REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10223384
Décio Soares da Silva Neto, Eduardo Delfino Bindi, Fernanda Borges Garcia, Lucas Tonholo da Silva, Maíra Santi Orsi Climeni, Marcelo Vicentini de Azevedo, Márcia Gracielle de Almeida Langkammer, Mariana Loureiro Dias Michelin, Nathalia Maria Marques Domingues, Paulo Vitor Carvalho Souza
Resumo
O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento dos custos e benefícios relacionados a utilização do cateter venoso central de inserção periférica nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. O objetivo deste estudo foi aprofundar os conhecimentos referente aos custos e benefícios associadas ao uso do cateter venoso central de inserção periférica nas unidades de terapia intensiva neonatal. O método utilizado foi por revisão bibliográfica, manuais e artigos científicos publicados. Por meio dos levantamentos e estudos conclui-se que atualmente a melhor opção em cateter venoso para terapia intravenosa nas unidades de terapia intensiva são os cateteres venosos centrais de inserção periférica (PICC) visto que, apresenta os seguintes benefícios, maior segurança, conforto, mobilidade ao paciente, redução dos índices de infecção desde que inserido de forma asséptica e realizado manutenção rigorosa, preserva a rede venosa reduzindo a necessidade de punções, evita o risco de lesões por extravasamento de líquidos irritantes e vesicantes, previne o stress desnecessário ao paciente como dor e otimiza o tempo de trabalho da equipe assistencial. Assim podemos concluir que diminuem os custos com punções diversas, risco iminente de infecções o qual acarreta maior tempo de internação, uso prolongado de antibióticos e disponibilidade da equipe assistencial.
PALAVRAS-CHAVE: Custos. Benefícios. Cateter Venoso de Inserção Periférica. Unidade de Terapia intensiva neonatal.
Abstract
The aim of this study was to survey the costs and benefits associated with the use of peripherally inserted central venous catheters in neonatal intensive care units. The aim of this study was to deepen our knowledge of the costs and benefits associated with the use of peripherally inserted central venous catheters in neonatal intensive care units. The method used was a bibliographic review of published manuals and scientific articles. The method used was a review of the literature, manuals and published scientific articles. Through the surveys and studies, it was concluded that currently the best option for venous catheters for intravenous therapy in intensive care units are peripherally inserted central venous catheters (PICCs), since they offer the following benefits: greater safety, comfort and patient mobility, reduction in infection rates as long as it is inserted aseptically and rigorously maintained, preserves the venous network by reducing the need for punctures, avoids the risk of injury due to leakage of irritating and vesicant liquids, prevents unnecessary stress for the patient such as pain and optimizes the working time of the care team. Thus, we can conclude that it reduces the costs of various punctures, the imminent risk of infections which leads to longer hospital stays, prolonged use of antibiotics and the availability of the care team.
Keywords: Costs. Benefits. Peripherally inserted venous catheter. Neonatal intensive care unit.
INTRODUÇÃO
Atualmente o cateter venoso central de inserção periférica (PICC) vem sendo amplamente utilizado nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTI) como via de acesso para terapia intravenosa em neonatos. O PICC é um cateter longo e flexível intravascular inserido à beira leito com técnicas assépticas através de veias periféricas nos membros superiores, inferiores e/ou região cefálica realizado por médico ou enfermeiro habilitado para inserção e manuseio. Os cateteres variam de 1,9 a 3 french com um ou dois lumens, podem ser de silicone ou poliuretano. Sua inserção está indicada aos pacientes que necessitam de soluções intravenosas intermitentes ou contínuas geralmente a médio e longo prazo, que sejam irritantes ou vesicantes com pH < 5 ou >9 ou osmolaridade > 600mOsm/L. Na neonatologia o material mais utilizado é o silicone, por sua flexibilidade e menor irritação na parede dos vasos.
O enfermeiro deve avaliar e sugerir precocemente a inserção do cateter central de inserção periférica, ao médico responsável da unidade intensiva neonatal e pediátrica, na admissão do RN prematuro tende a ser uma rotina visto que este paciente provavelmente se manterá aos cuidados da Unidade de Terapia intensiva (UTI) por mais de sete dias, sendo assim indicado a inserção do PICC.
A utilização do PICC na UTI neonatal não está isenta de riscos, dentre as complicações podemos citar as mecânicas e infecciosas como obstrução, flebite, trombose, ruptura, extravasamento e infecção da corrente sanguínea, essas complicações podem atingir de 13 a 50,7% dos casos de neonatos que fazem uso desse tipo de dispositivo.
A complicação mais frequente que gera sofrimento ao neonato e família bem como gastos com a assistência a esse RN e aumento significativo do risco de mortalidade na unidade de terapia intensiva neonatal é a infecção de corrente sanguínea associada ao cateter. Portanto esse estuda tem como objetivo identificar e descrever os fatores de riscos e o impacto gerado na assistência ao paciente proveniente da infecção associada ao uso do cateter venoso central de inserção periférica em UTI neonatal.
DESENVOLVIMENTO
Conforme dados atualizados do Ministério da saúde em 2018 houve cerca de três milhões de nascimentos no Brasil, dos quais 11% foram prematuros¹, assim o Brasil passa a ser considerado uns dos 10 países com maior número de nascimentos prematuros. Dos mais de 320 mil nascidos vivos abaixo de 37 semanas cerca de 5% morreram no período neonatal, a grande maioria nos primeiros dias de vida ².
Considerando a prematuridade como fator de risco para óbito, a grande maioria desses recém nascidos são encaminhados a unidade de terapia intensiva neonatal o que exige da equipe assistencial e principalmente da enfermagem habilidades e conhecimentos específicos para prestar assistência de qualidade a esse público. Os cuidados prestados ao recém nascido diferem dos cuidados prestados ao adulto exigindo conhecimento anatômico, fisiológico, desenvolvimento e por vezes de malformações anatômicas que esse bebê venha a apresentar no processo de admissão.
Portanto, visto nessa perspectiva é necessário que a equipe esteja preparada e baseada em evidências científicas que norteiam uma prática de qualidade e segura na escolha e utilização da melhor via de acesso venoso ao paciente ³.
O PICC é considerado um dispositivo vascular constituído de poliuretano ou silicone, com inserção periférica, mas com posicionamento central com lúmen único ou duplo. São biocompatíveis e menos trombogênicos, radiopacos para confirmação de posicionamento via raio x. Os mais utilizados em terapia neonatal são de silicone por sua flexibilidade, causam menos irritação à parede do vaso e interação medicamentosa. As vantagens da utilização do PICC são: Preservação da rede venosa reduzindo as punções venosas repetidas, segurança, conforto, mobilidade, relativamente de fácil implantação, sem necessidade de ser implantado em centro cirúrgico ou anestesia, não é necessário manter o paciente em jejum, não é necessário realizar suturas, baixo risco de complicações, manutenção a longo prazo, sendo possível a terapia intravenosa com antibióticos de amplo espectro, medicações irritantes, nutrição parenteral, analgésicos, quimioterapias, transfusões sanguíneas além de determinadas situações monitorização hemodinâmica. Assim é possível oferecer uma assistência de maior qualidade ao paciente e otimizar o tempo de trabalho da equipe assistencial. Algumas das desvantagens são: Disponibilidade de veias de grande calibre que por vezes nos prematuros extremos não é possível, dentre complicações durante o uso e manutenção do cateter4,5.
Portanto após o cateterismo umbilical a via de acesso mais escolhida é o PICC, quanto mais recente for programada a sua implantação melhor, para que as veias de acesso sejam preservadas. A passagem do PICC deve ser realizada por enfermeiro e médicos neonatologistas habilitados, o enfermeiro tem competência técnica e legal para inserir e manusear o cateter conforme a resolução n°258/2001 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). A passagem do cateter pode ser realizada a beira leito pelo enfermeiro ou médico habilitado. Os principais acessos para inserção do PICC nos membros superiores são veias, basílica, cefálica e braquial com intuito de migrarem até a veia cava inferior. Nos membros inferiores as veias poplítea, safena ou femoral, no couro cabeludo veias temporal, frontal e auricular posterior, também sendo opcional a veia jugular externa. Algumas das complicações decorrentes do PICC são: Flebite, extravasamento de soluções, hemorragia, ruptura do cateter, infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, hematoma local e obstrução do cateter4,5.
O calibre do cateter deve ser escolhido de acordo com as condições da veia do paciente, este calibre é chamado french, o sistema de introdução faz parte do kit de cada cateter, geralmente o introdutor é uma agulha metálica revestida com uma bainha plástica por onde é introduzido o cateter. A bainha é retirada facilmente pois se abre facilmente ao meio como uma casca de banana,5.
Primeiramente antes da inserção o paciente passa por uma avaliação onde se verifica a indicação do uso do cateter, por meio de patologias, exames laboratoriais, também é necessário avaliar as condições da pele e regiões próximas ao local de punção, assim após os requisitos e a indicação formal da inserção, manter o membro escolhido identificado para posterior preservação das veias, sinalizando a equipe para preservar o membro evitando punções e coletas que possam atrapalhar a realização do procedimento6.
Após a preservação do membro, realizar a escolha do calibre do cateter de acordo com as condições do recém-nascido (RN). Em seguida deve: ∙ Manter a estabilidade térmica do neonato evitando assim perda de temperatura e vasoconstrição da rede venosa;
∙ Manter o neonato monitorizado e próximo o material de reanimação cardiopulmonar;
∙ Providenciar sedação e analgesia para controle da dor;
∙ Verificar os materiais que serão utilizados antes de iniciar o procedimento;
∙ Posicionar o neonato de forma confortável em decúbito dorsal mantendo o membro escolhido para punção em ângulo 90° em relação ao tórax; ∙ Garrotear o membro escolhido e avaliar qual vaso será puncionado; ∙ Realizar a mensuração a partir do ponto de inserção com fita métrica;
A mensuração é de extrema importância para determinar o tamanho do cateter e posicionamento correto após o procedimento na veia cava superior. Para passagem em membros superiores deve se posicionar a fita métrica com o ponto zero no local onde será realizada a punção percorrer a fita até a articulação escápulo umeral, deste ponto, seguir a fita até a junção clavícula esternal direita e, em seguida, até o 3º espaço intercostal. Na passagem em membros inferiores, é necessário posicionar o ponto zero da fita métrica no local escolhido para realizar a punção, percorrer a fita até a região inguinal, deste ponto até a cicatriz umbilical, em seguida até o apêndice xifóide, aumentar a medida +ou- 1 cm. Na punção da região cefálica e pescoço deve se posicionar o ponto zero da fita métrica no local onde se deseja puncionar, percorrer a fita em direção à região cervical até a junção clavícula esterno, do lado direito, em seguida, até o 3º espaço intercostal 4,6.
Após a realização das medidas são necessários os seguintes procedimentos: ∙ Realizar lavagem das mãos;
∙ Paramentação, óculos, máscara avental e luvas estéreis;
∙ Dispor os materiais estéreis em mesa auxiliar) revestida por campo estéril, contendo: cateter apropriado, cuba redonda, tesoura, pinça anatômica, campo fenestrado, campo cirúrgico, compressas de gaze, solução antisséptica para degermação da pele, solução fisiológica a 0,9%, seringa de 10 ml, agulha e curativo transparente (oclusivo e compressivo) conforme protocolo institucional;
∙ Preencher o cateter com solução fisiológica a 0,9%;
∙ Mensurar o cateter com fita métrica estéril e cortar conforme medida.
∙ Posicionar o membro no campo fenestrado estéril;
∙ Garrotear o membro com garrote estéril;
∙ Realizar a degermação do local a ser puncionado com clorexidine alcoólica a 0,5%;
∙ Limpar com solução fisiológica a 0,9% e enxugar;
∙ Realizar o preparo do introdutor;
∙ Puncionar o membro com bisel pra cima num ângulo de 30 a 45°; ∙ Com o retorno sanguíneo, soltar o garrote;
∙ Retirar a agulha do introdutor;
∙ Realizar a introdução do cateter com auxílio da pinça sem tocar na extensão do corpo do cateter;
∙ Progredir o cateter com a pinça, lentamente;
∙ Solicitar ao auxiliar para que mobilize a cabeça do neonato lentamente para o local da punção venosa, esta manobra muda o ângulo do cateter para baixo em direção à veia cava superior;
∙ Retirar o introdutor cuidadosamente para não tracionar o cateter; ∙ Quebrar o introdutor;
∙ Estancar o sangramento;
∙ Realizar limpeza do sítio de inserção com solução fisiológica, removendo resíduos de sangue;
∙ Fixar o cateter e aplicar o curativo transparente (oclusivo e compressivo nas primeiras 24 horas);
∙ Realizar radiografia de tórax para avaliar o posicionamento do cateter; ∙ Solicitar avaliação médica do raio x para posterior utilização do cateter; ∙ Realizar anotação do procedimento no prontuário 5,6;
Após a passagem do cateter o mesmo deve ser manipulado apenas por profissionais treinados e capacitados e os curativos trocados por enfermeiros habilitados, os curativos devem ser trocados de acordo com o protocolo da instituição 6.
O uso do PICC nas unidades de terapia intensiva neonatal tornou-se fundamental na terapêutica intravenosa, pois dispõe de vantagens em relação a outros cateteres, possui implantação simples, evita dor e estresse ocasionado por múltiplas punções, infusão de drogas vasoativas, soluções hidroeletrolíticas e nutrição parenteral; mantém a rede vascular preservada, com menor probabilidade de infecção e adesão de microorganismos. Diante deste contexto, gera economia as unidades hospitalares e melhoria da qualidade da assistência5,6.
Porém mesmo com todos os benefícios descritos o uso do dispositivo não é isento de riscos e complicações tanto mecânicas como infecciosas, podemos citar obstruções, flebites, tromboses, rupturas, extravasamentos e a infecção de corrente sanguínea. Dentre as complicações citadas podemos citar uma das principais a qual gera sofrimento ao neonato e família bem como mais custos assistenciais, maior tempo de internação e que aumenta o risco de morbidade e mortalidade dentro das unidades de terapia intensiva neonatal, a infecção de corrente sanguínea associada ao uso de cateter venoso central de inserção periférica. É necessário identificar os fatores de risco para que possam ser implementados e desenvolvidos planos de ação direcionadas às possíveis causas, reduzindo a incidência dessa complicação evitável que pode trazer sequelas aos pacientes bem como levar ao óbito7.
Os fatores de risco que mais se associam ou se relacionam com o desenvolvimento de infecção de corrente sanguínea associada ao PICC são inserção dos cateteres através das veias femorais, instalação do dispositivo em recém nascidos com peso < 2.500 kg, realizar reparos no cateter e permanência > 30 dias. Alguns possíveis fatores de risco que possam estar associados ao desenvolvimento de infecção necessitam ainda de mais estudo como diagnósticos clínicos do neonato, tipo do cateter, terapêutica intravenosa que indicou a instalação do mesmo 7.
CONCLUSÃO
Conclui-se que atualmente a melhor opção em cateter venoso para terapia intravenosa nas unidades de terapia intensiva são os cateteres venosos centrais de inserção periférica (PICC) visto que apresenta maior segurança, conforto, mobilidade ao paciente, economia para instituição, redução dos índices de infecção desde que inserido de forma asséptica e realizado manutenção rigorosa, preserva a rede venosa reduzindo a necessidade de punções, evita o risco de lesões por extravasamento de líquidos irritantes e vesicantes, previne o stress desnecessário ao paciente como dor e otimiza o tempo de trabalho da equipe assistencial. Porém dentre todos os benefícios ainda existem as complicações associadas ao uso do dispositivo e uma das principais que aumenta a morbidade e mortalidade de neonatos nas unidades de terapia intensiva. Dentre os fatores mais descritos nos estudos verificados são baixo peso ao nascer, a pequena idade gestacional, o local de inserção e o tempo de permanência do dispositivo. Por meio dos levantamentos e estudos conclui-se que atualmente a melhor opção em cateter venoso para terapia intravenosa nas unidades de terapia intensiva são os cateteres venosos centrais de inserção periférica (PICC) visto que, apresenta os seguintes benefícios, maior segurança, conforto, mobilidade ao paciente, redução dos índices de infecção desde que inserido de forma asséptica e realizado manutenção rigorosa, preserva a rede venosa reduzindo a necessidade de punções, evita o risco de lesões por extravasamento de líquidos irritantes e vesicantes, previne o stress desnecessário ao paciente como dor e otimiza o tempo de trabalho da equipe assistencial. Assim podemos concluir que diminuem os custos com punções diversas, risco iminente de infecções o qual acarreta maior tempo de internação, uso prolongado de antibióticos e disponibilidade da equipe assistencial.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde. Portal da Saúde [Homepage on the Internet]. Datasus: Estatísticas vitais [cited 2020 Nov 14]. Available from: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205
2. Harrison MS, Goldenberg RL. Global burden of prematurity. Semin Fetal Neonatal Med. 2016;21:74-9.
3. Oliveira,Cristine Ruviaro de et al.: Peripherally inserted central catheter in pediatrics and neonatology: Possibilities of systematization in a teaching hospital; Escola Anna Nery – Revista de Enfermagem(2014),18(3) SciELO – Brasil – Cateter central de inserção periférica em pediatria e neonatologia: possibilidades de sistematização em hospital universitário Cateter central de inserção periférica em pediatria e neonatologia: possibilidades de sistematização em hospital universitário.
4. Baggio MA, Bazzi FCS, Bilibio CAC. Cateter central de inserção periférica: descrição da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010 mar;31(1): 70 – 6
5. Oliveira, Reynaldo Gome de. Blackbook – Enfermagem/Belo Horizonte: Blackbook Editora 216. 816 pag.
6. RAMÃO, Natália O uso do picc/ccip nas unidades de terapia intensiva neonatal: uma revisão sistemática/Natália Ramão. Fundação Educacional do Município de Assis – FEMA — Assis, 2010. 78p.