REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811043
Vanessa Campello¹
Priscila Pinto Brandão de Araujo²
Guaracy Fonseca Junior²
Ney Tavares Lima Neto²
José Onofre Alves Meira rocha¹
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal¹
RESUMO
A má oclusão de Classe II representa uma alta incidência na pratica ortodôntica que pode ou não estar associada a alterações esqueléticas. Sua etiologia pode estar relacionada à presença de retrognatismo mandibular, prognatismo maxilar ou uma combinação de ambos, apresentando forte componente hereditário. Devido à alta incidência da má oclusão de Classe II, o seu tratamento é algo com bastante complexidade, demandando de um correto diagnóstico, possuindo assim diversas terapêuticas compensatórias, a qual deve ser aplicada de acordo com o erro sagital e a desarmonia facial de cada paciente. Este caso clinico descreve o tratamento ortodôntico de uma paciente adulta, portadora de uma má oclusão Classe II, Divisão 1ª, com sobremordida e sobressaliência acentuadas, onde foi corrigida com avanço mandibular, utilizando um propulsor (PMW) obtendo um resultado satisfatório. A mecânica de avanço mandibular permitiu a protrusão dento alveolar da arcada inferior, proporcionando uma redução no desvio sagital que como consequência contribuiu para o equilíbrio facial.
PALAVRAS-CHAVE: Má Oclusão de Classe II, Propulsor Mandibular.
ABSTRACT
Class II malocclusion represents a high incidence in orthodontic practice that may or may not be associated with skeletal changes. Its etiology may be relatede to the presence of mandibular trognathism, maxillary retrognathism or a combination of both, with a strong hereditary component. Due to the high incidence of Class II malocclusion, its treatment is somewhat complex, requiring a correct diagnosis, thus having several compensatory therapies, which must be applied according to the sagittal error and facial disharmony of each patient.. This case clinic describes the orthodontic treatmente of na adult patient with Class II, 1st Division malocclusion, with marked overbite and overjet, where it was corrected with mandibular advancement, using a propulson (PMW) obtaining a satisfactory result. The mechanics of mandibular advancement allowed the alveolar protrusion of the lower arch, providing a reduction in saquittal deviation which, as a consequence, contributed to facial balance.
kEYWORDS: Class II malocclusion, Mandibular thruster.
1 INTRODUÇÃO
As más oclusões têm como um dos fatores etiológicos o padrão de crescimento facial, que atuam no desenvolvimento da face, preservando certas características, geneticamente ou por influência do meio ambiente, Martins et, al, (2014), onde exibem não só desarmonias dentarias, como também desarmonias faciais e em parte poderia ser produzida por uma variação no tecido mole, porém, em muitos casos, o inverso também ocorre, as variações no tecido mole mascaram a discrepância dento esquelética, afirma ( BURSTONE, 1959).
Segundo Giddon (1997) 80% dos adultos que procuram o tratamento ortodôntico para si ou para seus filhos, o fazem por motivações estéticas. Dessa forma, várias classificações têm sido propostas para estabelecer e orientar o tratamento de dentes mal posicionados e assimetria facial, tais como a classificação proposta por Reis et al (2006), envolvendo a avaliação da face nas vistas frontal e de perfil, assim como Capelozza filho com a classificação de padrão I, II, III, face longe e face curta. O padrão II apresenta um perfil demasiadamente convexo, apresentando com frequência ma oclusão de Classe II que reflete a discrepância maxilo mandibular. Essa alteração pode ser causada por três combinações diferentes de desarmonia óssea: excesso maxilar, deficiência mandibular ou combinação de ambos, (BRUNHARO, 2006).
Por ser uma das desarmonias mais frequente entre os pacientes, a má oclusão de classe II apresenta um desafio aos ortodontistas, exigindo diversas abordagens terapêuticas Moro (2012), ao apresentar origem genética, ela traz consequências para a estética facial, e muito se discute a real participação de aparelhos na melhora do perfil facial convexo característico desses pacientes, pois as alterações tegumentares, embora limitadas, estão relacionadas a alguns fatores, como a idade, o gênero e as diferenças de métodos de tratamento (NALBANTGIL, 2005).
Diante disso, a análise facial é imprescindível para um diagnóstico ortodôntico bem sucedido, sendo relevante analisar a face, tecido mole e suas alterações no tratamento, a partir de cefalometrias, exame clínico ou por avaliação de fotografias, Reis (2006), também se faz necessário observar as diferenças raciais, gênero e grau de maturação do indivíduo, descrito por Vedovello et al. (2002), pois a beleza facial é definida pelo estado de harmonia e equilíbrio das proporções faciais, que são estabelecidas pelas estruturas esqueléticas, dentais e de tecido tegumentar, cabendo ao ortodontista conservá-las ou melhorá-las, (SILVA FILHO, 2011).
Capelozza Filho (2004) propôs que os ortodontistas levem em consideração padrões subjetivos na análise facial, distanciando-se dos padrões rígidos que a cefalometria impõe, sugerindo a realização do tratamento de acordo com o padrão facial, também relata que a cefalometria é um instrumento complementar de diagnóstico e um método que avalia o crescimento craniofacial e os resultados do tratamento. Em virtude disso, Braga et al. (2004) salientaram a importância da associação da análise dos tecidos tegumentares com a análise dos tecidos duros, pois ambos são fundamentais para se chegar a um resultado satisfatório ao final do tratamento.
Sendo assim, existem diversas abordagens terapêuticas sugeridas na literatura para o tratamento da má oclusão de Classe II, como extração, ancoragem extrabucal, aparelhos ortopédicos, propulsores e também elásticos intermaxilares atrelados ao aparelho fixo (JANSON, 2009). Com intuito de minimizar a necessidade da colaboração do paciente para o sucesso do tratamento, várias técnicas e aparelhos vêm sendo desenvolvidas Tarvade et al., (2014), dentre eles, o Propulsor Mandibular Westerick (Tecnident). No entanto, alguns fatores devem ser obervados para a realização do tratamento, devendo considerar a direção do crescimento crâniofacial, horizontal e vertical, a etiologia desarmônica, o grau de severidade da discrepância sagital e a compensação dos incisivos inferiores (LI; WONG, 2011; CAPELOZZA FILHO et al., 2012; SERVELLO et al., 2015).
O presente trabalho descreve um caso clinico de tratamento da Classe II, divisão 1, com intenção corretiva, por meio de aparelho fixo associado a um aparelho orto-ortopédico (Propulsor Mandibular de Westerick – PMW) sob analise facial, em uma paciente Padrão II, com prognatismo maxilar e retrusão mandibular.
2 CASO CLINICO
O paciente K.S.F, de 21 anos e 8 meses de idade, leucoderma, feminino, compareceu a Clínica de especialização em Ortodôntica da Ceproeducar – FaSerra em Manaus/AM, com queixa principal que os dentes eram para frente e o lábio inferior sempre ficava entre os dentes superiores. No exame extraoral, observou-se lábio superior curto e inferior evertido, protrusão maxilar associada a uma má oclusão de Classe II divisão 1, com os incisivos superiores vestibularizados, inferiores verticalizados e falta de selamento labial (Figura 1 A- C). Na vista lateral, o paciente apresentava perfil convexo, foi classificada como padrão II, braquifacial (Figura 1 A-C).
Figura 1(A-C) : Fotografias extraorais iniciais de frente e perfil
No exame intraoral constatou dentição permanente com relação de Classe II de molar e os caninos superiores em severidade de ½ Classe II sobremordida e sobressaliência alterados. Na vista oclusal do arco superior, atresia maxilar suave com formato em V, inclinação palatina acentuada dos dentes posteriores superiores e apinhamento. O arco inferior apresentava-se com o formato de U, lingualização dos dentes posteriores, verticalização dos incisivos e giroversão dos caninos (Figura 2. A-E).
Figura 2 (A-E ): Fotografias intraorais iniciais, oclusal e lateral
Na radiografia panorâmica, a presença de todos os dentes em condições clínicas satisfatórias, exceto os terceiros molares, que foram indicados para exodontia (Figura 03).
Figura 3 : Raios-X panorâmico
Na telerradiografia lateral, confirmaram-se as principais características da má oclusão apresentada clinicamente: Protrusão maxilar, vertibularização dos incisivos superiores,
verticalização dos incisivos inferiores na sua base óssea, sobressaliência aumentada e perfil tegumentar convexo (Figura 04 A-B). .
Figura 04 (A-B): Telerradiografia inicial e traçado cefalométrico
A análise cefalométrica lateral mostrou padrão esquelético de Classe II (ANB 4º) com a maxila (SNA 83º). Padrão de crescimento horizontal e vertical balanceado ( FMA=25º; e eixo y= 65º), incisivos superiores projetados (1.NA=43º) e protruídos (1-NA=13.00 mm), enquanto que os incisivos inferiores encontravam-se levemente retroinclinados (1.NB=24º e 1-NB=3 mm). Essas informações podem ser visualizadas na tabela 01.
Na avaliação facial, apresentava perfil convexo, sem selamento labial, ausência de assimetrias significativas e terços inferior facial desproporcional.
Tabela 1: Dados Cefalométricos inicial
Durante o exame funcional, com o avançar da mandíbula, o perfil da paciente se apresentava agradável e obtendo um selamento labial.
3 PLANO DE TRATAMENTO
- Expansão dentoalveolar da maxila com aparelho Quadri Hélice
- Uso de Aparelho de propulsão mandíbula de Westerich (PMW), para avanço mandibular.
- Os motivos para a escolha do aparelho PMW (Aparelho de propulsão mandíbula de Westerich) foram: Melhora do perfil do paciente no exame funcional e os parâmetros da analise facial.
3.1 Tratamento
O tratamento ortodôntico iniciou com a instalação do aparelho fixo superior convencional, Slot 0,022” prescrição Roth, para alinhamento e nivelamento dentário (Figura 05 A-C), nos primeiros molares superiores, foram instalados dispositivos para realizar uma expansão dento alveolar com aparelho quadri-helice, confeccionado em clínica (Figura 06-D).
Figura 5 ( A-C): Aparelho fixo – (fase de alinhamento e nivelamento.)
Figura 6 : Aparelho Quadri Hélice
Seguindo com a instalação do aparelho inferior, continuamos o tratamento com alinhamento e nivelamento do arco inferior, usando fio Copper NiTi. (Figura 07).
Figura 7: Aparelho fixo inferior (fase de alinhamento e nivelamento)
Após a expansão dento alveolar, realizada no período de 03 meses, foi instalada uma barra transpalatina para ancoragem no ato do uso do propulsor mandibular (Figura 08).
Figura 8 : Barra transpalatina
Após a instalação da barra transpalatina, foi instalado um propulsor mandibular rígido (PMW- Tecnident), com helicoides oclusais na distal dos caninos inferiores, para adaptação das hastes mandibulares, com conjugado e elástico corrente total, realizando o avanço mandibular em relação de topo entre os incisivos superiores e inferiores (Figura 09 A-C).
Figura 9 (A-C): Propulsor Mandibular de Westerich
4 RESULTADOS
Avaliando-se os registros intermediários da paciente, após 17 meses de tratamento, pode-se verificar que os objetivos pretendidos estão sendo alcançados e os resultados demonstram uma boa melhora oclusal, com os arcos em formato mais oval, tornando-se mais satisfatórios para o engrenamento oclusal, embora ainda não finalizado o tratamento (Figura 10 A-B).
Figura 10 (A e B):Resultado após alinhamento
Ao decorrer do tratamento, obteve-se uma melhora no perfil do paciente e da oclusão, com diminuição da vestibularização dos incisivos superiores, os lábios em melhor posicionamento, apesar do selamento labial ainda não ser satisfatório e um corredor bucal mais agradável e amplo, proporcionando mais autoestima e segurança ao sorriso da paciente (Figura 11 A-C).
Figura 11 (A-C): Perfil após fase de alinhamento e nivelamento
A expansão maxilar com o aparelho de Quadri Hélice melhorou o formato do arco superior e o palato ficou mais arredondado, favorecendo o alinhamento dos dentes (Figura 12 A-C).
Figura 12 (A e B): Expansão com Quadri-Hélice
Tabela 2 : Medidas de ganho dentoalveolar
Medidas foram realizadas com compasso de ponta seca das cúspides dos pré-molares do lado esquerdo ao lado de direito, seguindo a ordem de medições até os caninos.
Resultados após a instalação do propulsor, em um exame intrabucal após a instalação do propulsor foi constatada uma relação canina de Classe I e correção da sobressaliência. Facialmente houve uma melhora considerável da estética do sorriso e convexidade do perfil (Figura 13 A-F).
Figura 13 : Resultados após instalação do propulsor mandibular
Foto frontal melhorando a relação maxilo-mandibular e promovendo selamento labial competente (Figura 14 A-B).
Figura 14 (A e B): Frontal com propulsor mandibular instalado
Figura 15 (A – B): lateral com propulsor mandibular instalado
No exame radiográfico após 17 meses de tratamento, observamos a presença de todos os dentes em condições clínicas satisfatórias, com os terceiros molares removidos, vestibularização dos incisivos inferiores, divergência no paralelismo das raízes do seguimento antero superior (Figura 16).
Figura 16 : panorâmica após 18 meses de tratamento
Na telerradiografia, padrão esquelético de Classe I, relação de topo nos incisivos, decorrente do uso do propulsor mandibular, com vestibularização e protrusão dos incisivos superiores e inferiores, selamento labial competente e ângulo mandibular satisfatório (Figura 17 A-B).
Figura 17 : Telerradiografia após 17 meses de tratamento
Figura 18 : Foto frontal e de perfil final
Tabela 4: Dados Cefalométricos após 17 meses de tratamento
5 DISCUSSÃO
A paciente se apresentou a procura de tratamento ortodôntico e durante a avaliação relatou descontentamento com sua face e sorriso, exposição dos dentes e interposição do lábio inferior, onde a diagnosticamos e má oclusão de classe II, divisão 1, padrão II assim como Capelozza Filho (2004) classificou o padrão facial, sugerindo a realização do tratamento de acordo com o padrão facial e a cefalometria como complemento de diagnóstico.
Diante disso, foi realizada a análise da documentação cefalométrica e fotográfica da paciente, nos alertando para importância da análise facial para o sucesso final do tratamento, assim como descrito por Reis (2002) que é imprescindível analisar a face, tecido mole e suas alterações no tratamento, a partir de cefalometrias, exame clínico ou por avaliação de fotografias, e Braga et al.2 (2004), salientaram a importância da associação da análise dos tecidos tegumentares com a análise dos tecidos duros para sucesso no tratamento.
A má oclusão Classe II, divisão 1, quando apresentada em pacientes adultos, não é sempre corrigida com exodontias, pois pode ser tratada com outras mecânicas, como na paciente em questão que apresentava associação de alteração óssea na mandíbula e maxila, estando de acordo com Brunharo (2006). Diante das opções terapêuticas, optamos pelo uso do (Propulsor Mandibular de Westerick – PMW), é uma das terapias com grande aceitação por parte dos pacientes e facilita os movimentos exclusivos da mandíbula, além do baixo custo, verticaliza o arco superior e mesializa o arco inferior, corroborando com Siqueira (2007) que descreveu que o dispositivo promove o deslocamento posterior dos dentes superiores, permitindo um descolamento da mandíbula e alcançando relacionamento esquelético e dentário favorável com a maxila.
Conforme demonstrou exames radiográficos e fotografias no decorrer do tratamento, houve uma melhora no posicionamento dentário na arcada superior, como a verticalização nos incisivos superiores, como também alterou a posição dos incisivos inferiores, deixando-os mais vertibularizados, conforme o trabalho de Capistrano et al., (2018) e Bicalho et al (2007), descrevem que em pacientes adultos o efeito principal do APM se deve somente à compensação dentária, em contraposto, Franco (2000), descreve que em pacientes em fase de crescimento se faz presente o crescimento mandibular.
Furquim et al., (2013), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar, por meio das cefalometrias iniciais e pós tratamento, os efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares obtidos no tratamento com o Aparelho de Protração Mandibular (APM) em conjunto ao aparelho fixo em pacientes adultos. Os autores concluíram que o APM proporcionou correção significativa do trespasse horizontal e vertical e da relação de molar, assim como o observado no nosso trabalho, usando o aparelho de protação mandibular de Westerick (PMW), onde a cefalometria inicial apresentava o SNA= 83 º, SNB= 79 º e ANB= 4, e após 17 meses de tratamento, com solicitação de radiografias, observamos a diminuição dos ângulos, passando para SNA=81 º, SNB =80 º, ANB=1, a grandeza angular, o Ângulo Sn.Gn que expressa a rotação da mandíbula, mudou de 65 º para 68 º, constatando o que foi dito pelos autores acima, quanto ao tecido tegumentar, houve melhora na postura dos lábio superior e inferior.
O perfil facial apresentou notórias alterações após a instalação do propulsor e as arcadas dentárias apresentaram alterações significativas durante o período avaliado, melhorando a postura dos lábios, umas das queixas principais da paciente, principalmente durante o sorriso, não havendo mais a interposição do lábio inferior com a palatina dos incisivos superiores, onde Paula et al (2017) concordam que o tratamento com o aparelho de propulsão mandibular, tem efeitos positivos na estética e percepção facial do perfil do paciente, que também é suportada por uma revisão sistemática da literatura realizada por Flores et al (2007). Discordando temos Okuyama e Martins (1997) que em sua pesquisa, afirmam que os critérios estéticos são subjetivos e meramente pessoais.
Pensando nas características do aparelho e aliando à exigência estética cada vez mais procurada atualmente, vimos à oportunidade de realizar a correção da má oclusão e verificar a agradabilidade do perfil da paciente com padrão II e suas características faciais, usando o PMW, por apresentar vantagens sobre outros dispositivos, como: trabalha 24 horas por dia, ter um tempo de tratamento reduzido, não atrapalha a estética e elimina o fator cooperação do paciente, assim como descrito por Alves et al, (2006) e Tarvade et al., (2014) que o aparelho minimiza a colaboração do paciente.
O PMW, ao promover o avanço mandibular, obteve êxito na melhora do perfil da paciente, proporcionando a diminuição da convexidade facial, aumentando a linha queixo- pescoço, deixando o perfil mais harmônico, coincidindo com o afirmado no trabalho de Guimarães Júnior et al. ( 2013), onde a diminuição da convexidade facial e a percepção de melhoria no perfil facial também foram observadas após o tratamento com o Twin Force Bite
Corrector, e Silva Filho (2005) que as estruturas esqueléticas, dentais e de tecido tegumentar, devem ser conservadas ou melhoradas pelos ortodontistas
Não obstante, o propulsor mandibular de Westerick (PMW) também apresentou algumas desvantagens, como: dificuldade na alimentação, quebra após 7 dias do aparelho instalado e dificuldade na abertura bucal, assim com Moro et al (2010) explanam que os aparelhos de propulsão mandibular possuem algumas desvantagens como, alta rigidez, a dificuldade do paciente na mastigação, a quebra devido a falta de cuidado, instalação difícil, dificuldades em movimentos bucais.
Observamos também como desvantagens, a vestibularização excessiva dos incisivos inferiores, a qual não se deu somente pelo uso do propulsor mandibular, quando realizada a instalação do propulsor, já existia uma vestibularização acentuada nos incisivos inferiores, que ocorreu durante o processo de alinhamento e nivelamento, onde concordamos parcialmente com White (2003), ao afirmar que os incisivos inferiores sofrem pelo processo de vestibularização excessiva com o uso do propulsor mandibular. Diante dessa alteração constatada e o fato do tratamento ainda se encontrar em andamento, há a necessidade da correção dos incisivos inferiores com desgastes interproximais e distalização dos molares, ou desgastes interproximais e torque lingual, e assim, diminuir a inclinação dos dentes. Após tratamento finalizado, uso de contenção rígida fixa no arco inferior para conter os resultados obtidos.
6 CONCLUSÃO
Diante do exposto e relatado caso clínico, é licito concluir, salvo melhor juízo, que os resultados do tratamento da má oclusão de Classe II são significativamente influenciados pelo protocolo de tratamento utilizado, onde levando em consideração algumas variáveis, como a severidade da má oclusão, o grau de colaboração e a idade do paciente, o padrão facial exerce uma influência importante na resolução do caso. Portanto, o aparelho de propulsão mandibular de Westerich (PMW) resultou em uma escolha eficaz na intervenção da má oclusão de Classe II em paciente adulto, promovendo um tratamento corretivo através da análise facial e cefalométrica.
A melhora na relação oclusal e no perfil facial era algo esperado, pois com o tratamento, houve efetividade na redução da convexidade facial e correção da relação maxilo- mandibular, alcançando os objetivos dentro dos anseios estéticos da paciente, oferecendo-lhe uma oclusão funcional com a melhor harmonia facial possível, dentro das limitações apresentadas na fase adulta.
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¹Especialista em Ortodontia-Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus/AM.
²Doutor em Ortodontia-Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus/AM.