REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7920506
Jéferson Martins Pereira Lucena Franco
Mariane Fernandes Gomes Nery
Alessandra Alzeni da Silva Oliveira
Camila David Bento Roque da Cunha
Duyane Neucália Batista
Dâmaris Keivid de Sousa Costa
Cícero jonatas de araújo saraiva
Ramilla de Sousa Monteiro
Francisca Karen Gabriely de Souza
David Leite Calou Alves de Oliveira
Renato César Ferreira Leandro
José Arnaldo de Oliveira
RESUMO
A cirurgia ortognática repara problemas dentoesqueléticos faciais de forma que o paciente além de ter ganhos funcionais, consiga ter também ganhos estéticos. O objetivo do trabalho foi relatar um caso de cirurgia realizada em uma paciente com deformidade dentofacial classe II de Angle com retrognatismo mandibular, perfil facial convexo, discrepância vertical de mento, overjet e overbite acentuados e dificuldade respiratória. Trata-se de uma paciente do sexo feminino, 34 anos, leocoderma, normossistêmica, sem nenhum histórico negativo e relevante contra a cirurgia, procurou atendimento de uma equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial em uma clínica privada localizada em Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil. Após análise facial, exames clínico intra e extraoral e planejamento cirúrgico foi proposto cirurgia ortognática bimaxilar. Realizou-se osteotomia Le Fort I em maxila com impacção e rotação horária do plano oclusal e fixação com placas do sistema 2.0 e 1.5 e osteotomia sagital bilateral em ramos mandibulares para avanço de mandíbula e fixação com placas do sistema 2.0, além deosteotomia em mento para mentoplastia de avanço e fixação com placa de Paulus do sistema 2.0. A cirurgia ortognática atendeu as expectativas da paciente em relação a oclusão e a estética, além disso estabeleceu resultados funcionais aceitáveis.
Palavras-chave: Cirurgia Ortognática. Deformidades Dentofaciais. Epidemiologia.
ABSTRACT
Orthognathic surgery also remedials facial dentoskeletal problems so that the patient, in addition to having functional gains, can also have aesthetic gains. The aim of this study was to report a case of surgery performed in a patient with Angle class II dentofacial deformity with mandibular retrognathism, convex facial profile, vertical mentity discrepancy, marked overjet and overbite, and respiratory difficulty. This is a female patient, 34 years old, leocoderma, normossystemic, with no negative and relevant history against surgery, sought care from a team of Oral-Maxillofacial Surgery and Traumatology in a private clinic located in Juazeiro do Norte, Ceará, Brazil. After
facial analysis, intra- and extraoral clinical examinations and surgic planning, bimaxillary orthognathic surgery was proposed. Le Fort I osteotomy was performed in the maxilla with impation and hourly rotation of the occlusal plane and fixation with plates of system 2.0 and 1.5 and bilateral sagittal osteotomy in mandibular branches for mandibular advancement and fixation with plates of system 2.0, in addition to osteotomy in menthol for advancement and fixation mentotomy with Paulus plate of system 2.0. Orthognathic surgery met the patient’s expectations regarding occlusion and aesthetics, and also established acceptable functional results.
Keyword: Orthognathic Surgery. Dentofacial deformities. Epidemiology.
1 INTRODUÇÃO
A cirurgia ortognática corrige discrepâncias na oclusão dentária, deformidades esqueléticas, assimetrias e desarmonias faciais. Nesse sentido o cirurgião oral e maxilofacial tem que estar atrelado a várias outras especialidades como fisioterapeuta, nutricionistas, técnicos em enfermagem, ortodontista e até psicólogos para que esse procedimento seja satisfatório e o resultado esperado seja alcançado, representando um grande desafio para os cirurgiões e seus pacientes (KIM et al., 2009).
Hoje em dia, muitos pacientes optam por realizar tal cirurgia na correção das alterações em relação ao crescimento ou diminuição mandibular, pois ela é um tratamento para pacientes que possuem deformidades envolvendo dentes e o esqueleto da face. Trata-se de alterações que podem ser causadas por conta do excesso ou deficiência de crescimento da maxila e/ou mandíbula (BAAN et al., 2020).
Por muito tempo a cirurgia ortognática era feita pelo método tradicional o qual era considerado o padrão ouro, mesmo sem o uso de software de planejamento, no qual o cirurgião guiava-se pela experiência, pelos modelos de gesso feitos no articulador e dados cefalométricos, os quais demandavam muito tempo. Sabe-se hoje que para a cirurgia ter um resultado significativo é importante que realizem-se exames de imagens modernos e um planejamento virtual, ele é requisito primordial para que o cirurgião tenha precisão, acurácia e a cirurgia ortognática se torne minimamente invasiva com uma previsão de resultados, com mais celeridade na recuperação e menos complicações pós operatórias (BAAN et al., 2020).
Há dois tipos de classificação que se correlacionam com as alterações tipo Classe II: as esqueléticas e as oclusais. O tipo Classe II esquelético mostra perfil convexo e se apresenta de quatro formas diferentes, maxila normal e mandíbula recuada em relação à base craniana (retrognatismo); maxila avançada e mandíbula normal em relação à base craniana (MEZZOMO et al., 2011). Já a má oclusão classe II de Angle se caracteriza pela relação distal entre o primeiro molar permanente inferior e o primeiro molar superior. O sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior encontra- se distalizado em relação à cúspidemesiovestibular do primeiro molar superior. Com isso, pode haver alterações miofuncionais, dentre elas, o desequilíbrio da musculatura facial e perfil facial convexo, decorrente dodistanciamento vestíbulo-lingual entre os incisivos superiores e inferiores, como alterações funcionais orais que irão interferir no crescimento, desenvolvimento ou funcionamento das estruturas e funções orofaciais pertencentes ao sistema estomatognático. Por esse motivo, há uma relação importante entre as más oclusões e as alterações fonoarticulatórias, deglutitórias e respiratórias (MEZZOMO et al., 2011).
Este trabalho tem como objetivo apresentar a partir de um relato de caso, uma cirurgiaortognática em uma paciente classe II de Angle e padrão facial tipo II, com deficiência vertical da maxila, mandíbula e mento, overjet e overbite acentuados. Enfatizando a importância de um diagnóstico correto além de analisar a efetividade do planejamento cirúrgico virtual no resultado transoperatório e pós-operatório.
2 RELATO DE CASO
2.1 Considerações éticas
O estudo foi realizado de acordo com as normas éticas do hospital que recebeu o estudo e com a Declaração de Helsinque. O comitê de ética e pesquisa do Centro Universitário Doutor Leão Sampaio – Juazeiro do Norte – Ceará, Brasil, revisou e aprovou este estudo (referência: 53833421.4.0000.5048 – Anexo (A). A permissão dos pacientes foi obtida.
2.2 Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 34 anos, leocoderma, com boa saúde geral, sem histórico de uso de drogas ou qualquer informação familiar ou genética relevante, procurou atendimento de uma equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial em uma clínica privada do autorsênior (JMPLF) localizada em Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil, com queixa de retrognatismo mandibular, deficiência anteroposterior da maxila, deficiência vertical de mandíbula, apinhamento dentário, má oclusão e alterações funcionais e estéticas (Classe II de Angle). A paciente relatou estar incomodada pela falta de harmonia em sua face e pelos problemas oclusais e funcionais desenvolvidos ao longo do tempo devido à discrepância esquelética que afetou negativamente suas interações psicossociais. Após avaliação interdisciplinar, o tratamento foi planejado de acordo com a seguinte sequência:
Fase 1 – Fotos e documentação inicial, seguida de preparo ortocirúrgico com nivelamento, alinhamento e coordenação das arcadas dentárias (Fig. 01)
Figura 01. Fotos frontais iniciais em repouso (1a), sorrindo (1b), perfil (1c) e tomografia computadorizada com reconstrução 3d de perfil (1d). Fotos intraorais iniciais frontal (1e) Perfil do lado direito (1f), lado esquerdo (1g) e análise tridimensional do volume da via aérea pré-operatório (volume: 10889 mm2).
2.3 Planejamento assistido por computador
Com a tomografia computadorizada (TC) de face, os arquivos DICOM foram importados para o software de planejamento cirúrgico virtual (Dolphin 3D, Chatsworth,USA), que gerou dados tridimensionais em formato de arquivo STL. Em seguida, no software DDS-PRO (POLORTO ul. Zwycięzców 18 42-217 Częstochowa) foram simuladas as osteotomias e modelados os guias cirúrgicos virtuais (que se baseavam na superfície óssea da reconstrução tridimensional). Os movimentos cirúrgicos selecionados, após completa análise (facial, cefalométrica e tomográfico) foram: reposição inferior dos incisivos centrais superiores de 1,5 milímetros (mm); reposição inferior dos molares de 2,5mm; avanço maxilar de 2,5 mm; avanço mandibular de 4 mm; reposição inferior da mandíbula de 3mm; avanço mentual de 4 mm com reposição inferior do mento de 2mm e correção de linha média dental superior de 1 mm para o lado direito (Fig 02).
Figura 02. Planejamento virtual para análise preditiva por meio de tomografia computadorizada utilizando o software de planejamento cirúrgico virtual Dolphin 3D. Simulação das osteotomias ósseas e movimentação esquelética (a,b). Avaliação das alteraçõesde tecidos moles previamente o procedimento cirúrgico (c,d).
2.4 Guias de corte e posicionamento 3D
Dois guias de corte e um de posicionamento foram exportados para usinagem em resina. O guia maxilar possui as seguintes características: adaptação ao dentes maxilares e borda lateral da abertura piriforme e superfície lateral do seio maxilar apresentando, na porção superior, dois furos para parafusos de 1.5mm (Fig. 03).
Figura 03. Desenho virtual do guia cirúrgico maxilar com base na superfície óssea de reconstrução tridimensional da maxilar.
Da mesma forma, o design do guia mandibular permite a adaptação anatômica na superfície oclusal dos dentes mandibulares e 4 furos que coincidem com os orifícios de guia de posicionamento final da mandíbula. O limite lateral do guia mentoniano foi determinado após a identificação do forame mentual, objetivando preservar o nervo alveolar inferior (Fig. 04).
Figura 04. Desenho virtual do guia cirúrgico mandibular com base na superfície óssea de reconstrução tridimensional da mandíbula. Guia de corte (a). Guia de posicionamento final domento (b).
2.5 Técnica Cirúrgica e recuperação pós-operatória
Realizou-se osteotomia Le Fort I em maxila com impacção e rotação horária do plano oclusal e fixação com placas do sistema 2.0 e 1.5 e osteotomia sagital bilateral em ramos mandibulares para avanço de mandíbula e fixação com placas do sistema 2.0, além deosteotomia em mento para mentoplastia de avanço e fixação com placa de Paulus do sistema 2.0. Foi prescrito no pós-operatório, paracetamol 500 mg à cada 6 horas, durante 2 dias, Amoxicilina e Clavulanato de Potássio 500 mg + 125 mg, 1 comprimido a cada 8 horas durante 07 dias, descongestionante nasal 2 a 3 atomizações em cada narina, de 12 em 12 horas por 3 dias e antiinflamatório por 72 horas. Foi orientado com cuidados gerais pós-operatórios. A remoção da sutura foi realizada 15 dias após o procedimento cirúrgico, observando-se uma cicatrização favorável e acompanhamento até a presente data, no total de 14 meses (Fig 05). Durante todo o processo, a paciente demonstrou boa adesão e tolerabilidade ao tratamento.
Foi orientado com cuidados gerais pós-operatórios. A remoção da sutura foi realizada 15 dias após o procedimento cirúrgico, observando-se uma cicatrização favorável e acompanhamento até a presente data, no total de 36 meses (Fig 05). Durante todo o processo, a paciente demonstrou boa adesão e tolerabilidade ao tratamento.
Figura 05. Fotos clínicas pós-operatório (a,b). análise tridimensional do volume da via aérea pós-operatório (volume: 19278 mm2) (c). Radiografia panorâmica de controle pós-operatório (d). Fotos clínicas intraoral do pós-operatório
3 DISCUSSÃO
As manifestações associadas a má oclusão esquelética de classe II, geralmente são desenvolvidas por um crescimento corporal mandibular deficiente, seguido por uma maxila mal posicionada ou retruída, ocasionando uma desfavorável destruição de força na oclusal, além disso, a aparência facial específica associada a classe esquelética II afeta a autoestima, autoconfiança e o psicológico (GAITAN-ROMERO et al., 2019).
A atratividade facial é um fator importante para o paciente, pois grande parte são julgados por seus pares, desse modo é necessária uma boa comunicação entre profissional e paciente, já que esse fator pode apresentar diferenças na percepção do profissional e da sociedade, sendo assim existem técnicas para avaliar uma percepção, entre elas está: fotos, gráficos, linha de desenhos, imagem digital 2D e 3D, tendo como objetivo a análise feita por leigos, ortodontistas e cirurgiões (STORMS et al., 2017).
Segundo Silva et al. (2017), a cirurgia ortognática pode desencadear alguns efeitos como a remodelação e o deslocamento dos côndilos mandibulares, pois fazem parte de um processo fisiológico, mas se ultrapassar a capacidade adaptativa, pode-se iniciar um processo de reabsorção do côndilo tendo como característica a remoção óssea; as alterações ocorrem principalmente em mulheres maloclusão de classe II, para análise das estruturas é necessário uma tomografia computadorizada de feixe cônico, oferecendo uma melhor qualidade na identificação das alterações ósseas.
Porém de acordo com Soverina et al.(2019), se a cirurgia for realizada com um planejamento eficaz, retira-se o tratamento ortodôntico longo, sendo reposicionado a maxila e a mandíbula cirurgicamente na localização desejada e a terapia acaba em uma curta fase ortodôntica. Dessa forma o paciente pode contemplar rapidamente a melhora na estética facial atingido na fase cirúrgica, podendo ter uma redução na duração da terapia ortodôntica, pós cirúrgica e da duração geral do procedimento terapêutico.
Microssomia hemifacial (HFM) também chamada de síndrome do primeiro e segundo lugar arco branquial e a segunda mais congênita malformação craniofacial, um dos principais aspectos da HFM, contém a mandíbula hipoplásica, assimetria facial unilateral ou microtia bilateral sem relacionamento das outras estruturas. O planejamento cirúrgico virtual é produzido para fornecer um tratamento mais propício e preciso para HFM complexo, facilitando, assim, as análises das alterações teciduais pós-operatórias (WANG et al., 2018).
Existem quatro séries básicas de tratamento para a correção de doenças classe II, como: cirurgia ortognática (avanço mandibular com ou sem cirurgia maxilar); Aparelhos funcionais fixos ou removíveis; tratamento de compensação, normalmente com a extração dos primeiros pré-molares superiores; avanço mandibular com distração osteogênica. Esses tipos de tratamento são aplicados dependendo da idade do paciente, tendo em vista, potencial de crescimento remanescente e a etiologia da má oclusão, evidenciando um grupo de condições que pode acarretar para o seu plano de tratamento (YONDEM et al., 2017).
O tratamento ortodôntico cirúrgico é designado a corrigir o esqueleto subjacente com deformidades classe II, obtendo avanço mandibular, fazendo-se necessária a cirurgia para corrigir a retrognatia mandibular. Contudo, alguns pacientes demandam um reposicionamento superior da mandíbula ou cirurgia bimaxilar. Os dois procedimentos cirúrgicos da mandíbula são considerados mais estáveis, enquanto a combinação de cirurgia maxilar e mandíbula é regular apenas com a fixação rígida. As análises apontaram que o tratamento ortodôntico cirúrgico foi o mais eficaz do que o ortodôntico camuflado resultando, assim, na melhora dentária em pacientes com má oclusão de classe II (RAPOSO et al., 2018).
A cirurgia ortognática minimamente invasiva (MIS), vem sendo cada vez mais aplicada em procedimentos cirúrgicos bucais e maxilofaciais, envolvendo a cirurgia ortognática. Essas condutas vêm se desenvolvendo principalmente para exercer aspectos estéticos, função e estabilidade. A abordagem convencional submetendo-se a incisões curtas e dissecção mínima que permite ao cirurgião atuar procedimentos de forma suave para reduzir complicações e facilitar a recuperação mais rápida (AIASSERI e SWENNEN, 2018).
A estética é de extrema importância na cirurgia ortognática, a genioplastia a complementar a rotação da MMC proporciona grande melhoria na estética, em ambos os movimentos, sendo que a forma do queixo é um dos principais fatores analisados para tomada de decisão da cirurgia, se atentando de que esse fator é mais importante do que o seu posicionamento ântero-posterior, desse modo, é necessário uma boa análise e planejamento em relação as implicações funcionais e estéticas da rotação da MMC no sentido horário e anti-horário, incluindo a estabilidade esquelética, estética, função respiratória e da ATM (SONEGO et al., 2014).
As complicações da mastigação é uma das relevantes queixas dos adultos com deformidades dentofaciais, que frequentemente buscam o tratamento orto-cirúrgico por causa de problemas estéticos e funcionais. As relações oclusais são notáveis por influenciar a eficiência mastigatória, desde a área do contato oclusal ao aspecto de deformidade dentofacial, diminuindo as zonas de trituração dos alimentos. A potência da mordida também é um motivo que pode estar associada a eficácia mastigatória, inúmeros estudos tem apresentado que indivíduos com deformidades dentofaciais manifestam menor ação de mordida do que indivíduos sem modificações (PICINATO- PIROLA et al, 2012).
Como a ajuda da tomografia pacientes com retrognatismo mandibular poderam ser avaliados em relação as vias aéreas, de acordo com Alves Jr. et al. (2012) mostraram que a má oclusão de Classe II Divisão 1 está associada à obstrução do espaço aéreo faríngeo (PAS) os pacientes classe II têm uma dimensão faríngea anteroposterior mais estreita e esse estreitamento é notado especificamente na área da nasofaringe ao nível do palato duro e na orofaringe ao nível da ponta do palato mole e da mandíbula, pacientes desse tipo podem desenvolver roncos, apneia obstrutiva do sono e as vezes dificuldade para respirar ou para fazer pequenos esforços.
Sendo assim alterações produzidas pelo avanço mandibular podem resultar em alargamento da via aérea orofaríngea, nesse caso a cirurgia ortognática tem sido relevante e eficaz nesse tratamento (ALVES JR. et al., (2012).
A apneia obstrutiva do sono (AOS), é um fator complicado para os pacientes com má oclusão de classe II de angle, de acordo com O. Ristow. et al. (2019) expondo que entre 4% e 9% nas mulheres e entre 9% e 24% nos homens são proeminentes. É um distúbio respiratório que proporcionam atos contínuos de apnéia ou hipopnéia, ou ambas durante o sono, estimulando um estreitamento do espaço aéreo faríngeo e um encurtamento da mandibula ou maxila.
Dessa maneira, as mudanças ocorridas nos músculos das vias aéreas na inspiração que são inerentes ao seu condicionamneto respiratório, tendo em vista, a cirurgia ortognática e em especial a AMM é uma das alternativas capazes de tratamento para pacientes com AOS ( O. RISTOW. et al., 2019).
As alterações bidimensionais são de grande relevância para a avalição no espaço aéreo posterior, dado que, o volume da via aérea está subjacente a mudanças importantes após o movimento maxilomandibular, que auxiliam no processo de desenvolvimento das estruturas ósseas, como o palato, a mandíbula com o dente ou a maxila também, envolve tecidos moles, com decorrente alteração em sua posição anatômica. Pesquisas apresentaram que paciente esqueléticos classe II, relataram aumento considerável do volume, tendo em vista, o resultado dos movimentos cirúrgicos mandibulares serem de suma importância na cirurgia ortognática (D. DALLA TORRE et al., 2017 ).
Além disso, é inegável que a percepção de traços de personalidade acontece através da atratividade e a expressão de emoções em pacientes submetidos a cirurgia ortognática, já que a estética é uma das principais características de modificações da personalidade, influenciada por elementos psicossociais, que são fatores responsáveis que levam o paciente ao tratamento cirúrgico. Sendo assim, as mudanças faciais ocorridas são de extrema importância para a percepção que colaboram para o estado positido na dimensão bem-humorado/suave do paciente. ( MUGNIER et al., 2020).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS/CONCLUSÃO
Este trabalho teve como objetivo apresentar a partir de um relato de caso, uma cirurgiaortognática em uma paciente classe II de Angle e padrão facial tipo II, com deficiência vertical da maxila, mandíbula e mento, overjet e overbite acentuados. Enfatizando a importância de um diagnóstico correto além de analisar a efetividade do planejamento cirúrgico virtual no resultado transoperatório e pós-operatório.
Sendo assim, a cirurgia ortognática foi essencial para a correção das deformidades dentofaciais, obtendo o planejamento para a efetividade desse tratamento, visto que, o desenvolvimento das alterações mandibulares ocorrem gradativamente, sendo necessário um método cirúrgico adequado para as reparações que serão abordadas no tratamento, realizando um melhor condicionamento cirúrgico, visando restabelecer o equilíbrio anatômico da face.
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Anexo (A) Aprovação do comitê de ética e pesquisa
