CORRECTION OF GINGIVAL SMILE, TREATMENT TECHNIQUES: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10009455
Amanda Sirlen Marques Oliveira¹
Hélio Simões de Oliveira Neto²
Ledson Sampaio Nogueira³
RESUMO
O sorriso se estabelece como um aspecto importante na composição da beleza e estética do indivíduo. Pode-se classificar o sorriso gengival como a exposição excessiva da gengiva superior durante o sorriso, o que muitas vezes proporciona um certo grau de desconforto para aqueles que convivem com essa condição. Atualmente, os procedimentos estéticos têm ganhado cada vez mais espaço na área odontológica. Dentre estes procedimentos, a correção do sorriso gengival apresenta-se como uma demanda recorrente, objetivando estabelecer um sorriso harmônico e estético, de modo que, possibilita, aos pacientes com exposição maior que 3-4 mm de gengiva, melhor qualidade de vida e bem-estar. A literatura traz diversas possibilidades de tratamento que vão desde técnicas mais simples e menos invasivas até as intervenções cirúrgicas. Objetivo: Revisar a literatura sobre as diversas modalidades terapêuticas para correção do sorriso gengival, embasada no diagnóstico e etiologia. Metodologia: Para aprofundamento do assunto os artigos utilizados neste estudo foram escolhidos por meio da busca online nas bases de dados: Scielo, Pubmed, Google Acadêmico, BVS Brasil, Science Direct, ResearchGate e Semantic Scholar. Considerações finais: Diferentes maneiras de tratar o sorriso gengival foram encontradas, e a escolha da melhor técnica para cada indivíduo será determinada por um conjunto de fatores anatômicos e funcionais em coparticipação entre cirurgiões dentistas e paciente a fim de estabelecer uma menor exposição do tecido gengival proporcionando equilíbrio e a harmonia entre os três componentes do sorriso: dentes, lábios e gengiva.
Palavras-chave: Sorriso gengival. Estética do sorriso. Exposição gengival
ABSTRACT
The smile is established as an important aspect in the composition of the beauty and aesthetics of the individual. Gummy smile can be classified as the excessive exposure of the upper gum while smiling, which often causes a certain degree of discomfort for those who live with this condition. Currently, aesthetic procedures have gained more and more space in the dental field. Among these procedures, the correction of the gummy smile is a recurring demand, aiming to establish a harmonious and aesthetic smile, in a way that allows patients with greater than 3-4 mm of gum exposure to have a better quality of life and well-being. -be. The literature brings several treatment possibilities ranging from simpler and less invasive techniques to surgical interventions. Objective: To review the literature on the different therapeutic modalities for gummy smile correction, based on diagnosis and etiology. Methodology: To deepen the subject, the articles used in this study were chosen through an online search in the databases: Scielo, PubMed, Google Scholar, BVS Brasil, Science Direct, ResearchGate and Semantic Scholar. Final considerations: Different ways of treating the gummy smile were found, and the choice of the best technique for each individual will be determined by a set of anatomical and functional factors in co-participation between dentists and the patient in order to establish a lower exposure of the gingival tissue, providing balance and harmony between the three components of a smile: teeth, lips and gums.
Keywords: Gummy smile. Smile aesthetics. gingival display
1. INTRODUÇÃO
A estética dento-facial apresenta-se como parte significativa das expressões sociais contemporâneas. A procura por tratamentos estéticos que produzam mudanças positivas no sorriso da população tem sido uma procura recorrente (Machado, 2014).
Em uma abordagem anatomofisiológica, a exposição do dente e da gengiva durante o movimento de alguns músculos localizados no terço inferior da face determina o sorriso (Dall Magro et al., 2015).
Tjan et al. (1984) abordam que de acordo com a literatura em um padrão de normalidade os dentes anteroposteriores devem ficar completamente expostos e que a curvatura incisal dos dentes superiores devem estar paralelos com a curvatura superior do lábio inferior com leve toque ou próximos ao lábio inferior.
Liébart et al. (2004) relatam que para um sorriso ser considerado como um sorriso gengival é necessária uma exposição gengival maior que 2mm.
Todavia, até 3 mm pode ser considerado tolerável do ponto de vista estético (Westphal, 2010). Entretanto na concepção de outros autores um sorriso é considerado antiestético somente quando atinge 4mm de exposição gengival.
Contudo, para alguns especialistas mais exigentes como os ortodontistas, apenas 2mm de exposição gengival já é determinante para afetar a harmonia do sorriso (Seixas et al., 2011).
Fatores musculares, gengivais, esqueléticos e dentários ou mesmo a combinação desses estão relacionados com a exposição excessiva da gengiva durante o sorriso. Ademais, o excesso de força dos músculos levantadores do lábio superior ou depressor do septo nasal; coroa clínica curta; tamanho do lábio superior; erupção passiva alterada; excesso vertical de maxila; e hipertrofia gengival são os principais fatores etiológicos dessa alteração gengival (França; Menezes, 2020; Silveira; Ribeiro, 2019).
Dessa forma, é essencial a realização de uma avaliação estética extra e intra-oral com o objetivo de determinar a etiologia da exposição gengival e as possíveis formas de tratamento (Kitayama, 2016).
Pode-se elaborar diferentes abordagens terapêuticas tomando como base a etiologia do sorriso gengival. E dentre os métodos de tratamento citados na literatura o tratamento periodontal (gengivoplastia, gengivectomia), tratamento ortodôntico, cirurgia ortognática, toxina botulínica, reposicionamento labial se destacam (Filho, 2020). Além da miomodulação com preenchimento de ácido hialurônico (Dupont et al., 2021).
Com base no que foi pesquisado e exposto, o objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre as diversas modalidades terapêuticas para correção do sorriso gengival, embasada no diagnóstico e etiologia.
2. METODOLOGIA
Refere-se a um estudo de revisão integrativa da literatura no qual foi realizada uma busca eletrônica de publicações nas bases de dados Scielo, Pubmed, Google Acadêmico, BVS Brasil, Science Direct, ResearchGate e Semantic Scholar em que foi escolhido trabalhos que se alternam entre a língua portuguesa e inglesa com a finalidade de reunir e sintetizar achados, mediante diferentes metodologias, sobre a temática: “correção do sorriso gengival, técnicas de tratamento”.
Os artigos escolhidos incluem casos clínicos, revisão de literatura e estudos clínicos prospectivos, levando-se em consideração como critérios de busca as seguintes palavras chave: Sorriso gengival. Estética do sorriso. Exposição gengival.
3. REVISÃO DE LITERATURA
É sabido que o sorriso transmite diversas conexões. Isso pode gerar vários sentimentos, sobretudo aqueles que trazem benefícios para o bem-estar psicológico, social e humano. As pessoas que expressam essas emoções têm maior facilidade em estabelecer relações, pois se mostram mais sociáveis (Neto et al., 2017).
Diversos fatores podem ser nomeados para classificar um sorriso como harmônico. Dentre eles, o tamanho e posição dos dentes, exposição da gengiva e lábios são os principais (Garber et al., 2000). Quando se trata da estética do sorriso essa tem se tornado uma das queixas mais comuns para indivíduos com exposição excessiva da gengiva maior que 3mm com isso, a odontologia tem se inovado com a finalidade de prover para os pacientes um sorriso harmonioso (Monteiro et al., 2020). A fim de estabelecer durante a conformação do sorriso um adequado dinamismo, é fundamental que haja um considerável comprimento labial (Campos, 2022). Nesse cenário a linha do sorriso deve também ser avaliada. Essa por sua vez, é determinada pela posição dos lábios durante um sorriso natural (Reddy, 2003). Na literatura científica foi proposto um método de avaliação que permite ao cirurgião dentista por meio do exame clínico avaliar visualmente e desenhar três possíveis linhas de sorriso (Domingues et. al 2021). Nesta escala o sorriso pode ser classificado como alto, médio ou baixo (Tjan et al., 1984) Figura 1.
(1) Sorriso Alto: revela todo o comprimento da coroa dos dentes anterosuperiores além de uma considerável faixa de gengiva;
(2) Sorriso Médio: 75% a 100% da coroa dos dentes anteriores é exposta e apenas a gengiva interproximal;
(3) Sorriso Baixo: revela menos de 75% dos dentes anteriores.
Figura 1: Tipos de sorrisos.
Fonte: MACHADO, 2014.
Desse modo, quando o paciente apresenta uma linha alta do sorriso é possível observar uma exibição de uma quantidade excessiva de gengiva e um impróprio posicionamento da borda inferior do lábio superior acima dos dentes anteriores superiores, além disso, a posição da margem gengival pode estar alterada em relação às coroas dentárias, revelando uma aspecto de exposição gengival excessiva (Lindhe et al., 2010). Figura 2.
Figura 2: Sorriso Gengival
Demonstra-se a quantidade excessiva de gengiva exposta em sorriso, abaixo da borda inferior do lábio superior, além de leve desnível entre as margens gengivais dos incisivos centrais e laterais.
Fonte: MELE et al., 2018
Existem diversas modalidades terapêuticas indicadas para melhora estética do sorriso do paciente, mais especificamente para correção do sorriso gengival e que em alguns casos, poderão ser completadas umas com as outras (Pinto, 2016). Dentre esses podem ser citados técnicas de reposicionamento labial, técnicas periodontais para o aumento de coroa clínica (gengivoplastia, gengivectomia), além de tratamentos voltados para ortodontia e cirurgia ortognática (Dym e Pierre, 2020; Souza e Menezes, 2019). E uso de toxina botulínica nos músculos de contração do lábio (Pereira et al., 2020).
Ademais, a miomodulação usando preenchedores de ácido hialurônico também pode ser considerada como um novo tratamento estético para o sorriso gengival que resultarão, consequentemente, em uma menor exposição gengival (Vieira, 2022).
Múltiplas etiologias são descritas na literatura para o sorriso gengival, que pode ser de origem: gengival destacando a erupção passiva alterada, fatores musculares e esquelético como a hiperatividade do lábio superior ou lábio curto e crescimento vertical maxilar excessivo, respectivamente, fatores dentoalveolares como a extrusão dento-alveolar anterior, sobre-erupção compensatória e/ou externa que são aquelas provocadas por placa bacteriana e por medicamentos. Desse modo, é comum que a interação ou não desses fatores estejam relacionados com o excesso de exposição gengival (Jananni et al., 2014).
Dessa forma, um exame clínico adequado e uma anamnese detalhada é uma das etapas fundamentais para identificação da etiologia pelo profissional cirurgião dentista, auxiliando na escolha da abordagem terapêutica mais apropriada (Santos, 2020).
Durante a avaliação clínica alguns aspectos devem ser considerados com o objetivo de realizar um adequado diagnóstico dos fatores etiológicos, dentre eles pode-se citar: a exposição dos incisivos superiores durante o repouso e a fala; proporção comprimento e largura dos incisivos superiores, o arco do sorriso, os fatores morfofuncionais do lábio superior e o registro da distância interlabial em repouso (Matos et al., 2017).
Outro ponto relevante, diz respeito à expectativa do paciente. A comunicação entre profissional/paciente, além de um adequado planejamento terapêutico são fundamentais para garantir uma boa adesão ao tratamento (Souza et al., 2019).
Atualmente, com o advento das tecnologias, o planejamento de caso clínico pode ser feito de modo digital, favorecendo uma maior precisão em relação aos resultados pós-cirúrgicos e otimização de tempo. Isso pode ser executado empregando ferramentas técnicas como o Desenho Digital de Sorriso que possibilita um fluxo digital completo, com protocolo de conectar documentações 2D (fotografias) a 3D (escaneamento intraoral, enceramento digital e tomografia computadorizada com afastamento labial) do paciente (Coachman et al., 2014, 2021; Vandenberghe, 2018; Silva et al., 2020).
Para Mantovani et al. (2016) tomado como base a etiologia e o diagnóstico, diversas especialidades da odontologia se reúnem para contemplar a abordagem terapêutica para correção do sorriso gengival. Dentre essas áreas, cabe destacar: a periodontia, cirurgia maxilofacial, ortodontia, dentística restauradora, além da harmonização orofacial como complementa (Araújo et al., 2021).
Quando a alteração gengival tem origem multifatorial e se apresenta de forma excessiva faz-se necessário a combinação de uma ou mais técnicas a fim de alcançar os objetivos esperados (Mantovani et al., 2016).
3.1 Técnicas Cirúrgicas
3.1.1 Gengivectomia e Gengivoplastia
É de conhecimento geral que, um sorriso bonito é parte importante na composição do aspecto geral do indivíduo. Para tanto, existe na ciência odontológica técnicas cirúrgicas como alternativas para correção do sorriso gengival. Entre as diversas opções de tratamento incluem técnicas cujo fim é diminuir a quantidade de gengiva e a técnica cirúrgica de gengivectomia e gengivoplastia faz parte desse contexto (Zavanelli et al., 2015).
Um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns para correção do sorriso gengival dentro da especialidade da periodontia é aumento de coroa clínica, Lima et al. (2017), isso porque a erupção passiva alterada é a etiologia mais frequente nesse contexto clínico (Campos, 2022). Desse modo, a gengivectomia e gengivoplastia será indicado para aumentar a coroa dos elementos dentários quando estas se apresentarem curta (Pimenta, 2018).
A cirurgia de gengivectomia será indicada quando a etiologia do sorriso gengival envolve alteração da erupção passiva ou quando ocorre um crescimento vertical da maxila (Alpiste-Illueca, 2011). Contudo, vale lembrar que a realização de exames complementares como a radiografia e uma avaliação clínica bem feita faz-se necessário previamente a cirurgia periodontal de gengivectomia a fim de determinar, se há espessura de osso alveolar adequada, a localização da junção cemento-esmalte e se há banda de gengiva inserida larga (Lack, 2009).
Para indivíduos que apresenta nível ósseo adequado é indicado o retalho reposicionado apicalmente sem ressecção óssea, porém uma cirurgia de gengivectomia deixaria menos de 3 mm de distância entre a margem da gengiva e a crista óssea (Abou-arraj e Souccar, 2013). Já com ressecção óssea é a técnica preconizada para as situações em que a crista óssea está́́́́ próxima da JCE, e, dessa forma, a osteotomia é necessária para formação do tecido de inserção supracrestal (Silberberg et al., 2009).
Em pacientes cujo sorriso não lhe agrada esteticamente, como em casos de excesso do tecido gengival sem a presença de doença periodontal, a gengivoplastia tem sido uma importante alternativa às terapias estéticas. Essa alternativa cirúrgica também será indicada para eliminação de bolsas supra ósseas ou falsas bolsas, aumento de coroa clínica, eliminação de margens espessas e remoção de crescimento causado por processos inflamatórios, hormonais, congênitos ou induzidos por medicamentos (Domingues et al., 2021).
Domingues et al. (2021) relataram por meio de um caso clínico um paciente que possui sorriso gengival que tem como etiologia a erupção passiva alterada em que a periodontia foi escolhida como alternativa de tratamento a partir das técnicas cirúrgicas da gengivectomia e gengivoplastia possibilitando um sorriso mais estético e harmônico (Figura 3, 4 e 5).
Figura 3: Foto inicial
Fonte: DOMINGUES et al., 2021
Figura 4: Demonstração da falta de harmonia do sorriso em virtude da desproporcionalidade entre comprimento do dente e o rosto do paciente
Fonte: DOMINGUES et al., 2021
Figura 5: Aspecto final do paciente
Fonte: DOMINGUES et al., 2021
3.1.2 Cirurgia ortognática
Quando se trata de um crescimento vertical excessivo da maxila o tratamento requer a combinação de ortodontia com cirurgia ortognática com a finalidade de mover a maxila apicalmente (Monini, 2007). A cirurgia é por definição uma osteotomia Lefort I e uma osteotomia segmentar na região anterior da maxila. Nesse contexto, o sorriso gengival está relacionado com uma questão esquelética e não tecidual (Filho., et al 2003)
Essa cirurgia consiste em delimitar uma linha de ostetomia paralela, acima da osteotomia inicial, adicionando nas medidas o desgaste feito pela broca para não correr o risco de desgastar além do pretendido. A demarcação é realizada na parede lateral da maxila, a partir da abertura piriforme, até a região de túber bilateralmente, sendo a parcela óssea extraída com cinzel e martelo. Posteriormente ao tratamento, é fundamental adquirir uma certa estabilidade que pode ser obtida por meio da fixação rígida com placas de titânio (Shimo et al., 2013).
Os pacientes que possuem crescimento vertical excessivo da maxila apresentam inúmeras características comuns tais como: grande exposição dos incisivos superiores em repouso, terço inferior da face alongado, tendência à má oclusão do tipo Classe II com retrusão mandibular, ausência de selamento labial e exposição excessiva da gengiva ao sorrir (Epker, 1995).
Fish (1978) aborda que a execução cirúrgica é influenciada pelo excesso maxilar vertical, uma vez que, em situações como pacientes portadores de mordida aberta, todo movimento dentário ortodôntico que não é estável e que possui chance de recidiva, deve ser executado previamente à cirurgia, de modo, que a cirurgia deve ser realizada somente após a movimentação ortodôntica, a fim de corrigir a mordida aberta com reposição óssea, sem necessidade de muita mecânica pós-cirúrgica.
Pacientes classe II de Angle e que possuem além do sorriso gengival excessivo a característica de face longa, onde há predomínio da altura em relação a largura são na maioria das vezes os candidatos eleitos para realização da cirurgia ortognática (Robbins, 1997).
A presença de mordida profunda e o apinhamento severo requer anteriormente a cirurgia para que o paciente realize o tratamento ortodôntico com o objetivo de tornar a oclusão pós-operatória mais estável (Epker, 1995).
O tratamento orto–cirúrgico corresponde a combinação da ortodontia e cirurgia ortognática e esse é considerado o padrão-ouro para o tratamento de problemas funcionais e estéticas de face longas. Assim, a ortodontia cumpre o papel de nivelar, alinhar e corrigir distorções dentárias, tornando o paciente apto para a realização da cirurgia (Wolford et al., 1981).
Medeiros (2014) ressalta ainda que a compensação ortodôntica de más oclusões esquelética no sentido anteroposterior gera bons resultados, o que não ocorre nas deformidades verticais, principalmente nos excessos, reafirmando, portanto, o que Wolford et al. (1981) citaram que o tratamento padrão de eleição passa a ser a cirurgia ortognática.
Quando a presença do sorriso gengival é somente na região anterior, a impactação maxilar deve ser realizada apenas nessa parte, evitando o risco de encobrir os dentes posteriores ou causar micrognatia mandibular decorrente do giro mandibular no sentido posterior e inferior. Com a impactação da maxila apenas da região anterior, verifica-se um giro no sentido anti-horário do complexo maxilomandibular, corrigindo o sorriso gengival aprimorando a posição anteroposterior da sínfise mandibular, sem afetar a exposição dos molares superiores (Medeiros, 2014).
Alterações oclusais e faciais em decorrência da autorrotação da mandíbula, pode requerer a necessidade de executar a cirurgia mandibular de avanço e gengivoplastia (Suma et al., 2014).
Vale ressaltar que essa opção terapêutica é mais invasiva e é indicada para casos mais severos de sorriso gengival (Indra et al., 2011). Ademais, nem todos optam pela terapia com cirurgia ortognática, considerando-se fatores como medo e custo financeiro (Alves et al., 2023). O caso abaixo foi retirado da Revista Clínica Ortodôntica Dental Press. 2014, Medeiros, PJ, Ritto F. “Sorriso gengival: limitações e possibilidades da Cirurgia Ortognática” e se refere a um caso clínico de um paciente, que foi submetido à cirurgia ortognática para a impacção maxilar com o objetivo de corrigir o sorriso gengival (Figura 6,7,8 e 9).
FIGURA 6: (A) Exposição exagerada dos incisivos com o lábio em repouso (B) Sorriso gengival exagerado na região anterior.
Fonte: MEDEIROS, PJ, 2014.
FIGURA 7: O crescimento exagerado da porção anterior da maxila provoca alongamento do terço inferior e giro horário da mandíbula e consequente micrognatia (Primeira imagem). Com a impacção da região anterior da maxila, corrige-se a exposição exagerada dos incisivos, o sorriso gengival, a proporção dos terços faciais e o posicionamento anteroposterior da sínfise mandibular
Fonte: MEDEIROS, PJ,2014.
FIGURA 8: Correção do sorriso gengival com preenchimento adequado do corredor bucal e oclusão pós-operatória.
Fonte: MEDEIROS, PJ,2014
FIGURA 9: Vinte anos após a cirurgia, o resultado manteve-se estável
Fonte: MEDEIROS, PJ,2014
3.1.3 Reposicionamento Labial
A técnica cirúrgica de reposicionamento labial pode ser utilizada para tratar o excesso vertical maxilar moderado e a hipermobilidade do lábio superior que gera o sorriso gengival. Essa modalidade terapêutica geralmente é utilizada em pacientes que não podem se submeter a cirurgia ortognática de impactação de maxila tipo Le Fort ou que desejam uma intervenção menos invasiva e que possui maxila proeminente (Silberberg et., al 2009).
Neste contexto, a cirurgia periodontal de reposicionamento do lábio superior é uma alternativa estética relativamente simples se comparada à cirurgia ortognática por não se tratar de uma cirurgia hospitalar mais invasiva e que raramente tem complicações pós-operatórias resultado em um tratamento permanente para os casos de exposição gengival excessiva causada pelo excesso vertical da maxila (Alves et al., 2023).
Essa técnica consiste em fazer uma excisão oval da mucosa seguida de um retalho avançado coronalmente (MahardawI et al., 2019). Tal procedimento é realizado com o objetivo de reduzir a hiperatividade dos músculos elevadores e reformar a profundidade do vestíbulo (Humayun et al., 2010). Foi descrito pela primeira vez por Rubinstein e Kostianovsky (Mahardawi et al., 2019) e o objetivo era o tratamento da exposição gengival excessiva associada à hipermobilidade do lábio, e foi então modificado por Litton e Fournier para incluir também o tratamento do Sorriso Gengival causado por lábio superior curto, separando os músculos das estruturas ósseas subjacentes para colocar o lábio superior em posição coronal (Mahardawi et al., 2019).
Um dos motivos da modificação da técnica, foi o fato dela refletir em uma elevada taxa de recidiva em curto prazo (Alves et al., 2023). Já que se limitava apenas a retirar uma quantidade de mucosa do vestíbulo com a finalidade de torna-o mais superficial, de modo que a tração de músculos, como zigomático menor, elevador do ângulo da boca, orbicular da boca e elevador do lábio superior, fica limitada; diminuindo assim a exposição gengival durante o movimento do lábio superior (Dayakar et al., 2014; Gaddale et al., 2014).
Com isso, foi pensado e desenvolvido uma nova abordagem cirúrgica por meio de modificações na técnica original, muitas delas baseada na miotomia e/ou contenção muscular por meio de suturas, utilizadas no estudo de Freitas et al., (2006), conforme mostra as figuras 10,11 e 12. Essa modificação buscou apresentar uma inovação cirúrgica para o tratamento da exposição gengival com ênfase nos músculos que auxiliam na elevação do lábio superior por meio da CRL com miotomia e contenção muscular, utilizando ainda suturas que auxiliaram para reorientar as fibras musculares (Alves et al., 2023) o que passou a ser possível por meio da secção dos feixes musculares mediais da inserção alveolar e seus ventres descolados por dissecção subperiostal (Oliveira et al., 2022) ou também conhecido como desinserção muscular/ motivo pelo qual Alves et al. (2023) chamou em seu estudo de “muscle detachment technique”.
Essa modificação na técnica proporcionou uma melhor estética no sorriso com uma redução significativa do nível de exposição gengival com apenas dois meses da CRL no caso em questão, sem apresentar recidiva após um período de seis meses pós-operatório (Alves et al., 2023)
Apesar dessa nova abordagem cirúrgica apresentar bons resultados em relação a redução da exibição gengival, ainda existe uma discussão quanto à sua efetividade, além de ser um procedimento mais agressivo, com resultados irreversíveis, que apresenta maior morbidade pós-operatória, podendo ocasionar parestesia do lábio (Silva et al.,2013).
FIGURA 10: Detalhes da técnica cirúrgica para correção do sorriso gengival.
(A) Incisão mucosa em formato de Z sobre o freio labial; (B) Músculo depressor do septo e elevador do lábio superior: feixes musculares mediais seccionados da inserção alveolar (setas contínuas) e ventres intermédios dissecados (setas interrompidas); (C) Ambos feixes musculares mediais suturados entre si com fio absorvível (Vicryl 4-0) a fim de se realizar o encurtamento muscular e evitar que os mesmos viessem a se reinserir no leito de origem; (D) Por fim foi identificado os dois ventres musculares intermediários para então suturá-los entre si para medialização dos ventres musculares intermédios
Fonte: FREITAS, 2006
Foi observado, que não houve nenhum comprometimento da harmonia do lábio duramente a correção da linha de sorriso alta, preservando-se o perfil labial original dos pacientes (Figuras 10 a 11).
Figura 11: Pré-operatória (esquerda) e pós-operatória (direita) de paciente com sorriso gengival moderado.
Por meio de uma avaliação digital (pixels), é possível calcular a melhora da relação entre altura gengival/ incisivo central (G/IC) no pré (44, 4%) e pós-operatório (11,9 %)
Fonte: FREITAS, 2006
Figura 12- Esquerdo: Pré-operatório com relação G/IC de 65,4%. Direita: Pós-operatório demonstrando melhora da linha de sorriso (relação G/IC de 3%).
Após e durante o tratamento foi observado indiretamente, a consequente elevação da ponta nasal no pós-operatório.
Fonte: FREITAS, 2006
3.2 Técnicas Não-Cirúrgicas
3.2.1 Toxina Botulínica
Na Odontologia brasileira a BTX-A foi adequadamente regulamentada para uso pela resolução 112/11 do Conselho Federal de Odontologia desde setembro de 2011. A do tipo A (BTX-A) é a mais potente e mais utilizada clinicamente. O produto consiste em um pó estável seco por vácuo, que é diluído com solução salina estéril sem conservantes (Polo, 2005).
Desde então a toxina botulínica tem sido muito utilizada para promover um sorriso mais harmônico (Figura 13) e de forma menos traumática (PEREIRA et al., 2020). Demonstra ser uma opção segura e eficaz, mas exige uma manutenção periódica de acordo com a força e atividade muscular exercida pelo paciente para manter os efeitos desejados (Pedron, 2015).
A toxina utilizada é a botulínica tipo A, uma substância sintetizada pela bactéria anaeróbica gram-positiva Clostridium botulinum, sendo um potente inibidor que produz o bloqueio da liberação da acetilcolina que é neurotransmissor que no sistema nervoso periférico somático é responsável pela contração muscular (Matos et al., 2017).
Segundo Polo (2008), a área de aplicação da toxina botulínica é a região de sobreposição entre os músculos levantador do lábio superior e levantador do lábio superior e da asa do nariz e do músculo levantador do lábio superior e zigomático menor.
A aplicação da toxina botulínica no músculo zigomático maior e no músculo orbicular da boca não é indicado por diversos motivos, entre eles incluem: sua proximidade com as comissuras labiais, podendo ocasionar em seu decaimento; e por conta de não ter função de elevação do lábio superior respectivamente (Polo, 2016)
Essa opção terapêutica para correção do sorriso gengival conta como vantagem por ser uma alternativa mais simples tendo, portanto, uma grande aceitação pelos pacientes devido ao índice de complicações ser baixo e o efeito praticamente imediato e natural (Pereira et al., 2020). Além disso, caso haja algum descontentamento por parte do paciente em relação ao resultado atingido, em poucos meses o efeito vai desaparecendo (Dall Magro et al., 2015).
Por esse motivo, seus efeitos podem ser considerados curtos pelo paciente e isso mostra-se como uma desvantagem. (Pereira et al., 2020). Seu efeito vai diminuindo porque ocorre o brotamento neural e/ou regeneração das proteínas de acoplamento das vesículas de acetilcolina (Dall Magro et al., 2015).
Segundo Jankovic (2004), autor responsável por pesquisar a prática clínica da BTX-A, o intervalo entre o começo do estímulo da injeção e o início de uma reação associada a este estímulo é de três a cinco dias e a duração do benefício é, geralmente, de três a quatro meses.
Desse modo, o tratamento com a toxina botulínica tipo A não pode ser apontado como curativo, mas uma conduta paliativa e sintomática para a gestão de um problema (Mock, 2009).
Figura 13: (a) Sorriso gengival com 4 mm de exposição bilateral (antes da intervenção); (b) Paciente reavaliada após 30 dias de aplicação da BTX-A
A literatura aborda que entre os músculos faciais 6 desses podem ser bloqueados para o tratamento de sorriso gengival, sendo eles; músculo orbicular, músculo levantador do lábio superior, músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz, músculo zigomático menor, músculo zigomático maior e músculo depressor do septo nasal (Nasr et al., 2015) Figura 14.
Figura 14: Músculos apontados na literatura para o tratamento da exposição gengival excessiva.
Fonte: NASR et al., 2015
Por fim, a utilização da toxina botulínica é uma opção terapêutica rápida e segura, podendo gerar bons resultados como um sorriso harmonioso e agradável se aplicada em músculos-alvos. Contudo, diversos autores enfatizam a necessidade e importância de se respeitar a dose adequada e o tipo de sorriso do paciente (Pedron, 2014).
3.2.2 Intrusão e Extrusão ortodôntica
Em alguns casos específicos pode ser indicada a extrusão ou intrusão ortodôntica para a correção do sorriso gengival (Majzoub et al., 2014).
Quando ocorre o crescimento vertical leve e exposição gengival de até 4 mm, uma opção para o tratamento do sorriso gengival é a intrusão ortodôntica. (Neto et al., 2017).
Essa por sua vez, se caracteriza como o movimento apical da raiz em relação ao plano oclusão (Deepak et al., 2009). Conforme os dentes são intruídos passivamente o complexo dento-gengival acompanha este movimento. De modo, que quando a margem gengival dos dentes instruir e alcançar o mesmo nível gengival dos dentes adjacentes o movimento intrusivo é concluído (Dolt et al., 1997).
Já a extrusão ortodôntica está indicada como opção às técnicas cirúrgicas de alongamento coronário quando: (1) corre o risco ou suspeite que a quantidade de ressecção óssea a ser realizada no alongamento coronário afetará de forma significativamente a inserção dos tecidos dos dentes adjacentes, (2) ou possivelmente acarrete na exposição de furca dos dentes envolvidos; (3) quando tem a possibilidade do posicionamento apical criar um contorno gengival não harmonioso mesmo quando o nível da margem gengival dos dentes adjacentes encontra-se sem alterações; (4) a razão coroa/raiz remanescente será inadequada e/ou quando (5) na presença de recessões e mal oclusões os dentes adjacentes requerem reposicionamento coronal da margem gengival (Majzoub et al., 2014).
Por meio de forças de extrusão de baixa intensidade, o osso alveolar e o tecido gengival acompanham o movimento de erupção do dente que consiste em um movimento de forma lenta e moderada (Majzoub et al., 2014).
Biomecanicamente a intrusão consiste em um procedimento bem mais complexo se comparado com a extrusão ortodôntica, de modo que, requer um maior tempo de procedimento terapêutico e maior tempo da fase de contenção, de forma a prevenir recidivas (Dolt et al., 1997).
Kim (2006), aborda que quando existe um quadro mais complexo pode ser necessário correlacionar o tratamento com o uso de mini-implantes para uma melhor resposta ao tratamento.
Deepak et al. (2009), por meio de um estudo prospectivo com 21 pacientes com extrusão dento-alveolar e sorriso gengival, verificaram a quantidade de intrusão ortodôntica obtida através da utilização de micro implantes, o que possibilita uma maior intrusão dentária em relação à técnica ortodôntica tradicional. Os resultados expuseram valores de intrusão dentária de 5 a 7 mm, melhorando de maneira considerável o sorriso.
Kim Freitas, (2010) também descreveram a utilização de mini-implantes ortodônticos na região anterior para intrusão de incisivos e correção do sorriso gengival dentoalveolar. (Figura 15) e chegaram a conclusão que o uso de miniimplantes na região anterior revelou eficácia para a intrusão dos incisivos superiores e, por conseguinte, a exposição gengival foi corrigida (figura 16).
Figura 15: Local de instalação dos mini-implantes para a intrusão dos dentes anteriores.
FONTE: KIM; FREITAS (2010)
FIGURA 16: Face de frente inicial e final, oclusão inicial e final.
Fonte: KIM; FREITAS 2010
3.2.3 Miomodulação
A técnica da miomodulação consiste em uma alternativa menos invasiva que tem como objetivo o controle dos músculos na região perioral, tornando-se uma alternativa viável e que traz bons resultados na redução do sorriso gengival. Para esse procedimento é utilizado neuromoduladores musculares (toxina botulínica) em pontos específicos ou por miomodulação – ácido hialurônico (Dupont et al., 2021).
Contudo, se comparado com a toxina botulínica a miomodulação com ácido hialurônico mostra-se uma alternativa efetiva, de maior durabilidade e com resultados imediatos (Dupont et al., 2021).
Souza et al. (2022) abordaram a técnica de miomodulação por meio de um caso clínico com uma paciente do sexo feminino. O gel de ácido hialurônica foi utilizado no músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz com o objetivo de controlar sua atividade e restringir o movimento muscular, mostrou-se com um resultado positivo apresentando o sorriso gengival controlado (Figura 17 e 18).
Diante de todas as técnicas abordadas neste estudo cabe lembrar que para alcançar resultados desejáveis em casos com múltiplas etiologias, a utilização de mais de uma técnica se torna indispensável para obter um prognóstico ideal (Pereira, 2020)
Figura 17: Aspecto inicial antes do procedimento para correção do sorriso gengival com Ácido Hialurônico
Fonte: Souza et al.,2022
Figura 18: Aspecto final após o procedimento para correção do sorriso gengival com Ácido Hialurônico.
FONTE: Souza et al.,2022
4. DISCUSSÃO
Existe na literatura uma grande quantidade de artigos publicados a respeito da temática exposição gengival e suas diversas formas de tratamento em várias especialidades odontológicas, isso é justificado pelo fato de haver diferentes fatores etiológicos e, deste modo, diferentes métodos de tratamentos (Antoniazzi et al., 2017; Mazzuco e Hexsel, 2010).
Existem diversos métodos para correção do sorriso gengival e a escolha de qual técnica utilizar dependerá da etiologia do problema (Garber et al., 2000). Quando a causa é a erupção passiva, os procedimentos de gengivectomia e gengivoplastia com ou sem ressecção óssea, dependendo do tipo, estão recomendados (Levine et al., 1997). Quando se trata do excesso de crescimento vertical da maxila, várias técnicas podem ser empregadas, que vão desde a intrusão ortodôntica até cirurgia ortognática (Naini e Gill, 2008). Quando a causa é a hiperatividade do lábio superior, a aplicação da toxina botulínica pode ser considerada como uma opção (Hwang et al., 2009), além da miomodulação.
O avanço tecnológico na área do planejamento digital possibilita um maior engajamento e envolvimento do paciente no processo de planejamento do seu próprio sorriso, ampliando a aceitação do tratamento proposto e satisfação com o resultado (Jafri et al., 2020). Todavia, para a incorporação do avanço tecnológico por meio do planejamento digital que traz como benefício fotografias odontológicas de boa qualidade são necessários: softwares 3D, CAD/CAM (desenhos assistidos por computador e fabricação assistida por computador) – planejador digital, scanner intraoral e impressora 3D, o que demanda um maior investimento tanto clínico quanto profissional aumentando desse modo, o custo do tratamento (Coachman et al., 2014, 2021; Jafri et al., 2020).
Lobo et al. (2015) abordam que com o objetivo de entregar ao paciente um sorriso mais harmonioso diversas especialidades odontológicas se uniram para trabalhar de uma forma multiprofissional tendo como foco três pilares: a saúde, a função e a estética.
Quando o assunto é a estética essa por sua vez tem se tornado o maior motivador para que o paciente se submeta à cirurgia ortognática, todavia mesmo que exista uma correta indicação para a realização da mesma, nem todos os pacientes optam por tal, pois relatam como fatores de impedimento o medo e o custo financeiro (Alves et al., 2023).
A modificação proposta por Silva et al. (2013) em relação a técnica do reposicionamento labial, é usada para tratar a hipermobilidade do lábio superior. Essa por sua vez, pode ser considerada uma técnica mais conservadora, em que o freio labial é preservado, garantindo com isso uma maior estabilidade do tecido.
A literatura traz ainda outros métodos de tratamento para a exposição gengival excessiva relacionado à presença de um lábio superior hiperativo, como por exemplo: a toxina botulínica, que bloqueia a atividade muscular. Porém, esse método possui um efeito passageiro que dura em torno de 6 a 7 meses e, por esse motivo, a toxina deve ser reaplicada regularmente para assegurar o efeito desejado. Entender a etiologia e as possibilidades de tratamento é primordial para definir o protocolo de tratamento, sobretudo nos casos de múltiplas etiologias (Mantovani et al, 2016.)
A associação de técnicas cirúrgicas e a Toxina Botulínica foi estudada por
Vergara-Buenaventura et al. (2020) e chegaram à conclusão que a combinação da técnica de reposicionamento labial e aplicação da toxina botulínica mostraram resultados satisfatórios. Outras técnicas cirúrgicas associadas com a Toxina Botulínica também foi estudada por outros autores como Mostafa, (2018) em que foi relatado um caso de sorriso gengival excessivo em que o paciente tinha indicação de cirurgia ortognática e foi feito a associação da técnica de gengivectomia com a toxina botulínica. Esta combinação de técnicas foi capaz de trazer resultados satisfatórios e menos invasivos.
Os métodos de reposicionamento ortodôntico têm evidenciado resultados igualmente favoráveis na harmonização da estética do sorriso. Contudo cabe enfatizar que a extrusão ortodôntica é uma conduta recomendada quando se prevê a descontinuidade gengival determinada por margens gengivais pós operatórias esteticamente desarmônicas e/ou assimétricas resultado de um alongamento coronário com osteotomia. O grande benefício do reposicionamento ortodôntico é que quando o dente se movimenta, todo o complexo dento-alveolar se move em conjunto com o dente. Isto dá a entender que durante o movimento extrusivo a margem gengival livre irá deslocar-se coronalmente a mesma distância que o bordo incisal se moveu. Já em relação a intrusão ortodôntica cabe ressaltar que posteriormente a conclusão do movimento intrusivo deve ser colocado um aparelho de retenção para evitar possível recidiva (Dolt et al., 1997).
Dupont et al. (2021) abordam que o uso do Ácido Hialurônico para o tratamento de correção da exposição gengival deve ser considerado como uma opção quando o paciente não teve resultados satisfatórios com o uso da toxina botulínica ou quando o paciente busca efeito imediato e mais duradouro.
Diante do exposto, observa-se a importância do conhecimento dos elementos que envolvem o sorriso para o correto diagnóstico e tratamento do sorriso gengival, uma vez que a exposição gengival não está relacionada apenas a fatores musculares, mas também a alterações esqueléticas, gengivais, dentárias, lábio superior estreito entre outros fatores. Tais fatores citados podem atuar em conjunto ou isoladamente. E, portanto, a escolha da melhor técnica para cada indivíduo será determinada por um conjunto de fatores anatômicos e funcionais em uma abordagem multidisciplinar, o que é explicado pela etiologia dessa alteração que pode advir da combinação de diversos fatores
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Em uma abordagem estética, a escolha do sorriso é algo subjetivo posto que depende da satisfação de cada paciente, padrões sociais e da análise tanto do paciente quanto do cirurgião dentista a respeito da forma e a posição dos dentes e os níveis de exposição de tecido gengival aceitável.
Desse modo, é fundamental a idealização de um plano de tratamento que leve em conta a necessidade de cada indivíduo conduzido para cada tipo de sorriso gengival, o qual é estabelecido mediante um adequado diagnóstico, determinado a partir da sua real etiologia.
Além disso, as ferramentas tecnológicas atuais podem ajudar na decisão final do tratamento mais indicado. Diferentes modalidades terapêuticas voltadas para técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas foram propostas para diagnosticar e corrigir o sorriso gengival. Dentre essas estão a gengivectomia ou gengivoplastia, reposicionamento labial modificado, cirurgia ortognática sendo essa última um procedimento mais invasivo com maior morbidade durante e após o período pós-operatório. Além disso, a utilização de técnicas não cirúrgicas como a miomodulação, intrusão e extrusão ortodôntica e a toxina botulínica também podem ser consideradas como opções terapêuticas, tratando se de métodos mais conservadores, efetivos, de fácil execução e seguro, quando comparado aos procedimentos cirúrgicos.
Portanto, todo planejamento terapêutico necessita ser individualizado, com a finalidade de promover qualidade e satisfação do paciente no resultado final, proporcionando harmonia, estética e funcionalidade.
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¹Discente do curso de odontologia da faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus-Bahia. E-mail: amandasmoliveira22@gmail.com
²Especialista em Periodontia/Implantodontia e Docência no Ensino Superior e Docente do curso de odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. E-mail: Hson110295@yahoo.com
³Especailista em Periodontia/implantodontia e HOF, Mestrado em Periodontia na SL Mandic e Docente do curso de odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. E-mail: ledsonogueira@hotmail.com