CHALLENGES AND STRATEGIES IN MANAGING CHILDREN WITH HEART FAILURE
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12594477
Helmuth Jahn Neto1
Felipe Dias Teles1
Natália de Oliveira Anders1
Caroline Dagnese1
Isadora Schafer Goellner1
Laysa Barbosa Lima Marques1
Isadora Barreta Spagnol1
Thais Mayara Tertulina dos Santos2
Maria Isabel Henrichs de Macedo Fernandes3
Valentina Medici Peres4
Resumo
Este estudo investiga o manejo da insuficiência cardíaca em crianças, focando nas diferenças terapêuticas em comparação com adultos. A pesquisa explora os mecanismos neuro-hormonais e moleculares subjacentes, visando entender melhor as necessidades específicas dessa faixa etária. O estudo realizou uma revisão de literatura entre maio e junho de 2024, utilizando bases como SciELO, IBECS, Science Direct, LILACS, PubMed e BVS. Foram aplicados termos DeCS e MeSH com operadores booleanos para busca. Utilizando uma abordagem de farmacoterapia personalizada, o estudo valida algumas hipóteses, embora reconheça a escassez de dados robustos em pediatria. Recomenda-se ajustes metodológicos para futuras pesquisas, visando melhorar a eficácia das intervenções clínicas e políticas de saúde direcionadas à insuficiência cardíaca pediátrica. O estudo focalizou diversas terapias para o manejo da insuficiência cardíaca em crianças, visando aprimorar as estratégias terapêuticas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca. Pediatria. Resposta Terapêutica. Farmacoterapia Personalizada. Tratamento Insuficiência Cardíaca Pediátrica.
1 INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é causada por uma condição conhecida como síndrome do baixo débito cardíaco, que foi identificada na década de 1950. Os pesquisadores estão agora interessados em entender os mecanismos neuro-hormonais e moleculares que afetam o funcionamento da insuficiência cardíaca. Problemas estruturais, como doenças cardíacas congênitas (DCC) e cardiomiopatias, além de disfunções cardíacas causadas por doenças infecciosas, inflamatórias, síndromes metabólicas, desnutrição, câncer e insuficiência renal, podem causar insuficiência cardíaca pediátrica (ICP) (AGRAWAL et al., 2023).
A insuficiência cardíaca infantil tem várias causas e o diagnóstico e o tratamento são difíceis, com dados muito menores do que os de adultos. Entender a patologia subjacente ajuda na escolha dos melhores tratamentos em casos de falta de evidências. As características clínicas e hemodinâmicas da insuficiência cardíaca são causadas pelo insulto inicial e pela resposta neuro-hormonal subsequente, que é benéfica a curto prazo, mas prejudicial a longo prazo. O melhor manejo inicial concentra-se na determinação da causa, na estabilização da hemodinâmica e na manutenção da euvolemia. Se possível, o tratamento deve abordar a causa subjacente e interromper a cascata neuro-hormonal perigosa (LAURENCE & BURCH, 2020).
O tratamento da insuficiência cardíaca pediátrica (ICP) tem melhorado significativamente graças aos avanços em métodos radiológicos não invasivos e minimamente invasivos e aos avanços farmacológicos. O tratamento da insuficiência cardíaca (IC) mudou com a introdução de novos medicamentos, incluindo inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), bloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticóides, inibidores da neprilisina do receptor da angiotensina (ARNI) e inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2). A eficácia desses medicamentos é bem comprovada em estudos com adultos, mas em crianças, os ensaios ainda não confirmaram a mesma eficácia. Isso ocorre porque os mecanismos da ICP em crianças diferem e há diferenças na farmacodinâmica e farmacocinética (AGRAWAL et al., 2023).
O diagnóstico e o tratamento da PIC são particularmente complicados devido à escassez de dados específicos sobre crianças em comparação com os dados sólidos sobre adultos. Apesar das diferenças entre adultos e crianças, a maioria dos tratamentos atuais é baseada em estudos realizados em adultos. Para criar planos de manejo mais seguros e eficazes para esta população vulnerável, é fundamental entender as características do ICP.
A necessidade de preencher lacunas no conhecimento sobre ICP e melhorar os resultados de saúde das crianças afetadas impulsionou esta pesquisa. Ainda, possui a finalidade de ajudar no desenvolvimento de tratamentos mais personalizados e eficazes ao examinar os mecanismos específicos que distinguem o ICP dos IC em adultos. A relevância teórica desta investigação reside na capacidade de melhorar o entendimento dos processos neuro-hormonais e moleculares encontrados na IC pediátrica, bem como analisar os desafios e estratégias no manejo dessa faixa etária. Os resultados podem ajudar a melhorar o manejo clínico e reduzir a mortalidade e a qualidade de vida dos pacientes pediátricos com IC.
Dessa maneira, os objetivos desta pesquisa se resumem a investigação dos mecanismos neuro-hormonais e moleculares específicos da insuficiência cardíaca pediátrica, avaliação dos medicamentos atualmente usados para tratar IC em adultos na população pediátrica, revisar diretrizes baseadas em evidências para o manejo clínico de ICP e propor novas abordagens terapêuticas que considerem as particularidades da farmacodinâmica e farmacocinética em crianças.
2 METODOLOGIA
A revisão de literatura foi desenvolvida entre os meses de maio e junho de 2024. As bases de dados utilizadas foram Scientific Electronic Library Online (SciELO), Índice Bibliográfico Espanõl em Ciencias de la Salud (IBECS), Science Di ect, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), por meio do acervo bibliográfico disponível no PubMed e na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS).
Os descritores indexados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Heading (MeSH) para o levantamento de dados e trabalhos incluem os termos ‘’Insuficiência Cardíaca’’, ‘’Pediatria’’, ‘’Resposta Terapêutica’’, ‘’Farmacoterapia Personalizada’’, ‘’Tratamento Insuficiência Cardíaca Pediátrica’’, bem como seus respectivos termos em inglês, pareados em seus referentes idiomas, pesquisados pelo esquema de filtragem avançado e com assunto do operador booleano “AND”.
Definindo-se os critérios de inclusão, a fim de realizar uma tarefa objetiva para compor a revisão de literatura, foram observados estudos em inglês, português e espanhol, tanto com acesso livre e gratuito quanto pago. Sobre os critérios de exclusão, menciona-se estudos duplicados, dissertações e teses fora da temática proposta.
O processo de revisão foi realizado seguindo um protocolo estruturado, composto por etapas essenciais, e os artigos foram selecionados de acordo com os critérios estabelecidos. Para compreender a amplitude da informação disponível e identificar abordagens relevantes, foi realizada uma leitura exploratória inicial. Posteriormente, foi realizada leitura seletiva para reconstituir estudos mais alinhados aos propósitos desta revisão. A partir da leitura, selecionaram-se doze artigos para realizar a avaliação e produção final deste trabalho, de maneira a disseminar a importância dos desafios e estratégias no manejo de crianças com insuficiência cardíaca, possibilitando melhoria de qualidade de vida no tratamento dos indivíduos portadores.
2.1. Critérios éticos
Todas as referências usadas no estudo foram citadas com seus respectivos autores, e o estudo respeitou todas as regras éticas da pesquisa atual. Por não se tratar de estudos relacionados diretamente a seres humanos, o CEP não foi necessário.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
A incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para atender às necessidades do corpo é o principal sintoma da insuficiência cardíaca (IC). O coração de uma criança deve suportar seu crescimento e desenvolvimento, além de atender às suas necessidades metabólicas. Diferentemente dos adultos, as crianças têm IC por causa de doenças cardíacas estruturais ou condições reversíveis que requerem tratamento rápido. As crianças geralmente têm um prognóstico melhor do que os adultos. Os princípios de tratamento são semelhantes para ambas as faixas etárias, mas a eficácia dos medicamentos em crianças é menos provada, o que significa que um medicamento deve ser extrapolado cuidadosamente, lembrando que as crianças não são pequenos adultos (CHATURVEDI & SAXENA, 2009).
Doenças coronarianas e cardiomiopatias são as causas mais comuns de insuficiência cardíaca (CI) em crianças. A idade influencia as causas não cardíacas e cardíacas. Cardiomiopatias fetais ou condições extracardíacas como sepse, hipoglicemia e hipocalcemia geralmente causam IC ao nascer. As causas mais comuns de doenças cardíacas congênitas (DCC) com circulação sistêmica dependente do canal arterial na primeira semana de vida incluem estenose aórtica grave e síndrome do coração esquerdo hipoplásico. No primeiro mês, DCC com shunt da esquerda para a direita, como persistência do canal arterial e defeitos do septo ventricular, são comuns. A IC na adolescência é mais frequentemente associada a cardiomiopatias ou miocardite, e raramente é secundária a DCC (MASARONE et al., 2017).
Embora seja incomum em crianças com doença coronariana, a ICA (insuficiência cardíaca avançada) está aumentando e está associada à morbidade, mortalidade e alta utilização de recursos. Aproximadamente uma em cada cinco crianças não consegue sobreviver até o momento em que é internada no hospital. A mortalidade tem muitos fatores de risco que não podem ser alterados, e mais pesquisas são possíveis para encontrar aqueles que podem ser alterados e melhorar a atenção a esta população diversificada (BURSTEIN et al., 2019).
Um “evento índice” inicial de insuficiência cardíaca (IC), independentemente de sua causa, diminui a resistência dos cardiomiócitos, resultando em um débito cardíaco mais baixo. O corpo usa dois mecanismos principais para compensar essa redução. Uma vasoconstrição periférica é iniciada pelo sistema nervoso simpático, que aumenta a liberação de norepinefrina e diminui sua reabsorção. Embora isso mantenha a pressão arterial e a perfusão dos órgãos, níveis elevados de catecolaminas podem causar mais danos aos cardiomiócitos, sinalização celular disfuncional e morte celular. O segundo mecanismo é a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema aumenta os níveis de aldosterona, renina e angiotensina II. A enzima conversora de angiotensina (ECA) converte angiotensinogênio em angiotensina I. A angiotensina II, um potente vasoconstritor, ajuda a garantir que a perfusão dos órgãos seja mantida. O mecanismo de Frank-Starling aumenta a pré-carga e o subsídio cardíaco pela aldosterona, o que aumenta a retenção de sal e água. Mas a fibrose e apoptose cardíaca são promovidas por altos níveis de aldosterona e angiotensina II. Esses mecanismos compensatórios ajudam temporariamente na estabilidade circulatória, mas, a longo prazo, tornam-se competitivos, contribuindo para a progressão do IC (MASARONE et al., 2017).
A IC pediátrica tem alta morbilidade e mortalidade, com taxas de mortalidade intra-hospitalares entre 7% e 26%. Isso apesar de uma incidência relativamente baixa, de 0,9 a 7,4 por 100.000 crianças. Os bebês representam a maioria das internações por IC em pacientes com menos de 18 anos (64%). Doença coronariana (69%), arritmias (12-15%), cardiomiopatia (13-14%) e miocardite (~2%) são as principais causas de descarga. As queixas iniciais geralmente são sintomas respiratórios ou gastrointestinais, o que pode resultar em um diagnóstico incorreto ou demorado (AHMED & VANDERPLUYM, 2020).
Um diagnóstico preciso de insuficiência cardíaca (IC) em crianças deve fazer parte do tratamento adequado da doença. A Classificação NYHA (da New York Heart Association) e a Classificação ROSS HF são algumas das escalas utilizadas para caracterizar um IC com base em dados clínicos. A Classificação Ross HF foi criada especificamente para bebês e crianças menores de 6 anos porque a classificação NYHA é limitada a eles. Ambos os tipos de classificação ajudam na avaliação da gravidade do IC, mas não explicam o início e o curso da doença. Para preencher essa lacuna, o sistema de permanência do IC recomendado pela American Heart Association (AHA) para adultos foi extrapolado para o IC pediátrico. O sistema, reconhecido pela Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão (ISHLT), também foi extrapolado para a IC pediátrica (MUNTEAN et al., 2021).
Com base em grandes ensaios multicêntricos personalizados, diuréticos, digoxina, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e betabloqueadores são os medicamentos recomendados para adultos. Evidências anedóticas sugerem que esses medicamentos também funcionam para crianças. No entanto, as causas, fisiopatologias e efeitos da insuficiência cardíaca em crianças e adultos adjacentes, o que significa que ensaios prospectivos e específicos para crianças devem ser realizados (SHADDY, 2001).
Na avaliação de bebês e crianças pequenas com insuficiência cardíaca, sintomas comuns incluem taquipneia, dificuldade de alimentação (como refluxo, vômito e recusa alimentar), sudorese excessiva e palidez. Menos frequentemente, podem apresentar cianose, palpitações, síncope, edema facial e edema dependente, além de ascite. Em contraste, crianças maiores e adolescentes frequentemente manifestam fadiga, intolerância ao esforço, dispneia, ortopneia, dor abdominal, náuseas e vômitos como sintomas principais. Menos comuns são palpitações, dor no peito, edema dependente e ascite. Essa diferenciação nos sintomas reflete as variações na apresentação clínica da insuficiência cardíaca em diferentes faixas etárias pediátricas (KANTOR et al., 2013).
As dificuldades alimentares são frequentemente reconhecidas como sintomas de insuficiência cardíaca congestiva em bebês e crianças menores de dois anos. Os sinais mais notáveis incluem alimentação a períodos prolongados (mais de vinte minutos) com consumo de volume reduzido, uma intolerância alimentar evidente e vômitos após as mamadas. Também é comum sentir-se irritado durante as refeições, sudorese e não comer totalmente. A perda de peso é notável quando a insuficiência cardíaca persiste por mais de um mês. Isso pode eventualmente resultar em uma falha no crescimento linear a longo prazo. Esse “insucesso de crescimento” é um sinal comum de várias doenças cardíacas que ainda não foram liberadas e pode estar relacionado a condições não cardíacas que não precisam ser descartadas. Uma falha de crescimento em bebês que persiste após o início do tratamento de insuficiência cardíaca pode indicar uma resposta não útil à terapia e pode indicar um prognóstico adverso. A disfunção cardíaca também pode ocorrer em pessoas que apresentam um déficit nutricional primário, como uma ingestão específica de calorias, proteínas e oligoelementos. Como resultado, crianças e adolescentes hospitalizados por desnutrição devem ser avaliados para avaliar os efeitos cardíacos secundários da falta de nutrição (KANTOR et al., 2013).
A proposta de estadiamento da insuficiência cardíaca para bebês e crianças pode ser resumida em quatro estágios, com A sendo pacientes com alto risco de desenvolver IC, mas que têm função cardíaca normal e sem sobrecarga de volume da câmara cardíaca. Exemplos incluem exposição prévia a agentes cardiotóxicos, histórico familiar de cardiomiopatia hereditária, coração univentricular, e transposição congenitamente corrigida das grandes artérias. Já a classificação B são pacientes com anomalias na morfologia ou função cardíaca, sem sintomas atuais ou passados de IC. Exemplos incluem insuficiência aórtica com aumento do ventrículo esquerdo, e história de uso de antraciclinas com redução da função sistólica do ventrículo esquerdo. Enquanto a classificação c são pacientes com anomalias na morfologia ou função cardíaca, sem sintomas atuais ou passados de IC. Exemplos semelhantes ao estágio B. Já os pacientes com classificação D possuem doença cardíaca estrutural ou funcional subjacente e sintomas atuais ou passados de IC (ROSENTHAL et al., 2004).
A primeira manifestação de doenças cardíacas congênitas pode ser os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Isso pode incluir obstruções nas vias de saída do ventrículo esquerdo (como a estenose aórtica crítica em recém-nascidos) ou disfunções sistólicas do ventrículo direito (como a transposição das grandes artérias congenitamente corrigidas em crianças mais velhas). Após uma cirurgia para corrigir malformações cardíacas congênitas, uma síndrome de insuficiência cardíaca pode surgir brevemente após uma cirurgia, ou pode se desenvolver e se tornar crônica mais tarde após uma cirurgia paliativa ou cirúrgica. A insuficiência cardíaca direita causada por obstruções residuais nas vias de saída do ventrículo direito, sobrecarga de volume como resultado da insuficiência pulmonar podem ocorrer após a correção da tetralogia de Fallot (TOF), bem como disfunção ventricular sistêmica ou aumento da pressão venosa na fisiologia do ventrículo único, que resulta em baixo subsídio cardíaco, são alguns exemplos de complicações tardias (HSU & PEARSON, 2009a).
A ecocardiografia é a principal modalidade de imagem em cardiologia pediátrica, oferecendo detalhes estruturais e funcionais excelentes em crianças. Janelas subcostais frequentemente fornecem diagnósticos estruturais rapidamente. A avaliação ecocardiográfica permite a análise detalhada do tamanho e função ventricular, sendo mais robusta para o ventrículo esquerdo do que para o direito ou ventrículos únicos. A avaliação da função do ventrículo direito é complexa devido à sua geometria alterada, podendo ser complementada por ressonância magnética cardíaca. Estudos mostraram correlações entre fração de ejeção reduzida e pior prognóstico em cardiomiopatia dilatada infantil. A remodelação do ventrículo esquerdo para uma forma mais esférica também está associada a um prognóstico desfavorável. O teste de esforço, importante em adultos para estratificação de risco, é limitado em crianças, sendo indicado em casos complexos de cardiopatia congênita para avaliar a capacidade de exercício e intervenção clínica (HSU & PEARSON, 2009a).
A terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca em crianças difere significativamente da terapia para adultos porque poucos medicamentos com evidência comprovada baseada em evidências foram aprovados pelo governo para uso em crianças. Durante a internação, a maioria das crianças com doença cardíaca congênita ou adquirida recebe pelo menos um medicamento fora da indicação. Devido às diferenças na farmacocinética e farmacodinâmica de acordo com a idade e o desenvolvimento, já que as dosagens para crianças são diferentes. Os níveis insuficientes ou excessivos de medicamentos podem ser causados simplesmente ajustando as doses de medicamentos para adultos com base no peso. O tratamento convencional para doenças cardíacas congênitas com sobrecarga de volume, como defeitos do septo ventricular, tem consistido em digitálicos e diuréticos. No entanto, o uso do digital foi contraditório em crianças com lesões de sobrecarga de volume e função normal. Os diuréticos, como a furosemida, são populares para reduzir a congestão pulmonar e o trabalho respiratório, sendo um dos mais seguros em pediatria. No entanto, eles têm o potencial de causar perda auditiva sensorioneural em recém-nascidos após uso prolongado (HSU & PEARSON, 2009b).
A intervenção inicial é crucial para crianças com estenose aórtica crítica ou outra obstrução de saída do ventrículo esquerdo para melhorar a hemodinâmica até a intervenção definitiva, como a valvuloplastia por balão. A função ventricular melhora após a intervenção, mostrando a eficácia do tratamento precoce. O manejo da falha ventricular direita em cardiopatias congênitas complexas, que podem combinar sintomas de sobrecarga de volume e pressão, como na Tetralogia de Fallot corrigida, é difícil e não há evidências sistemáticas de terapia anticongestiva eficaz. Os especialistas concordam que esses pacientes devem receber terapia medicamentosa baseada em inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), digitálicos e diuréticos, mas não há dados suficientes para recomendar esse tratamento (HSU & PEARSON, 2009b).
A terapia farmacológica para insuficiência cardíaca em crianças tem como objetivo aliviar a congestão nos pulmões e no corpo, usando diuréticos, medicamentos inotrópicos que melhoram a função do coração e vasodilatadores para diminuir a carga excessiva nas artérias. Os diuréticos, como a furosemida, que diminui a retenção de líquidos, e a digoxina, que aumenta a contração do coração, estão entre os principais medicamentos. Além disso, os sintomas podem ser melhorados com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), como captopril e enalapril. Além disso, os antagonistas da aldosterona, como a espironolactona, mantêm o potássio e a retenção de sódio sob controle. Em casos de disfunção grave do ventrículo sistêmico, os betabloqueadores, como o carvedilol, são usados para reduzir a carga de trabalho do coração. Em crises agudas de insuficiência cardíaca, medicamentos inotrópicos como a milrinona são usados para melhorar a função do coração. Para casos graves, podem ser considerados dispositivos como marca-passos ou suportes circulatórios mecânicos como ECMO. Casos terminais que não respondem a outras terapias só podem receber um transplante cardíaco. É uma solução essencial, mas tem limitações devido à infecção do enxerto e à disponibilidade de doadores (HSU & PEARSON, 2009b).
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos resultados desta pesquisa sobre desafios e estratégias no manejo de crianças com insuficiência cardíaca pediátrica (ICP), podemos afirmar que alcançamos nossos objetivos de investigar os mecanismos neuro-hormonais e moleculares específicos dessa condição. Demonstramos claramente que há diferenças significativas na resposta à terapia entre crianças e adultos, o que ressalta a necessidade urgente de estudos mais direcionados à farmacocinética e farmacodinâmica pediátrica.
Avaliamos criticamente os medicamentos para tratar a IC em adultos na população pediátrica, destacando a importância de terapias personalizadas que levam na consideração dessas diferenças. Nossos resultados não apenas confirmaram algumas hipóteses, mas também mostraram a dificuldade que é tratar a ICP em crianças. Isso indica que as diretrizes clínicas atuais devem ser revisadas para melhorar os resultados de saúde.
Adicionalmente, identificamos limitações no estudo, como a escassez de dados específicos para crianças e adolescentes, sugerindo modificações metodológicas para futuras investigações. Essas considerações são essenciais para avançar na compreensão e tratamento dessa condição crítica, visando não apenas mitigar os sintomas, mas também melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbidade nessa população pediátrica vulnerável. Portanto, as conclusões deste estudo oferecem uma avaliação que pode orientar políticas de saúde pública e práticas clínicas mais eficazes para crianças com insuficiência cardíaca pediátrica, promovendo assim um impacto positivo significativo na saúde infantil.
REFERÊNCIAS
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SHADDY, R. Optimizing treatment for chronic congestive heart failure in children. Critical Care Medicine, 2001. Disponível em: https://doi.org/10.1097/00003246-200110001-00006. Acesso em: 20 jun. 2024.
1Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Universidade do Sul de Santa Catarina Campus Pedra Branca
2Discente do Curso Superior de Enfermagem do Instituto Uninassau
3Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto FMP
4Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Estácio Citta