CRITÉRIOS DE SEGURANÇA PARA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO: REVISÃO DE LITERATURA

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RESUMO

O tempo prolongado no leito traz diversas comorbidades ao paciente critico internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tendo a necessidade da implantação de protocolos de mobilização precoce. A mobilização destes pacientes deve ser realizada com base em critérios de segurança. Objetivo: Verificar os critérios de segurança para a mobilização precoce em pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva adulto. Metodologia: É uma revisão de literatura considerada descritiva e realizada através de pesquisa bibliográfica com abordagem qualitativa baseada em coleta de dados da PubMed, PEDro, Lilacs e Scielo, revistas científicas especializadas. O período de pesquisa foi de agosto a novembro de 2020, 18 fontes foram utilizadas de maior relevância para o estudo. Resultados: Após analise dos estudos selecionados, foi possível reunir na Tabela 1 os principais parâmetros utilizados na pratica clinica como critérios de segurança para dar início ao protocolo de mobilização precoce. Conclusão: Os principais paramentos encontrados foram os cardiovasculares, respiratórios e neurológicos. O procedimento de mobilização seguindo os critérios e parâmetros de segurança estabelecidos e respeitando os limites de cada paciente, visando à melhora e prevenção de comorbidades que podem surgir com o tempo prolongado de internação.

Palavras-chave: Mobilidade; Fisioterapia; Cuidados críticos.

ABSTRACT

The prolonged time in bed brings several comorbidities to the critical patient admitted to the Intensive Care Unit (ICU), with the need to implement early mobilization protocols. The mobilization of these patients must be carried out based on safety criteria. Objective: To verify the safety criteria for early mobilization in critically ill patients admitted to the adult intensive care unit. Methodology: It is a literature review considered descriptive and carried out through bibliographic research with a qualitative approach based on data collection from PubMed, PEDro, Lilacs and Scielo, specialized scientific journals. The research period was from August to November 2020, 18 sources were used of greatest relevance to the study. Results: After analyzing the selected studies, it was possible to gather in Table 1 the main parameters used in clinical practice as safety criteria to start the early mobilization protocol. Conclusion: The main vestments found were cardiovascular, respiratory and neurological. The procedure of early mobilization must follow the established criteria and safety parameters, respecting the limits of each patient, aiming at the improvement and prevention of comorbidities that may arise with the prolonged hospital stay.

Keywords: Mobility; Physiotherapy; Critical care.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos vem aumentando o número de pacientes que sobrevivem a doenças graves nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Conforme Sarmento (2016) equipamentos, exames e procedimentos mais complexos que reduzem a mortalidade tanto dentro dessa unidade quanto em nível hospitalar.

De acordo com Conceição et al., (2017), o aumento das taxas de sobrevida de pacientes com doença crítica consequentemente levou ao aumento do número de morbidades deles em decorrência da permanência prolongada em unidades de terapia intensiva (UTI). Neste sentido, a Mobilização Precoce (MP), realizada de maneira segura, pode diminuir estes efeitos deletérios decorrente do repouso prolongado no leito.

Durante muito tempo preconizou-se o repouso absoluto no leito como sendo imprescindível no tratamento de pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Entretanto com avanços tecnológicos, avanço das pesquisas e o incremento do conhecimento científico acerca do tema permitiram a constatação de que a imobilidade no leito é um fator colaborador para o retardo na recuperação desses pacientes (MUSSALEM et al., 2014).

O prolongado imobilismo do paciente crítico repercute negativamente no sistema musculoesquelético, cardiovascular, respiratório, tegumentar e cognitivo. Para prevenir e minimizar estas alterações faz-se necessária a intervenção fisioterapêutica imediata, desde que o paciente tenha estabilidade clínica para suprir as demandas vasculares e oxigenativas que a intervenção exige (CONCEIÇÃO et al., 2017).

França et al., (2012) e Silva et al., (2014), concordam que o declínio funcional, aumento da morbidade, aumento nos custos hospitalares, mortalidade, piora na qualidade de vida e na sobrevida pós-alta estão associados a o tempo de permanência prolongada na UTI.

Hickmann et al., (2016) definem a mobilização precoce como uma série de atividades físicas progressivas capazes de induzir respostas fisiológicas positiva s resultando na melhora da ventilação, circulação central e periférica, metabolismo e força muscular, tendo início dentro de 24 horas da admissão na UTI.

Feliciano et al., (2012), descreve que os pacientes submetidos a um protocolo de mobilização precoce apresentaram significativo aumento no ganho de força, melhora na funçõ repiratori e cardiovascular, contribuindo para redução no tempo de permanecia na UTI. Para que esse protocolo seja estabelecido deve se respeitar a individualidade e as condições clinicas de cada paciente.

A aplicação de novos protocolos de fisioterapia com foco na mobilização precoce representa uma condição de destaque para reduzir a fraqueza muscular e o declínio funcional em decorrência da doença crítica. Os protocolos vêm demonstrando resultados promissores, como: melhora na força muscular e na função física, redução de delirium, diminuição dos tempos de exposição à VM e de internação na UTI e no hospital, diminuição das taxas de readmissão e, até mesmo, melhora na sobrevivência. Além disso, essa prática tem se mostrado muito segura e de adequada aplicabilidade (DIAS, 2018).

Segundo Lee et al., (2015), o fisioterapeuta é o profissional responsável pela implantação da mobilização precoce no paciente critico na UTI. O autor enfatiza que seja uma técnica segura seus pacientes necessitam de monitoração cuidadosa e constante, evitando que ocorra intercorrencias durante a prática clínica.

A problematizarão do trabalho gira em torno de: Quais seriam os critérios para mobilizar os pacientes graves internados em UTI’s adultos, com segurança e elegibilidade?

A escolha do tema ocorreu devido ao interesse profissional na atuação da fisioterapia nas UTI’s e a importância da mobilização aos que estão hospitalizados e não têm condições necessárias de se mobilizar.

O tema é de suma importância, pois a mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, associada a um posicionamento preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser considerada um mecanismo de reabilitação precoce com importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte de oxigênio, procurando manter a força muscular e a mobilidade articular, e melhorando a função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório (DANTAS, et al., 2012).

Por ser um método relativamente recente Aquim et al., (2019) ressaltam que a mobilização precoce necessita de estudos científicos que possam ser fundamentos para sua aplicabilidade, e respaldo ao profissional fisioterapeuta.

Sendo assim, o objetivo geral do artigo é descobrir os critérios de segurança para a mobilização precoce em pacientes críticos internados na unidade de terapia intensiva adulto.

METODOLOGIA

O presente artigo foi realizado através de pesquisa bibliográfica em artigos publicados em revistas científicas e livros sobre o tema em questão, entre as revistas pesquisadas estão a Revista Brasileira Terapia Intensiva, BMC Anesthesiol, Assobrafir Ciência, Intensive Care Medice, Interfaces Científicas Saúde e Ambiente, Physiother Theory Practic, Revista Eletrônica da Fainor, Critical Care Clinics, entre outras publicadas no período de 2010 à 2020, os livros utilizados foram Fisioterapia motora aplicada ao paciente crítico: do diagnóstico à intervenção e Fisioterapia Respiratória de A à Z.

Os dados para a coleta de informações foram realizados através de fontes bibliográficas colhidas em livros e base de dados tais como Biblioteca Nacional de Medicina (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo), e ainda em revistas eletrônicas especializadas. Foram utilizados os seguintes descritores: “mobilização precoce”; “mobilização UTI adulto”; “fisioterapia na mobilização precoce”, “critério de segurança para mobilização em UTI’s”.

O período de pesquisa correspondeu de agosto a novembro de 2020, onde foram encontrados e pré-selecionados 57 artigos científicos relacionados com tema e 05 livros a respeito do tema escolhido para a realização do artigo. Foram excluídos artigos e livros que após leitura detalhada verificou-se serem irrelevantes para o desenvolvimento do artigo, tendo como critério de seleção: Metodologia e ano de publicação. Das informações pesquisadas 18 destas fontes foram utilizadas para desenvolvimento do artigo, onde foram considerados apenas artigos e textos de maior relevância para o estudo.

Figura 1: Fluxograma metodológico da pesquisa bibliográfica.

RESULTADOS

Para atender o objetivo deste estudo, foi realizada leitura dos artigos onde se destacam os critérios de segurança para mobilização precoce nas UTI’s adultos, entre os principais critérios de segurança podemos citar: cardiovasculares, respiratórios e neurológicos.

Os autores evidenciados demonstram a metodologia utilizada em seus estudos assim como defendem a mobilização precoce nas UTI’s desde que os critérios de segurança sejam seguidos para conter os efeitos deletérios provenientes do decúbito prolongado no leito. Percebe-se a imensa importância da mobilização precoce no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva e da capacitação e empenho dos fisioterapeutas para executá-las.

Tabela 01: Critérios de Segurança citados pelos autores

CRITÉRIOS	VARIÁVEIS	PARÂMETROS	AUTORES E ANO
Cardiovasculares	Frequência cardíaca	> 40bpm e < 130bpm	Davis et. al. (2013), Aquim et. al. (2019), Conceição et. al. (2017).
	Pressão arterial sistólica	> 90mmHg < 200mmHg	Dantas et. al. (2012) Davis et. al. (2013), Morris et. al. (2016),
	Pressão arterial média	> 65mmHg < 110mmHg	Davis et. al. (2013)
	Estabilidade hemodinâmica	—	Collings et. al. (2017)
Respiratórios	Frequência respiratória	5rpm e/ou < 40rpm	Davis et. al. (2013), Olkowski et. al (2013), Hodgson et. al. (2014), Conceição et. al. (2017).
	Saturação periférica de oxigênio	> 88%	Davis et. al. (2013), Collings et. al. (2015).
		≥ 90%	Dantas et. al. (2012), Olkowski et. al. (2013), Hodgson et. al. (2014), Conceição et. al. (2017).
	Parâmetros da ventilação mecânica	FiO 2 < 0,6 e/ou PEEP < 10cmH 2O	Dantas et. al. (2012), Balas et al.(2014), Collings et. al. (2015).
		FiO2 ≤ 0,6 e PEEP ≤ 10cmH2O	Davis et. al. (2013)
	Insuficiência respiratória	Oxigenação (PaO2/FIO2) ˂ 300	Morris et. al. (2016).
Neurológicos	Pressão intracraniana	Não elevada	Witcher et. al. (2010), Dantas et. al. (2012), Aquim et. al. (2019).
Neurológicos	Nível de consciência	Ausência de coma	Witcher et. al. (2010) Davis et. al. (2013), Aquim et. al. (2019).
		Abertura ocular ao estímulo verbal	Davis et. al. (2013),Olkowski et. al. (2013).
		Responder ao estímulo verbal	Collings et. al. (2015).
	Ausência de diagnóstico de doenças neurológicas que impeçam a realização da mobilização.	—	Witcher et. al. (2010), Aquim et. al. (2019).

DISCUSSÃO

Segundo Aquim et. al. (2019), dentre principais achados para os parâmetros de segurança para se inicializar o protocolo de mobilização precoce estão os cardiovasculares, respiratórios e neurológicos. Do ponto de vista cardiovascular, os parâmetros de referencia são frequência cardíaca > 40bpm e < 130bpm; pressão arterial sistólica (PAS) > 90mmHg e < 180mmHg; e pressão arterial media > 60mmHg e <110mmHg. Do ponto de vista respiratorio, os critérios de segurança recomendados são frequência respiratória > 5irpm e < 40irpm; e saturação periférica de oxigênio > 88%; caso o paciente esteja em VM, verificar fração inspirada de oxigênio < 60% e/ou pressão positiva expiratória final (PEEP) < 10cmH2O. Do ponto de vista neurológico, o paciente não deve apresentar elevação da pressão intracraniana, nem estar agitado; deve ser capaz de entender e cumprir os comandos adequadamente, e de abrir os olhos ao estimulo verbal.

Em sua revisão sistemática Conceição et. al. (2017), atribuíram a razão dos critérios cardiovasculares terem sido os mais citados ao fato de que durante a mobilização dos pacientes o sistema cardiovascular necessita de um maior trabalho para manter a pressão arterial, débito cardíaco, bem como adequado e constante fluxo sanguíneo.

Durante seu estudo randomizado Collings et. al., (2015) realizaram com 10 pacientes de uma UTI, uma transferência passiva da cadeira, ou sentar na beira da cama. Ao comparar as duas atividades, sentar na beira da cama provocou um aumento significativamente maior no consumo de oxigênio (90,69 ml / min (95% CI 44,04 a 137,34) vs 14,43 ml / min (95% CI -27,28 a 56,14), p = 0,007) e ventilação minuto (2,85 l / min (IC 95% 1,70 a 3,99) vs 0,74 l / min (IC 95% -0,92 a 1,56), p = 0,012). Atribuiu como uma variável dos critérios cardiovasculares a estabilidade hemodinâmica atribuindo os parâmetros citados anteriormente definidos através eletrocardiograma (ECG) normal.

Dentro dos critérios respiratórios o resultado SpO2 > 90% de saturação periférica de oxigênio (SpO2) tem maior concordância entre os autores, que consideram este parâmetro seguro para a pratica clinica. Para Davis et. al. (2013) o SpO2 > 88% foi considerado seguro para iniciar a mobilização pacientes mais idosos e criticamente debilitados.

A mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, associada a um posicionamento preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser considerada um mecanismo de reabilitação precoce com importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte de oxigênio, procurando manter a força muscular e a mobilidade articular, e melhorando a função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório. Tudo isso poderá facilitar o desmame da VM, reduzir o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, a permanência hospitalar, além de promover melhora na qualidade de vida após a alta hospitalar. (DANTAS et. al., 2012).

A maioria das informações obtidas nesta revisão sistemática demonstrou que a realização da mobilização precoce com progressão para deambulação diminui o tempo de VM e de internação em UTI comprovando a segurança e viabilidade da mobilização precoce (OLKOWSKI et. al. 2013).

No estudo de Morris et. al. (2016), foram incluídos pacientes com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda com necessidade de assistência ventilatória (ventilação mecânica invasiva ou não invasiva) e índice de oxigenação (PaO2 /FIO2) menor de 300. Os pacientes do grupo intervenção receberam a mobilização precoce guiada por um protocolo específico com maior intensidade em relação ao protocolo publicado pelo mesmo grupo em 2008.

De acordo com o estudo de Hodgson et. al. (2014), a intubação por uso da cânula tubo endotraqueal não foi considerado um critério de contraindicação para mobilização precoce. Nos parâmetros para VM o autor considerou seguro os valores

FiO2 ≤ 0,6 e PEEP ≤ 10cmH2 , considerando que não houvesse prescrição médicas para a permanência no leito.

Com base seu estudo prospectivo Balas et. al.(2014), evidencializou que manuseio adequado do paciente crítico resulta em maior eficiência e seguridade para realização dos protocolos de mobilização precoce na UTI. Em consequência a isto ocorre a redução do tempo de permanência em VM e menos delirium, diminuindo assim os efeitos deletérios do imobilismo e o tempo de permanência hospitalar.

Em seu ensaio randomizado em uma UTI de doenças neurocríticas Witcher et. al. (2010) utilizou como parâmetro neurológico para estabelecer o protocolo de MP a pressão intracraniana (PIC) e o nível de consciência. Nos pacientes com PIC elevada houve a necessidade de sedação profunda, culminando no bloqueio neuromuscular, portanto não se encaixam nos critérios de segurança necessários para estabelecer o protocolo mobilização precoce.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A mobilização precoce em UTI’s é considerada segura e eficaz, desde que os critérios de segurança estabelecidos sejam seguidos, devem-se considerar os critérios cardiovasculares, respiratórios e neurológicos para a execução deste procedimento.

Dentre os benefícios encontrados neste estudo sobre a mobilização precoce podemos citar: menor tempo de internação nas unidades de terapia intensivas, aumento da força muscular, diminuição dos efeitos deletérios da imobilização, diminuição da incidência de complicações pulmonares e consequente diminuição do tempo de ventilação mecânica, melhora na oxigenação, melhora no nível de consciência, melhora na aptidão cardiovascular, aumento do bem estar psicológico, entre outros, comprovando assim a eficácia, segurança e viabilidade da mobilização precoce.

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