REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7892500
Janescléia Reis da Silva 1
Prof. Dr. Roberto Bezerra da Silva 2
Objetivo: Identificar, nas evidências científicas, os cuidados dos enfermeiros da unidade de terapia intensiva para o manejo dos pacientes submetidos à hemodiálise. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, na qual objetivou estudar as vivências de pacientes em tratamento de hemodiálise. Á vista disso, foi encontrado um total de 25 artigos, sendo 10 que não mencionavam diretamente do assunto tratado, restando 15 artigos, porém alguns eram muito antigos ou abordavam o assunto muito amplamente, assim, foram escolhidos 10 artigos para ser a base do estudo, atendendo todos os critérios de inclusão relatados na metodologia. Resultado e discussão: A doença e o tratamento hemodialítico podem afetar a autopercepção, o comportamento e as relações sociais, diversos projetos existenciais tendem a ser anulados ou modificados pela situação vivida. O cuidado a essas pessoas deve ser realizado de maneira coerente, responsável, humanizado e direcionado para sua singularidade. Conclusão: O presente estudo evidenciou que a prática baseada em evidências e tomada de decisão do profissional enfermeiro atuante na unidade de terapia intensiva frente ao procedimento de hemodiálise, garantindo uma assistência segura e com vistas à integralidade, no que tange aos cuidados para o manejo nos períodos pré, trans e pós hemodiálise.
Palavra-chave: Enfermagem; Hemodiálise; Unidade de Terapia Intensiva; Insuficiência renal.
ABSTRACT
Objective: To identify, in the scientific evidence, the care of nurses in the intensive care unit for the management of patients undergoing hemodialysis. Methodology: This is a literature review study, which aimed to study the experiences of patients undergoing hemodialysis treatment. Results: In view of this, a total of 25 articles were found, 10 of which did not directly mention the subject addressed, leaving 15 articles, but some were very old or addressed the subject very broadly, thus, 10 articles were chosen to be the basis of the study, meeting all the inclusion criteria reported in the methodology. Discussion: The disease and hemodialysis treatment can affect self-perception, behavior and social relationships, several existential projects tend to be annulled or modified by the situation experienced. The care for these people must be carried out in a coherent, responsible, humanized way and directed towards their uniqueness. Conclusion: This study aims to contribute to the evidence-based practice and decision-making of professional nurses working in the intensive care unit in relation to the hemodialysis procedure, guaranteeing safe assistance and with a view to comprehensiveness, with regard to care for the management in the pre, trans and post hemodialysis periods.
Keyword: Nursing; Hemodialysis; Intensive care unit; Renal insufficiency.
INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade hospitalar que possui estrutura e tecnologias destinadas ao acolhimento, monitorização, tratamento intensivo e recuperação de pacientes críticos que necessitam de cuidados ininterruptos multidisciplinares (BRASIL, 2017).
Os pacientes que necessitam de leitos em UTI é determinada por suas condições clínicas desestabilizadoras ou descompensadas. Tais condições instáveis somando-se a fatores de risco prévios como comorbidades, por exemplo, submetem o paciente às disfunções orgânicas, dentre elas a Lesão Renal Aguda (LRA) que demonstrou, em um estudo nacional, a incidência de 44,2% em pacientes de UTI e dentre esses, uma mortalidade de 33,3% (COELHO et al., 2016).
A lesão Renal Aguda (LRA) é classificada em três estágios: estágio 1: valor de creatinina sérica maior ou igual a 1.5-1.9 vezes a basal em 7 dias ou maior que 0.3mg/dl em 48 horas ou débito urinário menor que 0.5 ml/kg/h por 6-12 horas; estágio 2: aumento de 2 a 2,9 vezes a creatinina sérica em relação ao valor basal ou volume urinário menor que 0,5ml/kg/h por período maior ou igual a 12 horas; estágio 3: aumento de 3 vezes da creatinina sérica em relação ao valor basal, valores da creatinina maior ou igual a 4 mg/dl ou início da Terapia Renal Substitutiva (TRS) (KDIGO, 2012).
Partindo disto, a Hemodiálise (HD) é a TRS comumente utilizada nas UTI’s para tratamento de pacientes com LRA. A Hemodiálise é um processo de filtração, depuração e remoção de líquido do sangue, sendo uma terapia de substituição à função renal prejudicada, o sangue é obtido através de um acesso vascular (cateter venoso ou fístula arteriovenosa), impulsionado por uma bomba e passa por um circuito e filtro, sendo todos os parâmetros programados em uma máquina de hemodiálise conforme prescrição médica nefrologista (ANDRADE et al., 2019).
De acordo com Silva et al. (2018), Caracterizada como um procedimento invasivo, a hemodiálise é um tratamento que com a gravidade clínica do paciente, ocasiona inúmeras complicações sendo as mais comuns: hipotensão, hipoglicemia e arritmias, e ao próprio procedimento hemodialítico ausência ou fluxo inadequado de sangue pelo cateter venoso e coagulação do sistema.
Durante esses procedimentos e indispensavel a assistência de enfermagem, nos cuidados dos pacientes críticos que estão em tratamento hemodialítico, tendo em vista as inúmeras ocorrências, devendo-se assim preparar, acompanhar, detectar precocemente as alterações e intervi-las com foco na redução e prevenção (SILVA, MATTOS, 2019).
O enfermeiro deve coordenar a assistência prestada, identificando as necessidades individuais de cada paciente, proporcionando meios de atendimento que visem uma melhor adequação do tratamento, garantindo assim uma qualidade de vida melhor, aproveitando todos os momentos para criar condições de mudanças quando necessário. A prática do cuidar personalizado está diretamente ligada à qualidade da assistência prestada, e uma das formas de alcançar este objetivo é através do processo de enfermagem (SOUZA, DE MARTINO, LOPES, 2007).
OBJETIVO GERAL
Objetivo identificar, nas evidências científicas, os cuidados dos enfermeiros da unidade de terapia intensiva para o manejo dos pacientes submetidos à hemodiálise.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Verificar as principais complicações e intercorrências durante as sessões de hemodiálise;
Observar a assistência prestada, identificando as necessidades⎫ individuais de cada paciente;
Propor as principais intervenções de enfermagem na assistência ao paciente⎫ renal crônico em tratamento hemodialítico.
METODOLOGIA
Trata-se de estudo de Revisão Integrativa (RI), cujo texto foi incluído entre os estudos primário, restringindo a estudos sobre teorias e metodologias de RI, analisando conceito, critérios de rigor, etapas e instrumentos utilizadas no âmbito da enfermagem. Foram incluídos estudos teóricos e metodológicos, quantitativos ou qualitativos, que analisavam uma teoria ou uma metodologia de RI. Na estratégia de busca, utilizaram-se recursos em bases de dados eletrônicas como: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Google Acadêmico e Revistas Eletrônicas. A busca foi realizada no período de março de 2023, após a identificação, realizou-se a seleção dos estudos primários, de acordo com a questão norteadora e os critérios de inclusão previamente definidos. Todos os estudos identificados por meio da estratégia de busca foram inicialmente avaliados por meio da análise dos títulos e resumos. Nos casos em que os títulos e os resumos não se mostraram suficientes para definir a seleção inicial, procedeu-se à leitura da íntegra da publicação.
RESULTADOS
Neste tópico apresenta o objetivo de relatar os resultados principais encontrados em estudos de outros autores, presentes em plataformas digitais, como artigos científicos, como pode ser verificado abaixo.
Á vista disso, foi encontrado um total de 25 artigos, sendo 10 que não mencionavam diretamente do assunto tratado, restando 15 artigos, porém alguns eram muito antigos ou abordavam o assunto muito amplamente, assim, foram escolhidos 10 artigos para ser a base do estudo, atendendo todos os critérios de inclusão relatados na metodologia, conforme o quadro 1.
Quadro 1- Estão disponíveis as especificações das amostras quanto ao título, autores, tipo de estudo, objetivo e resultados.
Fonte: Própria Autora (2023)
DISCUSSÃO
Segundo Smeltzer, Bare (1998), a hemodiálise baseia-se na transferência de solutos e líquidos por meio de uma membrana semipermeável pelos seguintes processos: difusão (é o transporte de solutos de um compartimento líquido para outro, por meio de uma membrana semipermeável, do local de maior concentração para o de menor concentração), osmose (passagem do solvente de uma solução através de uma membrana impermeável ao soluto) e ultrafiltração (é o processo de remoção de líquido por um gradiente de pressão hidrostática ou osmótica, por meio de uma membrana semipermeável). As toxinas e os resíduos no sangue são removidos por difusão, isto é, eles são retirados de uma área de maior concentração no sangue para uma área de menor concentração no dialisado.
Conforme análise dos artigos da revisão integrativa, pode-se elencar 3 categorias relacionadas ao manejo do paciente hemodialítico na Unidade de Terapia Intensiva, são elas: Cuidados de Enfermagem pré hemodiálise; Cuidados de Enfermagem intra dialíticos e Cuidados de Enfermagem pós hemodiálise.
As atividade a serem realizadas pré hemodiálise foram citadas em sete artigos da revisão integrativa, as ações correspondem na avaliação diária do paciente quanto a sua estabilidade clínica e avaliação de exames; planejamento da hemodiálise e adequação quanto aos procedimentos a serem realizados ao paciente, horário, aprazamento de medicamentos e ajustes de dosagens, principalmente os da classe de antibióticos; provimento dos materiais necessários à terapia hemodialítica; promover conforto ao paciente, higiene e perfusão de vias aéreas, avaliar acesso venoso quanto à sua funcionalidade e presença de sinais flogísticos, verificar sinais vitais como: Pressão Arterial – PA, Frequência Cardíaca – FC, Frequência Respiratória – FR, Temperatura – T e Saturação de Oxigênio – SatO2 e garantir que a estabilidade clínica do paciente seja alcançada antes de ser iniciada a terapia (MELO et al., 2020).
A verificação dos sinais vitais antes do procedimento dialítico é uma atividade ímpar para a avaliação da estabilidade hemodinâmica do paciente, reduzindo os riscos de maiores complicações durante a hemodiálise. Estudo de etiologia que descreve casos omissos frente a assistência de Enfermagem na Terapia Renal Substitutiva na UTI revelou que a aferição dos sinais vitais antes da HD foi omitida em 90% das observações sistemáticas, demonstrando fragilidade e ressaltando melhoria da adesão desta prática (MELO et al., 2019).
Assim, para que se estabeleça um cuidado mais seguro na UTI, há a necessidade de preparação do paciente dialítico, visto que ele dialisará em média 4 horas. O profissional enfermeiro deve, portanto, adotar medidas pré-hemodiálise, como a organização da rotina, dos horários e ajustes de aprazamento de alguns antibióticos, procedimentos, garantir a higiene e a perfusão de vias aéreas (FREITAS et al., 2017).
Pois o cuidado de Enfermagem aos pacientes hemodialíticos traduzem-se em uma assistência integral e garantem a monitorização de sinais vitais, gerenciamento do cuidado, na organização da equipe, organização do trabalho, bem como na promoção das capacitações e treinamentos à toda a equipe de Enfermagem, promovendo a segurança do tratamento de hemodiálise e proatividade para detectar as complicações (PRIMON et al., 2019).
Diante dos resultados encontrados na revisão, todos os artigos complementam condutas a serem realizadas durante a HD, subsidiando a importância de uma assistência integral, frente ao acompanhamento, monitorização, prevenção e detecção precoce das complicações e intercorrências, no intuito da tomada de decisão imediata para suas correções.
A monitorização e o acompanhamento são as condutas primordiais de enfermagem a serem realizadas para o manejo do paciente crítico no período intra – dialítico. Elas se configuram em permanecer ao lado do paciente nos primeiros 5 minutos, manter o paciente em monitorização contínua, avaliando-se os sinais vitais, acompanhar a programação da ultrafiltração, prevenir e prever a coagulação do sistema com a certificação da dosagem de anticoagulante, ou quando este não for possível, realizar lavagens do sistema com solução fisiológica à 0,9%, sendo uma conduta útil para reduzir perda sanguínea do paciente e do acesso vascular, checar condições da pele, padrão respiratório e perfusão periférica frente as intercorrências (MELO et al., 2020).
Tal necessidade de acompanhamento contínuo são justificados pela presença das inúmeras complicações clínicas e mecânicas, relacionadas à máquina de HD, que a hemodiálise submete o paciente, sendo as mais citadas: a hipertensão, hipotensão, náuseas e vômitos, câimbras musculares, dor, arritmias cardíacas, parada cardiorrespiratória (PCR), infecções, hipertermia, hipotermia, coagulação do sistema, fluxo de sangue pelo cateter insuficiente, falhas nas máquinas e dentre outras (MELO et al., 2020).
Para Melo et al., (2019), França, (2015) relatam sobre importância da formulação de estratégias e protocolos institucionais para a correção da hipotensão, para a prevenção da coagulação do sistema e para o correto ajuste de aprazamentos e dosagens de antibióticos, apresentando também estratégias iniciais frente à correção das complicações. A literatura não padroniza meios para correção das complicações ocasionadas durante o procedimento hemodialítico, assim, tais protocolos institucionais são objetivos, padronizados e formulados conforme buscas bibliográficas, pesquisas e procedimento operacional padrão, que advertem ao profissional como agir nas diferentes situações.
Quanto aos efeitos adversos que ocorrem durante a Hemodiálise, estudo evidenciou que estes estão condicionados aos fatores clínicos e críticos do paciente, condições prévias (comorbidades) e atuais (distúrbios de coagulação, fibrilação atrial, por exemplo), bem como a fatores relacionados à mecânica do procedimento e ao acesso vascular. Os efeitos adversos mais comuns foram similares aos encontrados nesta revisão integrativa, acrescentando ainda o sangramento pelo acesso venoso e falha do equipamento de hemodiálise (SILVA, et al. 2018).
Outro desafio muito presente no período intra dialítico, relatado por profissionais, é a interpretação e gerenciamento de alarmes que envolvem a mecânica da máquina de hemodiálise, conhecimento dessa tecnologia, avaliação da causa do problema, a detecção e a possível correção (ANDRADE et al., 2019).
Tal desafio é exposto por fragilidade de especializações, treinamento e aproximações com a área da nefrologia, ainda que a RDC n° 11, de 13 de março de 2014, estabeleça normas para que a realização das práticas de hemodiálise seja realizada sob responsabilidade e supervisão do profissional Enfermeiro com especialização em Nefrologia, sendo indispensável a assessoria do enfermeiro nefrologista frente à Hemodiálise em leito, são realidades de muitas UTI’s a realização de hemodiálise por enfermeiros intensivistas e generalistas, subsidiando diversas dúvidas sobre o manejo de tal procedimento, bem quanto na interpretação dos alarmes das máquinas (ANVISA, 2014).
Temos então três modelos de atuação do profissional Enfermeiro na terapia dialítica aos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva, denominado de Nefrointensivismo. No primeiro modelo o enfermeiro intensivista assume toda a responsabilidade da terapia intensiva; o segundo modelo é composto pela equipe de nefrologia, onde é presente o enfermeiro, técnicos de enfermagem e médico especializados, que assume todo o gerenciamento, planejamento e execução da Terapia Renal Substitutiva; o terceiro modelo é o modelo colaborativo, onde o enfermeiro intensivista é responsável por todo o preparo, manuseio e acompanhamento, porém há a atuação do enfermeiro nefrologista para subsidiar um apoio quanto à terapia dialítica frente às intercorrências (MELO et al. 2018).
Assim é evidenciado que o manejo da terapia intensiva se torna desafiador ao Enfermeiro intensivista quando há uma equipe especialista e mais ainda quando todo esse manejo é realizado por ele, que não possui um adequado preparo para tal prática no decorrer de sua formação (MELO et al., 2019).
O Enfermeiro possui autonomia para a tomada de decisões frente às complicações inerentes da terapia hemodialítica, nesse ínterim, é imprescindível o raciocínio clínico e a busca constante para o adequado discernimento do profissional Enfermeiro para atuar de forma autônoma não somente na resolução das complicações, mas no julgamento clínico, para preveni-las, retardá-las e/ou minimizá-las, norteando também, à tomada de decisão frente às intervenções de acordo com alterações dos parâmetros hemodinâmicos.
As realizações das atividades que subsidiam o manejo de enfermagem ao paciente após a hemodiálise compreendemse em aferir sinais vitais (PA, FC, FR, T e SatO2) após o procedimento e compará-los aos valores pré diálises, anotar e registrar em Balanço Hídrico a Taxa de Ultrafiltração (perdas) atingida durante o procedimento, auxiliando na monitorização hídrica e controle da hipervolemia e cuidados com os curativos dos acessos vasculares, cateter venoso central e/ou fístula arteriovenosa (FAV) ( ANDRADE, 2016).
Tais ações são medidas específicas para prevenção da Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) do tipo Infecção de Corrente Sanguínea Relacionada a Catéter Vascular . Já os cuidados com a Fístula Arteriovenosa (FAV) incluem a avaliação diária do frêmito, priorização do membro somente para hemodiálise, identificação de FAV no leito do paciente para que se evite a realização de procedimentos como: punção venosa, aferição de PA e evitar posicionamentos que ocluam o débito sanguíneo da FAV (SBN, 2019).
Os autores afirmam ainda, quanto a necessidade de avaliar, no decorrer do período pós hemodiálise para pré hemodiálise seguinte, a presença de edemas e ganhos de líquidos, com atenção aos ajustes da nutrição e dietética devendo estes serem limitados, atenção à ingestão, eliminação e controle rigoroso de entradas e saídas de fluídos que devem ser limitados (MELO et al., 2020, ANDRADE et al., 2019).
A comunicação entre os profissionais da equipe da Unidade de Terapia Intensiva (enfermeiro, técnico de enfermagem, médico, fisioterapeuta, etc.) com os profissionais da assistência à hemodiálise (enfermeiro, técnicos de enfermagem e médico), garante o cuidado confortável, seguro e dinâmico, possibilitando a adoção de rotinas para o adequado horário do tratamento dialítico, avaliação das programações de hemodiálises no dia e de futuros procedimentos, bem como a garantia de aprazar de forma segura e suficiente as medicações (FRANÇA, 2015).
A melhoria da comunicação entre os profissionais da saúde é a segunda Meta Internacional de Segurança do Paciente e é gerenciada por um Protocolo Básico de Segurança do Paciente que norteia a adoção de estratégias que permitam a clareza das informações, objetividade e assertividade para a garantia de uma assistência livre de danos (ANVISA, 2014).
A equipe de enfermagem tem importância muito grande na observação contínua dos pacientes durante a sessão de hemodiálise, podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicações ao fazer o diagnóstico precoce de intercorrências. O paciente deve ter extrema confiança nos profissionais prestativos, atenciosos e que estão sempre em alerta para intervir quando necessário. A atuação do enfermeiro diante do procedimento dialítico, desde a monitorização do paciente, a detecção de anormalidades e a rápida intervenção, é essencial para a garantia de um procedimento seguro e eficiente para o paciente. Como o enfermeiro é o profissional que assiste mais de perto o paciente nas sessões de hemodiálise, ele deve estar apto a prontamente intervir e, assim, evitar outras potenciais complicações (MARQUES, 2005).
Para Knobel (2006), é papel do enfermeiro de UTI garantir que a dose de diálise prescrita será fornecida e que o método será realizado com total segurança, minimizando os riscos inerentes, detectando, atuando e notificando precocemente possíveis complicações como: febre e calafrios, embolia gasosa, hemólise, hipotensão, câimbras musculares, entre outras.
Botti e Rodrigues (2009) relatam a ideia de ser cuidado para os pacientes em tratamento hemodialítico, como estabelecer relacionamento interpessoal. Partindo-se do pressuposto de que o relacionamento interpessoal faz parte do cuidado humanizado, entendemos a importância dos profissionais em propiciar condições favoráveis para a humanização do cuidado.
Carpenito (1999) descreve que as intervenções de enfermagem necessárias ao gerenciamento da hemodiálise possuem importância para a assistência adequada, sendo imprescindíveis a observação e o monitoramento durante todo o procedimento, através do exame físico do cliente, controle do peso, verificação da pressão arterial, pulso e do acesso vascular, a fim de avaliar a circulação, hidratação, retenção de líquidos, uremia, estabelecendo padrões de procedimento para prevenção, medidas de controle das intercorrências mais comuns, assim como atentar para o funcionamento do equipamento da hemodiálise seguindo os padrões de segurança.
A equipe de enfermagem precisa estar devidamente treinada e atenta para a prevenção de intercorrências durante a hemodiálise e saber atuar corretamente em cada circunstância, visto que essas complicações podem determinar o óbito do paciente (ARONE, 1994).
CONCLUSÃO
Conclui-se, que a prática baseada em evidências e tomada de decisão do profissional enfermeiro, atuante na unidade de terapia intensiva frente ao procedimento de hemodiálise garanti uma assistência segura e com vistas à integralidade, no que tange aos cuidados para o manejo nos períodos pré, trans e pós hemodiálise. Salienta-se a necessidade de mais evidências científicas que abordem o tema do processo de hemodiálise nos momentos pré, intra e pós hemodiálise, bem como maiores investimentos no treinamento e educação permanente para nortear o empoderamento profissional frente à Hemodiálise. Conduz-se aos trabalhos futuros a realização de novas pesquisas sobre a temática e a disponibilização de estratégias para garantir a ampliação do manejo de enfermagem frente à hemodiálise, com adoção de medidas que facilitem a aplicação de tais cuidados antes, durante e depois do procedimento hemodialítico na Unidade de Terapia Intensiva.
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1 Janescléia Reis da Silva, Especialista em Enfermagem em Urgência e Emergência, Especialista em Enfermagem em Nefrologia, Enfermeira Assistencialista em Unidade de Pronto Atendimento (UPA).
2Roberto Bezerra Enfermeiro, Especialista em Oncologia, Coordenador Pedagógico e Professor do IEM, Coordenador Pedagógico da Residência Uni de Enfermagem do HCP.