REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202502241744
Guida Graziela Santos Cardoso¹
Juliana Dayse de Carvalho Silva Araújo²
Resumo
Antecedentes: A deficiência de vitamina D na gestação pode ocasionar problemas fisiológicos e na composição corporal da criança. Objetivo: Avaliar a associação entre a deficiência de vitamina D gestacional e a adiposidade infantil. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura realizada nas bases EMBASE, PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde, sem restrição de data. Foram utilizados os descritores vitamin D deficiency, pregnancy, adiposity e child e incluídos artigos publicados em inglês, português ou espanhol; disponíveis na íntegra e de livre acesso. Resultados: Foram selecionados nove artigos nesta revisão. Encontraram-se associações inversas entre os níveis de vitamina D gestacional e adiposidade nas crianças no período pós-natal. Somente dois estudos não encontraram associação entre o status materno de vitamina D e os níveis de adiposidade infantis. Conclusão: a deficiência de vitamina D durante a gestação está associada a diversos resultados pós-natal, incluindo o aumento da adiposidade infantil, mesmo após ajustes de fatores de confusão.
Palavras-chave: deficiência de vitamina D; gravidez; adiposidade; crianças.
Abstract
Background: Vitamin D deficiency during pregnancy can cause physiological and body composition problems in children. Objective: To evaluate the association between gestational vitamin D deficiency and childhood adiposity. Method: This is an integrative literature review carried out on the EMBASE, PubMed and Virtual Health Library databases, with no date restrictions. The descriptors vitamin D deficiency, pregnancy, adiposity and child were used and articles published in English, Portuguese or Spanish were included; available in full and freely accessible. Results: Nine articles were selected in this review. Inverse associations were found between gestational vitamin D levels and adiposity in children in the postnatal period. Only two studies found no association between maternal vitamin D status and levels of childhood adiposity. Conclusion: vitamin D deficiency during pregnancy is associated with several postnatal results, including increased infant adiposity, even after adjustments for confounding factors.
Keywords: vitamin D deficiency; pregnancy; adiposity; kids.
INTRODUÇÃO
A nutrição materna é um aspecto importante na criação de um ambiente intrauterino adequado para o desenvolvimento do feto1. A falta de nutrientes, em especial da vitamina D, durante a gestação pode ocasionar problemas na fisiologia e composição corporal do recém-nascido2, pois este nutriente está intimamente envolvido nos processos de proliferação, maturação e diferenciação celular incluindo aí os tecidos adiposo e muscular3.
Durante o desenvolvimento intrauterino a única fonte de vitamina D que o feto possui vem da mãe, através da transferência placentária4, e até a oitava semana de vida pós-natal a vitamina D do recém-nascido ainda é dependente da quantidade adquirida dentro do útero5. As concentrações séricas de vitamina D materna vão influenciar o desenvolvimento do tecido esquelético, muscular, adiposo e crescimento da prole também no período neonatal4.
A deficiência de vitamina D em gestantes é comum, caracterizando-se como um problema de saúde pública global. Nos Estados Unidos, em torno de 33% das gestantes apresentam deficiência de vitamina D6. No Reino Unido um terço das mulheres em idade fértil possuem deficiência desta vitamina7. No Brasil, um estudo conduzido em Viçosa (MG) encontrou prevalência de 85% de deficiência de vitamina D nas gestantes5.
Entre os fatores de risco para deficiência desta vitamina estão sobrepeso/obesidade, ingestão insuficiente de vitamina D na dieta, baixa exposição solar, uso de protetor solar, tabagismo, cor da pele, variação sazonal dos raios solares, entre outros8.
Atualmente há um interesse crescente em estudar a diversidade de efeitos da vitamina D sobre o desenvolvimento fetal e a composição corporal neonatal. Vários polimorfismos do receptor de vitamina D (VDR) têm sido associados a lipogênese e diferenciação de adipócitos9. Estudos experimentais apontam um efeito da vitamina D na secreção de marcadores inflamatórios e um potencial envolvimento no processo de inflamação do tecido adiposo10. Além disso, a deficiência de vitamina D tem sido associada a anormalidades ósseas5, nascimento prematuro6, baixa massa muscular7 e aumento da porcentagem de gordura corporal11.
Estudos têm mostrado que a vitamina D não está envolvida apenas com a manutenção dos níveis de cálcio corporal, ela também atua, através de seus VDRs, nos processos de diferenciação e divisão celular. Foi sugerido que polimorfismos nesses receptores estão associados ao processo de lipogênese e na síntese de adipocinas pelo tecido adiposo. Neste contexto, o papel pleiotrópico da vitamina D em vários processos fisiológicos despertou o interesse de pesquisadores em compreender seu impacto durante a gravidez e as implicações da deficiência de vitamina D gestacional nos resultados maternos e fetais, incluindo a adiposidade infantil.
Diante do que foi exposto, o objetivo desta revisão foi avaliar a associação entre a deficiência de vitamina D gestacional e adiposidade infantil.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, cujo objetivo é sintetizar a literatura empírica e teórica a fim de fornecer uma melhor compreensão acerca de um determinado tema ou problema de saúde12. A presente revisão cumpriu seis fases: elaboração da pergunta norteadora, busca na literatura, coleta de dados, análise dos estudos incluídos, discussão dos resultados e apresentação da revisão, segundo o protocolo Preferred Reporting Itens for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)13.
A pergunta norteadora que permitiu a condução desta pesquisa foi: Qual a associação entre deficiência de vitamina D gestacional e adiposidade infantil? Foram feitas buscas nas bases de dados eletrônicas EMBASE (Elsevier), MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine) e Biblioteca Virtual em Saúde: BVS (BIREME). Para compor a estratégia de busca os descritores utilizados foram selecionados de acordo com o Medical Subject Heading Terms (MeSH) ou Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) a depender da base utilizada.
As buscas foram realizadas por meio da equação vitamin D deficiency AND pregnancy AND adiposity AND child. Para aumentar o alcance dos resultados encontrados não foi definido período de publicação.
Os critérios de inclusão adotados foram estudos relacionados ao tema em questão; nos idiomas inglês, português ou espanhol; disponíveis na íntegra online e de livre acesso. Foram excluídas pesquisas realizadas com animais; teses, dissertações, monografias; editoriais, resenhas e artigos duplicados.
A seleção dos artigos deu-se pela leitura dos títulos e resumos, eliminando-se aqueles duplicados e que não estavam relacionados ao objetivo desta revisão. Os artigos considerados elegíveis para análise foram lidos na íntegra e, após avaliação, foram incluídos nesta revisão.
As referências selecionadas foram catalogadas e analisadas detalhadamente. A extração dos dados envolveu as informações sobre autores, ano de publicação, objetivo e desenho do estudo, população, nível de evidência e conclusões. A avaliação do nível de evidência foi baseada na metodologia de classificação segundo desenho de estudo, que categoriza os artigos em sete níveis14.
RESULTADOS
De acordo com os resultados da estratégia de busca, 22 artigos foram identificados. Porém, apenas nove atenderam aos critérios de inclusão e foram analisados na íntegra. A Figura 1 apresenta o fluxograma de seleção e inclusão dos estudos.
Figura 1. Fluxograma de seleção e inclusão dos estudos nesta revisão.
Os artigos foram publicados em um intervalo de sete anos, de 2012 a 2019. Todas as pesquisas selecionadas tratava-se de estudos de coorte, realizados no Reino Unido, Noruega, Singapura, Nova Zelândia, Grécia, Xangai, Holanda e Austrália e publicadas na língua inglesa. A Tabela 1 apresenta a caracterização dos artigos analisados.
Quanto ao nível de evidência, todos os estudos foram classificados como pertencentes ao nível IV1, 3, 4, 7, 9, 11 15, 16, 17 que inclui os estudos de caso-controle ou coorte.
Os estudos avaliados utilizaram pontos de corte semelhantes o que permitiu a comparação e generalização dos resultados. Dois artigos além de medirem os níveis séricos de vitamina D também avaliaram amostras no cordão umbilical3,4.
Dois estudos não encontraram associação entre o status materno de vitamina D com os resultados do nascimento do bebê, crescimento pós-natal, resultados de adiposidade e desenvolvimento neurológico1,17.
A maioria dos artigos analisados constataram associação entre a deficiência de vitamina D gestacional e aumento da adiposidade infantil. Além disso, recomendam que mais estudos sejam realizados a fim de elucidar os mecanismos envolvidos entre esta associação e compreender o papel potencial da suplementação de vitamina D em intervenções de saúde pública futuras.
Tabela 1. Síntese dos artigos que abordaram a associação entre deficiência de vitamina D gestacional e adiposidade infantil. Teresina, 2020.
Autor/Ano Local Objetivo do Estudo Desenho do estudo Nível de evidência Conclusões CROZIER, S. R. et al (2012) Reino Unido Determinar como o status de vitamina D no final da gravidez se relaciona com a composição corporal de seus filhos ao nascer, com 4 e 6 anos de idade. Estudo de coorte IV Níveis baixos de vitamina D materna estavam inversamente associados a massa gorda na prole aos 4 e 6 anos de idade mesmo após ajuste dos fatores de confusão. GODANG, K. et al (2014) Noruega Testar a hipótese de que os níveis maternos e fetais (UCP-cordão umbilical) de 25 (OH) D estão associados ao IMC materno e à massa gorda neonatal total (FM) em gramas e porcentagem. Estudo de coorte IV Os níveis de 25 (OH) D em UCP foram associados à FM neonatal avaliada por DXA. A concentração média de 25 (OH) D em UCP foi significativamente menor do que na circulação materna. ONG, Y. L. et al (2016) Singapura Elucidar as associações do status materno de vitamina D com resultados de nascimento de bebês, crescimento pós-natal precoce e resultados de adiposidade até os 2 anos de idade. Estudo de coorte IV O status materno de vitamina D não influenciou os resultados do nascimento do bebê, o crescimento pós-natal e os resultados de adiposidade. BOYLE, V. T. et al (2017) Nova Zelândia Investigar a relação entre o status materno de 25-hidroxivitamina D na gravidez e a adiposidade da prole, asma e eczema na infância. Estudo de coorte IV Associação inversa entre aumento na concentração materna de vitamina D na gestação de 15 semanas com a porcentagem corporal de gordura da prole mesmo após ajuste para fatores de confusão. TINT, M. T. et al (2018) Singapura Examinar as associações entre o estado materno de vitamina D no meio da gestação e os compartimentos de tecido adiposo abdominal neonatal, particularmente o tecido adiposo subcutâneo profundo associado ao risco metabólico. Estudo de coorte IV Os recém-nascidos de mães com inadequação de 25 (OH) D no meio da gestação têm um volume de tecido adiposo subcutâneo abdominal maior, mesmo depois de contabilizar os níveis de glicose materna na gravidez. DARAKI, V. et al (2018) Grécia Examinar a associação do status materno de 25 (OH) -vitamina D [25 (OH) D] com obesidade na prole e características cardiometabólicas Estudo de coorte IV Filhos de mães com deficiência de 25 (OH) D tiveram maior pontuação de índice de massa corporal e circunferência da cintura na idade pré-escolar, em comparação com a prole de mães suficientes em 25 (OH) D. As relações observadas persistiram aos 6 anos. WANG, H; et al (2018) Xangai Determinar a associação entre a concentração de 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D) no sangue do cordão com crescimento, adiposidade e neurodesenvolvimento durante a infância. Estudo de coorte IV O estudo não encontrou associação entre a concentração de vitamina D fetal e o crescimento, adiposidade ou neurodesenvolvimento durante a infância. HYDE, N. K. et al (2018) Austrália Determinar a associação entre vitamina D materna e massa magra e gorda da prole. Estudo de coorte IV Em fumantes, o status materno de vitamina D no início da gravidez, foi negativamente associado ao percentual de massa gorda da prole e positivamente associado à massa magra. Não houve associação com o status de 25 (OH) D na gestação de 28–32 semanas. MILIKU K. et al (2019) Holanda Examinar se as associações entre as concentrações de 25 ‐ hidroxivitamina D (25 (OH) D) durante a gravidez e no sangue do cordão umbilical e a composição corporal da infância e desfechos cardiovasculares. Estudo de coorte IV Em comparação com crianças de mães com concentrações ideais de 25 (OH) D, aquelas de mães com deficiência grave de vitamina D tiveram maior porcentagem de massa gorda e menor porcentagem de massa magra. Essas associações permaneceram após o ajuste para o status atual de vitamina D da criança. As concentrações maternas e do cordão umbilical de 25 (OH) D não foram associadas a fatores de risco cardiovascular na infância.
DISCUSSÃO
A associação entre deficiência/insuficiência de vitamina D gestacional e maior percentual de tecido adiposo nas crianças foi observada na maioria dos estudos analisados. Duas pesquisas não observaram esta associação1, 17 o que pode ser explicado pelas diferenças étnicas entre as populações estudadas, uma vez que é sabido que a pigmentação da pele influência nas concentrações de vitamina D; pelos diferentes métodos utilizados para medir a adiposidade corporal e pelas estações do ano em que os dados foram coletados.
A variação sazonal pode ter implicações importantes na prevalência da deficiência de vitamina D. Pessoas que vivem nas latitudes do norte têm níveis mais baixos desta vitamina durante o inverno com exposição mínima à luz solar18. Um estudo realizado na Dinamarca que descreveu o status da vitamina D e a variação sazonal em crianças e adultos, verificou que 86% dos participantes tinham vitamina D suficiente na primavera e / ou outono; entretanto, muitos tiveram uma concentração abaixo de 50 nmol / L (deficientes em vitamina D) na primavera demonstrando uma variação sazonal substancial19.
Estudo realizado com mães indianas encontrou variação sazonal significativa nas concentrações séricas de vitamina D e constatou que as concentrações maternas de vitamina D não foram relacionadas à antropometria do recém-nascido, corroborando com os achados desta revisão20.
Sete estudos3, 4, 7, 9, 11 15, 16 demonstraram que níveis insuficientes/deficientes de vitamina D materna estavam inversamente associados à massa gorda na prole mesmo após ajustes para os fatores de confusão, conferindo validade aos dados apresentados.
Durante a gestação todo suprimento de vitamina D do feto advém da mãe, por isso o período intrauterino pode ser crítico para os efeitos da deficiência desta vitamina, devido ao seu papel nos resultados do nascimento, crescimento pós-natal e composição corporal21. Filhos de mães deficientes em vitamina D são expostos a depleção dos níveis desta vitamina dentro do útero e nascem com seus estoques diminuídos podendo manter-se assim por toda a infância e mesmo após esta fase22.
A ideia de que as doenças cardiometabólicas nos adultos são parcialmente atribuíveis à nutrição intrauterina insuficiente é amplamente aceita, pois, as carências nutricionais durante a gestação podem acarretar mudanças neste período crítico que afetarão a fisiologia e a composição corporal tanto no desenvolvimento fetal quanto no período pós-natal2.
A composição corporal ao nascimento pode ser um indicador do ambiente intrauterino e pode formar a base para um futuro risco cardiometabólico. A vitamina D influencia a diferenciação/proliferação celular em uma ampla gama de tecidos, incluindo adipócitos e células musculares23. Além disso, ela tem sido cada vez mais estudada por seu envolvimento com diversas doenças crônicas, incluindo diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doenças cardiovasculares e síndrome metabólica, além de seu papel conhecido no metabolismo mineral ósseo15.
A associação entre a inadequação de vitamina D gestacional e tecido subcutâneo profundo em neonatos sugerem um papel potencial da vitamina D na suscetibilidade dos filhos em desenvolverem doenças metabólicas ao longo da vida, haja visto que dados epidemiológicos sugerem que níveis baixos de vitamina D estão associados a um maior risco de desenvolver síndrome metabólica (SM)23,24.
A SM, reconhecida como um importante fator de risco cardiovascular, é formada por um grupo de anormalidades metabólicas que engloba hipertensão, obesidade central, resistência à insulina e dislipidemia e está fortemente associada a um risco aumentado de desenvolver diabetes e doença cardiovascular aterosclerótica e não aterosclerótica (DCV). A SM ganhou importância significativa recentemente devido ao aumento exponencial da obesidade em todo o mundo25.
Os receptores de vitamina D são distribuídos em todos os tecidos, sugerindo uma infinidade de funções desta vitamina. Ela desempenha um papel indireto, mas importante, no metabolismo de carboidratos e lipídios, conforme refletido por sua associação com o DM2, SM, secreção de insulina, resistência à insulina, síndrome do ovário policístico e obesidade. Um estudo realizado com crianças iranianas encontrou alta prevalência de deficiência de vitamina D e observou associação de baixos níveis séricos de vitamina D com níveis elevados de triglicerídeos, um dos componentes da SM, que poderia contribuir no aparecimento e progressão de distúrbios cardiometabólicos mais tarde na vida26, 27.
Dois outros estudos encontraram uma associação inversa significativa entre os níveis de vitamina D materna no início da gravidez com IMC dos filhos e aumento da probabilidade de sobrepeso na idade de 1 ano28 e aumento da porcentagem de gordura corporal em 5-6 anos29 reforçando os resultados encontrados nesta revisão.
Evidências sugerem que a vitamina D está relacionada ao desenvolvimento de excesso de peso devido a ação de seus receptores (VDR), receptores Toll-like, fator de crescimento endotelial vascular e polimerase-130. Além disso, receptores de calcitriol – a forma ativa da vitamina D – presentes nos adipócitos modulam a expressão de citocinas inflamatórias31. A vitamina D também pode exercer seu efeito sobre o excesso de peso por meio de mecanismos de sinalização celular32. Outra explicação é que o metabólito 1,25-di-hidroxivitamina D pode influenciar diretamente o armazenamento e metabolismo de lipídios dos filhos, e a vitamina D sérica também pode estar envolvida no desenvolvimento muscular normal da prole, o que pode influenciar a proporção de massa livre de gordura para gordura33.
Os efeitos em longo prazo do excesso de peso em crianças podem ser o principal fator de risco para doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos na idade adulta27. O excesso de peso e a obesidade em crianças e adolescentes são fatores de risco importantes para o desenvolvimento de complicações metabólicas extremamente adversas e requerem atenção especial dos profissionais da saúde34.
O excesso de peso é responsável por cerca de quatro milhões de mortes em todo o mundo, sendo que aproximadamente 70% são provocadas por doenças cardiovasculares. A incidência de comorbidades cardio-metabólicas é mais acentuada em crianças obesas do que naquelas com peso normal35. Outras sequelas crônicas do excesso de peso incluem diabetes mellitus, risco aumentado de doenças malignas ou distúrbios musculoesqueléticos entre outros.
Esta revisão tem como limitações a divergência entre as classificações de suficiência/deficiência de vitamina D e a variedade de métodos utilizados para avaliar a composição corporal. É importante que pesquisas futuras sejam realizadas, principalmente no Brasil, pois apesar de ser um país com alta incidência solar a literatura aponta uma alta prevalência de deficiência de vitamina D e nenhum dos estudos avaliados foi conduzido aqui evidenciando uma lacuna de conhecimento.
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados sustentam a hipótese de que a deficiência de vitamina D gestacional está associada a diversos resultados pós-natal, incluindo o aumento da adiposidade infantil, mesmo após anos do nascimento. Torna-se necessário que sejam estabelecidos pontos de cortes padronizados para determinar o status de vitamina D, haja visto que não existe uma definição universalmente aceita de deficiência desta vitamina, além de se estabelecer o nível adequado de ingestão principalmente durante a gravidez.
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¹Universidade Federal do Piauí. Mestre em Saúde e Comunidade (PPGSC/UFPI). e-mail: guida.cardoso18@gmail.com.
²Universidade Federal do Piauí. Mestre em Saúde e Comunidade (PPGSC/UFPI). e-mail: ju_dayse@live.com.pt.