REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th10248110904
Weruska Aparecida Assis Ameno
Beatriz Rocha Rangel
Luana Rocha Paulo
Júlia Souki Diniz
RESUMO
Objetivo: Este estudo visa apresentar os resultados do acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial de um caso de trombose arterial em antebraço, descrevendo as técnicas selecionadas e o impacto clínico dos procedimentos aplicados. Relato de Caso: Um paciente do sexo masculino, 38 anos, recebeu acompanhamento fisioterapêutico em 20 sessões, de março a maio de 2024, após desenvolver síndrome compartimental devido a trombose no membro superior direito. As técnicas fisioterapêuticas utilizadas incluíram terapia mecanomodulatória, aplicação de bandagem funcional, eletroestimulação associada a exercício ativo, técnicas de facilitação proprioceptiva e alongamento miofascial em cadeias musculares específicas. Conclusão: O acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial demonstrou ser eficaz na redução dos sintomas e na melhoria da funcionalidade do paciente.
PALAVRAS-CHAVE: Síndrome compartimental, Fasciotomia, Fisioterapia em trombose arterial.
1. INTRODUÇÃO
No ano de 1881, um cirurgião alemão chamado Richard von Volkmann, descreveu pela primeira vez sobre a síndrome compartimental, que a identificou como a contratura de Volkmann em sua obra intitulada “Condições isquêmicas não infecciosas de vários compartimentos fasciais nas extremidades”. Na época, ele postulava que a contratura não era resultado de danos nos nervos, mas sim de isquemia. De acordo com dados do National Trauma Data Bank dos Estados Unidos, 1,22% das fraturas do antebraço e 3,79% dos pacientes com fratura da tíbia foram submetidos à fasciotomia devido à síndrome compartimental (Jiménez; Marappa-Ganeshan, 2023). Os indivíduos com média de 32 anos para homens e 44 anos para mulheres, apresentam maior probabilidade de serem afetados, enquanto a incidência global de síndromes compartimentais agudas no mundo ocidental é de 3,1 por 100.000 habitantes por ano. Esta incidência é notavelmente mais elevada em homens do que em mulheres, com uma proporção de 10 para 1 (Neto et al., 2021).
A síndrome compartimental ocorre quando a pressão nos tecidos dentro de um espaço limitado aumenta a ponto de prejudicar a circulação e a função dos órgãos ou estruturas nesse espaço. Isso ocorre quando a pressão excede um certo limiar por um período prolongado, resultando em uma diminuição do suprimento sanguíneo capilar (Hansen, Pedersen, Lindberg-Larsen, 2021). Esta por sua vez, leva à oxigenação insuficiente dos tecidos, afetando tanto os nervos, quanto os músculos no compartimento afetado (Jiménez; Marappa-Ganeshan, 2023). Isso resulta na disfunção da bomba transcelular e eventualmente causa isquemia nos tecidos (Miranda-Klein; Howell; Davis-Cheshire, 2020).
Quando se trata da extremidade superior, sabe-se que anatomicamente é composta por três regiões principais: o braço, o antebraço e a mão. No antebraço, existem três compartimentos distintos: dorsal, volar e móvel, situados na parte dorsolateral do antebraço. O compartimento volar há uma maior chamada de ser atingido devido ao aumento da pressão. Ele subdivide em camadas fasciais superficiais e profundas (Miranda-Klein; Howell; Davis-Cheshire, 2020). Os sintomas frequentemente envolvem dor intensa, sensibilidade localizada, formigamento ou sensação de queimação. Em casos mais graves, podem ocorrer dormência, fraqueza muscular e, em situações extremas, amputação de membros devido à isquemia resultante da compressão dos vasos sanguíneos (Shiraz et al., 2022).
A fasciotomia é uma intervenção de emergência utilizada no tratamento da síndrome compartimental aguda (Ormiston; Marappa-Ganeshan, 2021). A realização antecipada da fasciotomia é considerada um procedimento padrão ouro para a síndrome compartimental dos membros superiores e pode ajudar a evitar o desenvolvimento de contraturas musculares irreversíveis no antebraço e na mão. Durante a realização desta, é crucial dar uma atenção especial à descompressão dos músculos do compartimento flexor profundo, devido ao seu suprimento sanguíneo não redundante, o que os torna particularmente suscetíveis a danos isquêmicos (Ipaktchi; Wingfield; Colakoglu, 2019).
2. OBJETIVOS
2.1Objetivo Geral
Apresentar os resultados do acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial de um caso de trombose arterial em antebraço, descrevendo as técnicas selecionadas e o impacto clínico dos procedimentos aplicados.
2.2 Objetivos específicos
1. Avaliar a extensão da trombose arterial no antebraço do paciente, utilizando exames de imagem adequados;
2. Descrever as técnicas fisioterapêuticas selecionadas para o acompanhamento ambulatorial do paciente com síndrome compartimental pós-fasciotomia;
3. Avaliar a eficácia das técnicas fisioterapêuticas selecionadas na melhoria do fluxo sanguíneo arterial no antebraço afetado;
4. Monitorar a progressão da recuperação funcional do paciente ao longo do acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial;
5. Analisar os efeitos das técnicas fisioterapêuticas na redução da disfunção neuromuscular associados à síndrome compartimental;
6. Identificar potenciais complicações ou limitações no progresso do tratamento fisioterapêutico e propor ajustes ou intervenções adicionais, conforme necessário.
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de caso descritivo e analítico. A pesquisa foi realizada no CRER (Centro de Reabilitação Regional da Prefeitura de Divinópolis) – na cidade de Divinópolis – MG (ANEXO II). O estudo de caso é referente a um indivíduo do sexo masculino, 38 anos que sofreu uma trombose arterial em membros superiores em setembro de 2023. O primeiro instrumento para coleta de dados foi por meio de uma avaliação fisioterapêutica, contendo a anamnese, queixa principal, história atual e pregressa. Foi feito um exame físico que teve as seguintes investigações: a amplitude de movimento ativa e passiva de punho com auxílio de um goniômetro, dos seguintes movimentos: flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial, registro fotográfico, imagens termográficas, palpação, inspeção, teste de força muscular com esfigmomanômetro dos preensores palmares. Para o tratamento, foram realizadas 20 sessões, três vezes na semana, com duração média de 40 minutos. Após esse tempo, foi realizada a reavaliação utilizando os mesmos testes do exame físico inicial para comparação dos resultados.
O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa. O participante irá assinar o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I), de acordo com as regras estabelecidas pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Conselho Nacional de Saúde) para pesquisas envolvendo seres humanos. Todos os aspectos éticos de direitos dos participantes serão respeitados, bem como a dignidade humana, devendo assim ser mantido sigilo sobre a identidade de cada um (RESOLUÇÃO 466/12). Ressalta-se que o participante foi informado adequadamente sobre os objetivos, benefícios e riscos da pesquisa, terá sua privacidade preservada e poderá, a qualquer momento, interromper sua participação na pesquisa sem qualquer tipo de prejuízo, respeitando a resolução 510/2016.
Riscos e desconfortos: por tratar de aplicação de testes específicos e coleta de dados pessoais (anamnese), corre o risco de invasão de privacidade, você pode se sentir constrangido ao participar da pesquisa. Para minimizar possíveis constrangimentos, a avaliação fisioterapêutica será em uma sala reservada. Os dados coletados serão guardados de forma segura e mantidos em sigilo, de maneira que não permita a sua identificação. Caso se sinta incomodado em realizar a pesquisa, é permitido a qualquer momento interromper a participação na pesquisa sem quaisquer danos ou prejuízo.
Benefícios: Os resultados desse estudo poderão contribuir para melhora da sua funcionalidade na rotina diária e conhecimento clínico para demais profissionais.
3.1 Análise dos dados
A análise dos dados será realizada por meio da avaliação comparativa entre os dados pré e pós-tratamento, dado que o estudo se trata de um caso clínico individual.
3.2 Apresentação do caso
C.L.Q, sexo masculino, 38 anos, solteiro, saudável, sem fatores de riscos predisponentes. Relata que no dia 24/12/2022 sofreu um infarto, dia 31/12/2022 voltou para sua residência, iniciando a reabilitação com orientações médicas. Em setembro de 2023, sentiu dormência em todo o corpo e dor em ambos os braços, evoluindo para uma trombose arterial em membros superiores, necessitando de uma internação por 42 dias, sendo realizadas seis cirurgias ao todo. A síndrome compartimental veio após a trombose e, para o tratamento foi realizada a cirurgia de fasciotomia. Após a alta hospitalar, realizou algumas sessões de fisioterapia pelo plano de saúde, mas interrompeu devido ao corte do mesmo. Em seguida, foi encaminhado à fisioterapia no CRER- Divinópolis (Centro de Reabilitação Regional). Em 2024, foi realizado um exame de Doppler, que indicou a ausência de fluxo de artéria ulnar. Atualmente, faz uso do medicamento Marevan 10mg; Elaprim; Clopidogrel 75mg; Rosucor 20mg; Espironolactona; Metaprolol; Enalapril 10mg; Dopagliflozina 10mg.
Paciente foi avaliado pela equipe de fisioterapia no dia 27/03/2024. Ao exame físico, observa-se na palpação uma aderência no antebraço direito. No momento da inspeção da pele, nota-se duas cicatrizes no antebraço direito, nas regiões anterior e posterior. Ademais, uma atrofia muscular no antebraço direito. Foi realizada a goniometria com intuito de analisar a restrição de amplitude de movimento. O teste do Esfigmomanômetro Modificado de preensores palmares para mensurar a força muscular. Uso da câmera termográfica para investigar a emissão de radiação infravermelha e analisar a normalização de temperatura e fluxo sanguíneo. A marca da câmera termográfica utilizada é FLIR Edge. Para captação das imagens, é utilizado o aplicativo FLIR ONE, e para análise das imagens, o aplicativo FLIR Tools.
Figura 1. Imagem normativa na termografia
Após essa avaliação, foram traçados os seguintes objetivos de tratamento: Ganhar amplitude de movimento de extensão de punho e dedos (membro direito); Ganhar padrão flexor de punho e dedos (membro direito); Melhorar a aderência e aspecto da cicatriz da região do antebraço direito anterior e posterior; Melhorar a perfusão sanguínea na região do antebraço direito; Alcançar adaptações para atividades de vida diária; Aumentar amplitude de movimento de extensão e abdução de dedos; Fortalecer o membro superior direito.
O protocolo fisioterapêutico conduzido priorizou técnicas de terapia manual e cinesioterapia. As técnicas fisioterapêuticas utilizadas incluiu: exercícios de flexão e extensão de punho na posição de pronação e supinação utilizando carga. Inicialmente foram adotados 3 séries de 10 repetições, sendo movimentos ativo-assistidos. Progressivamente, tanto o número de séries como de repetições foram aumentando, chegando a 4 séries de 12 a 15 repetições, sendo realizados o movimento ativo. Aplicação de bandagem funcional para o estímulo de extensão de punho. Eletroestimulação associado com exercício ativo. Ademais, este estudo aborda a terapia mecanomodulatória para tratamento de cicatrizes no antebraço, focando tanto a região anterior quanto posterior. O protocolo inclui intervenções direcionadas para melhorar a mobilidade articular e fortalecer os extensores e abdutores dos dedos, utilizando bandas elásticas. Além disso, são aplicadas técnicas de facilitação proprioceptiva para promover a extensão do punho e dos dedos. O programa terapêutico também incorpora alongamento miofascial em cadeias musculares específicas e treinamento em diagonais para membros superiores. Isso inclui movimentos como abdução para adução do ombro, adução para abdução, extensão para flexão do ombro, e flexão para extensão do ombro. Adicionalmente, são realizadas mobilizações articulares associadas a exercícios de desvios com o auxílio de uma toalha sobre a mesa.
4. RESULTADOS
As imagens divulgadas possuem autorização do paciente, bem como todas as informações aqui relatadas (ANEXO III).
O paciente apresenta limitação na flexão e extensão do punho direito, com um alcance de movimento de 53 graus de flexão ativa do punho e 78 graus de flexão passiva, além de 13 graus de extensão passiva do punho. Esses valores estão abaixo da faixa de referência esperada, que é de 80-90 graus para flexão e 70-80 graus para extensão do punho. Após o acompanhamento fisioterapêutico mencionado, o paciente foi reavaliado em 17/05/2024, revelando notáveis avanços. Houve aumento na extensão do punho e dos dedos, além de uma redução na aderência da cicatriz. O tratamento constante administrado pelos fisioterapeutas possibilitou que a mão e os dedos se estendessem sem a necessidade de flexão do punho. A goniometria na reavaliação apresentou resultados positivos, os flexores de punho tiveram um aumento de 5° no movimento ativo e 10° no passivo, já os extensores de punho obtiveram aumento de 15° no movimento passivo (Tabela 1).
Figura 1. Vista posterior do antebraço do paciente antes (esquerda) e após (direita) o tratamento.
Figura 2. Vista anterior do antebraço do paciente antes (esquerda) e após (direita) o tratamento.
Tabela 1. Goniometria pré e pós-acompanhamento fisioterapêutico (20 sessões).
| Pré-acompanhamento | Pós-acompanhamento | |||
| Grupo muscular | Ativo | Passivo | Ativo | Passivo |
| Flexores de punho | 55° | 80° | 60° | 90° |
| Extensores de punho | 15° | 10° | 30° | |
O teste do Esfigmomanômetro Modificado de preensores palmares no dia da avaliação indicou (D= 60/ E= 300) e para a idade do paciente o seu valor de referência é de 256,0. No momento da reavaliação, houve um aumento de 10mmhg no lado direito e uma redução de 50mmhg no lado esquerdo. Este progresso é promissor e indica uma melhora substancial na função da mão. É crucial manter a continuidade do tratamento para preservar e possivelmente aprimorar esses ganhos ao longo do tempo (Tabela 2).
Tabela 2. Teste do Esfigmomanômetro Modificado (mmHg) pré e pós-acompanhamento fisioterapêutico (20 sessões).
| Pré-acompanhamento | Pós-acompanhamento | |||
| Grupo muscular | Direito | Esquerdo | Direito | Esquerdo |
| Preensores palmares | 60 | 300 | 70 | 250 |
A respeito da captação de imagem termográfica no dia da avaliação fisioterapêutica, em sua vista anterior do antebraço, nota-se que o lado afetado apresenta uma coloração na região no terço médio do antebraço (verde/azul) que indica uma região mais fria quando comparada às adjacentes, ou seja, hiporradiante. Na parte proximal do antebraço, há um aumento de temperatura (vermelha), enquanto na parte distal observa-se uma temperatura mais baixa (Figura 3). Enquanto na vista posterior observa-se uma hiporradiância em toda a região da cicatriz (Figura 4).
Figura 3. Imagem termográfica da vista anterior do antebraço direito do paciente pré tratamento.
Figura 4. Imagem termográfica da vista posterior do antebraço direito do paciente pré tratamento.
No momento da reavaliação fisioterapêutica, pode-se observar mais calor na região do terço médio do antebraço. A região distal da palma das mãos está com mais calor, indicando uma diferença significativa quando comparada ao dia da avaliação. Nota-se que a região da cicatriz está mais vascularizada (Figura 5).
Figura 5. Imagem termográfica da vista anterior do antebraço direito do paciente pós tratamento.
Na vista posterior, do terço proximal até o terço central está com fluxo sanguíneo aumentado na adjacência da cicatriz. Na foto real, observa-se uma coloração mais homogênea (FIGURA 6).
Figura 6. Imagem termográfica da vista posterior do antebraço direito do paciente pré tratamento.
5. DISCUSSÃO
A principal função do acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial em pacientes adultos é contribuir para recuperação da funcionalidade, sempre focando na queixa principal do paciente. Ademais, ajudar no aumento de sua independência e, consequentemente, na melhora da qualidade de vida.
Este é um estudo de caso de uma síndrome compartimental após uma fasciotomia. Existem diversas causas para síndrome compartimental, sendo traumáticas e não traumáticas. A causa mais comum é o trauma, como por exemplo, fraturas do antebraço, abrangendo fraturas diafisárias do antebraço e fraturas do rádio distal. Há relatos de outras causas, como lesões por esmagamento, contusões ou ferimentos por arma de fogo no antebraço; extravasamento de fluidos ou infusões intravenosas; queimaduras; distúrbios hemorrágicos; lesões arteriais; convulsões, eclâmpsia, tetânia; administração intravenosa de medicamentos; terapia de anticoagulação, que aumenta o risco de síndrome compartimental em pacientes com lesão no antebraço. Enquanto as causas menos comuns, são picadas de cobra ou intoxicação por monóxido (Kistler; Ilyas; Thoder, 2018). Diante das possíveis causas de uma síndrome compartimental, nenhuma das mencionadas acima foi identificada no paciente.
Ao mencionar sobre os sintomas da síndrome compartimental, é válido destacar que a dor excessiva é o primeiro sintoma presente, seguido pela dor ao movimentar-se passivamente. Além disso, a parestesia, palidez, paralisia, incapacidade de regular a temperatura corporal e ausência de pulso podem surgir à medida que a pressão e a duração do problema avançam. Caso estas sejam avançadas, há uma redução da sensibilidade ao toque até o momento da hipoestesia, e fraqueza motora (Neto et al., 2021). O paciente relata que, no dia do ocorrido, sentiu uma dor intensa no braço, nível 10 na Escala Visual Analógica. A dor foi tão intensa que ele caiu no chão e gritou por socorro. Além disso, sentiu parestesia e ausência de força no membro e observou que o braço estava pálido.
Apesar da prática clínica recomendar a fisioterapia ortopédica em situações clínicas como essa, ainda há poucas evidências científicas na literatura. É essencial realizar mais estudos sobre as técnicas a serem empregadas, além de determinar as séries e repetições adequadas.
6. CONCLUSÃO
Esse estudo de caso evidenciou resolução clínica de um adulto com síndrome compartimental após fasciotomia em acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial, identificada pela melhora da sintomatologia e pelo progresso observado nas avaliações físicas e funcionais durante as sessões.
REFERÊNCIAS
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JIMENEZ, A.; MARAPPA-GANESHAN, R. Forearm Compartment Syndrome. StatPearls; ago. 14, 2023.
KISTLER, J. M.; ILYAS, A. M.; THODER, J. J. Forearm Compartment Syndrome. Hand Clinics, v. 34, n. 1, p. 53–60, fev. 2018.
MIRANDA-KLEIN, J.; HOWELL, C. M.; DAVIS-CHESHIRE, M. Recognizing and managing upper extremity compartment syndrome. Journal of the American Academy of Physician Assistants, v. 33, n. 5, p. 15–20, mai. 2020.
NETO, J. S. S. B. Compartmental syndrome forearm. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.3, p. 11971-11982 mai./jun. 2021.
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SHIRAZ, A. et al. Unidentified Recurrent Acute Compartment Syndrome of the Right Upper Limb. Cureus, 8 fev. 2022.