PALLIATIVE CARE IN PRIMARY CARE: THEORETICAL-PRACTICAL REFLECTIONS
CUIDADOS PALIATIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA: REFLEXIONES TEÓRICO-PRÁCTICAS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411300847
Larissa Gabriela Pereira Leão¹; Romana Aparecida Alves Barbosa²; Yanca Curty Ribeiro Christoff Ornelas²; Claudia Cristina Teixeira²; Dávila Dayane Martins Souza³; Reginalda Maciel⁴; Adriana Rocha Amaral¹; Marlete Scremin⁴; Marcell Gonçalves Grillo¹; Suede de Oliveira Neto Silva¹; Hanna Emanuelle Rocha dos Santos³; Alcina Mendes Brito⁵; Ângela Neves Costa¹; Greicy Kelly Duarte de Oliveira Lopes³.
RESUMO
O estudo objetiva conhecer a interface entre os cuidados paliativos e a atenção primária à saúde. Foi realizado um estudo teórico-reflexivo fundamentado nos conceitos de educação permanente e promoção da saúde. Foram analisados artigos recuperados por meio das bases de dados secundários Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) a partir dos descritores específicos recuperados por meio dos descritores em ciências da saúde. Considerou-se estudos publicados em português, inglês ou espanhol e que tratavam diretamente da temática objeto de estudo. Há ainda um cenário limitado de estudos sobre a temática na literatura nacional. Os cuidados paliativos são reais exigências perante a transição epidemiológica da sociedade e os avanços tecnológicos que possibilitaram o aumento da expectativa de vida dos indivíduos, nesse sentido, não há possibilidade de que apenas o nível terciário de atenção à saúde seja responsável pelos cuidados paliativos, assim, a atenção primária deve assumir seu papel como ordenadora do sistema de saúde, sobretudo, considerando-se os atributos de territorialidade, primeiro contato, longitudinalidade e integralidade da assistência; é urgente a transformação na formação dos profissionais de saúde para que as pessoas possam enfrentar a finitude de forma menos agravada.
Palavras-chave: cuidados paliativos; atenção primária à saúde; atenção básica.
ABSTRACT
The study aims to know the interface between palliative care and primary health care. A theoretical-reflective study was carried out based on the concepts of continuing education and health promotion. Articles retrieved through the secondary databases Virtual Health Library (VHL), Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), Scientific Electronic Library Online (Scielo) and Online System for Search and Analysis of Medical Literature (MEDLINE) were analyzed based on the specific descriptors retrieved through the health sciences descriptors. Studies published in Portuguese, English or Spanish and that dealt directly with the theme under study were considered. Palliative care is a real requirement in the face of the epidemiological transition of society and the technological advances that have made it possible to increase the life expectancy of individuals, in this sense, there is no possibility that only the tertiary level of health care is responsible for palliative care, thus, primary care must assume its role as an organizer of the health system, above all, considering the attributes of territoriality, first contact, longitudinality and comprehensiveness of care; It is urgent to transform the training of health professionals so that people can face finitude in a less aggravated way.
Keywords: palliative care; primary health care; primary care.
RESUMEN
El estudio tiene como objetivo conocer la interfaz entre los cuidados paliativos y la atención primaria de salud. Se realizó un estudio teórico-reflexivo a partir de los conceptos de educación continua y promoción de la salud. Los artículos recuperados a través de las bases de datos secundarias Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), Biblioteca Electrónica Científica en línea (Scielo) y Sistema en línea de búsqueda y análisis de literatura médica (MEDLINE) fueron analizados a partir de los descriptores específicos recuperados a través de los descriptores en ciencias de la salud. Se consideraron estudios publicados en portugués, inglés o español y que trataran directamente sobre el tema en estudio. Los cuidados paliativos son un requerimiento real ante la transición epidemiológica de la sociedad y los avances tecnológicos que han permitido aumentar la esperanza de vida de los individuos, en este sentido, no existe la posibilidad de que solo el nivel terciario de atención sanitaria se encargue de los cuidados paliativos, por lo tanto, la atención primaria debe asumir su papel como organizadora del sistema sanitario, sobre todo, considerando los atributos de territorialidad, primer contacto, longitudinalidad e integralidad de la atención; Es urgente transformar la formación de los profesionales de la salud para que las personas puedan enfrentar la finitud de una manera menos agravada.
Palabras clave: cuidados paliativos; atención primaria de salud; Atención Primaria.
INTRODUÇÃO
A transição demográfica e epidemiológica tem determinado transformações no perfil de morbimortalidade da população brasileira. Até a primeira metade do século XX, as doenças infecciosas transmissíveis eram as causas de morte mais frequentes, e atualmente as doenças crônicas não transmissíveis são epidêmicas, em particular as enfermidades cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo II. As maiores taxas de morbimortalidade por esses agravos crescem a cada ano, sendo responsáveis por cerca de 70% dos gastos de saúde no país.1
O cuidado a pacientes em fase final das suas vidas é, cada vez mais, uma realidade no cotidiano dos profissionais de saúde nos vários níveis de assistência. Isso se deve ao progressivo envelhecimento da população e à maior sobrevida de pessoas com doenças graves e fatais com evolução progressiva. Sendo assim, torna-se cada vez mais urgente a priorização do provimento, organização e coordenação da prestação de cuidados adequados a essa população.2-3
Cuidados Paliativos são uma abordagem de atenção à saúde que visa à melhoria da qualidade de vida para pacientes e famílias que enfrentam os problemas associados a doenças graves, progressivas e incuráveis.4
A mais recente definição de cuidado paliativo (CP) foi publicada em 2018 e desenvolvida após um amplo projeto envolvendo mais de 400 membros de 88 países da International Association for Hospice & Palliative Care (IAHPC), associação que mantém estreito vínculo e relações oficiais com a Organização Mundial da Saúde (OMS).5 Atualmente, os CPs são definidos como “cuidados holísticos ativos, ofertados a pessoas de todas as idades que se encontram em intenso sofrimento relacionado à sua saúde, proveniente de doença grave, especialmente aquelas que estão no final da vida. O objetivo do CP é, portanto, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, de suas famílias e de seus cuidadores”.5
Os CPs fazem parte do escopo de atuação da Atenção Primária à Saúde (APS). Sob esse aspecto, os CPs contemplam de forma clara a avaliação dos sintomas promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente (adultos e criança) e seus familiares, diante de uma doença ou agravo que ameace a continuidade da vida por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.1
No Brasil, são encontradas, desde a década de 70, discussões e iniciativas isoladas em CP. Ressalta-se, porém, que foi nos anos 90 que os primeiros serviços organizados começaram a surgir. Destaca-se que, na década de 80, a expectativa de vida do brasileiro era de 62,5 anos. Atualmente, a realidade é outra, os números aumentaram, a expectativa de vida subiu para 76 anos, além do número de serviços que disponibilizam CP no país. Esse aumento de expectativa de vida é resultado de investimentos em políticas públicas pelo Estado e, inclusive, implantação e implementação do SUS.5 Nesse contexto, o presente estudo buscar conhecer a interface entre os cuidados paliativos e a atenção primária à saúde, discutindo-se as possibilidades e barreiras.
MATERIAIS E MÉTODOS
Conduziu-se um estudo teórico-reflexivo fundamentado nos conceitos de educação permanente e promoção da saúde, isto é, propõe-se a pensar as distintas dimensões que o constituem. Para tanto, adotou-se a proposição de Therrien6 acerca dos pilares que constituem um fenômeno de investigação: ontologia, epistemologia e metodologia.
O estudo foi realizado a partir da identificação do tema, questão norteadora e do objetivo da pesquisa; estabelecimento dos descritores de assuntos e bases de dados, além dos critérios para inclusão e exclusão; definição das informações a serem extraídas e avaliação dos estudos incluídos; após, interpretação dos resultados e apresentação da revisão e síntese do conhecimento.
A busca foi conduzida no primeiro semestre de 2024, utilizou-se os descritores: cuidados paliativos e atenção primária à saúde com auxílio dos operados booleanos para auxílio e refinamento da busca de estudos para análise. As bases de dados secundários para busca foram: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Catálogo de Teses e Dissertações da Comissão da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), além de sites de agências relacionadas ao objeto de estudo.
Os critérios de inclusão foram: as publicações que abordassem a temática analisada, disponíveis online e com texto completo, nos idiomas português, inglês ou espanhol, sem corte temporal de publicação. Os critérios de exclusão foram: publicações duplicadas e trabalhos publicados unicamente em anais de eventos.
Após a análise dos dados a partir da seleção e leitura das publicações recuperadas foi conduzida a análise de conteúdo temática, conforme Minayo, que é executada, por meio de três fases interdependentes: pré-análise, exploração do material e interpretação dos resultados.7
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os cuidados paliativos têm como objetivo promover a melhor qualidade de vida às pessoas com doença crônico-degenerativa ou em fase terminal, por meio de projetos terapêuticos planejados por equipe multiprofissional. Não se restringem a contextos e instituições específicas, tendo de ser realizados em todos os pontos da RAS, em seus diferentes níveis. O CP especializado é atribuição de especialistas nos hospices, ao passo que a APS oferece o CP geral. Todos os profissionais de saúde deveriam estar capacitados para a abordagem de CP, já que esse tipo de atenção precisa ser instaurado precocemente, a partir do diagnóstico das condições crônicas de saúde, visando à boa qualidade de vida.8
No Brasil, ainda são poucos os serviços de cuidados paliativos, apesar de já estar promulgada legislação específica estabelecendo no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) o cuidado paliativo e o atendimento/internação domiciliar.9 Observa-se o crescimento da oferta desses serviços ano a ano, ainda que a maioria desses esteja ligada a hospitais especializados e de ensino, por meio de internação, atendimento ambulatorial e domiciliar.10-11
Em vários países, entretanto, a Atenção Primária à Saúde (APS) é considerada o melhor nível de assistência à saúde para a prestação e coordenação dos cuidados paliativos de seus usuários.12-15 Isso porque se entende que a proximidade geográfica, cultural e emocional desses profissionais pode contribuir em muito para que o cuidado ocorra de forma humanizada, respeitando-se a autonomia de pacientes e famílias de forma coordenada, evitando-se a fragmentação do indivíduo a partir dos múltiplos especialistas que usualmente estão envolvidos nesses casos, devido à sua complexidade.16 Além disso, a APS pode estruturar-se de modo a privilegiar a permanência do paciente em cuidados paliativos no domicílio, evitando seu afastamento da família em seus momentos finais de vida.3
A APS é o locus de responsabilidade pela atenção à saúde de pacientes e suas famílias no decorrer do tempo. Além de oferecer o acesso ao sistema de saúde para todas as necessidades de seus usuários a APS acompanha suas histórias de vida, oferecendo atenção e cuidado integral, coordenando e integrando o atendimento prestado por outros serviços de saúde. Também compartilha algumas características com os outros níveis de assistência como atenção à prevenção, tratamento e reabilitação, assim como o trabalho em equipe.17
Ainda que não existam no Brasil parâmetros oficiais para o cálculo das necessidades de Cuidados Paliativos, a OMS afirma que essa necessidade pode ser estimada a partir do perfil de mortalidade de uma população, pois, entre as mortes ocorridas por causa natural, 50% a 80% seriam passíveis de Cuidados Paliativos, considerando-se todos os diagnósticos.18 Fica evidente que existe uma enorme demanda a ser acolhida e cuidada. Apesar da crescente demanda e da complexidade dos casos (que muitas vezes requerem ações, procedimentos e tecnologias que não são usuais nesse nível de assistência), ainda são raros os estudos brasileiros sobre quais ações caberiam à APS em cuidados paliativos.
Os profissionais da APS consideram que a insuficiência de seus conhecimentos sobre CP limita sua atuação, especialmente no manejo dos sintomas, e nas situações clínicas complexas. Nesses casos, baseiam-se sempre na experiência clínica acumulada pela prática profissional, mas não se sentem seguros quanto à melhor conduta a ser adotada. Os médicos mencionam, como obstáculo à sua formação contínua em CP, a falta de tempo para se dedicar aos estudos.19-24
As atitudes e competências necessárias para prover CP de alta qualidade sobrepõem-se àquelas necessárias para uma APS excelente: habilidades de comunicação; compreensão da realidade e das peculiaridades do modo de vida do paciente; compromisso com o cuidado integral e integrado do paciente e da família; atenção às questões psicossociais e espirituais; ênfase na qualidade de vida e na independência do paciente; respeito pelos valores, objetivos e prioridades do paciente no manejo de sua condição de saúde; oferta de cuidado na comunidade, em função da diversidade cultural; colaboração com outros profissionais, incluindo especialistas. Dessa forma, tudo parece indicar que os CP e a APS podem, e deveriam, se reforçar e fortalecer mutuamente.25
Quanto à colaboração entre os profissionais, é preciso enfrentar diversos desafios: conflitos, ambiguidade e sobreposições de papéis dos profissionais; comunicação inadequada, e problemas relativos à liderança. A introdução de equipes multidisciplinares é uma necessidade na prestação de serviços de saúde, a fim de aumentar a eficiência do cuidado, especialmente dos CP. A equipe representa um espaço de trabalho voltado para a solução criativa de problemas, especialmente quando a contribuição de todos os seus profissionais é pautada pelo respeito e quando há senso de responsabilidade para com o bem-estar do paciente.26
CONCLUSÃO
Após a análise dos estudos, constata-se que os cuidados paliativos são reais exigências perante a transição epidemiológica da sociedade e os avanços tecnológicos que possibilitaram o aumento da expectativa de vida dos indivíduos, nesse sentido, não há possibilidade de que apenas o nível terciário de atenção à saúde seja responsável pelos cuidados paliativos, assim, a atenção primária deve assumir seu papel como ordenadora do sistema de saúde, sobretudo, considerando-se os atributos de territorialidade, primeiro contato, longitudinalidade e integralidade da assistência; é urgente a transformação na formação dos profissionais de saúde para que as pessoas possam enfrentar a finitude de forma menos agravada.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil – 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. (Série B. Textos Básicos de Saúde).
2. Schneider N, Lueckmann SL, Kuehne SLF, Klindtworth K, Behmann M. Developing targets for public health initiatives to improve palliative care. BMC Public Health. 2010; 10:222.
3. Florianí CA, Schramm SR. Moral and operational challenges for the inclusion of palliative care in primary health care. Cad Saúde Pública. 2007; 23(9): 2072-80.
4. Johansen ML, Ervik B. Teamwork in primary palliative care: general practitioners’ and specialised oncology nurses’ complementary competencies. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):159.
5. Ministério da Saúde (BR). Resolução nº 41, de 31 de outubro de 2018. Dispõe sobre as diretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Brasília, 2018[cited 2020 Ago 10]. Available from: https://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2018/Reso573.pdf
6. Therrien J. Novos contextos da pós-graduação em educação: uma reflexão sobre parâmetros que permeiam a formação para o saber profissional. Anais do 22o Encontro de Pesquisa Educacional do Norte e Nordeste (EPENN); 2014 Out 28-31; Natal, Brasil.
7. Minayo MCS (org.). Pesquisa Social. Teoria, método e criatividade. 18 ed. Petrópolis: Vozes, 2014.
8. Mitchell GK, Johnson CE, Thomas K, Murray SA. Palliative care beyond that for cancer in Australia. Med J Aust (MJA). 2010;193(2):124-6.
9. Brasil. Lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002. Acrescenta capítulo e artigo à Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da Repúblia Federativa do Brasil; Abr 2002
10. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Cuidado Paliativo. São Paulo: CREMESP; 2008.
11. Rabelo CAFG, Rodrigues PHA. Saúde da Família e cuidados paliativos infantis: ouvindo os familiares de crianças dependentes de tecnologia. Ciênc Saúde Coletiva. 2010; 15(Supl. 2): 3157-66.
12. Borgsteede SD, Deliens L, Wal GVD, Francke AL, Stalman WAB, Eijk JTME. Interdisciplinary cooperation of GPs in palliative care at home: A nationwide survey in the Netherlands. Scand J Prim Health Care, 2007. 25: 226-31.
13. Barnes EA, Fan G, Harris K, Barbera L, Tsao M, Doyle M et al. Involvement of Family Physicians in the Care of Cancer Patients Seen in the Palliative Rapid Response Radiotherapy Program. J Clin Oncol. 2007; 25(36): 5758-62.
14. Verhoeven AAH, Schuling J, Maeckelber ELM. The death of a patient: a model for reflection in GP training. BMC Fam Pract. 2011; 12(2): 8-15.
15. Walshe C, Todd C, Caress AL, Graham CC. Judgements about fellow professionals and the management of patients. Br J Gen Pract. 2008; 58: 264-72.
16. McDaniel SH, Campbell ThL, Hepworth J, Lorenz A. Family-Oriented Primary Care. New York: Springer; 2005.
17. Starlfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002.
18. Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic; 2009.
19. Hermsen MA, ten Have HA. Moral problems in palliative care practice: a qualitative study. Med Health Care Philos. 2003;6(3):236-72.
20. Cameron BL, Santos Sala A. Understanding the provision of palliative care in the context of primary health care: qualitative research findings from a pilot study in a community setting in Chile. J Palliat Care. 2009;25(4):275-83.
21. Meijler WJ, Van Heest F, Ottor R, Sleijfer DTH. Education needs of general practitioners in palliative care: outcome of a focus group study. J Cancer Educ. 2005;20(1):28-33.
22. Carvalho SCC, Botelho MAR. Os cuidados paliativos no âmbito dos cuidados de saúde primários: as intervenções dos enfermeiros. Pensar Enfermagem. 2011;15(1):2-24.
23. Tan HM, O’Connor MM, Miles G, Klein B, Schattner P. GP and nurses’ perceptions of how after hours care for people receiving palliative care at home could be improved: A mixed methods study. BMC Palliat Care. 2009;8(13):1-10.
24. Rhee JJO, Zwar N, Vagholkar S, Dennis S, Broadbent AM, Mitchell G. Attitudes and barriers to involvement in palliative care by Australian urban general practitioners. J Palliat Med. 2008;11(7):980-5.
25. Block SD, Bernier GM, Crawley LM, Farber S, Kuhl D, Nelson W et al. Incorporating palliative care into primary care education. J Gen Intern Med. 1998;13(11):768-73.
26. Peduzzi M, Carvalho BG, Mandú EN, Souza GC, Silva JAM. Trabalho em equipe na perspectiva da gerência de serviços de saúde: instrumentos para a construção da prática interprofissional. Rev Saúde Coletiva. 2021;21(2):629-46.
¹Faculdade de Saúde e Humanidades Ibituruna.
²Universidade Estadual de Montes Claros.
³Centro Universitário do Norte de Minas Gerais.
⁴Instituto Federal de Santa Catarina.
⁵Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri.