de refletir e aprimorar práticas de segurança do paciente, como padronização de procedimentos e novos protocolos. Mudanças simples podem aumentar a eficácia na prevenção de complicações e melhorar o manejo dos acessos vasculares, elevando a confiança e eficiência dos profissionais. Para os pacientes em UTIs, especialmente, essas melhorias na segurança reduzem o risco de infecções e outras complicações, resultando em uma experiência mais positiva e em desfechos mais favoráveis.
No que tange, na prática baseada em evidências (PBE), os enfermeiros desempenham um papel importante no seu desenvolvimento profissional, promovem atitudes construtivas e ajudam a identificar barreiras associadas ao cuidado com o acesso venoso para diálise (11).
Constata-se que a PBE é fundamental para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros, especialmente em UTIs. Ela aprimora habilidades e conhecimentos na gestão de acessos venosos para hemodiálise, resultando em uma prática mais segura e eficaz. A PBE atualiza protocolos de inserção e manutenção de cateteres, melhora o monitoramento de complicações e reduz o risco de infecções. Além disso, promove uma cultura de aprendizado contínuo, superando desafios técnicos e de recursos, e contribui para um ambiente de trabalho colaborativo, beneficiando tanto os pacientes quanto o desenvolvimento profissional dos enfermeiros.
Corroborando, a Diretriz de Prática Clínica da Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) para Acesso Vascular abrange a gestão do acesso vascular no contexto da doença renal crônica, incluindo orientações sobre a escolha do tipo de acesso (fístulas arteriovenosas, enxertos e cateteres venosos centrais), o manejo de complicações específicas e a atualização de abordagens para tópicos já existentes (12).
Nesse sentido, a Diretriz de Prática Clínica da KDOQI fornece um guia abrangente para o manejo do acesso vascular em pacientes com doença renal crônica, essencial para a prática clínica em UTI. Esta diretriz aborda aspectos fundamentais que impactam diretamente a qualidade do cuidado e os resultados do tratamento.
Um dos focos importantes é a escolha do tipo de acesso vascular, que deve ser baseada em fatores individuais do paciente, como a condição clínica e as necessidades específicas de tratamento. A diretriz destaca a importância de considerar fístulas arteriovenosas e enxertos como preferências, devido ao menor risco de complicações e à maior durabilidade em comparação com cateteres venosos centrais.
O manejo de complicações específicas é outro ponto crucial abordado pela diretriz. Isso inclui a prevenção e tratamento de infecções, tromboses e outros problemas que podem surgir com diferentes tipos de acesso. A atualização das abordagens para tópicos já existentes permite que os profissionais de saúde integrem práticas baseadas em evidências e técnicas mais recentes para aprimorar os cuidados.
Para a equipe de enfermagem na UTI, aplicar essas diretrizes é crucial para gerenciar o acesso vascular de forma segura e eficaz, reduzindo o risco de complicações e melhorando a experiência do paciente durante a diálise. A orientação contínua e a educação sobre novas práticas ajudam a manter a equipe atualizada e preparada para enfrentar desafios emergentes na prática clínica.
Em suma, a Diretriz de Prática Clínica da KDOQI serve como um recurso valioso para guiar o cuidado com o acesso vascular, garantindo que as melhores práticas sejam aplicadas e adaptadas às necessidades específicas de cada paciente em tratamento intensivo.
Com base nessa premissa, é evidente que a equipe de enfermagem deve adotar práticas baseadas em evidências, como os bundles, para melhorar o manejo dos cateteres venosos centrais. Os resultados mostram fragilidades no conhecimento e nas práticas dos profissionais em relação aos protocolos estabelecidos, destacando a necessidade urgente de implementar programas de capacitação para aprimorar esses aspectos e garantir a conformidade com as melhores práticas (13).
Os dados apontam para lacunas significativas no conhecimento e na aplicação dos protocolos relacionados ao manejo de CVC por parte dos profissionais de saúde. Essas fragilidades podem comprometer a segurança e a eficácia do tratamento de pacientes, especialmente em UTI, onde a gestão adequada dos acessos venosos é crucial.
De maneira geral, o papel do enfermeiro na hemodiálise é essencial para a gestão de pacientes com Doença Renal Crônica, englobando monitoramento, apoio, avaliação clínica e educação para pacientes e equipe de saúde. As atividades de enfermagem são fundamentais para o sucesso do tratamento e a manutenção dos acessos venosos, exigindo treinamento contínuo, auditorias e feedback sobre os procedimentos de cuidado, conexão e desconexão. Além disso, é crucial fornecer informações claras sobre os contatos para dúvidas ou preocupações, assegurando que todos tenham os detalhes corretos.
Estudos indicam que a adoção padronizada de medidas, como a implementação de bundles, reduz significativamente as taxas de infecção e melhora a segurança do paciente. Essas práticas ajudam a evitar complicações graves e mortes, além de reduzir o tempo de internação e os custos hospitalares. O bundle de inserção do CVC e as diretrizes do KDOQI oferecem práticas específicas para prevenir infecções e manter adequadamente o acesso venoso em pacientes dialíticos em UTI, promovendo cuidados mais seguros e eficazes. A seguir, são abordadas estratégias de cuidados de enfermagem para o manejo eficaz desses acessos vasculares em ambiente crítico:
⮚ A higienização das mãos é fundamental para prevenir a transmissão cruzada e deve ser rigorosamente praticada pelos enfermeiros, que também devem educar outros profissionais de saúde sobre sua importância. É crucial utilizar técnicas assépticas e máscaras durante a conexão e desconexão de cateteres para garantir a segurança e evitar infecções.
A limpeza do conector do cateter deve ser feita com clorexidina alcoólica ou álcool a 70% por 30 segundos durante a conexão e desconexão. É crucial revisar diariamente a necessidade de manter o cateter e trocar os curativos. A área ao redor da saída do cateter deve ser limpa com clorexidina, ou iodopovidona com álcool se houver alergias à clorexidina.
A troca dos curativos do cateter deve seguir as orientações médicas e o julgamento clínico, com uma frequência mínima semanal. É crucial proteger os curativos da umidade e sujeira, evitando atividades como nadar e tomar banho, especialmente antes da cicatrização completa do local.
Para evitar disfunção ou infecções em cateteres CVC, recomenda-se o uso de tampas antimicrobianas, especialmente em pacientes ou ambientes de alto risco. A escolha entre soluções intraluminais, como citrato ou heparina, deve ser feita com base na avaliação médica, pois não há evidências conclusivas sobre diferenças significativas na eficácia ou nas complicações entre essas soluções.
Recomenda-se o uso semanal de TPA (tPA) como profilaxia para reduzir a disfunção de cateteres CVC. Estudos comparam a eficácia de diferentes agentes de bloqueio, como tinzaparina versus heparina não fracionada e taurolidina/citrato versus heparina com ou sem gentamicina, e também avaliam o uso de conectores de válvula neutra (como Tego) em comparação com soluções de bloqueio de citrato.
Taurolock: Solução para Lock de cateter que previne biofilme e pode desobstruir cateteres em até 45 minutos. Com propriedades antimicrobianas, antifúngicas e bactericidas, elimina micro-organismos em 2 horas, mas não é um antibiótico. Os curativos, fixadores do cateter estabilizam e fornecem uma barreira contra bactérias. Os conectores, o conector valvulado que atua como barreira externa, suportando até 400 psi e vazão de 600 ml/minuto. O uso do TauroLock pode gerar até 60% de economia.
Apesar da responsabilidade da equipe médica na inserção do CVC, o enfermeiro deve assegurar que as técnicas apropriadas sejam seguidas. Utilizar um checklist durante o procedimento, baseado nas diretrizes dos bundles e do KDOQI, pode ajudar a garantir a conformidade. É crucial que tanto enfermeiros quanto médicos estejam bem informados sobre essas práticas para reduzir os riscos para o paciente.
Para assegurar a permeabilidade dos acessos venosos, é necessário realizar flush com solução salina e heparina, sendo a heparina utilizada para prevenir coágulos e tromboses. O monitoramento contínuo do fluxo sanguíneo é crucial, assim como a observação da cor, temperatura e pulsatilidade no local de inserção. O enfermeiro deve estar atento a possíveis complicações, como sinais de infecção (febre, calafrios, eritema, dor, secreção purulenta), trombose (dor, edema, calor, rubor) e complicações mecânicas (extravasamento, hematoma, pneumotórax, punção arterial acidental).
A equipe de enfermagem deve monitorar os sinais vitais de 15/15mim dos pacientes críticos em UTI antes, durante e após a hemodiálise, incluindo glicemia capilar, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e saturação de oxigênio, para garantir a estabilidade clínica. Após a diálise, é necessário comparar os sinais vitais com os valores registrados antes do procedimento, registrar a taxa de ultrafiltração e acompanhar a hipervolemia e os cuidados com os curativos dos acessos vasculares, como o cateter venoso central e a fístula arteriovenosa.
Pacientes críticos enfrentam maior risco de infecção e trombose, exigindo cuidados mais rigorosos. Para cateteres de longa permanência, é necessário seguir um protocolo detalhado, com trocas periódicas e cuidados específicos com o túnel e os curativos. Também é crucial educar o paciente e a família sobre os cuidados com o cateter, sinais de alerta e a importância de seguir o tratamento corretamente.
O acesso venoso ideal para hemodiálise é a fístula arteriovenosa (FAV) ou a prótese, pois permite a realização de múltiplas punções com agulhas de grande calibre. As agulhas têm diferentes calibres e fluxos sanguíneos recomendados: Agulha 17 G (300 ml/min), 16 G (300-350 ml/min), 15 G (350-450 ml/min), e 14 G (>450 ml/min). A literatura sugere uma distância de 3 cm entre os pontos de punção. Para garantir a eficácia da hemodiálise, é essencial seguir a prescrição do fluxo sanguíneo e realizar a antissepsia adequada com álcool ou clorexidina. A equipe deve monitorar sinais de inflamação e estenose venosa, além de verificar a pressão arterial e o fluxo venoso, e avaliar o frêmito no local do acesso.
A remoção das agulhas durante a hemodiálise é tão importante quanto a inserção. Deve-se retirar a agulha no mesmo ângulo em que foi inserida para minimizar danos ao vaso e à pele. Após a retirada, é crucial aplicar pressão direta para controlar o sangramento e evitar hematomas. A agulha arterial deve ser retirada antes da venosa, e o local deve ser comprimido e protegido com curativos compressivos, evitando curativos circulares.
As punções em novos acessos ou em situações complexas devem ser realizadas por enfermeiros experientes. Técnicos de enfermagem, apesar de capacitados, devem realizar esses procedimentos sob supervisão de um enfermeiro. É essencial alternar os locais de punção para garantir a eficácia da fístula arteriovenosa (FAV), a menos que se utilize a técnica de buttonhole, que consiste em realizar a punção repetidamente no mesmo local com uma agulha específica.
Orientações para pacientes e familiares incluem a monitorização diária do frêmito da fístula arteriovenosa (FAV) e a vigilância para sinais de infecção. Se houver edema, o braço deve ser mantido elevado e observar sinais de isquemia. Deve-se evitar o uso de acessórios e roupas apertadas no braço da FAV, além de não coletar sangue ou medir pressão arterial nesse braço. Também é importante não dormir sobre ele e evitar carregar peso. A região da FAV deve ser lavada antes da hemodiálise e o curativo deve ser mantido por 4 a 6 horas após o procedimento. Não se deve remover pêlos e crostas da área. Alterações na FAV devem ser informadas à equipe médica e de enfermagem, e realizar exercícios com os braços e mãos ajuda a manter a funcionalidade da fístula.
A implementação sistemática dessas práticas é crucial para prevenir infecções associadas ao acesso venoso e promover um ambiente de cuidado seguro e eficaz para pacientes críticos em diálise. O enfermeiro deve ter um conhecimento profundo dos cuidados com CVC, e investir em programas de capacitação é essencial para superar fragilidades e aprimorar a prática clínica. Isso resulta em uma gestão mais eficiente dos acessos venosos, reduzindo riscos e melhorando os resultados para pacientes em diálise na UTI.
Na categoria 3, que enfatiza a importância do sistema de avaliação da assistência de enfermagem ao paciente em hemodiálise em UTI, a organização e padronização dos cuidados são fundamentais para garantir a segurança e a qualidade do tratamento.
É evidente que em UTI, pacientes com alto nível de dependência requerem cuidados de enfermagem contínuos. Foi notado que profissionais especializados em terapia intensiva que realizaram cursos ou treinamentos adicionais em nefrologia apresentaram um conhecimento mais aprofundado e uma execução mais eficaz dos cuidados com o acesso venoso para hemodiálise (14).
Neste contexto, foram implementadas diversas estratégias para garantir a segurança dos pacientes, incluindo o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), criado pela Portaria nº 529/2013 do Ministério da Saúde. No entanto, desafios como a falta de profissionais de enfermagem, apoio da alta administração e adesão dos profissionais têm dificultado sua efetiva implementação. Em resposta, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) introduziu a Resolução Nº 0527/2016, que define critérios para a contratação de enfermeiros, visando organizar melhor os serviços de saúde (21,22, 23).
A qualidade do serviço de enfermagem é fundamental para garantir cuidados seguros e de alta qualidade. O estudo revelou que o Índice de Qualidade médio para a manipulação e manutenção de CVC foi de 80%. Além disso, enfermeiros que atuam em unidades privadas apresentaram um Índice de Qualidade superior em comparação aos que trabalham em unidades públicas (15).
A média de 80% no Índice de Qualidade para a manipulação e manutenção de CVCs indica um nível razoável de conformidade com os padrões de cuidado, mas também aponta para a necessidade de melhorias contínuas. A diferença observada entre as unidades privadas e públicas sugere que as condições e recursos disponíveis podem influenciar significativamente a qualidade dos cuidados prestados.
Os resultados mostram que enfermeiros em unidades privadas tendem a alcançar um desempenho superior na gestão dos CVCs. Isso pode estar relacionado a fatores como melhor acesso a recursos, treinamento mais específico ou menos sobrecarga de trabalho em comparação com as unidades públicas. Essas unidades privadas podem ter maior capacidade para investir em formação contínua e na implementação de práticas baseadas em evidências.
Para melhorar os índices de qualidade nas unidades públicas, é crucial identificar e abordar as barreiras existentes. Isso pode envolver melhorias nos recursos disponíveis, maior investimento em capacitação e treinamento, e a implementação de protocolos mais rigorosos para a manutenção de CVCs. A melhoria contínua nestes aspectos pode ajudar a reduzir a discrepância na qualidade dos cuidados entre diferentes tipos de unidades e promover um atendimento mais uniforme e seguro para todos os pacientes.
Assim, entende-se que a hemodiálise é um procedimento complexo que requer a atuação de profissionais qualificados e especializados. A equipe de enfermagem desempenha um papel essencial na garantia de uma assistência segura e eficaz durante todo processo (16).
O Sistema de Avaliação de Enfermagem (SAE) em UTIs proporciona uma estrutura para a avaliação contínua e a documentação das necessidades e respostas dos pacientes durante a hemodiálise. Através do SAE, os enfermeiros podem monitorar de forma eficaz o estado clínico dos pacientes, ajustar os planos de cuidados conforme necessário e garantir que as melhores práticas sejam seguidas.
É essencial que o enfermeiro desenvolva habilidades para avaliar e diagnosticar possíveis complicações relacionadas à fístula arteriovenosa. A aplicação da SAE permite uma abordagem estruturada para monitorar e gerenciar esses pacientes (17).
Os cuidados com os pacientes em UTI devem se pautar na vigilância na implantação, no controle e na verificação da manutenção do Cateter/Permcath/FAV. Além disso, como parte destes cuidados, incluem as orientações para com o doente, bem como a própria higiene dos profissionais durante a realização do procedimento TRS por HD. O SAE é uma ferramenta vital na UTI, pois fornece estratégias baseadas em evidências para a avaliação e gestão dos cuidados. Com o SAE, os enfermeiros monitoram o acesso venoso, identificam complicações e ajustam os planos de cuidado conforme necessário. Incentivar a atuação proativa dos profissionais e o envolvimento dos pacientes e familiares nas práticas de cuidado e segurança é uma recomendação do PNSP do Ministério da Saúde (23).
Assim, a formação e a experiência da equipe de enfermagem são cruciais para o sucesso da hemodiálise, permitindo que profissionais bem treinados manuseiem e monitorem equipamentos complexos, identifiquem complicações precocemente e implementem medidas corretivas eficazes. O papel da enfermagem na UTI é vital para garantir uma assistência segura e de alta qualidade durante a hemodiálise. A aplicação eficaz do SAE e a capacitação contínua são fundamentais para manter a segurança do paciente e otimizar os resultados do tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo deste estudo foi simplificar a assistência de enfermagem e otimizar o manejo dos acessos venosos temporários e permanentes em pacientes dialíticos na UTI. A adoção de práticas baseadas em evidências é essencial para a melhoria contínua da assistência de enfermagem, especialmente em contextos complexos como o manejo de acessos vasculares em pacientes críticos.
Os resultados obtidos indicam que a implementação de protocolos, Procedimentos Operacionais Padrão (POP), diretrizes da KDIGO e bundles é essencial para garantir a qualidade e segurança dos cuidados prestados. Os bundles, que são conjuntos de boas práticas baseadas em evidências, auxiliam na padronização dos cuidados e na redução de variabilidade nas práticas clínicas. Já as diretrizes KDIGO fornecem recomendações específicas para o manejo de pacientes com doença renal, incluindo aqueles em hemodiálise. A integração dessas abordagens na rotina de enfermagem na UTI contribui para a melhoria dos resultados clínicos, reduzindo complicações e promovendo um cuidado mais seguro e eficiente para os pacientes em hemodiálise.
Espera-se que as práticas recomendadas neste estudo promovam mudanças estratégicas na forma como os cuidados com os acessos para diálise são geridos em UTIs. A integração de tais diretrizes contribui para uma abordagem mais sistemática e eficiente, assegurando a permeabilidade e funcionalidade dos acessos, além de reduzir a incidência de infecções e complicações associadas.
Este enfoque não só melhora o manejo dos acessos vasculares, mas também promove um ambiente de cuidado mais seguro e eficaz, reforçando o compromisso com a excelência no tratamento de pacientes críticos. Este estudo ressalta a importância de práticas de excelência nos cuidados com o acesso vascular para o sucesso da diálise e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes críticos, encorajando a adoção de práticas aprimoradas e a busca pela excelência no cuidado.
Que este trabalho sirva como um guia inspirador para a prática da enfermagem nefrológica, iluminando o caminho para uma assistência de alta qualidade durante os momentos mais delicados da vida dos pacientes.
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[1] Enfermeira. Especialista em Nefrologia Multidisciplinar/UNA SUS e Especialista em Saúde da Família/FSL; Enfermeira Assistencialista no Centro de Diálise de Ariquemes (CDA) e Centro Cirúrgico (HMA). Mestranda no Centro de Ensino e Saúde CES/SP. E-mail: katiaenf@hotmail.com.
[2] Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva, UVA-CE; Docência do Ensino Superior, FAK-CE; Saúde da Família, UVA-CE; Qualidade e Segurança no Cuidado ao Paciente, I. Sírio Libanês-SP, Mestre em Terapia Intensiva- IBRATI-SP; Doutora em Terapia Intensiva- SOBRATI-SP.