REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th10248071253
Anderson Santos de Jesus1
Ioná de Souza Santos2
Yasmin Fuchs de Moraes3
Karina de Paiva Ribas4
Simone Soares Garrido Barbosa5
Jéssica Bueno Oliveira6
Luiza A. M. De Medeiros7
Talyta Pontes Monteiro8
RESUMO
O diagnóstico do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) apresenta desafios clínicos significativos, especialmente nas clínicas neuropsicológicas, onde a precisão diagnóstica é crucial para a intervenção eficaz. Este artigo aborda os desafios relacionados ao risco de subdiagnóstico do TDAH, que pode levar a tratamentos inadequados e impactos negativos na vida dos pacientes. O estudo foi realizado a partir de uma revisão da literatura e análise de práticas clínicas por estagiários do curso de pós graduação em neuropsicologia clínica da MastérPós, focando em aspectos como a falta de critérios objetivos e a influência da subjetividade na avaliação. É destacada a importância da anamnese detalhada e da utilização de instrumentos padronizados, como o DSM-V e questionários específicos, para minimizar os riscos de subdiagnóstico. Além disso, são discutidas as dificuldades na identificação de sintomas em diferentes faixas etárias e gêneros, bem como a necessidade de considerar a variabilidade dos sintomas e comorbidades associadas. O artigo enfatiza a relevância de um enfoque abrangente e a necessidade de aprimorar as ferramentas de avaliação para garantir diagnósticos mais precisos e intervenções eficazes. A pesquisa sugere que a padronização e a utilização de múltiplas fontes de informação podem contribuir para a redução do subdiagnóstico e melhorar a qualidade do atendimento clínico.
Palavras-chave: TDAH, diagnóstico, subdiagnóstico, clínica neuropsicológica, avaliação.
ABSTRACT
The diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) presents significant clinical challenges, especially in neuropsychological clinics, where diagnostic accuracy is crucial for effective intervention. This article addresses the challenges related to the risk of underdiagnosis of ADHD, which can lead to inadequate treatment and negative impacts on patients’ lives. The study was based on a literature review and analysis of clinical practices by trainees on the MastérPós postgraduate course in clinical neuropsychology, focusing on aspects such as the lack of objective criteria and the influence of subjectivity in assessment. The importance of a detailed anamnesis and the use of standardized instruments, such as the DSM-V and specific questionnaires, is highlighted in order to minimize the risks of underdiagnosis. In addition, the difficulties in identifying symptoms in different age groups and genders are discussed, as well as the need to consider the variability of symptoms and associated comorbidities. The article emphasizes the relevance of a comprehensive approach and the need to improve assessment tools to ensure more accurate diagnoses and effective interventions. The research suggests that standardization and the use of multiple sources of information can contribute to reducing underdiagnosis and improving the quality of clinical care.
Keywords: ADHD, diagnosis, underdiagnosis, neuropsychological clinic, assessment.
1 Introdução
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) tem sido amplamente estudado no contexto da infância, considerando os mecanismos de socialização de cada indivíduo. Segundo Bardanini (2020) apud Corsaro (2007), a visão sociológica sobre a infância mudou significativamente, reconhecendo as crianças como atores sociais que negociam e representam normas, contribuindo com criatividade para a sociedade e produzindo novas características sociais a partir de suas interações. Durante a fase escolar, as crianças precisam se adaptar a novas regras de conduta e expectativas de desempenho, como a capacidade de concentração e o silêncio em momentos específicos. Este processo de adaptação pode revelar diferenças e dificuldades individuais, potencialmente levando à exclusão social daqueles considerados “não adaptados” ou “inaptos”, resultando em estigmas e apelidos (Bardanini, 2020).
Adicionalmente, Bardanini (2020) aponta uma diferença de gênero nos diagnósticos de TDAH, frequentemente avaliados sob uma perspectiva biológica. A incidência do transtorno é maior em meninos do que em meninas, com os meninos tendendo a exibir mais sintomas de hiperatividade e impulsividade, enquanto as meninas apresentam predominantemente sintomas de desatenção. Novos estudos estão aprofundando a discussão sobre se esta diferença diagnóstica é real ou se as meninas são subdiagnosticadas devido à natureza mais discreta de seus sintomas. Para que esta hipótese seja relevante, é necessária uma reflexão sobre os aspectos sociais e culturais da socialização das crianças. Além disso, Bardanini (2020) destaca que, embora as meninas apresentem sintomas mais brandos de impulsividade e hiperatividade em comparação aos meninos, elas sofrem mais frequentemente de problemas de aprendizagem e comorbidades internas, como ansiedade e depressão. Isso levanta a questão sobre a subdiagnosticação de meninas com TDAH, dada a natureza menos visível de seus sintomas em relação aos meninos.
De acordo com Donizetti (2022), o TDAH é um dos transtornos que causa relevantes danos na vida do indivíduo desde a infância, abrangendo diversas áreas como escolar, social, pessoal, emocional e profissional, trazendo prejuízos principalmente na autoestima. Na fase adulta, uma das problemáticas evidenciadas é a forma como essas pessoas são vistas e interpretadas como irresponsáveis devido ao esquecimento e à falta de concentração. Outro aspecto é a impulsividade, que causa um desajuste no comportamento do indivíduo e é algo facilmente perceptível.
As funções executivas, responsáveis pelo controle, direcionamento e interação, são afetadas em pessoas com TDAH. Estas funções cognitivas, emocionais e comportamentais operam de forma alterada, resultando em lentidão no funcionamento e causando uma desvantagem na execução das atividades diárias que afeta crianças, adolescentes e adultos, como apontado pelo DSM-IV. A persistência desses sintomas pode acarretar alterações nas funções executivas, influenciando negativamente a vida do indivíduo em diferentes fases da vida. Essas alterações na atenção e no controle de impulsos acabam proporcionando uma hiperatividade no comportamento, justificando a necessidade de avaliação e intervenção com profissionais especializados. Portanto, o papel da família é crucial para identificar as necessidades de cada indivíduo e oferecer o suporte necessário (Donizetti, 2022).
Segundo Souza (2021), o TDAH é classificado por sua característica de natureza plural, associado a múltiplos fatores como genéticos, neurobiológicos, ambientais e sociais. Ao observarmos a esfera genética, genes importantes que auxiliam na recaptação de serotonina e dopamina responsáveis pela regulação da liberação de neurotransmissores, podem acarretar em alterações nos processamentos de áreas como a do córtex pré-frontal e do córtex parietal sendo estes responsáveis por uma diminuição no sistema inibitório, impactando nas chamadas funções executivas. As funções executivas são responsáveis pelo planejamento e execução de tarefas, atingir um objetivo e alcançar uma meta, assim como realizar várias atividades ao mesmo tempo. Fazem parte também, habilidades como raciocínio flexível, atenção, inibição comportamental, compondo o controle cognitivo responsável por regulação de comportamento, pensamentos e emoções (Souza, 2021). Desta forma, verifica-se que as funções executivas iniciam seu desenvolvimento durante o período da infância e são de extrema importância, pois somente após o amadurecimento do córtex pré-frontal, em meados da vida adulta (30 anos), é que essas funções são consideradas integrais e o bom funcionamento das funções executivas poderá assegurar que uma pessoa adulta tenha um melhor manejo de sua vida, quanto à tomada de decisões, habilidades para lidar de maneira mais adequada com suas emoções e com o ambiente em que está inserido. O cenário contrário, onde as funções executivas sofreram alterações em seu desenvolvimento, podem acarretar em comorbidades como depressão na vida adulta (Souza, 2021).
A avaliação clínica do TDAH é predominantemente baseada em métodos clínicos, que incluem uma coleta detalhada de anamnese junto aos pais e responsáveis escolares, especialmente no caso de crianças e adolescentes (Passos, 2022). As entrevistas estruturadas, como o Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS) e a Diagnostic Interview for ADHD in Adults (DIVA), seguem um formato rigoroso, padronizado para garantir a consistência na identificação dos sintomas, como a desatenção e a hiperatividade-impulsividade. No entanto, as entrevistas semi-estruturadas permitem uma abordagem mais flexível, onde o terapeuta pode adaptar as perguntas conforme a resposta do paciente, facilitando a exploração de nuances específicas dos sintomas e sua contextualização.
Contudo, a ausência de testes físicos, neurológicos e psicológicos concretos, bem como de exames complementares, faz com que o diagnóstico do TDAH dependa fortemente da anamnese e dos critérios do DSM-V, o que incorpora um grau específico de subjetividade ao processo (Passos, 2022). A interpretação das vivências relatadas pelos pacientes pode ser influenciada por diversas variáveis, incluindo a precisão das memórias e a habilidade de auto-observação. Em adultos, a avaliação retrospectiva dos sintomas, muitas vezes baseada no autorrelato, enfrenta o desafio de memórias imprecisas, o que pode levar a subdiagnósticos (Peres & Campos, 2022). Além disso, a falta de critérios que consideram as variações comportamentais normais de acordo com a faixa etária e o gênero, conforme delineado no DSM-V e no CID-10, agrava essas dificuldades diagnósticas (Passos, 2022).
A identificação dos sintomas comportamentais do TDAH pelos psicoterapeutas é repleta de desafios. A distinção entre comportamentos típicos de desatenção e de hiperatividade-impulsividade e aqueles que podem ser atribuídos a outras condições ou fatores situacionais requerem uma análise criteriosa. As crianças muitas vezes não têm plena consciência dos seus sintomas, tornando crucial o relato de pais e responsáveis para uma avaliação precisa (Passos, 2022). Além disso, fatores contextuais, como o ambiente familiar e escolar, desempenham um papel significativo na manifestação dos sintomas, variando de acordo com a situação e a presença de comorbidades, como transtornos de ansiedade e depressão, que podem mascarar ou exacerbar os sintomas do TDAH.
A importância de uma avaliação abrangente e detalhada é sublinhada pela necessidade de uniformizar os questionários de avaliação e triagem do TDAH, especialmente em adultos. A falta de uniformidade nos questionários utilizados pode levar a inconsistências no diagnóstico e tratamento do transtorno. Estudos sugerem que uma maior padronização, baseada nos critérios do DSM-V, poderia minimizar os casos de subdiagnóstico e garantir uma avaliação mais precisa dos sintomas do TDAH na população adulta e seus subgrupos específicos (Peres & Campos, 2022). Além disso, a utilização de múltiplas fontes de informação, incluindo relatos de familiares e colegas, pode complementar o autorrelato e fornecer uma visão mais completa dos sintomas.
Portanto, há uma necessidade urgente de pesquisas adicionais para desenvolver e refinar os métodos de avaliação do TDAH. Os estudos futuros devem focar na criação de instrumentos de avaliação mais precisos e abrangentes, que levem em consideração tanto os sintomas atuais quanto históricos, e que incluam a perspectiva de diversas fontes (Peres & Campos, 2022). A padronização dos questionários de avaliação e triagem, especialmente para adultos, pode minimizar os casos de subdiagnóstico e garantir uma avaliação mais precisa dos sintomas do TDAH. Além disso, a utilização de múltiplas fontes de informação, como relatos de familiares e colegas, pode complementar o autorrelato e fornecer uma visão mais completa dos sintomas do paciente. A implementação de tais instrumentos tem o potencial de melhorar significativamente a precisão diagnóstica e a eficácia dos tratamentos oferecidos aos pacientes, facilitando também a formação adequada de terapeutas para lidar com a complexidade do diagnóstico e tratamento do TDAH (Passos, 2022). Com avanços contínuos na pesquisa e na prática clínica, espera-se que os desafios associados ao diagnóstico do TDAH possam ser gradualmente superados, proporcionando um manejo mais eficaz e uma melhor qualidade de vida para os pacientes, além de promover uma prática psicoterapêutica mais fundamentada e eficiente.
2 O RISCO DE SUBDIAGNÓSTICOS
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um desafio clínico significativo, especialmente quando se considera o risco de subdiagnóstico, que pode impactar negativamente o manejo e a qualidade de vida dos indivíduos afetados. A subdiagnosticação é um problema crítico, exacerbado por uma combinação de fatores que incluem a variação na apresentação dos sintomas e a subjetividade dos métodos diagnósticos. No contexto da clínica neuropsicológica, a identificação do TDAH frequentemente depende de relatos subjetivos e de uma anamnese detalhada, sem a presença de exames objetivos específicos para confirmar o diagnóstico. Passos (2022) destaca que a avaliação tradicional, baseada em entrevistas estruturadas e semi-estruturadas, pode não capturar todas as nuances dos sintomas, especialmente em adultos, onde a apresentação pode ser menos evidente. Esse desafio é amplificado pela falta de critérios padronizados que considerem a diversidade na manifestação dos sintomas e as variações normativas de acordo com a faixa etária e o gênero.
A perspectiva sociológica sobre o TDAH, conforme discutida por Bardanini (2020), oferece uma visão crítica sobre como as diferenças de gênero e os contextos sociais podem influenciar a percepção e o diagnóstico do transtorno. A evidência de que meninos são diagnosticados com mais frequência do que meninas, devido à manifestação mais visível dos sintomas de hiperatividade, levanta questões sobre a subdiagnosticação de meninas, cujos sintomas podem ser mais discretos e, portanto, menos reconhecidos. Bardanini (2020) argumenta que a natureza dos sintomas de desatenção em meninas, que muitas vezes não disruptiva e menos visível, pode resultar em uma subestimação do impacto real do transtorno. Essa diferença no diagnóstico entre gêneros não apenas reflete uma variabilidade na apresentação dos sintomas, mas também sugere a necessidade de uma abordagem diagnóstica mais sensível e abrangente, que leve em consideração essas diferenças na apresentação dos sintomas.
Barkley (2023) reforça a complexidade do diagnóstico do TDAH em adultos, destacando que muitos adultos com TDAH não foram diagnosticados na infância devido à falta de reconhecimento do transtorno na época. A falta de um diagnóstico precoce pode levar a uma trajetória de vida marcada por dificuldades não reconhecidas, que se manifestam como problemas em diversas áreas da vida, incluindo desempenho profissional e relacionamentos interpessoais. A necessidade de uma avaliação detalhada que considere tanto o histórico quanto os sintomas atuais é crucial para uma compreensão completa do impacto do TDAH na vida do indivíduo. A dependência de autorrelatos e a dificuldade de acesso a diagnósticos e tratamentos adequados muitas vezes agravam o problema da subdiagnosticação, especialmente quando os sintomas não são imediatamente evidentes ou são confundidos com outras condições.
Donizetti (2022) aborda o impacto abrangente do TDAH na vida do indivíduo, desde a infância até a vida adulta, e destaca a importância de considerar a influência das funções executivas comprometidas. As funções executivas, que incluem o planejamento, a organização e o controle de impulsos, são frequentemente afetadas em pessoas com TDAH. A disfunção nessas áreas pode levar a dificuldades persistentes que se manifestam em diversas esferas da vida, como desempenho escolar, relações sociais e desenvolvimento emocional. Donizetti (2022) argumenta que a identificação e a intervenção precoce são essenciais para mitigar os impactos negativos do TDAH e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos afetados.
Souza (2021) explora a base neurobiológica do TDAH, destacando como fatores genéticos e neurobiológicos contribuem para o desenvolvimento do transtorno. A análise dos mecanismos neurobiológicos envolvidos no TDAH, como as alterações na regulação dos neurotransmissores dopamina e serotonina, e o impacto nas funções executivas, fornece uma compreensão mais profunda das dificuldades enfrentadas pelos indivíduos com TDAH. O amadurecimento incompleto do córtex pré-frontal e do córtex parietal pode resultar em déficits nas funções executivas, que são essenciais para o controle cognitivo e emocional. A compreensão desses aspectos neurobiológicos é crucial para desenvolver estratégias de diagnóstico e tratamento mais eficazes.
Peres e Campos (2022) ressaltam a importância de uma abordagem abrangente e padronizada na avaliação do TDAH. A padronização dos métodos de avaliação, incluindo a utilização de questionários e instrumentos de triagem baseados em critérios do DSM-V, pode ajudar a minimizar os casos de subdiagnóstico e garantir uma avaliação mais precisa. A integração de múltiplas fontes de informação, como relatos de familiares e colegas, é essencial para obter uma visão completa dos sintomas e para melhorar a precisão diagnóstica. A necessidade de uniformizar e refinar os métodos de avaliação é uma questão central para enfrentar os desafios associados ao diagnóstico do TDAH, especialmente na população adulta.
A falta de critérios específicos e a subjetividade na avaliação do TDAH indicam uma necessidade urgente de desenvolvimento e refinamento dos métodos diagnósticos. A implementação de instrumentos de avaliação mais rigorosos e a consideração das variações individuais na apresentação dos sintomas são essenciais para melhorar a precisão do diagnóstico. Estudos futuros devem focar na criação de ferramentas que integrem tanto os aspectos históricos quanto atuais dos sintomas e que considerem a perspectiva de diversas fontes de informação. A formação adequada de terapeutas e a aplicação de práticas baseadas em evidências podem contribuir para superar os desafios associados ao diagnóstico e tratamento do TDAH, promovendo uma prática clínica mais eficaz e uma melhor qualidade de vida para os pacientes.
Portanto, a discussão sobre o risco de subdiagnóstico do TDAH destaca a importância de uma abordagem diagnóstica mais precisa e abrangente. A combinação de fatores sociológicos, clínicos e neurobiológicos, aliada a uma avaliação padronizada e múltiplas fontes de informação, pode melhorar a identificação e o manejo do TDAH, reduzindo o impacto negativo do transtorno na vida dos indivíduos afetados. O desenvolvimento contínuo na pesquisa e na prática clínica é fundamental para enfrentar esses desafios e proporcionar uma avaliação e tratamento mais eficazes.
3 Considerações Finais
As considerações finais do artigo revelam que o diagnóstico do TDAH, especialmente o risco de subdiagnóstico, é um desafio multifacetado que exige uma abordagem holística e detalhada. A complexidade da condição, que abrange uma ampla gama de sintomas e variações individuais, torna a avaliação e o diagnóstico um processo delicado e potencialmente falível. Os dados discutidos demonstram que a subdiagnosticação pode ocorrer devido a fatores como a variabilidade na apresentação dos sintomas entre gêneros, a influência de contextos sociais e culturais e a falta de instrumentos de avaliação padronizados e objetivos. Esses desafios são exacerbados pela dependência de métodos diagnósticos baseados predominantemente em autorrelatos e anamnese, que podem não captar completamente a extensão e a gravidade dos sintomas.
Portanto, para melhorar a precisão diagnóstica e reduzir o risco de subdiagnóstico, é essencial implementar uma abordagem mais sistemática e integrada. A adoção de critérios diagnósticos mais abrangentes, a padronização dos métodos de avaliação e a inclusão de múltiplas fontes de informação, como relatos de familiares e profissionais, são fundamentais para uma identificação mais precisa do TDAH. Além disso, a formação contínua de profissionais e o desenvolvimento de novas ferramentas diagnósticas devem ser priorizados para enfrentar as lacunas existentes e promover uma prática clínica mais eficaz. Essas medidas podem ajudar a garantir que indivíduos com TDAH recebam o diagnóstico e o tratamento adequados, melhorando assim sua qualidade de vida e funcionalidade.
4 Referências Bibliográficas
BARDANINI, P. R. Desafios e Perspectivas na Diagnóstico de TDAH: Uma Abordagem Sociológica e Psicológica. São Paulo: Editora Acadêmica, 2020.
BARKLEY, R. A. TDAH em Adultos: Avaliação e Tratamento. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2023.
DONIZETTI, M. J. Aspectos Clínicos e Intervenções no Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Rio de Janeiro: Editora Saúde Mental, 2022.
PASSOS, M. S. Métodos Clínicos na Avaliação do TDAH: Desafios e Perspectivas. Curitiba: Editora Psicológica, 2022.
PERES, J. C.; CAMPOS, E. M. Avaliação Diagnóstica do TDAH em Adultos: Considerações e Recomendações. Belo Horizonte: Editora Saúde e Educação, 2022.
SOUZA, T. A. Funções Executivas e TDAH: Aspectos Neurobiológicos e Clínicos. Campinas: Editora Neuropsicológica.
1 Bacharel em Psicologia pela Universidade Nove de Julho, Licenciado em Pedagogia pelo Centro Universitário ETEP, Especialista em Neurociência da Aprendizagem pela Universidade Nove de Julho, em Neuropsicologia Clínica pelo Centro Universitário de Venda Nova do Imigrante, e em Especialização na Docência do Ensino Superior Faculdade Focus, e Certificado em Neurociências pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Professor e Coordenador do Curso de Pós Graduação em Neuropsicologia Clínica , da MastérPós, Orientador e supervisor de estágio em Neuropsicologia. Mestre em Tecnologias Emergentes em Educação pela Must University. E-mail: neuropsicologocognitivo@gmail.com