CHALLENGES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CUTANEOUS LEISHMANIASIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202412290258
Arthur Henrique Silva Damascena¹; Joyce Thaynara da Silva Moura²; Antonio Handerson Lima Aguiar³; Maria Jucinaria Pereira de Oliveira Sarmento⁴; João Vitor Figueredo de Holanda⁵; Janaina Paulino Souza⁶; Romulo Maia Martins⁷.
Resumo
A leishmaniose cutânea representa um desafio significativo para a saúde pública, com implicações complexas para diagnóstico e tratamento. Este trabalho visa analisar a eficácia dos métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis, além de explorar o papel das políticas públicas no enfrentamento da doença. Embora o referencial teórico se concentre principalmente na etiopatogenia, sinais clínicos e estratégias de tratamento, este estudo também considera a importância das políticas públicas na implementação de medidas preventivas e no acesso ao tratamento adequado. A análise crítica das políticas existentes permitirá identificar lacunas e propor recomendações para melhorar a resposta à leishmaniose cutânea. A pesquisa contribui para a compreensão integrada dos desafios enfrentados e oferece diretrizes para a formulação de políticas mais eficazes e práticas de saúde pública
Palavras-chave: Leishmaniose cutânea, diagnóstico, tratamento, desafios, políticas públicas.
1 INTRODUÇÃO
A leishmaniose cutânea é uma infecção parasitária causada por protozoários do gênero Leishmania, que afeta principalmente a pele e as mucosas. Este problema de saúde tem se mostrado um desafio significativo em diversas regiões do mundo, especialmente em áreas tropicais e subtropicais (DA CRUZ VIEIRA e FIGUEIREDO, 2021).
O diagnóstico da leishmaniose cutânea frequentemente se complica devido à diversidade de suas manifestações clínicas, que podem ser confundidas com outras condições dermatológicas, tornando essencial a aplicação de métodos diagnósticos precisos e diferenciados (MOTTA, EBERT e BATISTA, 2021).
As lesões cutâneas podem variar desde úlceras isoladas até múltiplas erupções, exigindo uma abordagem diagnóstica que considere a história epidemiológica do paciente, exames clínicos e laboratoriais, e técnicas avançadas como a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a análise histopatológica (DE SOUSA, SEVERINO e RABELO, 2022).
O tratamento da leishmaniose cutânea é igualmente desafiador, pois envolve a escolha do regime terapêutico mais adequado entre as opções disponíveis, que podem incluir medicamentos antimoniais, anfotericina B, miltefosina e outros. A eficácia dos tratamentos pode ser influenciada por fatores como a resistência do parasita, a resposta imune do hospedeiro e a co-infecção com outras doenças. Além disso, o manejo da doença deve levar em consideração os efeitos colaterais dos medicamentos, que podem ser severos e impactar a qualidade de vida do paciente. A falta de acesso a tratamentos adequados e a presença de variantes da Leishmania resistentes aos medicamentos são aspectos críticos que dificultam a erradicação da doença (DA CRUZ VIEIRA e FIGUEIREDO, 2021).
A prevenção da leishmaniose cutânea também enfrenta desafios significativos, dado que a transmissão ocorre principalmente através da picada de flebotomíneos, insetos que são difíceis de controlar em ambientes endêmicos. Medidas preventivas incluem a utilização de repelentes, a instalação de telas em residências e a educação das comunidades sobre os riscos associados. No entanto, a eficácia dessas medidas pode ser limitada pela falta de recursos e pela baixa adesão às práticas preventivas. Em muitos casos, as estratégias de controle são prejudicadas pela escassez de infraestrutura e pela necessidade de intervenções integradas que envolvam aspectos sociais, ambientais e de saúde pública (MOTTA, EBERT e BATISTA, 2021).
Dado o complexo panorama da leishmaniose cutânea, a abordagem para o seu controle e tratamento requer uma colaboração multidisciplinar e uma combinação de esforços entre profissionais de saúde, pesquisadores e autoridades de saúde pública. É crucial que sejam desenvolvidas e implementadas estratégias que melhorem o diagnóstico precoce, a eficácia do tratamento e a prevenção, com o objetivo de reduzir a carga da doença e melhorar a qualidade de vida das populações afetadas. A contínua pesquisa e inovação na área são essenciais para enfrentar os desafios emergentes e adaptar as abordagens terapêuticas às necessidades locais e globais (DE SOUSA, SEVERINO e RABELO, 2022).
O objetivo desse trabalho foi analisar os principais desafios relacionados ao diagnóstico e tratamento da Leishmaniose cutânea, considerando aspectos clínicos, epidemiológicos e socioeconômicos, com o objetivo de identificar estratégias eficazes para melhorar o manejo da doença.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Etiopatogenia
O parasita possui uma estrutura e mecanismos de sobrevivência altamente especializados que lhe permitem evadir a resposta imune do hospedeiro. O patógeno a capacidade de se esconder dentro dos macrófagos, evitando a detecção e destruição por células do sistema imunológico. Essa adaptação é facilitada pela sua habilidade de inibir a ativação dos macrófagos e a produção de citocinas pró-inflamatórias, fatores cruciais na resposta imune contra infecções. Esse processo leva à formação de úlceras cutâneas, que são a principal manifestação clínica da leishmaniose cutânea (MOTTA, EBERT e BATISTA, 2021).
A diversidade das espécies de Leishmania também influencia a apresentação clínica da doença. Espécies como Leishmania braziliensis, Leishmania major e Leishmania tropica têm características distintas em termos de virulência e resposta imune que afetam a gravidade das lesões cutâneas. A variabilidade genética entre as espécies pode determinar a extensão da infecção e a resposta do tratamento, tornando o diagnóstico e a escolha da terapêutica mais desafiadores (DO NASCIMENTO e DE ANDRADE, 2021).
Outro aspecto relevante da etiopatogenia é a interação entre o parasita e o sistema imunológico do hospedeiro. A resposta imunológica do hospedeiro pode variar amplamente, com alguns indivíduos desenvolvendo uma resposta inflamatória intensa, enquanto outros podem ter uma resposta mais branda. Fatores genéticos e imunológicos do hospedeiro, como o perfil de citocinas e a presença de outras doenças, podem modulação a gravidade da infecção. Além disso, a presença de co-infecções, como a do vírus HIV, pode comprometer a resposta imunológica e exacerbar a manifestação da leishmaniose cutânea (MOTTA, EBERT e BATISTA, 2021).
A patogênese da leishmaniose cutânea também é influenciada por fatores ambientais e sociais. A presença de vetores em áreas endêmicas e as condições de habitação dos indivíduos são fatores que afetam a incidência da doença. Ambientes com baixa higiene e falta de infraestrutura de saúde contribuem para a propagação dos vetores e a dificuldade no controle da doença. A integração de medidas de controle vetorial, como o uso de repelentes e a eliminação de criadouros de flebotomíneos, é fundamental para reduzir a transmissão (DO NASCIMENTO e DE ANDRADE, 2021).
A resposta terapêutica ao tratamento da leishmaniose cutânea pode ser complicada pela resistência a medicamentos. A resistência pode surgir devido a mutações no parasita, que alteram sua susceptibilidade aos fármacos, ou a um tratamento inadequado e incompleto. A escolha do tratamento adequado, que pode incluir antimoniais, anfotericina B e miltefosina, deve considerar a espécie de Leishmania envolvida e a resposta clínica do paciente. A resistência medicamentosa é um desafio significativo que requer monitoramento contínuo e desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas (DE SOUSA, SEVERINO e RABELO, 2022).
Além dos desafios relacionados à resistência, a terapia para a leishmaniose cutânea enfrenta dificuldades relacionadas aos efeitos colaterais dos medicamentos. A toxicidade dos tratamentos pode limitar a adesão dos pacientes e impactar negativamente a qualidade de vida. A gestão eficaz da doença deve equilibrar a eficácia do tratamento com a minimização dos efeitos adversos, visando garantir a recuperação completa do paciente sem comprometer sua saúde geral (COSTA et al., 2021).
Por fim, a compreensão da etiopatogenia da leishmaniose cutânea é crucial para o desenvolvimento de estratégias de controle mais eficazes e abordagens terapêuticas adequadas. É essencial continuar a pesquisa sobre os mecanismos de patogênese e resistência para melhorar o diagnóstico, tratamento e prevenção da doença. A colaboração entre profissionais de saúde, pesquisadores e comunidades é vital para enfrentar os desafios e reduzir o impacto da leishmaniose cutânea em regiões afetadas (DO NASCIMENTO e DE ANDRADE, 2021).
2.2. Diagnóstico
O diagnóstico da leishmaniose cutânea é um processo complexo que envolve várias etapas e métodos para confirmar a presença do parasita e distinguir a doença de outras condições dermatológicas com sintomas semelhantes. A primeira abordagem para o diagnóstico geralmente é a avaliação clínica, onde o histórico de exposição a áreas endêmicas e a observação das lesões cutâneas são fundamentais. No entanto, a confirmação do diagnóstico requer testes laboratoriais específicos, pois as lesões cutâneas da leishmaniose podem se assemelhar a outras infecções ou doenças de pele, como o câncer de pele ou dermatites (DA FONSECA JÚNIOR et al., 2020).
O exame microscópico é um dos métodos mais utilizados para o diagnóstico da leishmaniose cutânea. Esse exame é realizado a partir de amostras de tecido obtidas por biópsia da lesão ou por raspagem da úlcera. O material é corado com técnicas específicas, como a coloração de Giemsa, para identificar a presença dos parasitas Leishmania. A visualização dos amastigotas, formas intracelulares do parasita, confirma a infecção. No entanto, a sensibilidade do exame microscópico pode ser limitada, especialmente em casos de baixa carga parasitária ou quando o parasita está escondido em locais difíceis de acessar (PASANISI, 2019).
Outra ferramenta diagnóstica importante é a cultura do parasita. Em um laboratório, amostras de tecido ou aspirados de úlceras são cultivadas em meios específicos que favorecem o crescimento de Leishmania. O crescimento de colônias do parasita confirma a infecção e permite a identificação da espécie responsável. Embora a cultura seja altamente específica, ela pode ser demorada e tecnicamente exigente, não sendo sempre disponível em todas as regiões endêmicas (PASANISI, 2019).
O diagnóstico molecular, que inclui a reação em cadeia da polimerase (PCR), tem se mostrado uma ferramenta poderosa para a detecção da leishmaniose cutânea. O PCR amplifica o material genético do parasita presente na amostra, permitindo a identificação precisa de Leishmania mesmo em quantidades muito pequenas. Essa técnica é extremamente sensível e específica, mas requer equipamento especializado e pode ser cara, o que limita seu uso em algumas áreas (DA FONSECA JÚNIOR et al., 2020).
Testes sorológicos são utilizados para complementar o diagnóstico, embora não sejam os mais indicados para leishmaniose cutânea devido à sua menor sensibilidade em comparação com outras formas de leishmaniose. Os testes sorológicos detectam anticorpos contra Leishmania no soro do paciente. Contudo, eles são mais úteis em leishmaniose visceral e podem não refletir a infecção ativa na forma cutânea, especialmente em pacientes com respostas imunológicas variáveis (PASANISI, 2019).
Além dos métodos laboratoriais, a história clínica e a epidemiologia desempenham um papel crucial no diagnóstico. Conhecer a exposição do paciente a áreas endêmicas e a presença de lesões características, como úlceras com bordas elevadas e centro necrosado, ajuda a direcionar os exames laboratoriais necessários. A integração de dados clínicos e laboratoriais é essencial para um diagnóstico preciso (DA FONSECA JÚNIOR et al., 2020).
A abordagem diagnóstica deve ser adaptada às condições locais e aos recursos disponíveis. Em regiões com recursos limitados, é importante otimizar o uso das técnicas disponíveis e buscar a colaboração de centros especializados para testes mais avançados. A educação e o treinamento dos profissionais de saúde sobre as características da doença e os métodos diagnósticos também são fundamentais para melhorar a detecção e o manejo da leishmaniose cutânea (RIBEIRO et al., 2019).
2.3. Sinais Clínicos
Os sinais clínicos da leishmaniose cutânea são variados e podem se manifestar de diferentes formas, dependendo da espécie de Leishmania envolvida e da resposta imunológica do hospedeiro. O sintoma mais característico é a formação de lesões cutâneas, que geralmente começam como pápulas ou nódulos pequenos, indolores, e que evoluem para úlceras com bordas elevadas e um centro necrosado. Essas úlceras podem ser solitárias ou múltiplas e frequentemente apresentam uma crosta na superfície. As lesões são geralmente encontradas em áreas expostas ao ambiente, como face, braços e pernas, refletindo a localização da picada do inseto vetor (MOTTA, EBERT e BATISTA, 2021).
Além das úlceras, a leishmaniose cutânea pode apresentar outras formas de manifestação clínica, como lesões papulares ou placas eritematosas, que podem se ulcerar com o tempo. Em alguns casos, a infecção pode levar à formação de lesões granulomatosas, que são nódulos firmes e elevados, com uma aparência característica de “cabelo de vidro” devido à sua superfície irregular. As lesões podem ser acompanhadas por prurido, mas a dor é geralmente mínima, o que pode fazer com que a condição passe despercebida até que as lesões se tornem mais evidentes (CORTEGIANO e CHUCRI, 2020).
Em alguns pacientes, especialmente aqueles com sistemas imunológicos comprometidos, como os infectados pelo HIV, a leishmaniose cutânea pode evoluir para formas mais graves, incluindo a leishmaniose mucosa. Neste caso, as lesões podem se estender para as mucosas da boca e do nariz, causando ulcerações e deformidades. A presença de lesões cutâneas e mucosas pode impactar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, afetando a alimentação e a comunicação, e pode levar a complicações adicionais se não for tratada adequadamente (COSTA et al., 2020).
Embora as lesões cutâneas sejam o principal sinal clínico da leishmaniose cutânea, a doença pode apresentar variações no quadro clínico, dependendo de fatores como a espécie de *Leishmania*, a resposta imunológica do indivíduo e a presença de co-infecções. Portanto, é fundamental considerar o contexto clínico completo e realizar uma avaliação diagnóstica adequada para distinguir a leishmaniose cutânea de outras doenças com manifestações similares e iniciar o tratamento apropriado (LEWGOY, MASTRANGELO e BECK, 2020).
2.4 Profilaxia e tratamento
A profilaxia e o tratamento da leishmaniose cutânea são fundamentais para controlar a doença e reduzir sua incidência e impacto. A profilaxia envolve uma combinação de medidas para prevenir a infecção e limitar a propagação do parasita, enquanto o tratamento busca erradicar o parasita, curar as lesões e prevenir complicações (DA CRUZ VIEIRA e FIGUEIREDO, 2021).
A profilaxia da leishmaniose cutânea centra-se principalmente no controle dos flebotomíneos, que são os vetores responsáveis pela transmissão do Leishmania. Medidas de controle incluem o uso de repelentes de insetos contendo DEET (N, N-dietil-meta-toluamida) e a aplicação de inseticidas nas áreas endêmicas. A instalação de telas em janelas e portas, bem como a utilização de roupas protetoras, são estratégias adicionais para minimizar a exposição aos flebotomíneos. Além disso, a eliminação de criadouros de insetos, como lixo e água parada, é importante para reduzir a população de vetores. Em áreas endêmicas, a educação comunitária sobre medidas preventivas e a promoção de práticas de proteção são cruciais para o sucesso da profilaxia (DE SOUSA, SEVERINO e RABELO, 2022).
O tratamento da leishmaniose cutânea pode variar dependendo da espécie de Leishmania, da gravidade das lesões e da resposta imunológica do paciente. Os principais fármacos utilizados no tratamento incluem antimoniais pentavalentes, como o antimoniato de meglumina e o estibogluconato de sódio. Estes medicamentos são eficazes, mas podem ter efeitos colaterais significativos e são frequentemente administrados por via intravenosa ou intramuscular. Em casos em que os antimoniais não são apropriados ou eficazes, a anfotericina B lipossomal pode ser utilizada. Este fármaco é conhecido por sua eficácia em tratar formas resistentes e tem uma melhor tolerabilidade em comparação com os antimoniais tradicionais (PASANISI, 2019).
Outra opção de tratamento é a miltefosina, um medicamento oral que tem mostrado eficácia na leishmaniose cutânea e é particularmente útil em áreas com resistência aos antimoniais. A miltefosina é geralmente bem tolerada, mas pode causar efeitos colaterais como náuseas e diarreia. O tratamento deve ser ajustado com base na resposta do paciente e na presença de efeitos adversos. Além dos medicamentos, a remoção cirúrgica de lesões grandes ou persistentes pode ser considerada, especialmente quando há um risco de deformidades ou complicações estéticas (DE SOUSA, SEVERINO e RABELO, 2022).
A profilaxia e o tratamento devem ser acompanhados de estratégias de monitoramento e avaliação contínuos para garantir a eficácia e prevenir a recidiva da doença. É importante que as comunidades em áreas endêmicas tenham acesso a cuidados de saúde adequados e que haja um acompanhamento rigoroso dos pacientes durante e após o tratamento para avaliar a cura completa e prevenir a propagação de formas resistentes da doença. A colaboração entre profissionais de saúde, pesquisadores e autoridades locais é essencial para implementar e adaptar estratégias de profilaxia e tratamento de acordo com as necessidades específicas da região e a evolução do quadro epidemiológico (PASANISI, 2019).
3 METODOLOGIA
O presente estudo é uma análise qualitativa que se caracteriza como uma revisão bibliográfica exploratória e descritiva. De acordo com Gil (2008), a revisão bibliográfica é fundamentada em material já existente, predominantemente composto por livros e artigos científicos. Além disso, Gil aponta que a pesquisa exploratória aproxima o pesquisador do tema investigado, ampliando o conhecimento e permitindo a clarificação de conceitos e ideias. No aspecto descritivo, o objetivo é desenvolver e esclarecer conceitos e ideias, visando a formulação de problemas mais precisos.
A revisão de literatura deste trabalho incluiu publicações indexadas nas bases de dados eletrônicos Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e PubMed. Os descritores utilizados foram: “Leishmaniose”, “Saúde” e “Desafios”, além de suas versões em inglês: “Leishmaniasis”, “Health” e “Challenges”
Os critérios de inclusão definiram a seleção de artigos completos de acesso livre, publicados em português e inglês nos últimos cinco anos (2020-2024). Foram excluídos artigos não disponíveis na íntegra ou que não correspondessem à temática do estudo. Os dados foram extraídos e registrados em fichas/planilhas específicas para a coleta de informações. Os artigos selecionados, conforme os critérios estabelecidos, foram organizados em pastas para análise específica.
Após a seleção, os artigos foram lidos criteriosamente, levando em consideração a adequação ao tema abordado. Ao final da revisão, foram utilizados apenas os artigos considerados relevantes para o estudo.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os desafios no diagnóstico e tratamento da leishmaniose cutânea são significativos e multifacetados. O diagnóstico da doença enfrenta problemas devido à variabilidade clínica das lesões e à semelhança com outras condições dermatológicas. A confirmação diagnóstica geralmente é feita através de exames laboratoriais, como a pesquisa de parasitas em amostras de lesões, técnicas histológicas e culturais. No entanto, a sensibilidade desses testes pode ser limitada, especialmente em estágios iniciais da doença ou em formas atípicas, e a disponibilidade desses exames pode ser restrita em áreas endêmicas remotas. Além disso, a leishmaniose cutânea precisa ser diferenciada de outras doenças dermatológicas, como úlceras de pé de atleta e infecções bacterianas e fúngicas, o que pode complicar ainda mais o diagnóstico clínico (DE SOUSA, SEVERINO e RABELO, 2022).
O tratamento da leishmaniose cutânea também apresenta desafios substanciais. Os principais medicamentos utilizados incluem antimoniato de meglumina e anfotericina B. Embora esses medicamentos sejam eficazes, podem causar efeitos colaterais significativos, como reações locais e sistêmicas, e o antimoniato de meglumina, em particular, pode ser caro e não estar disponível em todas as regiões endêmicas. Além disso, as terapias alternativas e locais, como a crioterapia e a terapia com laser, têm mostrado eficácia em alguns casos, mas a evidência sobre sua eficácia a longo prazo é limitada e essas opções podem ser menos acessíveis em áreas remotas (MOTTA, EBERT e BATISTA, 2021).
Os desafios no diagnóstico frequentemente resultam em atrasos, exacerbados pela falta de recursos e conhecimento em áreas endêmicas. A variabilidade das lesões e a semelhança com outras doenças podem levar a diagnósticos incorretos ou tardios. Melhorar as técnicas diagnósticas e o treinamento dos profissionais de saúde são fundamentais para aumentar a precisão do diagnóstico. No tratamento, a acessibilidade e aceitação dos regimes terapêuticos são preocupações significativas. Em áreas onde o antimoniato de meglumina não está disponível, o tratamento pode ser ineficaz ou inexistente, e os efeitos colaterais dos tratamentos disponíveis podem desencorajar o uso e dificultar a adesão ao tratamento (PASANISI, 2019).
Uma abordagem integrada que combine diagnóstico precoce com opções de tratamento acessíveis e eficazes é essencial para o controle da leishmaniose cutânea. Isso inclui melhorar a infraestrutura de saúde, promover a educação sobre a doença e desenvolver novas opções terapêuticas que sejam tanto eficazes quanto acessíveis. A leishmaniose cutânea continua a ser um problema de saúde pública significativo nas regiões endêmicas, e sua gestão requer esforços coordenados entre governos, organizações internacionais e comunidades locais. A integração de estratégias de controle, como a educação em saúde e a melhoria das condições de vida, pode contribuir para a redução da incidência e da morbidade associada à doença (DA CRUZ VIEIRA e FIGUEIREDO, 2021).
5 CONCLUSÃO
A leishmaniose cutânea representa um desafio significativo tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento, refletindo a complexidade da doença e as dificuldades enfrentadas por sistemas de saúde em diferentes regiões. O diagnóstico é frequentemente complicado pela variedade das manifestações clínicas e pela necessidade de exames laboratoriais específicos, que podem não estar disponíveis em todas as áreas endêmicas. A eficácia dos métodos diagnósticos, como o exame microscópico, cultura, e PCR, é variável e pode depender dos recursos e da infraestrutura de saúde local.
O tratamento da leishmaniose cutânea também enfrenta desafios consideráveis. A escolha do regime terapêutico é complicada pela diversidade das espécies de *Leishmania* e pela crescente resistência a medicamentos, o que pode tornar as terapias convencionais menos eficazes. Além disso, os efeitos colaterais dos tratamentos podem impactar a adesão dos pacientes e a qualidade de vida, destacando a necessidade de opções terapêuticas mais seguras e eficazes. A resistência medicamentosa e a variabilidade nas respostas ao tratamento exigem uma abordagem adaptativa e uma vigilância contínua para ajustar as estratégias de manejo conforme necessário.
As considerações finais sobre a leishmaniose cutânea revelam que, embora existam avanços significativos na compreensão e tratamento da doença, ainda há muito a ser feito para melhorar o diagnóstico, tratamento e profilaxia. A integração de novas tecnologias diagnósticas, como métodos moleculares avançados, e o desenvolvimento de terapias inovadoras são essenciais para enfrentar os desafios atuais. Além disso, a educação e o engajamento das comunidades afetadas são fundamentais para a implementação bem-sucedida de estratégias de controle e prevenção.
Minha pesquisa sobre leishmaniose cutânea pode contribuir para futuras investigações ao fornecer uma análise detalhada dos desafios enfrentados no diagnóstico e tratamento da doença. Ao identificar as lacunas existentes e as áreas que necessitam de mais atenção, este trabalho pode orientar a formulação de novas abordagens e estratégias para o manejo da leishmaniose. Além disso, a pesquisa pode fomentar a colaboração entre diferentes disciplinas e promover a inovação na saúde pública e nas práticas clínicas. A compreensão aprofundada dos aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos da leishmaniose cutânea é crucial para avançar no controle e na erradicação da doença, oferecendo diretrizes e insights valiosos para pesquisadores, profissionais de saúde e policymakers.
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¹Discente do Curso Superior de Medicina da UFRN Campus Natal. E-mail: arthur.damascena.701@ufrn.edu.br;
²Discente do Curso Superior de Medicina da UFRN Campus Natal. E-mail: joycemoura1997@gmail.com;
³Discente do Curso Superior de Medicina da UFRN Campus Natal. E-mail: handerson.aguiar.076@ufrn.edu.br;
⁴Discente do Curso Superior de Medicina da UFRN Campus Natal. E-mail: jucinariamdeoliveira@hotmail.com;
⁵Discente do Curso Superior de Medicina da FACENE/RN Campus Mossoró. E-mail: jvfigueredoholanda@gmail.com;
⁶Farmacêutica pela UFRN Campus Natal. E-mail: janaina.souza.059@ufrn.edu.br;
⁷Médico. E-mail: romulomed2016@gmail.com.