CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA A SÍNDROME DE PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA AO CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO ENTRE PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA, ATENDIDOS EM UM CENTRO DE REFERÊNCIA EM BELÉM – PA..

Ciências da Saúde, Volume 27 - Edição 118/JAN 2023 / 21/01/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7538752

Amanda de Araújo Dias¹, Bruno Melo Fernandes ²

RESUMO

Introdução: O câncer de mama é considerado um importante problema de saúde pública, especialmente entre os países em desenvolvimento, sendo que mutações em BRCA1 e BRCA2 são responsáveis pela maioria dos cânceres atribuídos a mutações únicas e cerca de 3% de todos os cânceres de mama, configurando a Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário (HBOC). Objetivo: Estimar a proporção de indivíduos que preenchem critérios para Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário entre pacientes com Câncer de Mama em um centro de referência em Belém – PA. Metodologia: Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional, descritivo de delineamento transversal dos indivíduos que preencheram critérios para a HBOC entre pacientes com câncer de mama em tratamento. A pesquisa foi realizada no ambulatório de quimioterapia do Hospital Universitário João de Barros Barreto – HUJBB, no período de janeiro de 2022 a julho de 2022. Resultados: Foram coletados dados de 200 pacientes, sendo que destes 199 eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino. Com relação à HBOC, 48 pacientes atendiam critérios representando 24% da população estudada e merecerem avaliação oncogenética especializada. Conclusão: O resultado possibilitou o fornecimento de dados valiosos para o seguimento desses pacientes e o direcionamento da atenção dos profissionais de saúde local para este grupo de indivíduos de forma a estimular ações que fortaleçam a prevenção, diagnóstico precoce e aconselhamento genético adequado.

Palavras-chave: Aconselhamento genético; câncer de mama; genética médica.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é considerado um importante problema de saúde pública, especialmente entre os países em desenvolvimento, sendo que 10 a 20% são causados por Síndromes de Predisposição Hereditária ao Câncer (SPHC). Com base na International Agency for Research on Cancer (IARC), da Organização Mundial da Saúde (OMS), é esperado que, nas próximas décadas, o impacto desse câncer na população corresponda a 80% dos mais de 20 milhões de casos novos estimados para 2025¹.

O Câncer de mama hereditário tem sua probabilidade aumentada com múltiplas parentas de primeiro grau afetadas, quando mulheres são afetadas antes da menopausa e/ou tem múltiplos cânceres específicos². Em algumas famílias, o risco elevado é resultado de uma única mutação em um gene de câncer mamário altamente penetrante. Mutações em BRCA1 e BRCA2 são responsáveis pela maioria dos cânceres atribuídos a mutações únicas e cerca de 3% de todos os cânceres de mama. A penetrância varia de 30 a 90% dependendo da mutação específica presente. O BRCA2 está associado mais frequentemente ao câncer de mama masculino, porém é raro, representando apenas 1% do total de casos da doença 3,4,5.

Mulheres com mutação em BRCA1 (locus 17q21) tem um risco cumulativo vital de desenvolver câncer de mama e ovário. Até os 70 anos de idade, o risco de desenvolver câncer de mama em quem tem essa mutação é de 70-85% e o risco de desenvolver câncer de ovário é de 20-60%. Já na mutação de BRCA2, o risco de desenvolver esses cânceres é de 70-85% e 10-20% respectivamente. 6,7

Para a American Society of Clinical Oncology (ASCO) os critérios para diagnóstico clínicos de pacientes com HBOC são:

1) Três ou mais casos de câncer de mama mais um caso de câncer de ovário em qualquer idade ou;
2) Mais de três casos de câncer de mama ≤ 50 anos ou;
3) Par de irmãs (ou mãe e filha) com um dos seguintes critérios ≤ 50 anos: dois casos de câncer de mama ou dois casos de câncer de ovário ou um caso de câncer de mama e um de ovário 8.

Já para a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) os critérios para diagnóstico desta síndrome são:

1) Família com mutação detectada em BRCA1 ou BRCA2 ou;
2) História pessoal de câncer de mama associada a um ou mais dos seguintes critérios: diagnóstico antes dos 40 anos, diagnóstico antes dos 50 anos ou dois tumores primários de mama (bilateral ou ipsilateral) associado a um ou mais casos de câncer de mama ≤ 50 anos ou um caso de câncer de ovário, diagnóstico em qualquer idade com dois familiares próximos com câncer de mama e/ou ovário em qualquer idade, familiar do sexo masculino com câncer de mama, história pessoal de câncer de ovário, ascendência étnica associada a uma alta frequência de mutações deletérias (ex. Askenazi) ou;
3) História pessoal de câncer de ovário ou;
4) História pessoal de câncer de mama em homem particularmente se for observado um ou mais dos seguintes critérios: familiar do sexo masculino com câncer de mama, familiar do sexo feminino com câncer de mama e/ou ovário 9.

Ambos os critérios podem ser utilizados como indicativos do diagnóstico clínico da síndrome HBOC, embora os critérios da NCCN sejam menos restritivos do que os da ASCO. O teste genético é indicado quando uma família preenche os critérios da ASCO e/ou quando a probabilidade de mutação em um gene BRCA está acima de um determinado limiar percentual.10,11

As ações governamentais brasileiras que visam à identificação, orientação e acompanhamento de indivíduos e familiares de alto risco para o câncer hereditário ainda são insuficientes e pouco abrangentes. Esse fato é representado, por exemplo, pelo número limitado de centros assistenciais, públicos e privados, com capacidade para diagnosticar e realizar o seguimento desses pacientes.

Porém, é de extrema importância o reconhecimento de um indivíduo afetado por câncer hereditário, pois estes apresentam risco cumulativo vital superior ao da população em geral, para o desenvolvimento de tumores primários, além de seus familiares poderem também apresentar alto risco, devido à maioria de essas patologias seguirem um padrão de herança autossômica dominante.

Este artigo de pesquisa teve como objetivos, portanto, estimar a proporção de indivíduos que preenchem critérios clínicos para a Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário (HBOC) entre pacientes com câncer de mama atendidos no Hospital Universitário João de Barros Barreto – HUJBB, bem como mensurar o perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de mama para permitir o desenvolvimento de possíveis estratégias de estudos futuros abordando síndromes específicas, identificar indivíduos com predisposição genética aumentada para o desenvolvimento de câncer de mama e possibilitar o aconselhamento genético adequado aos indivíduos detectados que inclui: informação e orientação sobre a condição, padrão de herança, risco de recorrência e modalidades preventivas e terapêuticas.

MÉTODO

Aspectos Éticos

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Núcleo de Pesquisa em Oncologia (NPO) do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB), através da Plataforma Brasil, conforme estabelece a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (RESOLUÇÃO Nº 466, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2012), que determina normas para pesquisas com seres humanos. A coleta de dados só foi realizada perante a aprovação pelo CEP do NPO do HUJBB (Instituição de Ensino) e liberação do parecer de aprovação. O projeto também foi acompanhado de todos os termos de apresentação obrigatória como o aceite da instituição de ensino e termo de compromisso da pesquisadora. Devido à pesquisa envolver a coleta de dados em prontuários, também foi produzido o termo de consentimento de uso de dados (TCUD). Não foi necessário o uso de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, haja vista que não houve contato direto da pesquisadora com os pacientes.

Aspecto de Estudo

Foi realizado um estudo epidemiológico, observacional, descritivo de delineamento transversal dos indivíduos que preenchem critérios para síndrome de predisposição hereditária ao câncer de mama, entre pacientes com câncer de mama, atendidos em um centro de referência em Belém – PA.

Local

A pesquisa foi realizada no ambulatório de oncologia clínica da Unidade de Alta Complexidade em Oncologia – UNACON do Hospital Universitário João de Barros Barreto localizado na Rua dos Mundurucus, 4487 – Guamá – Belém – PA, 66073-000. Contato: 913201-6705.

Coleta e Fonte de Dados

A coleta de dados foi realizada em prontuários de pacientes utilizando uma ficha clínica estruturadaconstruída pela médica residente pesquisadora.

Casuística

A amostra foi obtida a partir de pacientes com câncer de mama em tratamento atendidos no Hospital Universitário João de Barros Barreto, quantificada em 200 pacientes.

Critérios de Inclusão

Este trabalho apresentou como critérios de inclusão pacientes com câncer de mama em tratamento pertencentes ao sexo feminino e masculino acima de 18 anos de idade, que estavam em acompanhado no ambulatório da UNACON do Hospital Universitário João de Barros Barreto no período de janeiro de 2022 a julho de 2022.

Critérios de Exclusão

O trabalho apresentou como critérios de exclusão pacientes oncológicos que não possuíam câncer de mama, que não aceitarem participar do estudo, que não puderam participar por algum motivo ou que abandonaram a pesquisa, estando essa em seu curso de andamento.

Apresentação e Análise de Dados

Inicialmente os dados foram tabulados e posteriormente tratados por meio do programa Microsoft Excel 2013. As varáveis numéricas foram analisadas com auxílio da estatística descritiva.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Perfil Epidemiológico

A presente pesquisa contou com uma ficha clínica aplicada a 200 prontuários eletrônicos de pacientes com câncer de mama (CID C.50) em tratamento no Hospital Universitário João de Barros Barreto, atendidos no período de janeiro de 2022 a julho de 2022. A primeira variável analisada foi o sexo, a qual mostrou que 199 pacientes eram do sexo feminino e apenas 1 do sexo masculino, corroborando o fato de que o câncer de mama é mais prevalente em mulheres.

Outra variável analisada foi a idade, visto que o câncer de mama está diretamente relacionado com esta12, e foi observado que os pacientes foram distribuídos da seguinte forma: entre 25 e 30 anos (2 pacientes), 31 a 35 anos (6 pacientes), 36 a 40 anos (13 pacientes), 41 a 45 anos (26 pacientes), 46 a 50 anos (26 pacientes), 51 a 55 anos (38 pacientes), 56 a 60 anos (24 pacientes), 61 a 65 anos (23 pacientes), 66 a 70 anos (21 pacientes) e acima de 70 anos (21 pacientes). Neste caso, foi interessante observar que 36.5% dos pacientes apresentavam idade menor ou igual a 50 anos, demonstrando uma parcela significativa de câncer em idade precoce.

Entre os demais aspectos epidemiológicos, os pacientes também foram distribuídos segundo a cor, escolaridade e estado civil. Em relação à cor observou-se: brancos (6 pacientes), negros (4 pacientes), nenhum paciente amarelo, 2 pacientes sem informação sobre cor e a maioria deles eram pardos, somando 188 pacientes, o que representa 94% do total, de forma semelhante ao padrão étnico da população brasileira, bem como a miscigenação.

Em relação à escolaridade, a população de estudo foi distribuída de acordo com: analfabetos (14 pessoas), ensino fundamental incompleto (36 pessoas), ensino fundamental completo (32 pessoas), ensino médio incompleto (14 pessoas), ensino médio completo (80 pessoas), ensino superior incompleto (3 pessoas) e ensino superior completo (15 pessoas). Não apresentavam informações no prontuário: 6 pessoas.

A respeito do estado civil, os pacientes representaram: solteiros (74 pessoas), casados/união estável (89 pessoas), divorciados (17 pessoas), viúvos (15 pessoas) e sem informação no prontuário (5 pessoas).

Histórico Clínico e Genético

Os cânceres de mama dos pacientes estudados foram analisados de acordo com o tipo molecular e histológico.

No contexto do tipo molecular, ganhou destaque o tipo Luminal B, com 69 pacientes portadores o que representa 34.5% do total. 50 pacientes portavam o tipo Luminal A, 37 pacientes portavam o Triplo Negativo, 19 pacientes portavam o Luminal Híbrido, 16 pacientes portavam o tipo Her2 + e 9 pacientes não apreentavam informação no prontuário.

Já no contexto do tipo histológico, o tipo não especial (ductal) representou a grande maioria, somando 103 pacientes, ou seja, 51.5% do total. 45 pacientes apresentavam o tipo especial e 52 pacientes não apresentavam essa informação no prontuário. Os casos do tipo especial foram distribuídos da seguinte forma: lobular (7), papilar (8), cribriforme (3), mucinoso (7), apócrino (2), papilífero (4), micronodular (1), micropapilar (3), esquirroso (5), medular (2) e ainda foram encontrados 2 casos de tumor phylodes e 1 caso de tumor neuroendócrino.

Em relação ao estadiamento do tumor, os pacientes encontravam-se nos seguintes estágios: IA (21 pacientes), IB (3 pacientes), IIA (53 pacientes), IIB (33 pacientes), IIIA (46 pacientes), IIIB (10 pacientes), IIIC (7 pacientes), IV (13 pacientes) e não constava essa informação no prontuário (14 pacientes). Dessa forma, pode-se observar que 110 pacientes (55%) apresentavam doença em estágio inicial com possibilidade total de resposta completa ao tratamento (estágio I e II) e apenas 13 pacientes (6.5%) apresentavam doença metastática. Esse dado aponta que cada vez mais o câncer de mama está sendo diagnosticado de forma precoce aumentando as chances de sobrevida e reduzindo mortalidade dos pacientes.

E por fim, foi observado que 48 pacientes apresentavam critérios clínicos para Síndrome de Predisposição ao Câncer de Mama e Ovário (HBOC) segundo os critérios da NCCN o que representa 24% da população total estudada, síndrome com recomendações de seguimento e manejo já bem estabelecidas e, portanto, com investigação fortemente recomendada, inclusive para medidas de reorientação terapêutica com cirurgias mais agressivas e /ou redutoras de risco, como a mastectomia profilática13,14,15. Também foi observado que 5 pacientes (2.5%) apresentavam critérios para a HBOC segundo a ASCO e 4 pacientes (2%) apresentavam critérios para a HBOC tanto pela NCCN quando pela ASCO.

Para o Ministério da Saúde o conceito de doença rara se refere aquela que acomete até 65 pessoas em 100 mil indivíduos (1,3/2 mil) no Brasil. Nesse contexto, as síndrome estudada nesta pesquisa, acaba por se configurar como esse tipo de doença. A HBOC possui incidência de 5,2 casos por 100 mil indivíduos16 o que corrobora a importância desse estudo nesta população, já que a quantidade de pacientes que foram identificados com critérios clínicos para ela foi expressiva.

CONCLUSÃO

A identificação de indivíduos em risco para câncer de mama e ovário hereditários é extremamente relevante afim de, primeiramente, atentar para a saúde dos indivíduos afetados, que apresentam risco vital superior ao da população em geral, no que diz respeito a desenvolvimento de outros tumores primários. A pesquisa, portanto, se justificou por propor a seleção de pacientes com Câncer de Mama em tratamento que preencham critérios para essa síndrome.

Neste trabalho foi identificado um número expressivo de casos que preenchem critérios para a HBOC, ou seja, 24% da população estudada. Dessa forma, pode-se levantar o questionamento de que se essa síndrome é rara de fato ou a população de Belém tem números aumentados de casos em relação ao resto do Brasil.

Por fim, conclui-se que os casos “triados” por este estudo, demonstram a importância de avaliação genética especializada. Através da divulgação desses resultados para a população acadêmica e para os gestores de saúde, espera-se haver uma redução dos cânceres possíveis de serem evitados por medidas redutoras de risco, tanto em familiares próximos como de recorrência no caso índice.

O trabalho demonstra que cerca de 24% dos pacientes preencheram critérios que indicam necessidade de avaliação oncogenética especializada, demonstrando que este tipo de atendimento pode contribuir para o tratamento e manejo dos pacientes e de suas famílias, devendo, portanto, fazer parte de um centro de referência completo de assistência oncológica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. International Agente of Research on Cancer (IARC) – 2022.
  2. Sifri R, Gangadharappa S, Acheson LS. Identifying and testing for hereditary susceptibility to common cancers. CA Cancer J Clin. 2004; 54(6): 309-26.
  3. Crew KD. Safety, feasibility, and biomarker effects of high-dose vitamin D supplementation among women at high risk for breast cancer. International Journal of Food Science, Nutrition and Dietetics, Lewes, 2015.
  4. Bay F, Mccarron P, Parkin DM. The changing global patterns of female breast cancer incidence and mortality. Breast Cancer Res. 2004;6(6): 229-39.
  5. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Prevenção e controle do câncer: normas e recomendações do INCA. Rev Bras Cancerol 2002;48(3):317-32.
  6. Dutra MC, Rezende MA, Andrade VP, Soares FA, Ribeiro MV, Paula EC, et al. Imunofenótipo e evolução de câncer de mama: comparação entre mulheres muito jovens e mulheres na pós- menopausa. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(2):54-60.
  7. Kouraklis G, Misiakos EP. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome): criteria for identification and management. Dig Dis Sci. 2005; 50(2): 336-44.
  8. Manrique JE, Sullcahuaman-Allende Y, Limache-Garcia A.Genetic counseling about cancer in Peru. Rev Peru Med Exp Salud Publica; 30(1): 118-23.
  9. Sifri R, Gangadharappa S, Acheson LS. Identifying and testing for hereditary susceptibility to common cancers. CA Cancer J Clin. 2004; 54(6): 309-26.
  10. Resta R, Biesecker BB, Bennett RL, Blum S, Hahn SE, Strecker MN. A new definition of Genetic Counseling: National Society of Genetic Counselors’ Task Force report. J Genet Couns. 2006; 15(2): 77-83.
  11. Birch JM, Hartley AL, Tricker KJ, Prosser J, Condie A, Kelsey AM. Prevalence and diversity of constitutional mutations in the p53 gene among 21 Li-Fraumeni families. Cancer Res. 1994; 54(5):1298-304.
  12. Bassi C, Ho J, Srikumar T, Dowling RJ, Gorrini C, Miller SJ. Nuclear PTEN controls DNA repair and sensitivity to genotoxic stress. Science. 2013 26; 341(6144): 395-9.
  13. Sifri R, Gangadharappa S, Acheson LS. Identifying and testing for hereditary susceptibility to common cancers. CA Cancer J Clin. 2004; 54(6): 309-26.
  14. Resta R, Biesecker BB, Bennett RL, Blum S, Hahn SE, Strecker MN. A new definition of Genetic Counseling: National Society of Genetic Counselors’ Task Force report. J Genet Couns. 2006; 15(2): 77-83.
  15. Birch JM, Hartley AL, Tricker KJ, Prosser J, Condie A, Kelsey AM. Prevalence and diversity of constitutional mutations in the p53 gene among 21 Li-Fraumeni families. Cancer Res. 1994; 54(5):1298-304.
  16. Diretrizes para detecção precoce do câncer de mama no Brasil. II – Novas recomendações nacionais, principais evidências e controvérsias Cad. Saúde Pública 2018.

¹ Residente de Clínica Médica do Hospital Universitário João de Barros Barreto – HUJBB
² Oncologista Clínico do Hospital Universitário João de Barros Barreto – HUJBB