REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7757995
Iana Vitória Nicácio Miranda Fonseca1
Thaynara Rodrigues dos Santos2
Priscila Pinto Brandão de Araujo3
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal4
Renato da Silva Repilla5
RESUMO
A inclinação do plano oclusal é uma das assimetrias transversais que prejudicam a estética do sorriso, é definida quando os lados direito e esquerdo são assimétricos, apresentando rotação para cima ou para baixo de um lado sobre o outro no plano transversal. O presente trabalho teve como objetivo observar se o uso da técnica do arco segmentado, com o auxílio de placa de levante de mordida com mordida construtiva e uso de elásticos intermaxilares, promove um resultado satisfatório, tanto para o paciente, como para uma analise profissional, ao descrever o tratamento ortodôntico de um paciente de 23 anos, gênero feminino, atendido na Clínica de Pós-Graduação de Ortodontia da Ceproeducar, insatisfeita com seu sorriso devido à inclinação do plano oclusal. O plano horizontal encontrava-se com curva ascendente da direita para a esquerda e sorriso gengival ausente do lado esquerdo. O plano de tratamento adotado foi o uso de aparelho fixo, placa de levante de mordida com mordida construtiva e elásticos intraorais para extrusão do segmento esquerdo com auxílio da técnica do arco segmentado. Esse caso demonstra que a técnica do arco segmentado com o uso da placa acrílica com mordida construtiva, associada ao uso de elásticos intermaxilares, apresentou bons resultados tanto na extrusão do lado esquerdo superior quanto na ancoragem do segmento esquerdo inferior.
Descritores: Má oclusão. Placas oclusais. Má oclusão de Angle classe III. Extrusão ortodôntica.
ABSTRACT
The inclination of the occlusal plane is one of the transverse asymmetries that impair the smile’s aesthetics, it is defined when the right and left sides are asymmetrical, with upward or downward rotation on one side over the other in the transversal plane. The present study aimed to observe whether the use of the segmented arch technique, with the aid of a bite lift plate with a constructive bite and the use of intermaxillary elastics, promotes a satisfactory result, both for the patient and for a professional analysis, when describing the orthodontic treatment of a 23-year-old female patient seen at the Ceproeducar Orthodontics Graduate Clinic, dissatisfied with her smile due to the inclination of the occlusal plane. The horizontal plane met with an upward curve from right to left and a gingival smile absent on the left. The treatment plan adopted was the use of a fixed appliance, a bite lift plate with a constructive bite and intraoral elastics for extrusion of the left segment with the aid of the segmented arch technique. This case demonstrates that the segmented arch technique using the acrylic plate with a constructive bite, associated with the use of intermaxillary elastics, showed good results both in the extrusion of the upper left side and in the anchoring of the lower left segment.
Descriptors: Malocclusion. Occlusal splints. Malocclusion Angle class III. Orthodontic extrusion
INTRODUÇÃO
O sorriso é um dos centros de atenção no rosto, ou seja, um dos principais elementos da estética facial, a avaliação do design e atratividade do sorriso desempenha um papel importante para a orientação do diagnóstico e o plano de tratamento, porém, a beleza é subjetiva, e deve-se avaliar o paciente de forma individual, de acordo com a sua percepção de atratividade do próprio sorriso ,segundo Machado (2014) e Olivares (2013). A atratividade facial é importante para o desenvolvimento do convívio, interação e aceitação social, na ortodontia, uma das alterações que podem influenciar é a assimetria facial. ( KAIPAINEN,2016). A assimetria facial é uma alteração comum nos pacientes, pequenas assimetrias na face são esteticamente aceitáveis, enquanto que, assimetrias acentuadas, podem causar problemas funcionais e estéticos, diminuindo a atratividade do sorriso, e assim, necessitando da intervenção ortodôntica ou cirúrgica. (AGRAWAL ,2015).
O tratamento ortodôntico em pacientes assimétricos representa um grande desafio para os ortodontistas por conta da sua mecânica complexa é considerada difícil principalmente por mau planejamento e condução da mecânica do caso. Dentre as assimetrias horizontais que prejudicam a estética do sorriso, podemos citar a inclinação do plano oclusal, que é definida quando os lados direito e esquerdo são diferentes, apresentando rotação para cima ou para baixo de um lado sobre o outro no plano transversal, sendo observada no plano coronal. A correção da inclinação transversal do plano oclusal vem sendo considerada desafiadora devido à instabilidade do tratamento e alto grau de dificuldade para a sua resolução. (FARRET, 2019) (FARRET E FARRET 2016) (CALDAS, 2015).
Vários tipos de tratamento vêm sendo estudados ao longo dos anos, dentre eles, podemos citar os tratamentos com intervenção cirúrgica utilizados em casos limitados ortodonticamente, indicados quando o ângulo do plano oclusal apresenta-se aumentado ou diminuído, manipulando o plano oclusal por meio da rotação do complexo maxilomandibular. A abordagem cirúrgica com alteração do plano oclusal pode oferecer excelentes resultados estéticos faciais, bem como, o benefício de manter a oclusão inalterada e estável, de acordo com Carlini (2012).
Os recursos biomecânicos sem intervenção cirúrgica são utilizados em casos leve a médio de rotação do plano oclusal, onde a queixa do paciente não é facial, em casos esqueléticos limítrofes, podemos citar: a técnica do arco segmentado (TAS), considerada amplamente utilizada em situações as quais o uso do arco reto acarretaria em alterações indesejáveis, normalmente, está associada ao uso de outros recursos biomecânicos simultaneamente. Caldas (2015) relatou o uso de elástico intermaxilar no tratamento de correção de plano inclinado é descrito como a mecânica mais usual em casos de extrusão dentária unilateral, relatando como efeito colateral, a inclinação lingual das coroas, efeito este, que pode ser evitado com o uso de arco retangular 0,019”x0,025” (Farret, 2019); Outra opção de tratamento inclui o arco de intrusão, porém, este dispositivo produz efeitos indesejados no segmento âncora, afetando os resultados finais do planejamento. (KUMAR, 2017)
Os mini-implantes são uma boa opção para a correção do plano oclusal inclinado, por garantir uma ancoragem esquelética eficiente, técnica simples e minimamente invasiva, não comprometimento da estética facial e não necessitar da colaboração do paciente. Contudo, novas técnicas que vêm sendo utilizadas atualmente, como as mini placas, indicadas para inclinação grave, apresentam-se como excelente escolha quando há necessidade de correção sagital simultânea à correção do plano oclusal inclinado, pois este dispositivo pode receber maior carga sem mostrar risco de contato com a raiz, diferentemente dos mini-implantes. (FARRET, 2019)
Existe a possibilidade de realizar combinações simultâneas das técnicas citadas, a fim de facilitar e diminuir o tempo de tratamento, devendo levar em consideração a necessidade funcional e estética de cada paciente. (CALDAS,2015)
Portanto, mediante o que foi relatado na literatura e o paciente apresentar o plano oclusal inclinado com o sorriso gengival baixo de um lado, foi decidido fazer o tratamento com mecânica conjugada e relatar o uso desta técnica.
O objetivo do presente trabalho é, ao relatar um caso clínico de correção de inclinação transversal do plano oclusal, empregando-se os conceitos de biomecânica, observar se o uso da TAS, com o auxílio de placa de levante de mordida com mordida construtiva (PLMMC) e uso de elásticos intermaxilares, promove um resultado satisfatório, tanto para o paciente, como para uma análise profissional.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente de 22 anos, gênero feminino, compareceu a clínica de ortodontia da Ceproeducar – Faserra, relatando insatisfação com seu sorriso, sua queixa principal fundamentava-se em seu sorriso “torto” e profundo, pois um lado era mais alto que o outro. A paciente foi clara ao relatar a insatisfação apenas no sorriso, não apresentando queixas faciais.
Na análise facial, observou-se que a paciente apresentava padrão mesofacial, simetria facial, selamento labial passivo, perfil reto e terços faciais proporcionais. Na avaliação do sorriso foi revelada inclinação transversal do plano oclusal com curva ascendente da direita para a esquerda, sorriso gengival normal no lado direito e no lado esquerdo ausente (figura 1. A, B e C).
Durante a análise facial, foi realizada a medição da inclinação do plano oclusal dos lados direito e esquerdo em milímetros com uso de um paquímetro, a paciente mordeu um abaixador de língua na região de molar e foi realizada a medição entre o canto externo do olho ao abaixador lingual do lado direito, resultando em 65 milímetros (figura 2.A) e 60 milímetros do lado esquerdo (figura 2.B), apresentando uma diferença de 5 milímetros entre os lados.
Para avaliar o grau da inclinação do plano oclusal, utilizou-se uma foto frontal da paciente mordendo o abaixador de língua na mesma posição e traçou-se uma linha do canto externo do olho direito ao canto externo do olho esquerdo e uma linha através do abaixador, transferiu-se a linha superior até a linha do abaixador e verificou-se 3° de inclinação do plano oclusal (figura 3).
Figura 3- Fotografia comparando a linha do canto externo do olho com a linha do abaixador de língua.
A relação sagital entre a maxila e a mandíbula apresentou relação molar Classe III subdivisão direita, relação canino de Classe I no lado direito e Classe II no lado esquerdo, clinicamente, observou-se palatinização de incisivos superiores (figura 4.A), apinhamento discreto dos incisivos inferiores (figura 4.B), sobremordida profunda e linha média inferior desviada 3mm para o lado esquerdo (figuras 4.C,D e E).
Na análise da radiografia panorâmica inicial, observou-se ausência de anomalias dentárias e de patologias nos maxilares, presença dos elementos 38 e 48, ausência dos elementos 18 e 28, morfologia condilar simétrica e posição do côndilo na cavidade glenóide assimétrica (figura 5).
Ao examinarmos a telerradiografia, observamos um perfil reto, esquelético Classe I com protração maxilar e mandibular, crescimento vertical normal, incisivos superiores palatinizados e inferiores lingualizados com as arcadas bem relacionadas entre si e boa posição do lábio superior (figura 6. A e B, tabela 1).
O plano de tratamento proposto foi dividido em duas etapas, a primeira etapa consistiu da seguinte proposta: exodontia dos elementos 38 e 48, alinhamento e nivelamento dos dentes e intercuspidação do lado esquerdo proporcionando uma planificação da maxila por meio do uso de PLMMC do lado direito e elásticos intermaxilares do lado esquerdo para realizar a extrusão até a intercuspidação com o auxílio da TAS, a segunda etapa consiste na correção da Classe III subdvisão direita através da distalização do segmento direito inferior, corrigindo a linha média desviada, seguido pela intercuspidação dos dentes e contenção.
Após as exodontias dos terceiros molares inferiores, o tratamento iniciou-se com a instalação do aparelho fixo prescrição Roth, slot 0,22’’ no arco superior, alinhamento e nivelamento do arco, com fios de níquel titânio convencionais 0,012”, 0,014” e 0,016”, seguidos por arco retangular de aço inoxidável 0,017”x0,025” e 0,019”x0,025”.
Em seguida, foi realizada a moldagem e confecção do modelo da arcada inferior, para confecção de placa de plano oclusal com placa acrílica de 2mm, optou-se por realizar o uso da placa contrariando o preconizado, decidiu-se observar como seria conduzido o tratamento colocando a placa acrílica no arco inferior, desta maneira, após adaptação da placa de acordo com a margem gengival da paciente, realizou-se recorte da porção vestibular do lado esquerdo da placa para fazer a colagem dos bráquetes, mantendo a porção oclusal da placa a fim de evitar a extrusão dos dentes inferiores durante a execução da mecânica, do lado direito adicionou-se um rolete de resina acrílica autopolimerizável ortodôntica na região de 1° pré molar à 2° molar na placa acrílica sendo solicitado ao paciente que mordesse para confecção da mordida construtiva (figura 7). Após confecção da placa, instalou-se os bráquetes dos elementos 34, 35, 36 e 37 e um fio NiTi 0,018” foi colocado para auxiliar na ancoragem, evitando efeitos de extrusão individual dos elementos dentários. Para extrusão em grupo no arco superior, segmentou-se o arco 0,019”x0,025” entre os elementos 23 e 24, e instalou-se 3 elásticos intermaxilares no segmento, cada um, exercendo a força de 100g, com a intenção de realizar a extrusão do segmento esquerdo da arcada superior (figuras 7. A, B, C e 8).
Após 1 mês de uso contínuo da PLMMC, observou-se melhora do sorriso, estando o sorriso mais próximo ao paralelismo, a paciente relatou satisfação na melhora do sorriso; na mesma consulta, foi realizada novamente a medição da inclinação do plano oclusal dos lados direito e esquerdo em milímetros, a paciente mordeu um abaixador de língua na região de molar e foi realizada a medição entre o canto externo do olho ao abaixador do lado direito, resultando em 65 milímetros (figura 9.A) e 63 milímetros do lado esquerdo (figura 9.B), apresentando uma diferença de 2 milímetros entre os lados, ponderou-se que houve extrusão de 3mm do seguimento esquerdo.
Utilizou-se uma foto frontal da paciente após 1 mês de uso do aparelho, mordendo o abaixador de língua e traçou-se uma linha do canto externo do olho direito ao canto externo do olho esquerdo e uma linha através do abaixador, transferiu-se a linha superior até a linha do abaixador e verificou-se 1,8° de inclinação do plano oclusal (figura 10. A e B).
Ao avaliar a telerradiografia final, observamos algumas alterações como, a significativa diminuição da palatinização/lingualização dos incisivos superiores e inferiores, e, o bom posicionamento dos incisivos inferiores em relação à sua base óssea (figura 11. A e B, tabelas 2 e 3).
Tabela 3- Comparação de resultados cefalométrico inicial e final
A paciente continua fazendo uso da PLMMC, estima-se este uso por mais um mês com o objetivo de extruir mais 2 milímetros do segmento esquerdo.
Ao final do tratamento, será confeccionada uma contenção para evitar movimentação dos dentes entrudados e auxiliar no equilíbrio da musculatura alterada pela nova inclinação do plano oclusal.
DISCUSSÃO
A paciente procurou atendimento ortodôntico e durante a anamnese relatou a assimetria do plano oclusal como inaceitável, de modo a influenciar na atratividade do sorriso, e, consequentemente na face, mesmo sem noções sobre tratamento odontológico, a mesma apresentou percepção de assimetria e atratividade facial, discordando dos estudos de percepção de assimetrias e atratividade facial que Kaipainen et al. (2016) e Olivares et al.(2013) afirmam que algumas assimetrias podem não ter influência na avaliação da atratividade do rosto, e que, leigos e dentistas em geral não acham que pequenas assimetrias sejam consideradas ao apontar o plano oclusal como aceitável; concordando com o caso apresentado, nos estudos de Corte et al. (2015), concluíram que além dos ortodontistas e clínicos gerais, os leigos perceberam até as inclinações do plano oclusal mais sutis e os desvios mandibulares, contudo, os ortodontistas mostraram maior percepção.
No planejamento da paciente, levou-se em consideração sua queixa principal, realizando avaliação de forma individual, a fim de, escolher a melhor mecânica para este caso, por meio de um diagnóstico diferencial com um plano de tratamento completo, garantindo resultados com sucesso de acordo com a orientação de Siegel (1998).
Após planejamento, decidiu-se fazer o tratamento da paciente por meio do uso de aparelho fixo, técnica do arco segmentado, elásticos intermaxilares e uso de placa de levante de mordida. Concordando com uso de elásticos intermaxilares, temos Agrawal et al. (2015) que o associa às extrações assimétricas, Farret (2016) e Farret & Farret (2019) que utilizam os elásticos com a ancoragem esquelética usando-se mini placas ou mini-implantes, os autores citados fazem uso de técnica conjugada, assim como o caso apresentado; discordando da técnica conjugada, Garib et al. (2011) relatam o uso de mini-implante como ancoragem esquelética indicada para correção de assimetrias transversais do plano oclusal, associado ao uso apenas de elástico corrente.
Quanto ao uso de placa de mordida com mordida construtiva, nenhum autor citado fez uso desta técnica para correção do plano oclusal inclinado, todavia, De Almeida et al. (1996) relata que a mordida construtiva é essencial para a correta construção dos aparelhos funcionais, pois determina o grau de alteração nos três planos do espaço.
Afirmando a efetividade da técnica e anuindo com o caso apresentado temos Caldas et al. (2015) e Caldas et al. (2014) , que corroboram o uso da técnica do arco segmentado para o tratamento de plano oclusal inclinado, discordando apenas na combinação de técnicas, pois combinam o uso da TAS com cantiléver assimétricos.
Alguns autores discordam totalmente com a combinação de técnicas do nosso caso, por não fazerem uso de nenhuma das apresentadas, dentre eles, podemos citar Carlini et al. (2012) que faz uso de cirurgia ortognática, afirmando que os casos tratados apenas ortodonticamente oferecem resultados interessantes em relação à função, contudo, apresentam resultados insatisfatórios quanto à estética facial, e, Acerbi et al. (2002) que apresenta as possibilidades de alteração do ângulo do plano oclusal cirurgicamente.
No caso apresentado, considerou-se essencial definir qual lado deveria ser modificado para nivelar o plano, utilizou-se o arco superior como referência para o diagnóstico por meio da exposição das coroas e da gengiva, bem como, a técnica a ser utilizada, validando a aceitação da paciente, optou-se por manter o lado com exposição dentária e gengival adequada ancorado à placa de mordida construtiva, enquanto realizava-se a extrusão do lado sem exposição gengival até a intercuspidação, levando-se em consideração além da queixa principal da paciente, a facilidade em conduzir a técnica de extrusão do seguimento superior utilizando-se do uso de elásticos verticais intermaxilares, mordida construtiva e a técnica do arco segmentado, inversamente ao utilizado por Farret (2019):
Na arcada superior, quando o diagnóstico revela adequada exposição dentária e gengival de um lado e excesso de exposição gengival do outro lado, esse último deve ser intruído, seguido da extrusão dos dentes antagonistas da arcada inferior. Após a intrusão dos dentes superiores, o arco deve ser estabilizado e mantido amarrado ao DAT, para que os dentes inferiores sejam extruídos por meio de elásticos intermaxilares verticais, os quais podem ser conectados diretamente ao arco superior ou ao mini-implante ou miniplaca. (Farret, 2019, p.91).
Concordando também conosco, o estudo de Machado (2014), levou em consideração no tratamento estético, a arquitetura dos tecidos gengivais, na qual após determinação do desenho da gengiva ideal, deve-se concentrar em corrigir possíveis assimetrias, neste caso, a inclinação transversal do plano, podendo concluir que esta técnica mostrou bons resultados.
Até o presente momento, ainda não se concluiu a correção da inclinação do plano oclusal, ao se finalizar esta etapa, será realizada a correção de Classe III por meio de distalização do molar inferior direito com o uso da mecânica proposta pelo cursor inferior sliding jig associado aos elásticos intra orais relatado por Alves et al. (2006) e Ribeiro, 2010.
Após a extrusão do segmento posterior esquerdo, e correção de classe III, será confeccionada uma placa de contenção com mordida construtiva bilateral para a paciente dormir durante 3 meses, a fim de se evitar uma recidiva, a placa auxiliará na recuperação dos ligamentos periodontais dos elementos extrudados, mantendo-os em posição, evitando o que Kumar et al. (2017) relata: “A oclusão alterada e os músculos da mastigação podem mover os dentes posteriores extrudados de volta às suas posições originais, causando recaídas, até que os tecidos moles e o equilíbrio dos tecidos duros sejam obtidos.” .
CONCLUSÃO
O tratamento com o uso da TAS, auxílio de placa de levante de mordida com mordida construtiva e uso de elásticos intermaxilares, promoveu um resultado satisfatório para o paciente, que relatou não apresentar mais um sorriso torto e profundo e sim um sorriso nivelado; quanto a análise profissional, observamos uma melhora com diminuição do ângulo aproximando-se do paralelismo do plano oclusal com o plano formado entre os cantos externos dos olhos; a associação de técnicas permitiu a execução do tratamento sem necessidade de intervenção cirúrgica, através de uma abordagem exclusivamente ortodôntica.
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1Especialista em Ortodontia
2Especialista em Ortodontia
3Doutora em Ortodontia
4Especialista em Ortodontia
5Doutor em Ortodontia
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus /AM