CHALLENGES IN EMERGENCY CARE FOR PATIENTS WITH STEMI IN BRAZIL: A SYSTEMATIC REVIEW COMPARING EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS AND ACTUAL CARE PROVIDED
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202508052214
Dennise Queiroz Rocha2
Arthur Lucena de Brito Morais3
Jennifer Stephanie Alves e Lima4
Orientação: Dr. Luiz Henrique Gasparelo5
RESUMO: Objetivo: Avaliar o atendimento de emergência aos pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), considerando aspectos fisiopatológicos, epidemiológicos e de manejo clínico. Além disso, buscou-se identificar os principais desafios enfrentados na atenção pré-hospitalar e hospitalar, o perfil dos profissionais envolvidos e propor subsídios para políticas públicas voltadas à melhoria da assistência cardiovascular de urgência. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, conforme as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). As buscas ocorreram nas bases de dados PubMed e SciELO, com seleção de artigos completos, revisões sistemáticas e estudos observacionais publicados em português e inglês, entre os anos de 2003 a 2025. Foram excluídos resumos, cartas ao editor e estudos duplicados. A seleção dos estudos seguiu quatro etapas: identificação, triagem, elegibilidade e inclusão. A análise dos dados foi descritiva e qualitativa. Resultados: Os estudos analisados revelaram que, apesar da existência de diretrizes clínicas bem estabelecidas para o tratamento do IAMCSST, há limitações na sua aplicação nos serviços de emergência. Destacam-se a desigualdade no acesso aos serviços de saúde, especialmente em regiões com menor cobertura, e a carência de infraestrutura adequada. A capacitação insuficiente dos profissionais, sobretudo do atendimento pré-hospitalar, compromete a identificação precoce dos sintomas e o início rápido das condutas adequadas. Considerações finais: O aprimoramento do atendimento ao IAMCSST requer abordagem integrada, com fortalecimento da rede assistencial, capacitação contínua das equipes, educação em saúde e políticas públicas que promovam tais melhorias.
Palavras-chave: Infarto Agudo do Miocárdio. IAMCSST. Atendimento de emergência. Revisão sistemática. PRISMA.
ABSTRACT: Objective: To evaluate emergency care for patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI), considering pathophysiological, epidemiological, and clinical management aspects. Additionally, this study aimed to identify the main challenges faced in prehospital and hospital care, the profile of the professionals involved, and to propose support for public policies aimed at improving urgent cardiovascular care. Methods: A systematic literature review was conducted following the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses) guidelines. Searches were performed in the PubMed and SciELO databases, selecting fulltext articles, systematic reviews, and observational studies published in Portuguese and English between 2003 and 2025. Abstracts, letters to the editor, and duplicate studies were excluded. Study selection followed four phases: identification, screening, eligibility, and inclusion. Data analysis was descriptive and qualitative. Results: The studies analyzed revealed that, despite the existence of wellestablished clinical guidelines for STEMI treatment, there are limitations in their application in emergency services. Notable issues include unequal access to healthcare services, especially in regions with lower coverage, and inadequate infrastructure. Insufficient training of healthcare professionals, particularly in pre-hospital care, hinders early symptom recognition and timely intervention. The use of pre-hospital electrocardiograms, administration of fibrinolytics by trained teams, and rapid referral to centers capable of performing percutaneous coronary intervention (PCI) were also highlighted as critical improvement points. Final considerations: Improving emergency STEMI care requires more than adopting clinical protocols. It demands an integrated approach, strengthening the care network, continuous training of emergency teams, and public health education strategies, supported by policies that promote these actions.
Keywords: Acute Myocardial Infarction. STEMI. Emergency care. Systematic review. PRISMA.
1 INTRODUÇÃO
Segundo o Ministério da Saúde, o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a principal causa de óbito no Brasil, demandando intervenção imediata diante do quadro de extrema urgência. Estima-se que ocorram entre 300 a 400 mil casos anuais, resultando em aproximadamente 114 mil mortes por ano, o que equivale a 13 óbitos por hora. A cada 5 a 7 casos registrados, há um óbito, representando uma taxa de mortalidade de cerca de 30%, o que evidencia o IAM como um grave problema de saúde pública. Em escala global, o infarto também se destaca como a principal causa de morte, gerando impactos significativos nas esferas financeira, estrutural e logística dos serviços de emergência (NICOLAU, 2022). A Síndrome Coronariana Aguda (SCA), caracterizada pela obstrução do fluxo sanguíneo nas artérias coronarianas, engloba três apresentações clínicas: Infarto Agudo do Miocárdio com e sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST/IAMSST) e Angina Instável, sendo o IAMCSST associado a maior gravidade e emergência clínica (LEOCÁDIO et al., 2020).
A identificação rápida do IAMCSST é essencial para o sucesso do atendimento, uma vez que o tempo de resposta atua como um fator prognóstico fundamental. O conceito de Tempo Porta-Balão (TPB), que idealmente deve ser inferior a 90 minutos em hospitais com hemodinâmica e até 120 minutos em unidades sem tal recurso, enfatiza a importância da intervenção precoce para minimizar a necrose tecidual e melhorar os desfechos clínicos (KALIL et al., 2013). Medidas como a realização do eletrocardiograma em até 10 minutos da chegada do paciente e a rápida administração da intervenção coronária percutânea (ICP) primária, associadas a protocolos de transferência e atendimento integrado, são essenciais para otimizar o prognóstico (SUNIL et al., 2025). Apesar dos avanços na compreensão da fisiopatologia e no desenvolvimento de novas terminologias, como “Infarto com Oclusão Coronária Aguda (OCA)” e “Infarto sem Oclusão Coronária Aguda (NOCA)”, para este estudo, será adotada a nomenclatura tradicional (IAMCSST/IAMSST) para garantir consistência metodológica (FERES et al., 2024).
Entretanto, persistem desafios significativos no tratamento do IAMCSST, como o acesso desigual aos serviços de saúde, falhas na coordenação dos atendimentos emergenciais, limitações na infraestrutura hospitalar e lacunas na educação continuada dos profissionais (MENDES, 2012). Embora a implementação de estratégias como a angioplastia primária e o uso de fibrinolíticos tenha reduzido a mortalidade (BATISTA et al., 2022), obstáculos no reconhecimento precoce, organização dos sistemas de atendimento e disponibilidade de terapias de reperfusão ainda comprometem o desfecho dos pacientes. A maioria dos óbitos por IAM ocorre nas primeiras horas após o início dos sintomas, muitas vezes fora do ambiente hospitalar, sem assistência médica adequada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015), reforçando a necessidade de ações rápidas e eficazes desde o primeiro contato com o paciente.
Diante deste cenário, torna-se imprescindível a realização desta revisão sistemática da literatura, com o objetivo geral de avaliar o atendimento de emergência prestado a pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST). Como objetivos específicos, propõe-se revisar o mecanismo fisiopatológico do IAMCSST; levantar dados epidemiológicos sobre sua incidência; avaliar as recomendações mais recentes para seu manejo; identificar os principais desafios enfrentados no atendimento de emergência; reconhecer os perfis profissionais envolvidos no cuidado e fornecer informações que subsidiem políticas públicas para a melhoria da eficácia no atendimento.
Portanto, compreender os desafios específicos enfrentados pelos serviços de emergência no tratamento do IAMCSST é fundamental para otimizar a assistência prestada, desde o diagnóstico precoce até a reabilitação dos pacientes. Medidas que envolvam triagem adequada, terapias de reperfusão oportunas e protocolos bem definidos têm impacto determinante no prognóstico a curto e longo prazo (OLIVEIRA et al., 2018). A reabilitação cardiovascular sistemática, comprovadamente eficaz em reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida, acelerar a reintegração social e aumentar a sobrevida, deve integrar todas as fases do atendimento ao paciente com IAMCSST, reforçando o valor de uma abordagem ampla e contínua (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2015).
1 REFERENCIAL TEÓRICO
Segundo o Ministério da Saúde, a principal causa de óbito em todo o território nacional é o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), sendo demandada intervenção imediata mediante ao quadro de extrema urgência. Estima-se que, anualmente, ocorram entre 300 a 400 mil casos de infarto no país, resultando em aproximadamente 114 mil óbitos por ano, o que equivale a cerca de 13 mortes por hora. A cada 5 a 7 casos registrados, há um óbito, representando uma taxa de mortalidade próxima a 30%. Esses dados evidenciam o IAM como um grave problema de saúde pública em âmbito nacional. Além disso, o infarto agudo do miocárdio também figura como a principal causa de morte em todo o mundo, gerando impactos diretos nas esferas financeira, estrutural e logística dos serviços de emergência (NICOLAU, 2022).
A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é um quadro crítico referente a obstrução total, parcial ou intermitente do fluxo sanguíneo, principalmente nas artérias coronarianas, em que, inclui 3 apresentações clínicas: Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSST), Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) e Angina Instável, se correlacionado devido a presença principal de isquemia miocárdica (Leocádio et al., 2020). De acordo com Brunori et al. (2014), a classificação é do tipo de IAM é relativa com os critérios clínicos, biomarcadores cardíacos e critérios eletrocardiográficos, assim o IAMCSST é o termo que se refere ao quadro emergencial devido à obstrução do fluxo sanguíneo no tecido cardíaco, levando a isquemia e, caso não tenha intervenção precoce, leva à necrose tecidual, em que, acompanhado dessa condição, é possível observar no Eletrocardiograma (ECG), o surgimento do fenômeno supradesnivelamento do segmento ST, sua principal etiologia é a aterosclerose, e no contexto emergencial, é de grande importância o manejo rápido e eficaz do paciente. Vale ressaltar que apesar dos avanços recentes na compreensão da anatomia e fisiopatologia do infarto, há uma proposta atual de modificação na terminologia, sugerindo o uso das expressões “Infarto com oclusão coronariana aguda (OCA)” e “Infarto sem oclusão coronariana aguda (NOCA)”, por representarem melhor e ser mais preciso sobre o mecanismo subjacente à síndrome isquêmica aguda (FERES et al. 2024). No entanto, para fins deste estudo, optou-se por manter a nomenclatura tradicional (IAMCSST/IAMSSST), amplamente utilizada nas publicações revisadas, garantindo maior uniformidade e consistência metodológica na análise da literatura científica abordada nesta revisão sistemática.
Em seguida, é importante destacar que o tempo de resposta ao quadro clínico desempenha uma função crítica e atua como fator prognóstico nos pacientes com IAMCSST, bem como o atendimento de emergência ao paciente com IAMCSST exige uma abordagem ágil, coordenada e multidisciplinar para garantir melhores desfechos (Moyer et al., 2009). Portanto. um período de tempo entre a chegada do paciente até a um centro especializado ou hospital para realização da terapia de reperfusão: Tempo Porta-Balão (TPB) seria adequado quando inferior à 90 minutos em hospitais com disponibilidade de hemodinâmica e inferior à 120 minutos quando a unidade não possui a terapia específica, sendo porta o momento de entrada do paciente a unidade de emergência e balão é o termo referente ao manejo do paciente com procedimento de reperfusão associado à inserção percutânea de qualquer intervenção terapêutica imediata (KALIL et al., 2013). A frase “tempo é miocárdio” reflete com maestria toda ênfase no tempo com relação ao atendimento ágil e eficaz, e por isso o atendimento pré hospitalar possui função valiosa, e para isso, é de responsabilidade dos profissionais da área a história clínica e exame físico direcionado, com ECG em 12 derivações e interpretação de até 10 minutos, e a partir do TPB adequado, inicia-se ICP (Intervenção Coronária Percutânea) Primária, tais medidas associadas com laboratório de hemodinâmica, protocolos de transferências possuem diagnósticos mais precoces e logo, tratamento mais precoce, com maior taxa de sucesso e menores complicações (SUNIL et., 2025).
Entretanto, embora a temática do IAMCSST no âmbito nacional seja de extrema relevância médica, ainda permanece sendo uma das principais emergências cardiovasculares, possuindo altas taxas de mortalidade anualmente. Persistem desafios como o acesso desigual aos serviços de saúde, falhas na coordenação dos atendimentos de emergência, limitações na infraestrutura hospitalar e a falta de políticas de educação continuada para profissionais e população (MENDES, 2012). Apesar de grandes avanços na área de tratamento das oclusões, incluindo o desenvolvimento de novas estratégias de reperfusão e protocolos de atendimento, persistem desafios críticos na linha de cuidado integral desses pacientes, obstáculos esses que abrangem desde o reconhecimento precoce, organização de sistemas de atendimento emergencial, disponibilidade e estratégias de terapias específicas dentre outros aspectos que corroboram pela manutenção dos obstáculos no atendimento de emergência dos pacientes, impactando diretamente no desfecho clínico. De acordo com Batista et al. (2022), os avanços nas intervenções de emergência para pacientes com IAMCSST reduziram significativamente a morbimortalidade, especialmente devido ao uso da angioplastia primária e dos fibrinolíticos, ressaltando a importância do reconhecimento precoce, da adequada análise da história clínica e da correta interpretação do ECG. A compreensão aprofundada dessas barreiras e das possíveis soluções é essencial para orientar políticas públicas e protocolos clínicos que possam melhorar a qualidade do cuidado prestado a esses pacientes. Diante deste cenário, faz-se necessária a revisão sistemática da literatura, que tem como objetivo analisar os principais desafios e estratégias no atendimento emergencial ao IAMCSST no contexto brasileiro.
2 MATERIAIS E MÉTODO
2.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, conduzida com base nas diretrizes do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), com o objetivo de reunir, selecionar e analisar criticamente a produção científica existente sobre o atendimento a pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST (IAMCSST). Foram incluídos estudos epidemiológicos, clínicos e observacionais que abordassem aspectos relacionados ao diagnóstico, manejo e tratamento do IAMCSST.
2.2 BASES DE DADOS E ESTRATÉGIA DE BUSCA
Para a realização desta revisão bibliográfica sistemática, serão utilizadas as seguintes ferramentas:
● PubMed: Plataforma de pesquisa científica que será utilizada para buscar artigos relevantes sobre o Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST (IAMCSST), com foco em estudos clínicos, epidemiológicos, e de tratamento. A busca será feita utilizando palavras-chave específicas e filtros de seleção de artigos conforme os critérios estabelecidos.
● SciELO: Base de dados científica que disponibiliza artigos revisados por pares, especialmente de países da América Latina. A plataforma será usada para complementar a pesquisa, focando em artigos relevantes sobre o manejo e diagnóstico do IAMCSST, com um olhar particular para estudos realizados em contextos regionais.
A estratégia de busca envolveu o uso de descritores controlados (DeCS/MeSH), combinados por operadores booleanos (AND/OR). Os principais termos utilizados incluíram: “Infarto Agudo do Miocárdio”, “IAMCSST”, “ST-Elevation Myocardial Infarction”, “Atendimento de emergência”, “Emergência hospitalar”, “Prognóstico”, entre outros. Foram aplicados filtros por idioma (português e inglês), tipo de estudo e data de publicação.
2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
● Estudos com indivíduos de ambos os sexos acometidos por IAMCSST;
● Estudos publicados em português ou inglês;
● Estudos clínicos, observacionais e revisões sistemáticas disponíveis na íntegra;
● Publicações entre os anos de 2003 a 2025;
● População de todas as faixas etárias.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
● Estudos que não abordam diretamente o IAMCSST;
● Trabalhos duplicados, editoriais, resumos de congressos, cartas ao editor e teses não publicadas;
2.4 PROCESSO DE SELEÇÃO DOS ESTUDOS (FLUXOGRAMA PRISMA)
O processo de seleção dos estudos seguiu quatro etapas, conforme o modelo PRISMA:
1. Identificação;
2. Triagem;
3. Elegibilidade;
4. Inclusão.
O processo de seleção será ilustrado por meio do fluxograma PRISMA.
2.5 MÉTODO DE ANÁLISE DOS DADOS
A análise dos dados nesta revisão sistemática foi conduzida por meio de uma abordagem qualitativa, com o intuito de explorar as práticas relacionadas ao diagnóstico, tratamento e manejo de pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST (IAMCSST). Os estudos selecionados foram analisados em profundidade, buscando-se identificar tendências recorrentes, desafios relatados e recomendações clínicas presentes na literatura. Os resultados foram interpretados de forma narrativa, considerando o contexto de cada estudo e sua contribuição para o entendimento do atendimento emergencial ao IAMCSST.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Esta revisão sistemática teve como o objetivo avaliar o atendimento de emergência prestado a pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), focado no manejo clínico, diretrizes atuais e os principais desafios enfrentados na realidade prática..
A maioria dos óbitos por IAMCSST ocorre nas primeiras horas após o início dos sintomas, o que reforça a importância de um atendimento pré-hospitalar ágil. Destaca-se o valor do manejo precoce, que reduz o tempo até a reperfusão miocárdica e possibilita ações imediatas diante de causas comuns de morte súbita, como a fibrilação ventricular. O período pré-hospitalar inclui desde o surgimento dos sintomas até a chegada ao hospital, sendo que quanto mais cedo se inicia a reperfusão, menores são os riscos de complicações clínicas (PIEGAS et al., 2015).
A anamnese precisa ser objetiva, investigando características como início, duração, intensidade e qualidade da dor torácica, além da sua relação com esforço físico ou repouso. Deve-se ainda considerar o histórico de angina ou doença arterial coronariana prévia. É fundamental atentar-se para manifestações atípicas, especialmente em populações como idosos, mulheres, pacientes diabéticos, portadores de marca-passo ou com insuficiência cardíaca, pois esses fatores podem dificultar o reconhecimento precoce do quadro clínico (PIEGAS et al., 2015).
A terceira revisão universal dos critérios para Infarto do Miocárdio estabelece que o diagnóstico exige evidência de dano miocárdico, identificada por variações nos níveis de biomarcadores cardíacos, com pelo menos um valor superior ao percentil 99 dos limites normais. Contudo, esse achado deve ser acompanhado por ao menos um dos seguintes critérios clínicos ou de imagem: presença de sintomas isquêmicos, alterações eletrocardiográficas (como novo bloqueio de ramo esquerdo ou alterações no segmento ST/onda T), surgimento de ondas Q patológicas, evidência de perda de musculatura viável no miocárdio por imagem, ou presença de trombo coronariano confirmado por angiografia ou autópsia (THYGESEN et al., 2018).
Além disso, devido à natureza dinâmica da oclusão coronariana nas síndromes coronárias agudas, a repetição seriada do ECG e a monitorização contínua do segmento ST são estratégias recomendadas. Essas abordagens permitem detectar episódios de isquemia que podem ser silenciosos ou acompanhados de dor. A identificação dessas flutuações no segmento ST está associada a um maior risco de eventos desfavoráveis, como infarto não fatal, morte súbita ou necessidade urgente de revascularização (PIEGAS et al., 2015).
O controle da dor é fundamental não apenas por uma questão de conforto ao paciente, mas também porque a dor estimula o sistema nervoso simpático, levando à vasoconstrição e ao aumento da demanda cardíaca. A analgesia no IAMCSST deve ser inicialmente conduzida com nitratos, como a nitroglicerina, por via sublingual ou intravenosa, devido à sua ação vasodilatadora e capacidade de aliviar a dor torácica, reduzir a pré-carga e melhorar a perfusão miocárdica. A morfina, tradicionalmente utilizada, deve ser reservada apenas para casos de dor intensa e refratária aos nitratos, devido à sua associação com piores desfechos, como aumento do risco de eventos cardiovasculares e possível interferência na absorção de antiplaquetários orais. Portanto, seu uso deve ser cauteloso e individualizado, conforme demonstrado por Furtado et al. (2020).
Os nitratos, como a nitroglicerina, são indicados no manejo inicial do IAMCSST por promoverem alívio da dor torácica, redução da pré-carga e melhora da perfusão coronariana. A forma sublingual é administrada em dose de 0,3 a 0,6 mg podendo ser repetida a cada cinco minutos, até um máximo de três doses. No entanto, estão contraindicados em casos de hipotensão (pressão arterial sistólica < 100 mmHg), uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5 ou infarto do ventrículo direito, devido ao risco de colapso hemodinâmico. Na prática clínica, a nitroglicerina intravenosa é amplamente utilizada em pacientes com dor torácica persistente, congestão pulmonar ou hipertensão arterial, por permitir melhor controle da dose e resposta terapêutica (IBANEZ et al., 2018)
O Ácido acetilsalicílico (AAS) é indicado rotineiramente em casos de suspeita de IAM, Deve ser administrado o quanto antes, preferencialmente de forma mastigável, com dose inicial entre 160 mg e 325 mg. Reduz a mortalidade em até 20% isoladamente, e até 42% quando combinado com fibrinolíticos, segundo o estudo ISIS-2 (ISIS-2 COLLABORATIVE GROUP, 1988).
De acordo com as Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2017, recomenda-se a terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com ácido acetilsalicílico (AAS) na dose de 75 a 100 mg/dia, em associação com ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia ou prasugrel 10 mg/dia, por 12 meses em pacientes com baixo risco de sangramento, sendo essa uma recomendação de classe I. Quando o uso desses medicamentos não for possível ou houver contra indicações, pode-se utilizar clopidogrel 75 mg/dia como alternativa. Para pacientes com maior risco de sangramento, a duração da DAPT pode ser reduzida para seis meses, com recomendação de classe IIa (IBANEZ et al., 2018).
Os betabloqueadores devem ser iniciados precocemente, preferencialmente por viaoral, na aus ência de contraindicações. Estes fármacos reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. O estudo TEAHAT demonstrou benefícios na fase pré-hospitalar, como menor incidência de infarto com onda Q, insuficiência cardíaca e fibrilação ventricular (Lima; Magalhães; Barros, 2004, p. 5). Além dos betabloqueadores, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) estão indicados precocemente, especialmente em pacientes com disfunção ventricular esquerda, hipertensão ou diabetes. A espironolactona é recomendada nos casos com fração de ejeção reduzida e sinais de insuficiência cardíaca, após estabilização hemodinâmica. Mais recentemente, os inibidores de SGLT2, como dapagliflozina e empagliflozina, têm demonstrado benefícios cardiovasculares em pacientes com disfunção ventricular, independentemente da presença de diabetes. A colchicina, por sua vez, tem sido investigada como terapia anti-inflamatória adjuvante, com potenciais efeitos benéficos na redução de eventos cardiovasculares recorrentes (TARDIF et al., 2019; MCMURRAY et al., 2019; LOPES et al., 2021).
A administração de oxigênio (3 l/min a 100%, por meio de cateter nasal) é recomendada por tempo indeterminado para pacientes que apresentam congestão pulmonar e/ou queda na saturação de oxigênio (valores inferiores a 90%), sendo, por isso, essencial o monitoramento contínuo da saturação de oxigênio por meio da oximetria de pulso, visto que, quando administrado por tempo prolongado de forma desnecessária pode causar vasoconstrição sistêmica (SIEMIENIUK et al., 2018).
Segundo a autora Saretta et al. (2024), o padrão ouro para o tratamento é a intervenção coronária percutânea primária (ICPP), com imediata terapia de reperfusão tecidual, e sendo o tempo de extrema importância para o prognóstico do paciente, é por intermédio da ação rápida do atendimento de emergência que irá garantir o bom desfecho do paciente. Sendo assim, a terapia de escolha garante o sucesso da reperfusão do miocárdio em 90% dos casos, recomendado em até 60 minutos após a chegada de paciente no centro especializado. A fim de restabelecer o fluxo sanguíneo imediato, é utilizado um cateter balão, utilizado preferencialmente a artéria radial, visto que possui menos taxas de complicações (IBANEZ et al., 2018).
De acordo com Mello et al. (2024), a terapia fibrinolítica é indicada quando a angioplastia primária não pode ser realizada em até 120 minutos ou na ausência de centro especializado, desde que não haja contraindicação. O tratamento deve ser iniciado até 10 minutos após o diagnóstico, preferencialmente com tenecteplase (TNK-tPA), dose única em bolus, sendo utilizada meia dose em pacientes com 75 anos ou mais. A utilização precoce de trombolíticos em unidades móveis pode, inclusive, salvar mais vidas do que o tratamento trombolítico intra-hospitalar, conforme sugerido por metanálises que apontam uma redução média de uma hora no tempo até a administração da medicação e uma queda de 17% na mortalidade
Recomenda-se cineangiocoronariografia com possível angioplastia entre 2 e 24 horas, com transferência imediata ao centro especializado, mesmo sem sinais clínicos de reperfusão. Apesar dos riscos de sangramento e reclusão, os maiores benefícios ocorrem quando a fibrinólise é iniciada precocemente, contribuindo para menor mortalidade e melhor preservação da função ventricular (COUGHLAN et al., 2023).
A eficácia da terapia antiplaquetária dupla (DAPT), composta geralmente por ácido acetilsalicílico associado a um inibidor do receptor P2Y12, foi amplamente demonstrada em diversos ensaios clínicos randomizados. O estudo CURE evidenciou que a associação de clopidogrel ao ácido acetilsalicílico reduziu significativamente eventos cardiovasculares em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, fornecendo base para o uso ampliado da DAPT.
Posteriormente, o ensaio TRITON-TIMI 38 demonstrou superioridade do prasugrel em relação ao clopidogrel em pacientes com IAM submetidos à intervenção coronariana percutânea, com redução de eventos isquêmicos, embora com maior risco de sangramento. O estudo PLATO reforçou esses achados ao mostrar que o ticagrelor foi mais eficaz que o clopidogrel na redução de eventos cardiovasculares em pacientes com SCA, incluindo IAMCSST, sem aumento significativo de sangramentos fatais. Já o PEGASUS-TIMI 54 avaliou o benefício da terapia prolongada com ticagrelor associado ao AAS em pacientes com IAM prévio, apontando redução de eventos cardiovasculares maiores, embora com risco aumentado de sangramento, ressaltando a importância da individualização do tratamento. Esses estudos reforçam a relevância da DAPT como pilar fundamental no manejo do IAMCSST, desde que ponderados os riscos e benefícios em cada perfil clínico.
Todavia, o tratamento do IAMCSST ainda apresenta desafios importantes no cenário emergencial, prosseguindo ainda como uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo, necessitando de intervenção precoce, a fim de reduzir danos cardíacos e, consequentemente a morbimortalidade (IBANEZ et al., 2018).
Sendo uma emergência cardiovascular crítica, apresenta obstáculos a serem superados atualmente, mesmo obtendo avanços terapêuticos importantes nos últimos anos. Um dos desafios mais importantes é o déficit na temática de diagnóstico precoce, o fato de reconhecer o IAMCSST de maneira rápida e eficaz, em que, menos da metade dos pacientes possuem o acesso a terapia de reperfusão dentro do período ideal recomendado (PUYMIRAT et al., 2019). Isso pois, de acordo com Gulati et al. (2021), os atrasos no diagnóstico prévio são multifatoriais, envolvendo desde a objeção no reconhecimento, desde uma boa anamnese, o quadro clínico do paciente em questão, os sintomas associados, particularmente em aqueles indivíduos portadores de diabetes, idade avançada, mulheres, até a o transporte pré-hospitalar demorado e na análise efetiva do ECG nos atendimentos.
Em um país de larga dimensão como o Brasil, é possível observar grande discrepância entre as regiões. Um estudo baseado nos dados do Registro ACCEPT (Acute Coronary Care Evaluation of Practice Registry) verificou que as regiões Norte e Sudeste foram as regiões com menor (47,5%) e maior (80,5%) índice de reperfusão em pacientes com IAMCSST, respectivamente. A evidência desses dados está relacionada à dificuldade de não somente acesso a centros especializados, mas também à recursos de realização e interpretação diagnóstica e logística de transporte em determinadas regiões, demonstrando a necessidade de atenção focada nestas regiões (FONTELES et al., 2024)
Regiões sem acesso à hemodinâmica, a terapia fibrinolítica surge como alternativa, porém com eficácia reduzida e maior risco de complicações hemorrágicas (BAILEY et al., 2020). A dificuldade clínica dos pacientes com IAMCSST classifica mais uma camada de dificuldades no manejo nos atendimentos de emergência, trazendo a presença de comorbidades como diabetes, insuficiência renal e doença arterial periférica tem sido consistentemente associada a piores desfecho, associado a questões como a variabilidade na resposta a terapias antitrombóticas e o manejo de pacientes idosos e fragilizados adicionam camadas de complexidade ao tratamento (TSAO et al., 2023).
Em alguns países da Europa a taxa de mortalidade por infarto tem apresentado declínio nas últimas décadas, atualmente em 3 a 5%. Isto se reflete na organização logística de atendimento, inclusive pré-hospitalar, protocolos unificados, treinamento, central de regulação e comprometimento assistencial. No Brasil, a Associação Nacional dos Hospitais Privados, a qual congrega quase 90 hospitais com certificação internacional de qualidade (JOINT Commission), mostra também taxas de mortalidade entre 3 a 5%. Diferente da realidade nacional, o atendimento na rede pública, salvo exceções, carece de um fluxograma adequado, protocolo institucional, central reguladora ou profissionais que possam interpretar o diagnóstico do infarto pelo ECG. Em algumas regiões as taxas de óbito atingem 30%, comparáveis à era pré-trombólise. Exemplos em nosso meio de capacitação de médicos e enfermeiros que atuam em hospitais públicos sem recurso para angioplastia primária mas com uma rede organizada para transferência para hospital terciário após o uso de trombolítico, mostram redução dramática de mortalidade por IAM além de redução no período de internação (SOEIRO et al., 2017).
Nos Estados Unidos a implementação da Abordagem Regional para Emergências Cardiovasculares (RACE, do inglês “Regional Approach to Cardiovascular Emergencies”) observou diversos benefícios de sua aplicação. Dentre eles, melhor identificação entre pacientes elegíveis e inelegíveis ao tratamento, bem como o tratamento dos elegíveis, com queda de pacientes não tratados de até 30% em relação aos estados que não adotaram o RACE. Ademais, houve redução no tempo para tratamento e aumento no número de pacientes que receberam reperfusão coronariana percutânea. Entretanto, um dos maiores desafios elencados para a implementação do RACE continua sendo a falta de financiamento (Henry, 2012). Segundo Chandrashekhar et al. (2020), mudanças ponderadas na política regulatória, abrangendo grandes regiões, podem ser mais eficazes em países de baixa e média renda do que esforços locais. Ainda, a distribuição dos investimentos em saúde deve não somente focar nos sistemas de tratamento da doença, mas também na prevenção primária de riscos cardiovasculares e necessidades sociais. Através de relatórios como este, com recomendações específicas para países de baixa e média renda, e produção de mais estudos abrangentes destas áreas é possível maior equidade e disponibilidade de infraestrutura e instalações médicas para a população (CHANDRASHEKHAR et al., 2020).
Apesar dos exemplos com elevada qualidade assistencial, deparamo-nos, em muitos centros, com a falta de equipamentos no setor de emergência (carro dedicado à parada cardíaca, material de intubação, ventiladores, eletrocardiógrafo, drogas vasoativas, monitor cardíaco, marca-passo provisório, fibrinolíticos), unidade coronária e profissionais habilitados para o melhor tratamento (SOEIRO et al., 2017).
O fato de o paciente ser atendido em um hospital público, em vez de hospitais privados conveniados, foi identificado como fator independente de prognóstico adverso. Em Feira de Santana, Bahia, a letalidade foi significativamente maior no hospital público (19,5%) em comparação com hospitais privados (4,8%, p = 0,001). A demora no atendimento e o atraso na administração de medicamentos resultaram em maior gravidade dos casos, especialmente nos pacientes com classe Killip II ou superior. Embora 94% dos pacientes da rede privada tenham sido tratados em CTI e 79% tenham recebido terapia de reperfusão, apenas 8% dos pacientes atendidos no hospital público foram admitidos em CTI e 21% receberam tratamento de reperfusão. O uso de betabloqueadores, preditores independentes de prognóstico, também foi mais frequente nos hospitais privados (SOUZA et al., 2013).
Ainda, no Estado de Sergipe o uso de stents farmacológicos, mais seguros e eficazesdo que os stents metálicos não farmacológicos especialmente em pacientes diabéticos, foi consideravelmente menor na rede pública do que na rede privada de saúde (8,7% contra 90,6%). Os principais determinantes para receber a terapia recomendada, os stents farmacológicos neste caso, foram renda familiar e nível de escolaridade, ou seja, capacidade de arcar com os custos de planos de saúde privados, sendo que, no Brasil, apenas 24,3% da população possui plano de saúde privado (GUIMARÃES; CAIXETA, 2019).
Por fim, dentro do sistema público de saúde brasileiro, existe uma escassez de médicos profissionais dedicados exclusivamente ao atendimento de emergências, sendo grande parte desse serviço realizado por médicos recém-formados. Através da avaliação da competência de médicos recém-formados candidatos ao processo seletivo público de ingresso à residência médica, observou-se a dificuldade desses profissionais em reconhecer e realizar o manejo adequado de um IAMCST. O estudo observou que 69% dos 771 candidatos identificaram o diagnóstico de IAMCST, 63% reconheceram a necessidade de transferência para terapia de reperfusão e apenas 25% dos solicitantes insistiram na transferência no caso de indisponibilidade de leitos. A graduação médica ainda falha na capacitação de estudantes para a abordagem do IAMCST, sendo que os aspectos práticos dessa abordagem dentro do SUS devem ser melhor implementados na formação médica (AIMOLI; MIRANDA, 2020).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente revisão sistemática da literatura permitiu uma análise crítica e abrangente do atendimento de emergência aos pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST), reconhecido como uma das principais causas de mortalidade cardiovascular no Brasil e no mundo. Considerando a gravidade clínica da condição, verificou-se que o intervalo entre o início dos sintomas e a intervenção médica é fator determinante no prognóstico do paciente, sendo o atendimento precoce e eficiente essencial para a redução da mortalidade e das possíveis sequelas.
Todos os objetivos propostos neste estudo foram contemplados, incluindo a revisão do mecanismo fisiopatológico do IAMCSST, o levantamento de dados epidemiológicos, a análise das recomendações atuais de manejo, a identificação dos principais desafios enfrentados no atendimento emergencial, a caracterização do perfil dos profissionais envolvidos e a formulação de subsídios para políticas públicas.
Os resultados desta revisão demonstraram que, apesar da existência de protocolos clínicos consolidados e diretrizes internacionais, persistem barreiras significativas para a efetividade do atendimento ao IAMCSST. Entre os principais obstáculos identificados estão: a desigualdade no acesso aos serviços de saúde, a insuficiência na capacitação profissional, o tempo prolongado até o diagnóstico e a carência de infraestrutura adequada. Também se evidenciou a necessidade de maior integração entre os serviços pré-hospitalares e hospitalares, bem como de estratégias educativas voltadas à população para o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas da doença.
Conclui-se, portanto, que o aperfeiçoamento do atendimento ao IAMCSST requer não apenas a aplicação rigorosa de protocolos clínicos atualizados, mas também investimentos estruturais e ações intersetoriais que promovam a equidade no acesso e a qualidade da assistência. Medidas como a qualificação contínua das equipes, o fortalecimento da rede de urgência e emergência e a implementação de políticas públicas baseadas em evidências podem contribuir significativamente para a redução da mortalidade e a melhoria dos desfechos clínicos dos pacientes acometidos.
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