REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11111697
Ricardo Leão Barbosa1
Jhonatan Ranieri Ribeiro1
Adail Rosa Alvarenga Junior2
Resumo
Este relato de caso descreve o tratamento endodôntico realizado em um segundo pré-molar superior direito (15) utilizando a técnica Crown-Down. O paciente apresentou sintomatologia dolorosa na região do dente, após realizado os testes de vitalidade e de percussão foi diagnosticado uma pulpite aguda irreversível, sendo necessário o tratamento de biopulpectomia. Objetivo: O procedimento consistiu na utilização da abordagem Crown-Down, que envolve uma instrumentação do canal radicular iniciando pela porção coronária em direção ao ápice, envolvendo a desobstrução eficaz dos canais radiculares e a remoção completa do tecido infectado. Conclusão: Após a obturação tridimensional dos canais com materiais biocompatíveis, o pré-molar apresentou regressão dos sintomas, demonstrando a eficácia da técnica Crown-Down neste caso específico. Este relato destaca a importância da escolha adequada da técnica endodôntica para o sucesso do tratamento e a preservação do dente afetado.
Palavras-chave: endodontia. Biopulpectomia. Crown-down.
Abstract
This case report describes the endodontic treatment performed on a second upper right premolar (tooth 15) using the Crown-Down technique. The patient presented with painful symptoms in the tooth region, and after vitality and percussion tests were performed, acute irreversible pulpitis was diagnosed, necessitating biopulpectomy treatment. Objective: The procedure involved the use of the Crown-Down approach, which entails instrumentation of the root canal starting from the coronal portion towards the apex, ensuring effective clearance of the root canals and complete removal of infected tissue. Conclusion: Following three-dimensional obturation of the canals with biocompatible materials, the premolar exhibited regression of symptoms, demonstrating the efficacy of the Crown-Down technique in this specific case. This report underscores the importance of choosing the appropriate endodontic technique for the success of treatment and preservation of the affected tooth.
Keywords: endodontic. biopulpectomy. Crown-Down.
1. INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico, ao longo das décadas, tem sido constantemente aprimorado através de técnicas e tecnologias inovadoras, visando a preservação da estrutura dental e a saúde bucal do paciente. Entre esses avanços, destaca-se a técnica Crown-Down, uma abordagem que tem ganhado reconhecimento devido à sua eficácia e precisão no tratamento de casos complexos de endodontia (Siqueira Jr, 2008).
Neste contexto, este artigo propõe-se a relatar um caso clínico em que a técnica Crown-Down foi empregada com sucesso, demonstrando sua aplicabilidade e benefícios no tratamento endodôntico contemporâneo. Para embasar nossa discussão, exploraremos os princípios fundamentais da técnica, sua evolução ao longo do tempo e evidências científicas que respaldam sua eficácia.
Ao longo deste relato de caso, serão apresentados detalhes clínicos, imagens radiográficas e resultados obtidos, fornecendo uma visão abrangente sobre a aplicação prática da técnica Crown-Down. Além disso, serão discutidos os desafios enfrentados durante o procedimento e estratégias adotadas para superá-los, destacando a importância da habilidade clínica e do conhecimento técnico na execução bem-sucedida do tratamento endodôntico.
Por fim, esperamos que este relato de caso contribua para a disseminação do conhecimento sobre os avanços no tratamento endodôntico e inspire profissionais da área a explorarem e adotarem técnicas inovadoras, como a técnica Crown-Down, em suas práticas clínicas.
2. METODOLOGIA
2.1 SELEÇÃO DO CASO CLÍNICO
Foi selecionado um caso clínico de um paciente apresentando sintomatologia dolorosa e alterações radiográficas indicativas de lesão periapical em um pré-molar superior direito, elemento 15 (figura 01). A paciente foi submetida a uma avaliação clínica completa, incluindo anamnese, exame físico e radiográfico (figura 02).
Figura 01 – elemento (15)
2.2 Diagnóstico:
O diagnóstico endodôntico de biopulpectomia foi estabelecido com base nos sinais clínicos, sintomatologia do paciente e avaliação radiográfica.
Foram considerados critérios como sensibilidade à percussão, presença de dor, teste de vitalidade pulpar positivo e características radiográficas (figura 02), incluindo alterações na morfologia do canal radicular.
Figura 02 – imagem radiográfica para diagnóstico, elemento (15)
2.3 Planejamento do Tratamento:
Com base no diagnóstico de biopulpectomia, polpa viva, foi elaborado um plano de tratamento endodôntico utilizando a técnica Crown-Down. A técnica Crown-Down é uma abordagem utilizada na endodontia, que envolve a instrumentação dos canais radiculares começando pela porção coronal em direção ao ápice. Isso significa que o dentista começa a limpar e moldar o canal a partir da parte superior do dente (a coroa) e avança gradualmente em direção à ponta da raiz. Essa técnica é chamada de “Crown-Down” (do inglês, coroa-ápice) porque se concentra primeiro na coroa do dente e depois avança em direção à raiz (Peters OA, 2003).
A técnica Crown-Down é frequentemente utilizada para remover eficazmente a polpa infectada ou necrosada, bem como para limpar os canais radiculares de detritos e bactérias. Começar pela coroa do dente permite melhor acesso e controle durante o procedimento, o que pode ajudar a evitar complicações e melhorar os resultados do tratamento endodôntico. Além disso, essa abordagem pode ajudar a preservar a estrutura do dente e a reduzir o risco de instrumentação excessiva que poderia comprometer a integridade do canal radicular ( Schilder H, 1974).
O plano incluiu a seleção dos materiais e instrumentos endodônticos necessários, bem como a definição de cada etapa do procedimento. Portanto, os materiais e instrumentos utilizados para esse procedimento foram; EP’IS completo, kit clínico, sonda exploradora endodôntica, seringa carpule com refluxo, tubete anestésico, agulha gengival curta de 21mm, kit acadêmico, grampo n° 206, arco de ostby dobrável, lençol de borracha, fio dental, brocas esféricas n° 1011 e 1014, broca endo Z, brocas Gates MK LIFE n° 01 a 03, sugador endodôntico Angelus, Seringa endodôntica com ponta, Limas K 1° série ALL PRIME, Espaçador digital MK LIFE 20mm, placa de vidro com espátula n° 07, placa de petri, Lamparina a base de álcool, calcador de paiva n° 01, gutta percha 1° série, cone acessório FF, cone absorvente 1° série, hipoclorito de sódio 1%, E.D.T.A trissódico, endofill dentsply, ostoporin, cimento de ionômero de vidro, ácido fosfórico 37%, adesivo odontológico universal, resina forma E1, fotopolimerizador D700, microaplicador ALLPRIME, Pino de fibra de vidro ANGELUS, ácido fluorídrico 10% e silano.
2.4 Procedimento Clínico:
O tratamento foi realizado por alunos do 9° semestre de odontologia da faculdade Gamaliel em Tucuruí no Pará. Paciente do sexo feminino de 51 anos, procurou atendimento na clínica escola queixando-se de dor na região dos pré-molares. Seguindo os passos da técnica Crown-Down. Foi realizado uma radiografia do elemento (15), (figura 02), para diagnóstico e medição do CAD (comprimento aparente do dente), sendo dois canais, a raiz vestibular mediu 24mm e a raiz palatina medindo 23mm.
Realizando o bloqueio do nervo alveolar superior médio direito e anestesia infiltrativa na região palatina do elemento dentário com lidocaína 2% 1:100.000, foi feito isolamento dentário com isolamento absoluto com grampo n° 206, com brocas esféricas n° 1011 e 1014, seguindo da abertura coronária sendo feita o seu ponto de eleição no centro da face oclusal, onde podemos visualizar na (figura 3), fazendo a direção de trepanação com a broca paralela ao longo eixo do dente, sendo assim, após a remoção do teto da câmera pulpar é obtida a forma de contorno do dente, forma ovoide, seguida pelo preparo do terço cervical médio.
Figura 03 – abertura coronária
Ao realizar o acesso dos canais e dando sua forma de conveniência, foi iniciado a irrigação intracanal com hipoclorito de sódio e realizado o preparo do terço cervical médio com brocas gates ou largo, sendo dois terços do CAD para a raiz vestibular que mediu 24mm e para a raiz palatina que mediu 23mm. Sendo assim, realizando o preparo com brocas gates de n° 01 a n° 03 em caneta de baixa rotação, medindo 16mm a partir do ponto de referência sendo marcado com um stop endodôntico para a raiz vestibular e 15mm para a raíz palatina, importante ressaltar, a troca de solução irrigadora a cada troca de broca. Após o preparo do terço cervical e médio, utilizamos a broca endo Z em caneta de alta rotação, juntamente da sonda exploradora endodôntica para localizar tetos da câmera pulpar e realizar o desgaste necessário para sua remoção sem deixar espaços para acúmulos de bactérias, onde podemos notar na (figura 04).
Figura 04 – visualização dos canais vestibular e palatino
Em seguida, utilizamos o localizador apical com os condutos bastantes irrigados, para termos o comprimento real das raízes, sendo feita a exploração dos canais até o nível foraminal com lima de patência, lima K #15 de 31 mm, onde tivemos o CRT (comprimento real de trabalho) de 24mm para a raiz vestibular e 23 mm para a raiz palatina.
Seguindo as medidas da técnica, descobrimos a LAI #20 (lima anatômica inicial). Determinado a LAI faz-se sequência de limas (instrumentação rotatória manual) com dilatação do forame com 3 a 4 limas acima, determinando a LAF #40 (lima anatômica final), sendo importante ressaltar que a cada troca de lima e irrigação, utilizamos uma lima memoria #15 para desobstruir os restos radicular no limite CDC.
Determinado LAI e os canais parcialmente instrumentados, percebemos que por conta do tempo, não haveria como finalizar o tratamento do canal em uma consulta, sendo necessário colocar medicação intracanal até o ápice do forame, com ostoporin molhado em um algodão e fazendo um selamento provisório dos canais com CIV (cimento de ionômero de vidro).
Após 7 dias com medicação intracanal, a paciente retorna ao consultório para dar continuidade no tratamento endodôntico. Feito a remoção da medicação e instrumentação completa dos canais vestibular e palatino até a lima K #40 (figura 05), partimos para os protocolos de irrigação, onde iniciamos com irrigação completa dos condutos com solução de hipoclorito de sódio 1% por 2 minutos, logo depois, realizamos a secagem e a troca da solução irrigadora por (EDTA TRISSÓDICO), sendo aplicado por mais 5 minutos nos canais radiculares e logo após, colocamos novamente hipoclorito por mais 2 minutos finalizando o protocolo de irrigação final.
Figura 05 – instrumentação intracanal
Posteriormente, iniciamos a secagem completa dos ductos com papel absorvente e realizamos a prova do cone com Gutta percha #40, onde podemos verificar na radiografia (figura 06 e 07) que o cone principal atingiu o limite determinado 1mm aquém do ápice, sendo assim, podemos manipular o cimento endodôntico (ENDOFILL) em uma placa de vidro. No entanto, no momento da obturação, os cones principais e secundários devem estar secos com gaze estéril, antes de ser aplicado o cimento obturador.
Figura 06 – prova do cone
Figura 07 – radiografia prova do cone
A paciente foi posicionada de forma que o ápice do dente esteja num plano inferior a entrada do canal radicular. O cone principal ou secundário foi utilizado para levar o cimento para o interior do conduto. Um pouco de cimento, é levado na ponta do cone, ao interior do canal radicular, pincelando as paredes do conduto de apical para cervical, tomando-se o cuidado de não bombear cimento para o forame, o que poderia provocar extravasamentos. Em seguida realizar a condensação lateral, a partir do primeiro cone secundário, com espaçadores digitais #20 de calibre adequado buscando espaço para a colocação dos cones secundários #FF, sempre dos menores para os maiores diâmetros e os mais longos precedem os curtos, buscando maior quantidade de guta percha do terço apical para o cervical, com menor quantidade possível de cimento obturador (figura 08 e 09). Esse procedimento deverá ser repetido até que o cimento flua para a câmara pulpar. Posicionar o cone principal na medida do CRT.
Figura 08 – obturação dos canais vestivular e palatino
Figura 09 – radiografia obturação
Após a oburação final, realizamos a tomada radiografica do elemento (15),para verificarmos o sucesso da obturação, onde podemos analisar na (figura 10) o preenchimento dos canais radiculares com material obturador. Sendo assim, iniciamos os procedimentos restaurador no elemento dental, com pino de fibra de vidro por conta da perda estrutural coronaria, logo em seguida, dando a anatomia dental com resina composta, entregando sua função e estetica ao paciente.
Figura 10 – radiografia final
2.5 Acompanhamento e Avaliação Pós-tratamento:
A paciente foi acompanhada em consultas de retorno para avaliação da resposta ao tratamento e dar continuidade na sua reabilitação oral completa.
Foram realizados exames radiográficos de acompanhamento para avaliação da reparação periapical e integridade do tratamento endodôntico. A eficácia do tratamento foi avaliada com base na resolução dos sintomas do paciente, cicatrização periapical e manutenção da saúde do dente tratado.
3. RESULTADOS
A análise dos estudos revisados revelou uma convergência notável quanto aos benefícios da técnica Crown Down na biopulpectomia. Esta abordagem demonstrou consistentemente uma remoção mais eficaz de detritos e tecido pulpar necrosado, facilitando o acesso aos canais radiculares e minimizando o risco de complicações, como fraturas instrumentais ou perfurações. Além disso, a aplicação da técnica Crown Down foi associada a uma redução significativa no tempo de procedimento, contribuindo para uma experiência mais confortável para o paciente e uma maior eficiência clínica. Esses resultados sugerem fortemente que a técnica Crown Down pode ser uma escolha valiosa para melhorar os desfechos no tratamento endodôntico, oferecendo benefícios tangíveis tanto para o profissional quanto para o paciente.
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO
Essa técnica foi desenvolvida na Universidade de Oregon, pelo Prof. Dr. J.B. Pappin (1978). Ela é conhecida com outros nomes, tais como: Crown-Down Pressureless Technique, Crown-Down, Cérvico-Apical, Técnica de Oregon etc. Com o decorrer do tempo, inúmeras modificações foram introduzidas à técnica original, porém os princípios básicos foram mantidos.
Estudos em relação a extrusão apical provocada por diversas técnicas de instrumentação mostraram que a Técnica Cérvico-Apical provoca menos extrusão dos que as técnicas que utilizam recapitulação, como a técnica escalonada livre e a técnica seriada. Além disso, constatou, também que a extrusão provocada pela técnica em questão era similar à provocada pela técnica ultra-sônica.(Vansan 1993).
Os resultados clínicos obtidos foram analisados em relação à eficácia da técnica Crown-Down na resolução do caso clínico apresentado. Embora a técnica Crown Down apresenta várias vantagens potenciais, é importante reconhecer que sua eficácia pode depender de uma série de fatores, incluindo a habilidade do operador, a anatomia do dente a ser tratado e a condição inicial do tecido pulpar. Além disso, a literatura atual pode conter uma variedade de protocolos e variações na aplicação da técnica Crown Down, o que pode influenciar os resultados do tratamento. Entretanto, podemos notar o sucesso obtido neste caso onde foi realizado por alunos do 9° semestre de odontologia.
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em resumo, os resultados obtidos fornecem forte respaldo à eficácia e vantagens da técnica Crown Down na biopulpectomia durante o tratamento endodôntico. A abordagem demonstrou consistentemente uma remoção mais eficaz de detritos e tecido pulpar, além de reduzir significativamente o tempo de procedimento. Essas descobertas destacam a importância dessa técnica como uma opção valiosa para melhorar os resultados clínicos e a experiência do paciente durante o tratamento endodôntico.
REFERÊNCIAS
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1Discentes do Curso Superior de odontologia do Instituto Faculdade de teologia, filosofia e ciências humanas Gamaliel – FATEFIG.
2Docente do Curso Superior de odontologia do instituto Faculdade de teologia, filosofia e ciências humanas Gamaliel – FATEFIG. e-mail: Adail.junior@faculdadegamaliel.com.br