CHALLENGES OF LITHIUM MANAGEMENT IN PSYCHIATRIC PATIENTS: STRATEGIES TO ENSURE THE SAFETY AND EFFECTIVENESS OF TREATMENT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202410231028
Bianca de Jesus Quintino; Beatriz Oliveira Nascimento; Carlos Eduardo Souza Pimenta; Sayma Caldas Rodrigues; Marília de Sabóia Saraiva; Maryana Gomes de Sousa; Larissa Dias Lobato; Aliny de Jesus Quintino; José Walter Lima Prado; Valéria de Castro Fagundes
RESUMO
Embora o lítio tenha sido utilizado por décadas, o seu manejo continua sendo um desafio clínico, uma vez que é uma droga com índices terapêuticos estreitos e com possíveis efeitos adversos. Logo, este trabalho tem como objetivo apresentar evidências e desafios clínicos do manejo do lítio na psiquiatria, a fim de contribuir para uma melhor compreensão do uso dessa droga e do manejo consciente de pacientes que utilizam essa medicação. Trata-se de uma Revisão Integrativa de Literatura de caráter retrospectivo, documental, acerca dos desafios do manejo do lítio no paciente psiquiátrico. Para o desenvolvimento desse trabalho foram percorridas as seguintes etapas: 1) Construção da temática e da questão norteadora; 2) Estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; 3) Coleta dos estudos nas bases científicas; 4) Avaliação dos resumos selecionados; 5) Avaliação e categorização dos estudos na integra; 6) Análise e interpretação dos resultados. O lítio, como estabilizador de humor, foi uma grande descoberta histórica e a sua importância reside na sua eficácia no controle dos sintomas da bipolaridade, sendo considerado um estabilizador de humor de primeira linha para o tratamento do transtorno bipolar e de outras psicopatologias. Conclui-se, portanto, que o manejo do lítio no tratamento de transtornos psiquiátricos requer uma abordagem cuidadosa e individualizada, levando em consideração a eficácia do medicamento, a segurança do paciente e as possíveis interações medicamentosas e condições clínicas. O conhecimento dos efeitos colaterais comuns e raros do lítio é essencial para garantir um tratamento bem-sucedido e seguro.
Descritores: Lítio; Psiquiatria; Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos; Assistência à Saúde Mental.
ABSTRACT
Although lithium has been used for decades, its management remains a clinical challenge, since it is a drug with narrow therapeutic indices and with possible adverse effects. Therefore, this study aims to present evidence and clinical challenges of lithium management in psychiatry, in order to contribute to a better understanding of the use of this drug and the conscious management of patients who use this medication. This is a retrospective, documental Integrative Literature Review about the challenges of lithium management in psychiatric patients. For the development of this work, the following steps were followed: 1) Construction of the theme and the guiding question; 2) Establishment of inclusion and exclusion criteria; 3) Collection of studies in the scientific bases; 4) Evaluation of the selected abstracts; 5) Evaluation and categorization of studies in full; 6) Analysis and interpretation of the results. Lithium, as a mood stabilizer, was a great historical discovery and its importance lies in its effectiveness in controlling the symptoms of bipolarity, being considered a first-line mood stabilizer for the treatment of bipolar disorder and other psychopathologies. It is concluded, therefore, that the management of lithium in the treatment of psychiatric disorders requires a careful and individualized approach, taking into account the efficacy of the drug, patient safety and possible drug interactions and clinical conditions. Knowledge of the common and rare side effects of lithium is essential to ensure successful and safe treatment.
Keywords: Lithium; Psychiatry; Side Effects and Adverse Reactions Related to Medications; Mental Health Care.
1. INTRODUÇÃO
O lítio é um medicamento psicotrópico amplamente utilizado na psiquiatria para o tratamento de transtornos afetivos, como o transtorno bipolar, ele age no sistema nervoso central, ajudando a estabilizar o humor e prevenir a recorrência de episódios maníacos ou depressivos. Embora tenha sido utilizado por décadas, o seu manejo continua sendo um desafio clínico, uma vez que é uma droga com índices terapêuticos estreitos e com possíveis efeitos adversos (PERIN, 2019; BRITO; OLIVEIRA, 2022).
Apesar do lítio ser amplamente utilizado, o seu mecanismo de ação ainda não é totalmente compreendido, mas acredita-se que ele atue modulando a atividade de neurotransmissores, como a serotonina e a noradrenalina, e aumentando a disponibilidade de fatores neurotróficos, como o fator neurotrófico derivado do cérebro (WEST, 2021).
Todavia, compreende-se, atualmente, que o lítio é um eficaz medicamente para controle dos sintomas psiquiátricos, contudo, ele pode causar efeitos colaterais significativos, como tremores, ganho de peso, poliúria, polidipsia, hipotireoidismo, nefrotoxicidade e toxicidade aguda. Nesse contexto, o seu manejo adequado é essencial para minimizar os efeitos colaterais e os riscos associados ao seu uso (FELIZ; MELO; SILVEIRA, 2021).
Logo, para que o paciente tenha efeito benéfico deste medicamento, é necessário que a sua administração seja realizada de modo consciente. Desse modo, o paciente que faz uso do lítio necessita do acompanhamento de uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde capacitados que possam trabalhar em conjunto para fornecer um tratamento seguro e eficaz (ALVES, 2022).
De acordo com Queiroz (2021), isto envolve uma série de medidas importantes, incluindo o monitoramento regular dos níveis sanguíneos de lítio, a avaliação da função renal e da tireoide, a dosagem cuidadosa e individualizada, a identificação e gerenciamento dos efeitos colaterais e a atenção especial em pacientes com comorbidades médicas
Desse modo, torna-se essencial que a equipe de saúde esteja preparada para ofertar uma assistência diligente e integral aos pacientes que utilizam este medicamento, uma vez que eles possuem um impacto significativo na saúde mental e emocional dos indivíduos que fazem seu uso, e a sua utilização inadequada pode levar a complicações graves (RIOS, 2022).
Levando tudo isto em consideração, este trabalho tem como objetivo apresentar evidências e desafios clínicos do manejo do lítio na psiquiatria, a fim de contribuir para uma melhor compreensão do uso dessa droga e do manejo consciente de pacientes que utilizam essa medicação.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma Revisão Integrativa de Literatura (RIL) de caráter retrospectivo, documental, acerca dos desafios do manejo do lítio no paciente psiquiátrico. O estudo RIL é aquele que depende fundamentalmente da informação que é recolhida ou consultada em documentos que podem ser utilizados como fonte ou referência, de modo que forneça informações ou dê conta de uma realidade ou evento (MARCONI; LAKATOS, 2017).
Para o desenvolvimento desse trabalho foram percorridas as seguintes etapas: 1) Construção da temática e da questão norteadora; 2) Estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; 3) Coleta dos estudos nas bases científicas; 4) Avaliação dos resumos selecionados; 5) Avaliação e categorização dos estudos na integra; 6) Análise e interpretação dos resultados.
Desse modo, a construção da temática ocorreu por meio da necessidade de construir um arcabouço teórico afim de subsidiar a construção de conhecimento científico embasado na literatura atual. Logo, a questão norteadora que norteou este trabalho foi “Quais são os principais desafios do manejo do lítio no paciente psiquiátrico?”. Para responder tal questionamento o escopo do estudo discorre em cima de publicações, dissertações e teses nacionais e internacionais sobre a utilização do lítio na conduta clínica.
Nesta constante, o universo de investigação da pesquisa foi composto por todos os trabalhos presentes nos periódicos indexados nas plataformas online United States National Library of Medicine National Institutes of Heal (PubMed), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Web of Science, Biblioteca Nacional de Teses e Dissertações (BDTD) e Scientific Electronic Library Online (SciELO) e os que obedeceram aos critérios de inclusão e exclusão.
A partir disso, fora empregado como critério de inclusão trabalhos com limite de tempo dos últimos seis anos (2018 a 2023), em português, inglês, espanhol e mandarim com delineamento descritivo e qualitativo de levantamento normativo ou de análise de temáticas voltadas para as áreas do manejo do lítio. Como critérios de exclusão aplicou-se artigos que não articulavam sobre o manejo do lítio em pacientes psiquiátricos e os quais não cabiam nos critérios de inclusão.
Houve então, a terceira fase, com a coleta de dados que ocorreu em março e abril de 2023, por meio da indexação dos termos “Lítio”, “Psiquiatria”, “Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos” e “Assistência à Saúde Mental” refinando os resultados obtidos através da obtenção de um vocabulário controlado nos Descritores da Saúde (DECS). Ademais, foi utilizado o operador de pesquisa AND a fim de relacionar um termo ao outro, sendo que ao final dessa fase obteve-se 120 artigos
Em seguida, foi realizada a leitura dos resumos dos artigos, dos quais 53 foram préselecionados e posteriormente lidos, destes permanecendo 20 artigos. Após isso, realizou-se quinta etapa com a análise dos estudos que ocorreu, por meio, da releitura exaustiva dos materiais selecionados e anotação das partes mais pertinentes, assim conseguindo compreender as noções de todos os artigos em sua completude. Subsequentemente, aconteceu a sexta etapa com análise e interpretação dos resultados.
Esquema 01: Organograma do processo de seleção dos artigos para este estudo.
Fonte: Autores, 2024.
3. DESENVOLVIMENTO
3.1.Resultados
O levantamento bibliográfico foi executado utilizando mecanismos de buscas online, tal método obteve após minuciosa investigação 20 artigos como já dito anteriormente. Ressalta-se que o ano com maior convergência de artigos foi o 2022 e 2021 com 32,00% (n=06) cada, seguido pelo ano de 2019 com 25,00% (n=05) e por 2018 com 10,00% (n=03).
Já com relação ao idioma, 45,00% estavam na língua portuguesa, 30,00% estavam em inglês e 15,00% estavam em francês. Desses, cerca de 35,00% (n=07) dos artigos são brasileiros e 20% (n=04) são americanos, como representado a tabela 01.
No que tange a sinopse das 20 amostras selecionadas é possivel verificar os principais achados de cada estudo selecido.
Quadro 01: Sinopse dos estudos selecionados
Fonte: Autores, 2024.
3.2.Discussão
De um modo geral os artigos analisados convergem no sentido de o lítio, como estabilizador de humor, foi uma grande descoberta histórica e a sua importância reside na sua eficácia no controle dos sintomas da bipolaridade, sendo considerado um estabilizador de humor de primeira linha, o que significa que é uma das principais opções de tratamento disponíveis para o transtorno bipolar (CARDOSO, 2022; SARMENTO; PROCOPIO, 2022).
Logo, segundo Moncrieff (2018), o lítio é um dos medicamentos psicotrópicos mais estudados em termos de sua eficácia e segurança, existindo décadas de pesquisas científicas que demonstram a eficácia do lítio no tratamento do transtorno bipolar e em outros transtornos psiquiátricos, bem como a sua segurança em uso prolongado. Todavia, é importante ressaltar que o lítio é um medicamento que deve ser utilizado com cuidado e sob supervisão médica, uma vez que pode ter efeitos colaterais graves.
3.2.1. Mecanismo de ação do lítio e a sua eficácia no tratamento de transtornos psiquiátrico
De acordo com Figueredo et al., (2021), o lítio é um dos medicamentos mais antigos e eficazes para o tratamento de transtornos psiquiátricos, especialmente para o transtorno bipolar. Estudos clínicos demonstraram que o lítio pode reduzir significativamente a frequência e a gravidade dos episódios de mania e depressão em pacientes com bipolaridade (PENHA et al., 2019).
Porém, todavia os mecanismos de ação do lítio no tratamento de transtornos psiquiátricos, ainda não são completamente compreendidos, mas sabe-se que ele afeta vários sistemas neuroquímicos do cérebro (MONGUI, 2019; MALDANATO, 2019; MELEIRO, 2018).
Uma das principais hipóteses é que o lítio atua na modulação do sistema de segundos mensageiros intracelulares, especialmente o sistema adenilato ciclase-cAMP (cyclic AMP). O lítio inibe a enzima responsável pela quebra do cAMP, aumentando assim a concentração desse mensageiro intracelular. Isso, por sua vez, pode afetar a expressão de vários genes envolvidos na regulação do humor, sono e apetite, entre outros processos (MALDANATO, 2019).
O lítio também pode influenciar a sinalização de neurotransmissores, como a serotonina, noradrenalina e dopamina, que desempenham papéis importantes na regulação do humor e da emoção. Além disso, pode afetar o equilíbrio eletrolítico nas células do corpo, incluindo as células cerebrais, afetando a liberação de neurotransmissores (QUEIROZ et al., 2021).
Outra possível via de ação do lítio é através da neuroproteção, ou seja, a proteção das células cerebrais contra danos e morte celular. O lítio pode ativar uma série de vias de sinalização intracelular que protegem as células do estresse oxidativo e da morte celular programada (ALVES, 2022; MISSIO, 2019).
Embora o mecanismo de ação exato do lítio ainda não seja totalmente compreendido, sabe-se que ele tem um efeito estabilizador de humor em pacientes com transtorno bipolar, reduzindo a frequência e gravidade dos episódios de mania e depressão (GARCIA; MELGAÇO; TRAJANO, 2022).
Além disso, é importante ressaltar que o lítio também pode ser eficaz no tratamento de outros transtornos psiquiátricos, como a esquizofrenia e transtornos de ansiedade. No entanto, seu uso para essas condições é menos comum e ainda é objeto de pesquisas em andamento (ÖHLUND et al., 2018).
3.2.2. Doses e intervalos terapêuticos recomendados e o uso de lítio em populações especiais
As doses e intervalos terapêuticos recomendados do lítio variam dependendo da condição a ser tratada e da resposta individual do paciente ao medicamento. Em geral, as doses iniciais de lítio para o tratamento do transtorno bipolar são de cerca de 300 a 600 miligramas por dia, divididos em duas a três doses (RIOS et al., 2022).
Os níveis sanguíneos de lítio devem ser monitorados regularmente para garantir que estejam dentro da faixa terapêutica segura, que é geralmente de 0,6 a 1,2 miliequivalentes por litro (mEq/L) para o tratamento do transtorno bipolar (RIOS et al., 2022; GOMES; GONZALES, 2021).
No entanto, a dose pode ser ajustada individualmente com base na resposta do paciente e nos níveis sanguíneos de lítio (FIGUEREDO, 2021). Ademais, é importante ressaltar que o uso de lítio em populações especiais, como idosos, mulheres grávidas e crianças, requer cuidados adicionais devido aos riscos potenciais associados ao medicamento (MOTA et al., 2021).
No que se refere as populações especiais Procopio e Sarmento (2022) analisaram os principais protocolos de manejo do lítio na colômbia e verificaram que a maioria possuía as mesmas recomendações, como por exemplo: Em pacientes com disfunção renal, doses mais baixas de lítio podem ser necessárias para evitar a toxicidade. Pacientes com disfunção da tireoide também podem precisar de ajustes na dose do lítio, pois o medicamento pode afetar a função da tireoide.
Já em idosos, a função renal pode estar comprometida, o que pode aumentar o risco de toxicidade do lítio. Portanto, doses mais baixas devem, geralmente, ser prescritas e os níveis sanguíneos de lítio devem ser monitorados com mais frequência, o que Feliz, Melo e Silveira (2022) corroboram em seu trabalho.
No caso de mulheres grávidas, de acordo com Alves (2022), o lítio pode atravessar a placenta e afetar o desenvolvimento fetal, portanto, Procopio e Sarmento (2022) recomendam que o uso de lítio durante a gravidez deve ser cuidadosamente avaliado e monitorado por um médico especializado em gravidez de alto risco. Sendo que Penha (2019) ressalta que em alguns casos, pode ser necessário interromper o uso do lítio durante a gravidez ou mudar para uma medicação alternativa.
Levando isto tudo em consideração, ressaltar que o lítio é um medicamento com índice terapêutico estreito, o que significa que a diferença entre a dose efetiva e a dose tóxica é pequena. Por esse motivo, o monitoramento dos níveis sanguíneos de lítio é crítico para garantir que os pacientes não desenvolvam efeitos colaterais graves ou toxicidade (MISSIO, 2019).
3.2.3. Principais problemáticas no manejo do lítio no paciente psiquiátrico e efeitos colaterais
Embora o lítio seja eficaz no tratamento de transtornos psiquiátricos, o seu uso pode estar associado a efeitos colaterais que causam uma série de desafios no seu manejo clínico.
Alguns dos efeitos colaterais comuns do lítio, de acordo com Mota et al., (2021) e Cardoso et al., (2022), incluem: Ganho de peso, tremores, problemas de memória e cognição, aumento da sede e da micção, hipotireoidismo, náuseas, diarreia e alterações na função renal.
Além disso, a toxicidade do lítio é uma preocupação importante no manejo clínico, pois pode resultar em sintomas graves, como confusão, convulsões, coma e até mesmo a morte. Portanto, é essencial monitorar cuidadosamente os níveis sanguíneos de lítio para evitar a toxicidade (QUEIROZ, et al., 2021). Outra problemática na utilização do lítio é a interação com outras medicações, incluindo diuréticos, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e alguns antidepressivos, aumentando o risco de toxicidade do lítio (ALVES, 2022).
Além disso, a adesão do paciente ao tratamento é uma preocupação importante para os profissionais que receitam tratamento com o lítio, haja vista que os pacientes podem ser relutantes em tomar a medicação devido aos efeitos colaterais ou podem esquecer de tomá-la regularmente, o que pode resultar em flutuações nos níveis sanguíneos de lítio e afetar a eficácia do tratamento (FELIZ; MELO; SILVEIRA, 2021).
Portanto, é essencial que os profissionais de saúde envolvidos no manejo do lítio no paciente psiquiátrico estejam cientes dessas problemáticas e monitorem cuidadosamente os efeitos colaterais, níveis sanguíneos e interações medicamentosas para garantir a segurança e eficácia do tratamento.
3.2.4. Estratégias para garantir a segurança e eficácia do tratamento
A implementação de estratégias para garantir a segurança e eficácia do tratamento com lítio é essencial no manejo do paciente psiquiátrico. Algumas dessas estratégias, segundo Figueredo et al., (2021), incluem monitoramento dos níveis sanguíneos de lítio, avaliação dos efeitos colaterais, educação do paciente, ajuste da dose, gerenciamento de interações medicamentosas, monitoramento da função renal e da função tireoidiana.
O monitoramento dos níveis sanguíneos de lítio é fundamental para garantir que os níveis estejam dentro do intervalo terapêutico recomendado, evitando assim a toxicidade e garantindo a eficácia do tratamento. A avaliação dos efeitos colaterais também é importante, pois pode ajudar a minimizar ou gerenciar os sintomas adversos que podem surgir com o uso de lítio (FIGUEREDO et al., 2021).
A educação do paciente é outro fator crítico, uma vez que é importante que o paciente esteja ciente da importância da adesão ao tratamento e dos possíveis efeitos colaterais do lítio, incentivando-o a relatar quaisquer sintomas ou preocupações ao profissional de saúde. Isso pode ajudar a prevenir problemas relacionados à falta de adesão ao tratamento e à falta de comunicação entre o paciente e o profissional de saúde (FIGUEREDO et al., 2021; RIOS, 2022).
Além disso, é essência fazer o ajuste da dose, pois pode ajudar a garantir que a dose de lítio esteja de acordo com os níveis sanguíneos do paciente e a resposta clínica ao tratamento. Ademais, o profissional de saúde deve propor o gerenciamento de interações medicamentosas, pois o lítio pode interagir com outros medicamentos, afetando a eficácia e segurança do tratamento (FIGUEREDO et al., 2021; CARDOSO et al., 2022).
Por fim, o monitoramento da função renal e tireoidiana é importante, pois o lítio pode afetar a função desses órgãos. Portanto, monitorar essas funções nos pacientes em tratamento com este medicamento é fundamental para garantir a segurança e eficácia do plano terapêutico (RIOS, 2022).
Em síntese, a implementação dessas estratégias pode ajudar a garantir a segurança e eficácia do tratamento com lítio no paciente psiquiátrico, prevenindo problemas relacionados à toxicidade, falta de adesão ao tratamento, interações medicamentosas e efeitos colaterais.
4. CONCLUSÃO
O manejo do lítio no tratamento de transtornos psiquiátricos requer uma abordagem cuidadosa e individualizada, levando em consideração a eficácia do medicamento, a segurança do paciente e as possíveis interações medicamentosas e condições clínicas. O conhecimento dos efeitos colaterais comuns e raros do lítio, bem como as medidas para minimizá-los, é essencial para garantir um tratamento bem-sucedido e seguro.
Logo, compreende-se que embora o lítio seja amplamente considerado seguro e eficaz, a sua prescrição e uso requerem cuidados específicos, incluindo a monitorização frequente, para minimizar os riscos e maximizar os benefícios. É essencial que os profissionais de saúde estejam bem-informados sobre o manejo do lítio e sigam as recomendações atuais de prática clínica para garantir a segurança e eficácia do tratamento.
No que tange as limitações encontradas pelo estudo, reporta-se à restrita disponibilidade de literatura traduzida para a língua portuguesa e a escassez de bibliográfica brasileira, desse modo, ressalta-se a necessidade de mais estudos sobre a temática.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, V. N. s et al. Análise da eficácia do lítio na prevenção de suicídio em pacientes com transtornos do humor: uma revisão integrativa. Research, Society and Development, v. 11, n. 15, 2022.
BRITO, F. G. B; OLIVEIRA, I. C. Uso de lítio no transtorno bipolar durante a gestação. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 23, n. 1, p. e11714-e11714, 2023.
CARDOSO, A. M; et al. O RISCO DO USO DO LÍTIO PARA O SISTEMA ENDÓCRINO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. Revista Científica de Saúde, v. 4, n. 8, 2022.
FELIX, G; MELLO, D. R; SILVEIRA, A. E. A. Impactos metabólicos na nefrotoxicidade por lítio. Revista de extensão e iniciação científica da unisociesc, v. 8, n. 2, 2021.
FIGUEIREDO, B. Q. et al. Transtorno bipolar: desafios etiológicos, clínicos e terapêuticos. Research, Society and Development, v. 11, n. 14, p. e120111436224e120111436224, 2022.
GARCIA, B. N; MELGAÇO, T. R. P; TRAJANO, A. G. Perspectivas epidemiológicas, clínicas e terapêuticas do transtorno bipolar em comorbidade com o uso de drogas: revisão de literatura em língua portuguesa. Debates em Psiquiatria, v. 12, p. 1-23, 2022.
GÓMEZ, F. L; GONZÁLEZ, J. P. R. Psicosis posparto, una urgencia psiquiátrica subdiagnosticada: a propósito de un caso. Psiquiatría Biológica, v. 28, n. 2, p. 100313, 2021.
LAKATOS, E. M; MARCONI, M. DE A. Metodologia do trabalho científico. 9 Ed. São Paulo: Atlas, 2017.
MALDONADO, G. M. Alteraciones endocrinas vinculadas a la prescripción médica de carbonato de litio. Una revisión narrativa. Revista Colombiana de Psiquiatría, v. 48, n. 1, p. 35-43, 2019.
MELEIRO, A. M. A. S. Manejo com segurança do lítio. Sociedad Iberoamericana de Información Científica, 2018.
MISSIO, Giovani. Eficácia e tolerabilidade da associação de lítio e ácido valpróico em comparação com a associação de lítio e carbamazepina no tratamento de pacientes jovens com transtorno bipolar tipo I. Tese de Doutorado. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2019.
MONGUI, J. E. et al. Revisión de la literatura sobre los efectos tóxicos del tratamiento farmacológico con carbonato de litio en pacientes con trastorno bipolar. Alemanha: Universidade de ciências aplicadas e Ambientais 2019.
MONCRIEFF, J. El litio y otros fármacos para el trastorno maníaco-depresivo y bipolar. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, v. 38, n. 133, p. 283-299, 2018.
PENHA, S. R. L. N; et al. Os efeitos adversos causados pelo uso do carbonato de lítio em pacientes com transtorno bipolar afetivo: uma revisão da literatura. Revista de Patologia do Tocantins, v. 6, n. 2, p. 65-69, 2019.
PERIN, C. P. et al. Funções cognitivas e uso de lítio no transtorno bipolar. Clinical and biomedical research. Porto Alegre, 2019.
QUEIROZ, C. S. et al. Transtorno bipolar: causas, sintomas e farmacoterapia com carbonato de lítio. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 1, p. 7629-7633, 2021.
ÖHLUND, L. et al. Reasons for lithium discontinuation in men and women with bipolar disorder: a retrospective cohort study. Bmc Psychiatry, v.18, n. 1, p. 18-37, 2018.
RÍOS, N. A. et al. Intoxicación por consumo de litio en paciente psiquiátricos. Ciencia Latina Revista Científica Multidisciplinar, v. 6, n. 4, p. 2512-2524, 2022.
SARMENTO, J. P; PROCÓPIO, J. V. V. Terapia a longo prazo com lítio e o risco de danos renais: revisão integrativa da literatura. Revista de Medicina, v. 101, n. 2, 2022.
WEST, W. A. Hiperparatiroidismo inducido por litio. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, v. 19, n. 1, p. 61-66, 2021.