CHALLENGES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NEUROSPOROTRICHOSIS IN IMMUNOCOMPETENT PATIENTS: A CASE REPORT
DESAFÍOS EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA NEUROESPOROTRICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES: UN INFORME DE CASO
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202501231609
Júlio Soares Fontes1
Igor Lobato de Assis Paula e Silva3
Lucas Ribeiro de Andrade Nascimento4
Amanda Farão Lima Silva5
Cristiane Marcos Soares Dias Ferreira2
RESUMO
Neste artigo relatamos um caso de neuroesporotricose em um paciente imunocompetente após mordida por gato infectado. Inicialmente apresentou uma lesão cutânea e progrediu para sintomas de meningite crônica por Sporothrix sp. Após várias hospitalizações e tratamento com anfotericina B e itraconazol, o paciente teve uma melhora parcial, mas ainda apresenta sequelas neurológicas. O caso destaca a raridade da neuroesporotricose em pacientes imunocompetentes e a necessidade de mais pesquisas sobre estratégias de tratamento e diagnóstico precoce, especialmente em áreas endêmicas.
Palavras-chave: Esporotricose, Neuroesporotricose, Sporothrix, Micoses subcutâneas, Infecções fúngicas do sistema nervoso central.
ABSTRACT
In this article we report a case of neurosporotrichosis in an immunocompetent patient after a bite from an infected cat.
The patient initially presented with a skin lesion and progressed to chronic Sporothrix Sporothrix menigitis symptoms. After extensive hospitalizations and treatment with amphotericin B and itraconazole, the patient showed partial improvement but still faces neurological sequelae. The case emphasizes the rarity of neurosporotrichosis in immunocompetent patients and the need for more research into treatment strategies and early diagnosis, especially in endemic areas.
Keywords: Sporotrichosis, Neurosporotrichosis, Sporothrix, Subcutaneous mycoses, Fungal infections of the central nervous system.
RESUMEN
En este artículo presentamos un caso de neurosporotricosis en un paciente inmunocompetente tras la mordedura de un gato infectado. Inicialmente presentó una lesión cutánea y evolucionó a síntomas de meningitis crónica por Sporothrix sp. Luego de varias hospitalizaciones y tratamiento con anfotericina B e itraconazol, el paciente tuvo una mejoría parcial, pero aún presenta secuelas neurológicas. El caso destaca la rareza de la neurosporotricosis en pacientes inmunocompetentes y la necesidad de más investigación sobre estrategias de tratamiento y diagnóstico precoz, especialmente en áreas endémicas.
Palabras clave: Esporotricosis, Neuroesporotricosis, Sporothrix, Micosis subcutáneas, Infecciones fúngicas del sistema nervioso central.
1. INTRODUÇÃO
A esporotricose é uma micose subcutânea causada por fungos do gênero Sporothrix, com maior prevalência em regiões tropicais e subtropicais (OROFINO-COSTA et al., 2017; CHAKRABARTI et al., 2015). No Brasil, especialmente no estado do Rio de Janeiro, observa-se um aumento significativo de casos nos últimos anos, com uma epidemia zoonótica associada à transmissão por gatos infectados (GREMIÃO et al., 2017; SCHECHTMAN et al., 2022). De acordo MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2024, a esporotricose apresentou 1.239 casos diagnosticados em 2023 e 945 casos apenas no primeiro semestre de 2024.
O perfil epidemiológico típico inclui adultos jovens, com histórico de contato com gatos ou atividades relacionadas ao manejo do solo (RODRIGUES et al., 2020; HERNÁNDEZ-CASTRO et al., 2022). A forma clínica mais comum em imunocompetentes é a linfocutânea, caracterizada por lesões nodulares que seguem o trajeto linfático, geralmente em extremidades do corpo (OROFINO-COSTA et al., 2017; BONIFAZ; TIRADO-SÁNCHEZ, 2017). O tratamento de primeira linha para formas cutâneas localizadas é o itraconazol oral por 3-6 meses (THOMPSON et al., 2021; KAUFFMAN et al., 2017).
A neuroesporotricose é uma manifestação rara e potencialmente fatal da doença, de ocorrência mais comum em estados de imunossupressão, especialmente HIV/SIDA (Síndrome da imunodeficiência adquirida), uso de álcool, cirrose, transplante de órgãos, uso de medicamentos imunossupressores ou malignidade (OLIVEIRA et al., 2024; LIMA et al., 2022, SILVA-VERGARA et al., 2015; HESSLER C et al., 2017). O diagnóstico e tratamento precoces são fundamentais para melhorar o prognóstico, porém o diagnóstico é desafiador, muitas vezes confundido com outras infecções do sistema nervoso central como tuberculose meníngea (HESSLER et al., 2017; MIALSKI et al., 2018).
Por outro lado, a literatura no que tange à neuroesporotricose em pacientes imunocompetentes é escassa, apesar da gravidade do quadro (HESSLER et al., 2017; KAUFFMAN et al., 2019) A falta de recursos e o atraso no diagnóstico e tratamento contribuem para o aumento da mortalidade, podendo chegar a 64,7% em pacientes imunossuprimidos, enquanto que em imunocompetentes os dados são limitados (HESSLER et al., 2017; MIALSKI et al., 2018; LIVEIRA et al., 2024; LIMA et al., 2022). Dessa forma, objetivou-se relatar um caso de um paciente previamente hígido, imunocompetente, que evoluiu com quadro de neuroesporotricose, a fim de contribuir para a literatura científica.
2. RELATO DO CASO
O caso relata a evolução clínica de um paciente do sexo masculino, 24 anos, residente em Juiz de Fora-MG, auxiliar veterinário, com histórico de asma e migrânea crônica desde a adolescência. Em agosto de 2023, o paciente foi mordido por um gato que, após avaliação, estava infectado pelo fungo Sporothrix spp. Imediatamente após a mordida, o paciente buscou atendimento médico, recebendo vacinação antitetânica e antirrábica. Aproximadamente dois meses depois, no final de setembro de 2023, ele apresentou uma lesão no segundo quirodáctilo direito, inicialmente com hiperemia local e fundo hemático, que evoluiu para uma lesão necrótica. Concomitantemente, desenvolveu linfonodomegalia em regiões axilar, supraclavicular e em membros superiores e inferiores. O tratamento com itraconazol 200 mg/dia foi iniciado empiricamente, porém o paciente persistiu com febre e lesões cutâneas pustulosas.
Em outubro de 2023, o paciente foi admitido pela primeira vez no Hospital Universitário de Juiz de Fora (HU-UFJF), com suspeita de esporotricose linfocutânea e/ou bartonelose. Durante essa internação, foram realizadas biópsias de linfonodos e pele, que revelaram apenas o crescimento de leveduras, sem identificação do agente etiológico específico. O paciente apresentou melhora clínica e da febre após o tratamento, recebendo alta com prescrição de manutenção do itraconazol e doxiciclina por mais dois meses, após essa consulta perdeu o segmento ambulatorial.
No ano seguinte, no dia 25 de abril de 2024, em consulta ambulatorial, o paciente afirmou que durante o tempo sem segmento fez uso de itraconazol, relatou melhora das lesões, negou febre, perda de peso ou linfonodomegalias, suspendemos o medicamento. Além disso, mencionou cefaleias holocranianas que pioravam com exposição à luz, diagnosticadas como migrânea. Uma ressonância magnética foi solicitada pelo neurologista, evidenciando hidrocefalia, porém uma punção lombar não mostrou alterações significativas. Em 10 de julho de 2024, o paciente retornou ao atendimento ambulatorial de neurologia do HU-UFJF, queixando-se de piora da cefaleia migranosa e surgimento de tremores posturais. Nesta avaliação, foram identificados uma síndrome cerebelar e de tronco encefálico com rigidez de nuca e hiperreflexia, levando à segunda internação hospitalar para investigação diagnóstica, em 13 de julho de 2024.
Durante esta segunda internação, o paciente recebeu tratamento com anfotericina B convencional, posteriormente substituída por anfotericina B lipossomal. A cultura do líquor cefalorraquidiano (LCR) de 24 de julho de 2024 foi positiva para Sporothrix sp após 22 dias de incubação. Confirmando o diagnóstico de neuroesporotricose. Foi solicitado TRM TB (teste rápido molecular para tuberculose), antígeno urinário para TB e sorologias para HIV, hepatites B e C, VDRL (sífilis) e Bartonella dias anteriores à internação, todos não reagentes.
Após 46 dias, apresentou melhora significativa do quadro neurológico, recebendo alta em 25 de agosto de 2024, com planejamento de suspensão da Anfotericina B lipossomal após 6 semanas de tratamento e itraconazol 200 mg a cada 12 horas para uso por um ano. Ademais, o paciente iniciou o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) em 14/08/2024, de forma empírica para o quadro neurológico, mas considerado o histórico e TRM-TB negativo, foi suspenso 5 dias depois.
Em 3 de outubro de 2024, em nova consulta ambulatorial, foram realizados novos exames de liquor e Ressonância Magnética que confirmaram a persistência de HIC e, ao exame físico, apresentou piora neurológica progressiva. Nessa ocasião, foi reforçada a necessidade de internação hospitalar. Em novembro de 2024, o paciente apresentou piora significativa da cefaleia, com um episódio de vômito em jato não precedido de náuseas enquanto procurava atendimento em uma UPA. Ele foi transferido ao Hospital Universitário em 8 de novembro de 2024, onde foi diagnosticado com hidrocefalia comunicante.
Durante a terceira internação, ele recebeu tratamento com anfotericina B lipossomal e itraconazol, com resposta clínica limitada. O líquor em 9 de novembro de 2024 revelou pressão abertura 38cmH20, glicose de 11 mg/dL, proteínas totais de 152 mg/dL e celularidade elevada (185 células/mm³, 85% mononucleares). Exames de imagem, incluindo ressonância magnética de crânio, evidenciaram hidrocefalia moderada supra e infratentorial, além de sinais de transudação liquórica e realce leptomeníngeo. O paciente permaneceu internado por 39 dias e foi encaminhado à Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, onde realizou derivação ventriculoperitoneal (DVP) em dezembro de 2024.
Após o procedimento, retornou ao Hospital Universitário para acompanhamento, relatando melhora significativa da cefaleia e da turvação visual. Apesar disso, manteve tremores cinéticos-posturais e leve instabilidade na marcha. A tomografia computadorizada de crânio mostrou redução da hidrocefalia supra e infratentorial, com presença do cateter de derivação ventricular adequadamente posicionado. O paciente passou por consultas ambulatoriais subsequentes, tanto na neurologia quanto na infectologia, que confirmaram a estabilização parcial do quadro, com orientações para seguimento contínuo e uso prolongado de antifúngicos. Mantém com difícil clareamento do líquor, permanecendo com características inflamatórias e culturas positivas. Em conversa conjunta com programa de micoses sistêmicas foi decidido por manter uso de anfotericina B lipossomal 3x na semana associado ao itraconazol por tempo indefinido. Na última consulta realizada no dia 06/01/25, o paciente recebeu mais uma dose da Anfotericina B lisossomal, seguindo aos cuidados da equipe.
3 DISCUSSÃO
O envolvimento extracutâneo das infecções por Sporothrix spp. decorre por disseminação hematogênica ou contígua, tendo a manifestação musculoesquelética, incluindo osteomielite e artrite séptica, o local mais frequentemente acometido (HESSLER et al., 2017; LESPERANCE et al., 1988). A doença pulmonar pode ocorrer após a inalação do fungo, apresentando-se com lesões cavitárias ou não cavitárias fibronodulares crônicas (KAUFFMAN et al., 2007). A esporotricose meníngea, por fim, é rara e pode se manifestar com complicações associadas à meningite, como infartos e hidrocefalia (HESSLER et al., 2017; KAUFFMAN et al., 2019).
A neuroesporotricose comumente se apresenta como uma meningite crônica, associado a cefaleia, febre persistente e em alguns casos deficits neurológicos (ataxia, fraqueza em membros, alterações na fala ou visão) e confusão mental (KAUFFMAN et al., 2019). Epidemiologicamente, um auxiliar veterinário de 24 anos mordido por um gato de rua ilustra o cenário epidemiológico típico da esporotricose no Brasil (GREMIÃO et al., 2017; SCHECHTMAN et al., 2022).
Entretanto, a evolução da lesão cutânea para sintomas neurológicos (neuroesporotricose), em um paciente previamente hígido, como o caso, é um evento raro (FREITAS et al., 2015; SILVA-VERGARA et al., 2015; BONIFAZ, TIRADO-SÁNCHEZ, 2017). É importante ressaltar que o paciente teve uma sorologia para HIV negativa, não possui histórico de uso excessivo de álcool e não houve imunossupressão conhecida.
Em estudos de GALHARDO et al., 2010, dentre 21 pacientes que evoluíram para neuroesporotricose, de casos relatados na literatura, 15 são imunossuprimidos. Há alguns relatos de casos na literatura, demonstrando manifestações atípicas da doença em pacientes imunocompetentes (HESSLER et al., 2017; RIBERO et al., 2024). O diagnóstico da meningite pelo fungo foi sobremaneira prolongado em ambos relatos citados, assim como o presente caso.
Os achados clínicos (cefaleia, ataxia e perda visual) e de neuroimagem (hidrocefalia e realce leptomeníngeo) são compatíveis com os descritos em outros casos na literatura (OLIVEIRA et al., 2024; LIMA et al., 2022). Ademais, o padrão liquórico geralmente apresenta pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia (OLIVEIRA et al., 2024; LIMA et al., 2022). No caso apresentado, os exames de liquor também mostraram resultados compatíveis com esse padrão, corroborando com o diagnóstico.
Quanto à biópsia de pele, a literatura mostra que esse método tem sensibilidade limitada para identificação do Sporothrix. Foi relatado que em apenas 78% das biópsias de sítios extraneurológicos foi possível sugerir a presença do fungo (OLIVEIRA et al., 2024; LIMA et al., 2022). Por outro lado, o isolamento do fungo em cultura do liquor é o exame padrão-ouro para diagnóstico da esporotricose meníngea (KAUFFMAN et al., 2019).
O manejo terapêutico do caso, incluindo o uso de anfotericina B lipossomal seguido com stepdown para itraconazol, está de acordo com as recomendações atuais (THOMPSON et al., 2021; KAUFFMAN et al., 2007). No entanto, a resposta clínica limitada e a necessidade de múltiplas intervenções destacam a complexidade do tratamento da neuroesporotricose (OLIVEIRA et al., 2024; LIMA et al., 2022).
4 CONCLUSÃO
Dessa forma, o caso pode reforçar a importância de considerar a possibilidade diagnóstica da neuroesporotricose na suspeita de meningite crônica, especialmente em áreas endêmicas, apesar de ser uma manifestação atípica em pacientes imunocompetentes. A melhora parcial do quadro, com persistência de sequelas neurológicas, destaca a necessidade de estudos sobre novos tratamentos que possam promover melhores desfechos clínicos (OLIVEIRA et al., 2024; LIMA et al., 2022). A literatura atual enfatiza a importância de pesquisas sobre terapias mais eficazes e estratégias de manejo a longo prazo (FREITAS et al., 2015; SILVA-VERGARA et al., 2015).
REFERÊNCIAS
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1Autor Principal: Médico
Universidade Federal de Juiz de Fora
Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil
juliosoaresfontes@gmail.com
3Médico infectologista
Universidade Federal de Juiz de Fora
Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil
igor.infecto@gmail.com
4Médico
Universidade Federal de Juiz de Fora – Campus Governador Valadares
Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil
lao.ufjfgv@gmail.com
5Médica
Universidade Federal de Juiz de Fora – Campus Governador Valadares
Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil
amandafarao@gmail.com
2 Orientadora – Mestrado em Saúde
Universidade Federal de Juiz de Fora
Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil
Cristianemsd@terra.com.br