REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202408102001
Julia de Moura Franco Vieira, Brenda Cardoso Arruda Ferreira, Tainah Moreno Monteiro, Ana Lucília do Nascimento Ferreira, Ana Paula Conceição da Silva, Joana d’Arc de Mello Nascimento, Ingrit Silva dos Santos, Daniele Alves Marinho, Wanda de Albuquerque Nogueira, Orientadora Profª. Ms Solange Soares Martins
RESUMO
Depressão pós-parto é considerada um distúrbio de comportamento, diagnosticado e tratado pela psiquiatria, sendo característico de mulheres após o parto. Esta condição é definida como uma profunda tristeza, podendo levar a consequências, tanto para mãe como para o bebê, pelo comprometimento do vínculo afetivo entre eles. Este estudo foi elaborado a partir da questão norteadora em como reconhecer a sintomatologia inicial da depressão pós-parto, através da observação do enfermeiro que presta assistência a mulheres no puerpério. Entendemos que o enfermeiro tem papel fundamental na identificação precoce da detecção destes sinais e sintomas, minimizando danos e riscos que possam provocar alterações no comportamento da mãe nesta nova fase de sua vida. O objetivo geral deste estudo foi pautado, então, na identificação dos sinais e sintomas iniciais de depressão pós- parto, pelo enfermeiro assistencial em puérperas. A metodologia consistiu em um estudo bibliográfico, descritivo, tipo revisão integrativa, com buscas de artigos nas bases de dados da BVS, SciELO, LILACS e PubMed, publicados entre os anos de 2013 a 2020, disponíveis nos idiomas inglês e português sendo a pesquisa realizada no período de agosto de 2021 a outubro de 2021. O estudo conclui que a maioria dos profissionais se baseia em instrumentos para o diagnóstico de sintomas depressivos e de humor. Os artigos também apontaram fatores de risco para o desenvolvimento da depressão pós-parto, como heterogeneidade, depressão prévia, ausência do suporte e assistência necessária a essas mulheres que muitas vezes encontram-se aflitas e desamparadas; fato que pode interferir na identificação diagnóstica da DPP e, levar a transtornos para os familiares e a própria puérpera; por não conseguir compreender direito o que está acontecendo.
Palavras-chave: Depressão Pós-Parto, Etiologia, Prevenção, Pré-Natal, Enfermagem.
ABSTRACT
Postpartum depression is considered a behavior disorder, diagnosed and treated by psychiatry, being characteristic of women after childbirth. This condition is defined as a deep sadness, which can lead to consequences for both mother and baby, by compromising the affective bond between them. This study was elaborated from the guiding question on how to recognize the initial symptomatology of postpartum depression through the observation of the nurse who provides assistance to women in the puerperium. We understand that the nurse has a fundamental role in the early identification of the detection of these signs and symptoms, minimizing damages and risks that may result from changes in the mother’s behavior in this new phase in her life. The general objective of this study was based on the identification of the initial signs and symptoms of postpartum depression by the nursing assistant in puerperal women. The methodology consisted of a bibliographic, descriptive study, integrative review type, with searches for articles in the VHL, SciELO, LILACS and PubMed databases, published between the years 2013 to 2020, available in English and Portuguese survey conducted from August 2021 to October 2021. The study concludes that most professionals rely on instruments for the diagnosis of depressive symptoms and mood. The articles also pointed out risk factors for the development of postpartum depression, such as heterogeneity, previous depression, lack of support and assistance necessary for these women who are often distressed and helpless, a fact that can interfere with the diagnostic identification of PPD and that lead to inconvenience for the family and for the puerperal woman herself, for not being able to understand properly what is happening.
Keywords: Postpartum Depression, Etiology, Prevention, Prenatal.
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou a depressão como a terceira causa mais comum de doença no mundo em 2004, mas estima-se que até 2030, a doença estará no topo da lista das doenças generalizadas do século. Nesse sentido, a literatura mostra que as mulheres têm um risco duplo de depressão em relação aos homens.1
A depressão é um transtorno afetivo caracterizado por uma tristeza profunda e humor deprimido. O transtorno pode levar a uma variedade de problemas emocionais e físicos, além de diminuir a capacidade de uma pessoa manter suas atividades normais, afetando assim a maneira como se sente, pensa e lida com atividades diárias como dormir, comer ou trabalhar; que antes lhe geravam prazer.
A gravidez é considerada pela sociedade como uma fase normal vivenciada pela mulher, porém a mesma apresenta diversas alterações fisiológicas em seu corpo, assim como transtornos mentais que são prejudiciais à gestante e ao bebê. Com essa perspectiva, reconhece-se o papel fundamental do enfermeiro neste período, pois a mãe necessita de acolhimento, planejamento individualizado do cuidado, conforto e vínculo afetivo. O processo de educação em saúde preconizado no Brasil é um modelo que fortalece a prevenção e a promoção da saúde, abrangendo os contextos socioculturais da comunidade em que o sujeito está inserido, bem como a oferta do profissional de saúde de cuidados específicos ao indivíduo.2
Deferi-se que a gravidez é algo normal que pode ser designado como um episódio fisiológico e não patológico; portanto qualquer ajuda prestada à gestante pode ser feita por meio de procedimentos menos mecânicos e mais humanizados. Haja vista, a mulher em trabalho de parto tem o direito de participar das decisões quanto ao tipo de parto ou terapias específicas.3
As dificuldades da mulher em participar de suas decisões, mesmo sendo direito adquirido por lei, estão pautadas no acolhimento que é prestado, devido à existência de uma dicotomia na divisão entre a assistência prestada à mulher no início do período gestacional, até o período pós-nascimento do concepto. Fato esse, resultado da assistência realizada em níveis de atendimento de saúde diferenciados, com profissionais diferenciados, e essa dicotomia faz com que não exista uma interação nas relações de informações diretas de intercorrências que essas mulheres possam ter apresentado, especialmente durante o acompanhamento no pré-natal, o que seria de grande ajuda na identificação precoce da DPP.
O puerpério corresponde ao período pós-parto, fase em que a mulher vivencia mudanças físicas, sociais e psicológicas. É neste momento que o bebê será incluído na vida da mãe. Diante de diversas mudanças, podem surgir sobrecargas mentais que causam depressão. Este período torna as mulheres mais propensas a transtornos psicológicos. Em caso de tristeza que dure mais de quatro dias, deve-se testar a presença de depressão pós-parto.4
A incidência de depressão pós-parto na vida da mulher varia de 40% a 80%, no Brasil. Aproximadamente, 25% das mães desenvolvem sintomas de depressão entre 6 e 18 meses após o parto.5,6
Entretanto, observa-se também que a depressão pós-parto é uma patologia de grande importância que afeta muitas mulheres de forma temporária ou crônica. Portanto, é necessário observar os sinais e sintomas apresentados pelas gestantes para detectar eventuais alterações, e assim poder intervir por meio de medidas profiláticas e, se necessário, terapêuticas.7
É identificada também como uma patologia insidiosa, desconhecida pela população e pelos profissionais de saúde, necessitando ainda de muitas informações e conhecimentos a respeito do assunto.8
O enfermeiro tem papel fundamental na identificação precoce dos sinais e sintomas da DPP, desenvolvendo ações que minimize os possíveis riscos de ocorrer à doença, ampliando o seu olhar, percebendo a mulher como um todo, auxiliando nos cuidados com o filho e sanando dúvidas que possam existir sobre as novas demandas da vida materna.
1.1. Questão norteadora:
- Como reconhecer os sinais e sintomas iniciais da depressão pós-parto observados pelo enfermeiro assistencial em puérperas?
Para responder à questão norteadora da pesquisa foram traçados os seguintes objetivos:
1.2. Objetivo geral:
- Identificar os sinais e sintomas iniciais de depressão pós-parto observados pelo enfermeiro assistencial em puérperas.
1.3. Objetivos específicos:
- Analisar os sinais e sintomas iniciais da depressão pós-parto em puérperas;
- Investigar a ocorrência da depressão pós-parto em puérperas;
- Discutir a contribuição do enfermeiro na observação inicial dos sinais e sintomas da depressão pós-parto.
1.4. Justificativa e Relevância
O presente projeto se justifica com base em que a depressão pós-parto é uma das morbidades obstétricas graves mais comuns no mundo, porém o assunto é pouquíssimo abordado em estudos. Todas as mulheres que passam pelo puerpério correm o risco de sofrer com a depressão pós-parto. As condições podem estar relacionadas a fatores biológicos, psicológicos, sociais, culturais, até mesmo nutricionais. Nesse sentindo, a proposta central é mostrar como a atuação do enfermeiro é importante para identificar o início dos sinais e sintomas que podem ocorrer antes mesmo do parto, prestando assistência necessária, evitando assim prejuízos diversos tanto à saúde da mãe quanto ao desenvolvimento da criança.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Depressão: conceito geral
A depressão é um transtorno mental considerado um grande problema de saúde pública em todo o mundo devido, as suas altas taxas de morbimortalidade.9 É uma doença caracterizada, principalmente por perda de sono e peso, sentimento de culpa, pensamentos suicidas, queixa de dor e, às vezes, certos sinais e sintomas consistentes como psicose. Estes sintomas são muito mais comuns em pessoas mais velhas do que em jovens.10
É considerada uma doença crônica podendo ser recorrente, e se faz importante o reconhecimento de sua sintomatologia precocemente, para que se possa ser realizado o acolhimento e o tratamento; evitando julgamentos e preconceitos por considerações de “frescura ou fraqueza” devido às mudanças de comportamento que ocorrem, mesmo tendo acesso às informações disponíveis a respeito da doença.
Quanto mais cedo o diagnóstico de depressão for confirmado, mais cedo o tratamento será iniciado. Isso, por sua vez, é fundamental para reduzir o estresse mental e o risco de suicídio, para melhorar a condição física geral e o estilo de vida dos pacientes.11
Os antidepressivos são amplamente utilizados no tratamento da depressão por apresentarem bons resultados, mas várias terapias podem ser utilizadas como adjuvantes e com resultados positivos. Em pacientes que denotam pouca ou nenhuma interação social e indícios de depressão, a música tem a capacidade de mudar a identidade, integrar as pessoas, reduzir a ansiedade e construir uma autoestima positiva.12
2.2. Depressão pós-parto: conceito, causas, fatores de risco, quadro clínico, tipos, diagnóstico e tratamento
2.2.1 Conceito
O reconhecimento da DPP foi datado do século XIX. Não houve a partir deste período nenhum interesse no desenvolvimento de estudos científicos para produção de pesquisas sobre este tema. Estudos recentes apontam o aparecimento de sintomas depressivos em grávidas e seus indícios são tão graves quanto os encontrados no pós-parto. Estimativas revelam que 13,5% das puérperas com 32 semanas de gestação apresentam sintomas de depressão que não diminuem espontaneamente, o que é um grande risco para o aparecimento da depressão puerperal.13
A depressão pós-parto é um problema de saúde pública, que acomete de 10% a 20% das mulheres no período pós-natal. É uma doença psíquica que acarreta alterações emocionais, cognitivas, físicas e comportamentais carente em práticas de promoção à saúde.14,15,4
2.2.2. Causas
Não se tem nenhuma resposta que nos leva a definir qual a causa que desencadeia essas alterações no comportamento e no corpo da mulher; apenas a indicação de que as mudanças hormonais podem disparar os sintomas da DPP.
No período gestacional, a quantidade de hormônios que é produzida normalmente, expressa um aumento bastante significativo. Esses hormônios são estrogênio e progesterona. Podemos afirmar que nas primeiras 24 horas, após o parto, a quantidade desses hormônios baixa rapidamente e continua a cair até a quantidade anterior à gravidez. Porém não podemos afirmar que esta é a causa da DPP, pois esse mecanismo fisiológico é o mesmo no corpo de todas as mulheres.13
Existem fatores que podemos observar na mulher no pós-parto, que interferem no seu estado físico e mental, podendo contribuir para este quadro de depressão; entre eles: o cansaço do longo período de trabalho de parto, o padrão de sono irregular, a falta de descanso suficiente pós-parto, a preocupação com as novas atividades junto ao RN; sentir-se incapaz de realizar os cuidado de rotina com o RN; ter dúvidas quanto a sua capacidade para ser mãe; sentir-se estressada às mudanças na rotina de casa e do trabalho; entre outros.
Algumas vezes, a mulher pensa em como encarar essa nova vida, ou se já tem outros filhos, como conciliar todas essa responsabilidade e inicia um processo de estresse, por sentimentos de perda – perda de controle, perda de identidade (quem era antes do bebê), mudanças em seu corpo, menos tempo livre e menor controle sobre o tempo, ou seja, ter que ficar dentro de casa por períodos mais longos e menos tempo para passar com companheiro. Tudo isso tem grande influência na sua vida diária e na sua vida sexual. Nesta fase, a mulher terá que enfrentar muitas mudanças físicas e emocionais que se exprimem em reações psíquicas as quais não são trabalhadas no período gestacional para que essa mulher se encontre mais preparada para enfrentar essa realidade.
2.2.3. Fatores de risco
2.2.3.1 Fatores de risco para mulher
Os fatores de risco devem ser identificados precocemente, evitando o sofrimento psíquico desta mulher, podendo se apresentar como uma perturbação do apetite, do sono, sentimentos de desvalia, culpa excessiva, decréscimo de energia, pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, sentimentos de inadequação e rejeição ao bebê.5
Entre os principais fatores de risco para o desenvolvimento de depressão pós- parto está o histórico de depressão ou doença mental, gravidez não planejada ou não aceita, ausência de parceiro ou de suporte social, alto nível de estresse, ter sofrido algum trauma durante a vida, história de abuso ou violência doméstica, história passada ou presente de complicações gestacionais e aborto espontâneo. Além desses fatores, foram apontadas: dificuldade financeira, baixa escolaridade, desemprego e dependência de substâncias psicoativas.16,17
Outros agravantes que poderão levar ao quadro de DPP incluem a ansiedade e a depressão durante a gravidez, suporte pós-natal deficiente, eventos estressores, instabilidade conjugal e/ou com a mãe, gravidez indesejada e/ou na adolescência. Baixo nível socioeconômico também é considerado fator de risco.8
2.2.3.2. Fatores de risco para o feto
A exposição do feto a esta doença depressivo-materna, é considerada um evento negativo.
As alterações hormonais que podem ocorrer durante a gestação, como o aumento do cortisol e de outras substâncias; os episódios de estresse e ansiedade podem elevar as chances das puérperas apresentarem sintomas de depressão. Por isso, o cuidado dos enfermeiros durante o pré-natal é essencial no acompanhamento e na evolução dessas grávidas. O risco obstétrico em mulheres com transtornos psíquicos é aumentado. A exposição direta ou indiretamente do feto à doença pode levar a possíveis complicações na fase do desenvolvimento fetal e, posteriormente, na neonatal. O estresse pré-natal agudo está relacionado ao baixo peso. A ansiedade pré-natal parece induzir o parto pré-termo.13
2.2.4. Quadro clínico da DPP
Os sintomas emocionais da depressão pós-parto (DPP) podem ocorrer entre a quarta e sexta semanas após o parto. Segundo Campos18, é aspecto que geralmente se estabiliza durante a gravidez e aumenta em seguida a natividade do bebê. As manifestações listadas pela American Psychiatrian Association19, de ansiedade e mudanças de humor associadas a bebês e à depressão podem desencadear a DPP, fato que ocorre em até 50% dos casos. Estas mulheres podem experimentar insônia, ansiedade aguda e crises de pânico.
Sobre a psicose pós-parto, segundo Cantilino20, os sintomas incluem insônia, irritabilidade, excesso de vazamento e euforia. Nesses casos, o risco de infanticídio é maior. As mulheres podem experimentar imagens delirantes, insanidade e despersonalização.
Sadock21 afirma que existe uma relação entre este estado de transtorno, que é uma doença depressiva. Assim sendo, classificado pela American Psychiatrian Association19 como um subtipo de transtorno bipolar.
2.2.5. Tipos de DPP
Existem três tipos de DPP, são elas: tristeza materna, depressão pós-parto e psicose puerperal. Na tristeza materna, a condição normalmente se inicia nos primeiros dias após o nascimento do bebê e dura mais ou menos duas semanas. Costumam desaparecer espontaneamente, à medida que os hormônios vão se estabilizando. É um estado mais leve que ocorrem mudanças hormonais, existindo instabilidade emocional, em que a mulher pode ter choro, irritação, e normalmente se intercalam com momentos de alegria. A mulher pode apresentar choro fácil, se sentir triste e irritada, e esses sintomas podem se intercalar com momentos de alegria e satisfação.
A depressão pós-parto é uma doença que acomete a mulher após o parto. A duração pode ser variável, iniciando logo após o nascimento até meses depois. Ela pode ter dificuldade em desenvolver uma ligação amorosa com o bebê, alterações no apetite e até mesmo a incapacidade de dormir.
A psicose puerperal é a mais grave dos quadros do psiquiátrico perinatal; acontece no período entre o nascimento, até seis semanas após o parto. Trata-se de um transtorno mais grave em que a paciente apresenta delírios, alucinações, confusão mental, raiva e pode estar associado a um transtorno de bipolaridade, o que pode oscilar entre comportamentos agressivos e de total desprezo para com a criança.14
Há também um tipo de depressão denominado de Baby blues que é um estado de depressão mais leve causado pelas mudanças hormonais que ocorrem logo após o parto. Esta fase pode durar até duas semanas e é definida como interferência nas mudanças de humor, caracterizadas por instabilidade emocional, tristeza, irritabilidade, confusão subjetiva e choro.21 A maternidade é considerada subdiagnosticada porque os sintomas muitas vezes desaparecem sozinho. Em teoria, essa mudança está relacionada a flutuações hormonais, o estresse do parto e à chegada de um bebê.
O baby blues tem sinais e sintomas como choro fácil ou frequente, ansiedade, irritabilidade e dependência. Aparecem no segundo ou no percorrer dos dias depois do parto.18 É incomum existirem distúrbios do sono ou pensamentos de prejudicar seu bebê. Os sintomas podem estar ausentes ou leves, caracterizados por sentimento de culpa e inferioridade.22
É uma condição de mudança não patológica no humor. Sendo o humor definido como o tom emocional de uma emoção do estado pessoal ou subjacente.23
2.2.6. Diagnóstico da DPP
Há frequentemente uma grande dificuldade no diagnóstico das DPP, pelo fato de as mulheres sentirem a falta do reconhecimento de seus familiares no peso das atividades domésticas desenvolvidas como rotina; mesmo no período gestacional, por vezes, sem apoio e suporte de ajuda na própria família e ainda enfrentam nos profissionais de saúde, dificuldades em ouvi-las. É importante ter atenção com mulheres que apresentam comportamento hiperativo aos mínimos desconfortos que apresentem. Múltiplas queixas não estão relacionadas a problemas fisiológicos específicos da gravidez, além da observação de qualquer sinal sugestivo de depressão como: crises de choro frequente sem motivação, aparência de cansaço, perda de peso e dificuldade em manter contato visual.
Segundo Figueira24 é muito importante o uso da Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) ou Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EDPE) uma escala de autoavaliação de sintomas depressivos, como instrumento adequado de triagem da depressão pós-parto.
Esses estudos mostraram como pode ser realizado o diagnóstico em gestantes com depressão pós-parto. A EDPE é composta de 10 enunciados, onde as opções recebem pontuações de zero a três, de acordo com a presença ou a intensidade de sintomas psíquicos como humor depressivo, sentimentos de culpa, ideias de morte ou suicídio, perda do prazer em atividades anteriormente consideradas agradáveis, fadiga, diminuição da capacidade de pensar, de concentrar-se ou de tomar decisões; além de sintomas fisiológicos como insônia, alterações do comportamento, bem como crises de choro. A pontuação total na escala varia de zero a 30, sendo consideradas deprimidas as entrevistadas que tiverem pontuação igual ou superior a 12 na escala. Ressalta-se que a escala não irá detectar as mães com neuroses de ansiedades e fobias.25
É de fundamental importância, o enfermeiro ter um vínculo afetivo e de atenção a esta mulher, neste período considerado único e especial; seja um procedimento de rotina à observação em qualquer mudança de atitudes, sentimentos que possam ser observados neste período do ciclo gravídico puerperal que possa indicar a possibilidade do início de algum sintoma que remeta a um provável de quadro clínico de DPP.
2.2.7. Tratamento
O tratamento da DPP está relacionado com a intensidade do quadro depressivo retratado. Destaca-se que o prognóstico deste transtorno puerperal está diretamente ligado ao diagnóstico precoce e a intervenções imediatas.15
O tratamento é realizado de forma individual, com medicamentos antidepressivos e psicoterapia. O aconselhamento por parte dos profissionais de saúde, o apoio da família e do parceiro, assim como a melhoria da qualidade de vida destas mães é fundamental para que o tratamento seja eficaz.
Os benefícios do tratamento e da prevenção da DPP não se limitam a melhorias da qualidade de vida das mães, visto que há também uma contribuição para a saúde dos bebês, uma vez que é possível relacionar complicações depressivas das mães com alterações emocionais em seus filhos.14
2.3. Atuação do Enfermeiro na detecção de sinais e sintomas da DPP
O enfermeiro tem papel fundamental durante o pré-natal atuando mediante consultas e palestras. Concluiu-se que as intervenções de enfermagem realizadas no pré-natal podem detectar precocemente e minimizar os riscos de DPP, favorecer o bem estar geral da gestante, da criança que vai nascer da família e contribuir na prevenção dessa doença. Além de proporcionar os cuidados, o enfermeiro atua na prevenção, buscando minimizar os possíveis riscos de ocorrer uma depressão pós- parto.26
Os profissionais enfermeiros são considerados aptos a realizar o aconselhamento pré-natal, em vigilância de gestantes de baixo risco obstétrico. A ele são atribuíveis muitas ações, por exemplo: pedido de exame; ordem sistema de informação saúde (SIS); execução de exames obstétricos; providências necessárias; organização do parto; diretrizes de cuidados ao recém-nascido em relação à amamentação, vacinação e promoção do vínculo mãe-bebê.27
O Protocolo do Ministério da Saúde recomenda que, durante a consulta pré- natal, deve haver pelo menos seis consultas, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. Seis consultas são a quantidade mínima para garantir que os seguintes parâmetros sejam monitorados com intuito de avaliar a evolução da gravidez e reconhecer prováveis fatores de risco e doenças emergenciais.28
A Consulta de enfermagem é baseada no conceito de prevenção, promoção e monitoramento da saúde para garantir o bem-estar das pessoas e melhor qualidade de vida da mulher grávida. Os enfermeiros desempenham um papel extremamente importante, devendo realizar um atendimento de qualidade no pré-natal e no puerpério; pois a equipe assistencial deve ter capacidade de atendimento humanizado.29
Portanto, as mulheres precisam estar totalmente assistidas ao levar em conta a visão geral do ambiente sociocultural e familiar. Precisa-se de uma atenção pelos profissionais de saúde na percepção de identificar as reais precisões de cada mulher.12
Nesse contexto, a atenção ao puerpério não deve apenas enfatizar aspectos físicos do pós-parto, mas também aspectos psicológicos e emocionais, como mudar efeitos negativos na vida das mulheres e nas relações maternas.6
Após o parto, a falta de descanso e a insônia persistente podem levar ao esgotamento físico e mental da mulher. Além de causar alterações físicas, também produzirá alterações emocionais como estresse, nervosismo e tristeza.30
Os enfermeiros devem permanecer vigilantes e atentos a possíveis sinais associados à depressão pós-parto. Dificuldade em reconhecer sinais e sintomas pode estar etiologicamente relacionada à depressão pós-parto, pois é multifatorial.31
Os enfermeiros devem compreender os fatores que estão ligados aos sintomas da depressão pós-parto, oferecendo dessa forma, um diagnóstico rápido e preciso, evitando assim, possíveis consequências para a mãe, para o recém-nascido e para a família. Os profissionais precisam estar preparados para este tipo de atendimento de qualidade, isso ajuda as mulheres no pós-parto a exercitarem de forma saudável sua maternidade.32
Portanto, diante do exposto, a consulta de enfermagem é tão importante no período gestacional como no puerpério. No período do pós-parto, a consulta de enfermagem (SAE) é realizada através de avaliação dos problemas observados e consequentemente do diagnóstico que o enfermeiro realizará a partir do levantamento das necessidades que a puérpera apresenta – prescreverá os cuidados de enfermagem que serão fundamentais para melhor adaptação e alcance do papel da maternidade junto a esta mulher.
Na DPP, o enfermeiro pode colaborar de forma satisfatória, pois ao conhecer a situação vivida, este profissional pode auxiliar a puérpera, ajudando-a a superar e se preparar melhor para as novas condições que o puerpério exigirá dela, contribuindo para uma maternidade tranquila tanto no binômio mãe-filho, como no contexto familiar.33
A interação do profissional com o acompanhante da puérpera é fundamental para que se possa buscar alguma dificuldade não informada ou não detectada pela equipe de enfermagem. Espera-se que a interação efetiva entre os profissionais de saúde, a puérpera e os familiares seja transformadora para um resultado positivo evitando, ou minimizando sintomas da DPP. A fase do pós-parto é onde a mulher deve se sentir segura; confiante para exprimir seus sentimentos. O acolhimento do enfermeiro na consulta de enfermagem tem grande valia neste momento. Dentre os profissionais de saúde, os enfermeiros devem estar sempre atentos e, quando necessário, informar à família que algo não está bem com a puérpera e vice-versa.34
3. METODOLOGIA
Este estudo foi baseado numa revisão integrativa da literatura de caráter exploratório-descritivo e de origem qualitativa sobre a atuação na assistência do enfermeiro no diagnóstico precoce da depressão pós-parto em mulheres no período puerperal.
O método da Revisão Integrativa (RI) tem o intuito de verificar as publicações relacionadas à temática do estudo, principalmente para evidenciar no campo científico do conhecimento.35
A Revisão integrativa (RI) é um método de abordagem qualitativa, tendo como objetivo a análise, o relato de comportamentos e cuidados, assim como a importância de poder mostrar a visão dos autores. Por esse instrumento, permite resumir e atualizar, através do levantamento dos dados encontrados no universo da pesquisa, resultados que permitam melhor entendimento do projeto de estudo, que neste caso está voltado para área da saúde.
Desenvolvido na Inglaterra, pelo epidemiologista Archie Crochane, este método de revisão encontra-se embasado na Prática Baseada em Evidência (PBE). O PBE consiste na utilização de dados científicos presentes na literatura, mais especificamente, resultados de diversos estudos, que visam proporcionar a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática; determinando o conhecimento atual sobre uma temática específica, já que é conduzida de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de estudos independentes sobre o mesmo assunto, contribuindo para uma possível repercussão favorável à realidade observada.36
A Revisão integrativa (RI) é um método que permite síntese de conhecimento através do processo sistemático e rigoroso e sua condução deve pautar-se nos mesmos princípios preconizados de rigor metodológico no desenvolvimento de pesquisas.
Figura 1 – Etapas da revisão integrativa
Fonte: Etapas da revisão integrativa, Ribeirão Preto, São Paulo, 2017,
As etapas da revisão integrativa são: identificação do tema e seleção da hipótese; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados e apresentação da revisão.37
Para a elaboração da pesquisa, determinou-se o assunto, o tema depressão pós-parto, levando em consideração as principais ações prestadas pelo enfermeiro diante da puérpera com depressão, bem como a observação dos sinais e sintomas característicos dessa doença. A gravidez e o pós-parto causam mudanças importantes na vida da mulher, portanto pode-se perceber que é de suma importância reconhecer e identificar possíveis sinais e sintomas da DPP de forma ampla e eficaz. O enfermeiro é o maior responsável por essa identificação precoce e por desenvolver ações de cuidado integral durante essa fase de mudanças e transições, podendo assim prevenir diversas complicações causadas pela depressão pós-parto.
Para que o passo 1 da Revisão Integrativa seja atendido, foi elaborada a seguinte questão norteadora: “Como reconhecer os sinais e sintomas iniciais da depressão pós-parto observados pelo enfermeiro assistencial em puérperas?”.
A coleta de dados foi realizada por meio do acesso a bases de dados da PubMed, Web of Science, SciELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Scopus e BDENF, acessadas por meio do Portal de Periódicos CAPES), e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS)/ OPAS/OMS/BIREME. Os descritores utilizados foram: Enfermeiro e DPP no puerpério, DPP (e sintomatologia) e intervenção do enfermeiro na DPP.
No passo 2, quanto ao processo de busca na literatura, foi realizado nos meses de agosto de 2021 a outubro de 2021. Foi realizada uma seleção dos artigos, nos idiomas inglês e português, localizados na busca eletrônica por meio da leitura dos títulos e resumos publicados no período de 2013 a 2020. Os artigos e revistas selecionados nessa etapa foram lidos na íntegra e avaliados de acordo com os critérios de elegibilidade.
A busca dos artigos deu-se por, primeiramente, encontrar os descritores disponíveis que pudessem ter particularidades com os objetivos em questão: “analisar os sinais e sintomas iniciais da depressão pós-parto em puérperas”; “investigar a ocorrência da depressão pós-parto em puérperas”; “discutir a contribuição do enfermeiro na observação inicial dos sinais e sintomas da depressão pós-parto”.
Para a seleção dos artigos, foi utilizada a estratégia PICO que traduz uma sigla para Paciente ou Problema, Intervenção, Comparação e “Outcomes” (desfecho). Esses quatro elementos compõem parte fundamental da questão de pesquisa e de base para a busca bibliográfica de evidências, representada na tabela abaixo:
Tabela 1 – Descrição da estratégia PICO
| Acrônimo | Definição | Descrição | Componente da pergunta |
| P | Paciente ou Problema | – Paciente ou grupo de pacientes com uma condição particular, ou um problema de saúde. | “Depressão Pós-Parto” |
| I | Intervenção | – Representa a intervenção de interesse, que pode ser terapêutica, preventiva, diagnóstica, prognóstica. | “Cuidados de enfermagem pelo enfermeiro na DPP” |
| Co | Comparação e Desfecho (Outcomes) | – Definida como uma intervenção (padrão), a intervenção mais utilizada ou nenhuma intervenção; – Resultados esperados. | “Atuação do enfermeiro (a)” |
Para melhor compreensão dos passos realizados nesta pesquisa integrativa, elaboramos um esquema de busca.
Figura 2 – Organização do processo de busca dos dados obtidos de acordo com os critérios estabelecidos.
Fonte: Autores, 2022.
Inicialmente foram filtrados e selecionados no total de 40 artigos, disponíveis na íntegra, nos idiomas inglês e português. Entretanto, 15 encontravam-se duplicados e 25 foram excluídos pelo título e resumo, por não contemplarem a revisão proposta. Portanto, foi selecionado nesta presente revisão, um total de 12 artigos que foram agrupados por semelhança na temática. Quanto ao processo de busca na literatura, foi realizada nos meses de agosto de 2021 a outubro de 2021 uma seleção dos artigos, nos idiomas inglês e português, localizados na busca eletrônica, meio da leitura dos títulos e resumos publicados no período de 2013 a 2020. Os artigos e revistas selecionados nessa etapa foram lidos na íntegra e avaliados de acordo com os critérios de elegibilidade.
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Depois de realizada a coleta e seleção parcial dos dados obtidos, os artigos selecionados foram categorizados e tabelados com autor/ano, base de dados, periódico e tema conforme tabela 2 abaixo.
Tabela 2 – Artigos selecionados que compuseram a amostra
| Autoria/Ano | Base de dados | Periódico | Tema |
| Tolentino et al., 2016 | LILACS | Rev. de Ciências da Saúde Nova Esperança | Depressão pós-parto: conhecimento sobre os sinais e sintomas em puérperas. |
| SILVA et al., 2014. | GOOGLE ACADÊMICO | Acta Paul. Enferm | Depressão pós-parto em puérperas: conhecendo interações entre mãe, filho e família. |
| MESQUITA NS, et al., 2019. | SCIELO | Rev. de Pesquisa: Cuidado é Fundament al | Percepções de puérperas acerca do cuidado de enfermagem recebido no pós-parto imediato. |
| LIMA et al., 2017 | BVS | Acta Paul. Enfermagem | Sintomas depressivos na gestação e fatores associados: um estudo longitudinal. |
| JORDÃO et al., 2017 | BVS | Rev. Eletr. Enferm | Acurácia das características definidoras do diagnóstico de enfermagem Desempenho do Papel Ineficaz. |
| SOUZA KLC, et al., 2018. | SCIELO | Rev. enferm. UFPE online | Conhecimento de enfermeiros da atenção básica acerca da depressão puerperal. |
| HARTMAN N JM, et al., 2017. | SCIELO | Cadernos de Saúde Pública | Depressão entre puérperas: prevalência e fatores associados. |
| CARDILLO et al., 2017 | BVS | Rev. Eletr. Enferm. | Identificação de sintomas depressivos no período pós-parto em mães adolescentes. |
| GOMES, L. A.; TORQUAT O, V. S.; FEITOZA, A. R. et al., 2013 | BVS | Rev. Rene | Identificação dos fatores de risco para depressão pós-parto: importância do diagnóstico precoce. |
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| DAANDELS, N.; ARBOIT, E. L.; SAND, I. C. V. 2013 | LILACS | Cogitare Enferm | Produção de enfermagem sobre depressão pós-parto. |
Uma revisão da literatura integrativa de Daandels, Arboit e Sand38 que buscou caracterizar a pesquisa de enfermagem sobre depressão pós-parto mostrou que havia um interesse crescente entre os pesquisadores pelo tema da detecção precoce de sintomas. Revelou também que os enfermeiros por serem os profissionais de saúde que têm mais contato com as mulheres no período após o parto, têm maior facilidade para realizar a triagem e aconselhar as puérperas a cerca da depressão, salientando que a maioria das mulheres está predisposta a receber esse aconselhamento dos enfermeiros.
Hartman1, em seu estudo procurou identificar a incidência e os fatores relacionados à depressão em puérperas residentes em uma comunidade de médio porte do extremo sul do Brasil ao longo de 2013. Foi aplicado um questionário padronizado a todos os participantes das duas únicas maternidades da cidade. As características demográficas foram examinadas, apoio socioeconômico, comportamental, social e de doença. Das 2.687 mulheres pesquisadas, 14% foram confirmadas com depressão. Fatores como depressão prévia, tristeza no último trimestre de gravidez e história familiar de depressão foram associados a um maior risco de depressão, assim como jovens e múltiplas mulheres. O suporte social proporcionado para a gestante, pela equipe de saúde, propiciou uma redução de 23% de a puérpera desenvolver depressão.
Jordão39 destaca que o desenvolvimento de sentimentos ambivalentes como choro, baixa autoestima e insatisfação com o relacionamento são mais comuns em gestantes mais jovens, também está comprovado que um dos fatores que contribuem para melhorar o desempenho do papel da mãe é o apoio do companheiro, pois proporciona melhor percepção, maior conhecimento sobre a parentalidade e alívio de eventos de estresse e depressão. Entretanto, em mulheres com baixa escolaridade tendem a ser vulneráveis, apresentarem baixo autoestima e a não ter confiança para desempenhar seu papel.
Outro momento em destaque é o puerpério, reconhecido pelo momento em que a mulher sofre alterações físicas, hormonais e emocionais involuntárias, deixando-a mais afetiva e vulnerável. Portanto, neste momento, a mulher está em observação e tem seu primeiro contato com o bebê.40
No entanto, além das causas e efeitos negativos no estado emocional da mãe, a depressão pós-parto pode afetar o desenvolvimento da criança, deixando a mãe desanimada e insatisfeita em fazer sua parte na vida do bebê. Além disso, é imprescindível que o enfermeiro preste atenção adequada a essa mulher, pois a capacidade de reconhecer e diferenciar os sintomas da depressão pós-parto previne complicações ou danos à mãe e ao feto.4
Nessa perspectiva, é importante atentar para os sintomas que essas mulheres apresentam no puerpério. É necessário, portanto, estimular um diálogo entre o profissional e a paciente a fim de reconhecer seus sentimentos e propor esclarecimentos de dúvidas. Desta forma, ressalta-se que os transtornos mentais são visíveis no puerpério e sua identificação precoce é propícia a uma ajuda qualificada.41
Sabe-se que tanto a gravidez quanto o puerpério são períodos marcados por alterações emocionais decorrentes de fatores sociais e psicológicos que podem afetar tanto o desenvolvimento da gravidez quanto o bem-estar da mulher durante o puerpério e o filho. No caso dos adolescentes, eles são considerados mais vulneráveis que os adultos por estarem em fase de mudanças fisiológicas, comportamentais e sociais. Deve-se levar em consideração que as mães adolescentes geralmente são caracterizadas por baixa condição econômica, falta de companheiro e baixa escolaridade, de modo que esses fatores associados à depressão durante a gravidez são determinantes na depressão do puerpério (75%).42
Há vários fatores de risco para o desenvolvimento de depressão pós-parto, tais como: gravidez na adolescência (menores de 16 anos), histórico de doença mental, eventos estressantes nos últimos 12 meses, conflitos conjugais, ser solteiro ou divorciado, desemprego (parteira ou seu cônjuge), falta ou baixa assistência social, personalidade desorganizada, gênero oposto ao do filho desejado, problemas afetivos. Falta de apoio emocional e histórico de abortos espontâneos ou repetidos também devem ser levados em consideração.43
Ainda no estudo de Gomes43, feito com 95 pacientes com objetivo de descrever os fatores de risco para depressão pós-parto na maternidade Fortaleza- Ceará, destacou ainda que, além dos fatores emocionais e sociais já citados, a falta ou insegurança de moradia, falta de estrutura, nutrição, higiene dos recursos e cuidado familiar são fatores que podem contribuir para a depressão pós-parto. Ressalta-se que o conhecimento dos fatores de risco para a depressão pós-parto é importante porque fornece ao enfermeiro e demais profissionais de saúde subsídios para detecção precoce, prevenção, incentivo ao apoio da família, companheiro e amigos; fazendo com que a puérpera se sinta mais segura. Nos casos de alto risco, o enfermeiro pode orientar e, se necessário, encaminhar o paciente para psicoterapia, que é uma ferramenta valiosa na prevenção desses transtornos.
Além do apoio familiar para conforto e incentivo, os cuidados oferecidos pela equipe médica são de suma importância, pois terão papel fundamental na oferta de um cuidado qualificado. Dessa forma, acolhendo, orientando e cuidando de acordo com as necessidades da mulher, que visam promover o bem-estar e um vínculo saudável de mãe e filho.40
Dentre as atividades desenvolvidas pelos enfermeiros para minimizar a depressão, destacam-se: avaliação de fatores predisponentes com base na Escala de Depressão Pós-natal de Edimburgo; observação à experiência dessas mulheres. Nesse sentido, levando-se em consideração os fatores anteriores, ressalta-se que um momento crucial para a identificação precoce dos sintomas de depressão é no pré-natal.16
A depressão pós-parto nem sempre é percebida pelos seus sintomas, às vezes os casos são assintomáticos e podem ser facilmente confundidos com a tristeza pós-parto. Portanto, espera-se que essas alterações psicológicas ainda sejam identificadas no ambiente materno e que os especialistas tenham conhecimento prévio das causas do surgimento de diversos transtornos psicoafetivos após o parto.44
Além disso, é fundamental que os enfermeiros compreendam as modalidades de estresse e os fatores culturais que podem afetar o bem-estar emocional da mulher no puerpério, pois isso qualificará a assistência prestada, auxiliando a mediar aspectos culturais relacionados às experiências de parto de primíparas e multíparas.45
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo se justifica em base, no conceito de que a depressão pós- parto é considerada um grande problema de saúde pública em todo o mundo por ser uma das causas de morbidade obstétrica grave. Mesmo diante desta afirmação, o assunto ainda é pouquíssimo pesquisado e abordado em estudos científicos.
A escolha desta temática foi pela vivência que realizamos durante o estágio curricular do curso de graduação em enfermagem da UCB, no serviço de maternidade, quanto à natureza da assistência que prestamos à mulher no processo de parto durante o período de nosso estágio. Entendemos a importância de haver mais pesquisas relacionadas a respeito do tema, assim como poder discutir com nossos pares profissionais os preconceitos, as causas e riscos que essa doença psíquica pode levar a puérpera, ao concepto – faz-se necessário também orientar família e comunidade em que está inserida.
Partindo da questão norteadora, estabelecemos o objetivo geral que se pautou na identificação e observação precoce pelo enfermeiro da sintomatologia da DPP. Constatamos que foi devidamente contemplado no desenvolver do referencial teórico neste estudo, pela importância do papel do enfermeiro na detecção precoce dos sintomas para que a intervenção do diagnóstico e tratamento seja eficaz.
Em relação aos objetivos específicos que foram elencados, todos estão englobados na pesquisa quando citamos os conceitos de DPP, sinais e sintomas que as gestantes venham apresentar, assim como a contribuição assistencial do enfermeiro na detecção precoce desse distúrbio como prevenção da saúde mental da puérpera, para sua total recuperação.
Devido a sua alta prevalência, a depressão pós-parto pode ser um grave problema de saúde pública, embora geralmente resulte na detecção. O tratamento precoce é de extrema importância para evitar agravos à puérpera e ao RN.
Com referência aos artigos encontrados, pôde-se verificar que a maioria deles se baseia em instrumentos para o diagnóstico de sintomas depressivos e humor. Os artigos apontaram fatores de risco para o desenvolvimento da depressão pós-parto, como heterogeneidade, depressão prévia e falta de planejamento.
Nesse sentido, a enfermagem desempenha um papel muito importante no manejo da depressão pós-parto, e seu trabalho se inicia no pré-natal, auxiliando no estabelecimento de vínculos e na verificação de fatores de risco para sua ocorrência. Os cuidados incluem o envolvimento da família, auxílio na amamentação e aplicação de questionários para identificação da doença, além de orientação para encontrar o tratamento ideal de acordo com suas necessidades individuais.
Sugere-se que mais pesquisas sejam realizadas sobre o assunto, visando à integração prevenção e tratamento da depressão pós-parto durante o pré-natal, buscando verificar a possibilidade de integração de toda a rede de apoio à gestante e ao recém-nascido.
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