REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411231242
Dhene Kesly Alves Castro1
Orientador (a): Prof.ª. Esp. Milena dos Santos Monteiro2
Resumo
Introdução: A Leucomalácia Periventricular (LPV) é a principal causa de lesão cerebral em crianças prematuras e se constitui no principal fator de risco para o desenvolvimento de Paralisia Cerebral Espástica (PCE). A espasticidade causa deformidades musculoesqueléticas, posturais, padrões anormais e atraso no desenvolvimento motor. Assim, é importante o uso de abordagens multidisciplinares no seu tratamento, a fim de favorecer o neurodesenvolvimento e consequente qualidade de vida. Objetivo: Mostrar a eficácia do Método Bobath na melhora do controle postural em crianças com PC relacionada à Leucomalácia periventricular, na sua qualidade de vida e independência funcional. Materiais e método: Trata-se de uma revisão de literatura com abordagem descritiva de estudos científicos coletados nas bases de dados Scielo, Pubmed e BVS, publicados entre 2014 a 2024. Resultados: Foram incluídos 06 estudos referentes ao tratamento com aplicação do Método Bobath, incluindo 13 pacientes na faixa etária entre 1 e 18 anos, diagnosticados com PC relacionada a LPV, com GMFCS I, II, III, IV e V. Conclusão: As evidências demonstram que apesar de pequenas variações de ganho, o uso do Método Bobath no tratamento de Pc decorrente de LPV, tem grande eficácia no auxílio do desenvolvimento neuromotor e consequente melhora na qualidade de vida do paciente.
Palavras-chave: Bobath. Leucomalácia periventricular. Paralisia cerebral. Tratamento.
Abstract
Background: Periventricular Leukomalacia (PVL) is the main cause of brain injury in premature children and is the main risk factor for the development of Spastic Cerebral Palsy (SCP). Spasticity causes musculoskeletal and postural deformities, abnormal patterns and delayed motor development. Therefore, it is important to use multidisciplinary approaches in its treatment, in order to favor neurodevelopment and consequent quality of life. Pourpose: Show the effectiveness of the Bobath Method in improving postural control in children with CP related to periventricular leukomalacia, their quality of life and functional independence. Methods: This is a literature review with a descriptive approach of scientific studies collected in the Scielo, Pubmed and VHL databases, published between 2014 and 2024. Results: Six studies were included regarding treatment using the Bobath Method, including 13 patients aged between 1 and 18 years, diagnosed with CP related to PVL, with GMFCS I, II, III, IV and V. Conclusion: Evidence demonstrates that despite small variations in gain, the use of the Bobath Method in the treatment of PC resulting from PVL is highly effective in aiding neuromotor development and consequently improving the patient’s quality of life.
Keywords: Bobath. Periventricular leukomalacia. Cerebral palsy. Treatment.
1 INTRODUÇÃO
A Leucomalácia Periventricular (LPV) é a mais relevante causa de lesão no cérebro de lactantes prematuros com impactos negativos no neurodesenvolvimento. Ela é descrita como uma desordem causada por áreas multifocais de necrose, com formação de cistos na matéria branca cerebral profunda, frequentemente simétricas e adjacentes aos ventrículos laterais (Neves; Araújo, 2015). A LPV atinge principalmente pacientes prematuros, porém também pode atingir nascidos a termo e representa o principal fator de risco para o desenvolvimento de Paralisia Cerebral Espástica (PCE) em lactentes com extremo baixo peso, responsável por cerca de um terço dos casos de PCE (Guzmán; Muñoz, 2017).
O tipo espástico é o mais comum da paralisia cerebral, cerca de 75% dos casos, caracterizado por diplegia e diparesia espástica (Zanobi; Silva, 2016). Isso porque os membros pélvicos e os membros torácicos são afetados, porém há maior comprometimento dos membros inferiores (Góngora, 2024). Na PCE ocorre lesão do motoneurônio superior no córtex ou nas vias terminais da medula espinhal, levando ao aumento às tensões ao estiramento muscular. Assim, a espasticidade pode causar desde deformidades musculoesqueléticas, posturais e padrões anormais, até atraso no desenvolvimento de capacidades motoras como sentar, engatinhar, ficar em pé e caminhar (Lousada; Martins, 2019).
Apesar da PCE não ser progressiva, as limitações apresentadas por esses pacientes no desempenho de atividades diárias, indicam a necessidade de um longo período de reabilitação, em alguns casos, por toda a vida do indivíduo. A intervenção neuromotora requer diversas especialidades profissionais, com a formação de uma equipe multidisciplinar composta por fonoaudiólogo, pediatra, neurologista, fisioterapeuta entre outros profissionais da saúde, contribuindo para que as limitações e sequelas da patologia sejam atenuadas (Lousada; Martins, 2019).
A fisioterapia dispõe de uma gama de recursos e métodos importantes para a reabilitação que são empregados de acordo com o quadro clínico do paciente, dentre eles destaca-se o Método Bobath, uma abordagem multidisciplinar, utilizada para solução de problemas, avaliação e tratamento de indivíduos com distúrbios decorrentes de lesões do Sistema Nervoso Central (SNC) (Duarte; Rabello, 2015). O Método Bobath se baseia no controle e modificação dos padrões de movimento e postura inadequados, favorecendo à criança realizar o movimento mais próximo do normal possível. Com a aplicação de movimentos ativos e controlados, auxilia na mobilização ativa de articulações, adequação do tônus, aumento da força muscular e estimulação do equilíbrio (Lino, 2016).
As crianças acometidas por Leucomalácia periventricular geralmente são diagnosticadas com paralisia cerebral espástica, caracterizada pela hipertonia muscular e fraqueza muscular, promovendo a dificuldade no processo do desenvolvimento motor da criança (Lucquin, 2022). Diante desta problemática envolve-se o controle postural que é uma ação fundamental para a realização das atividades básicas de vida diária (andar, ir ao banheiro, sentar para alimentar-se, arrumar-se). De que forma o Método Bobath desenvolverá o controle postural em crianças com paralisia cerebral espástica acometidas por Leucomalácia Periventricular?
Por ser um tema de grande relevância, sua importância se dá pela contribuição junto ao meio acadêmico agregando mais conhecimentos sobre essa temática que tem um grande impacto na vida de seus portadores e de suas famílias, uma vez que torna o indivíduo semi ou totalmente dependente para desenvolver suas atividades diárias. Ademais, pode despertar no futuro profissional fisioterapeuta, o interesse em se aprofundar no Método Bobath, qualificando-o para a oferta de uma assistência de qualidade a esses indivíduos que merecem ter qualidade de vida.
Diante o exposto, este estudo tem como objetivo mostrar que a utilização do Método Bobath melhora o controle postural em crianças diagnosticadas com paralisia cerebral relacionada à Leucomalácia periventricular, melhorando a qualidade de vida e a independência funcional destes pacientes. Apresentando as principais características da Leucomalácia Periventricular e suas comorbidades; relacionando a Leucomalácia periventricular com a paralisia cerebral espástica; propondo como tratamento fisioterapêutico o método bobath com foco no controle motor em crianças com paralisia cerebral espástica, e; evidenciando e destacando os benefícios do método bobath em relatos de casos clínicos.
2 MATERIAIS E MÉTODO
Esta pesquisa trata-se de uma revisão de literatura com abordagem qualitativa descritiva. Foram analisados, no período de agosto e setembro de 2024, artigos na língua inglesa, espanhola e portuguesa coletados a partir das plataformas digitais Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), National Center for Biotechnology Information (PUBMED), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), e foram usadas as seguintes palavras chaves em inglês: periventricular leukomalacia, bobath method e spastic cerebral palsy, e seus correlatos específicos identificados no Medical Subject Headings (MESH) e em português nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs): Leucomalácia periventricular, Método Bobath, Paralisia cerebral espástica.
Os critérios de inclusão foram: estudos observacionais ou transversais que avaliaram a eficácia do Método Bobath na melhora do controle postural em crianças diagnosticadas com paralisia cerebral espástica e sua consequente melhora da qualidade de vida destes pacientes. Foram excluídos artigos não disponíveis na íntegra e publicados antes de 2014.
Como métodos de organização das etapas de seleção dos estudos analisados, foi feito um fluxograma e uma tabela com a síntese dos dados de cada estudo incluso nesta revisão. Os resultados foram apresentados por meio de síntese descritiva e algumas tabelas para melhor compreensão de dados relevantes.
3 RESULTADOS
À princípio, foi feito uma busca livre de filtros nas bases de dados científicos, encontramos 80 artigos registrados para exploração inicial da literatura disponível: SCIELO (N=34), PUBMED (N=28), BVS (N=18). Partindo deste levantamento inicial e leitura dos títulos e resumos, definimos os seguintes critérios de inclusão: textos completos, disponíveis na íntegra, publicados entre 2014 a 2024. Posteriormente, os resumos dos artigos selecionados foram analisados, considerando-se os critérios de exclusão conforme demonstrado no fluxograma da Figura 1. Assim, resultaram um total em 06 artigos para aprofundamento neste estudo.
Figura 1 – Fluxograma da seleção dos estudos.
Fonte: Autoria própria (2024).
Após a seleção e escolha dos artigos, os dados foram apresentados e discutidos a partir de associações feitas com a literatura específica da referida área de estudo. Assim, a Tabela 1, apresenta um resumo das principais características dos estudos analisados:
Tabela 1: Principais pontos dos estudos incluídos na revisão.
Fonte: Autoria própria (2024).
A descrição do número de pacientes estudados, bem como a faixa etária e as principais intervenções fisioterapêuticas aplicadas nos 06 estudos referentes ao tratamento com aplicação do Método Bobath incluídos nessa revisão, se encontram no Quadro 1.
Quadro 1: Amostra, faixa etária e intervenção fisioterapêutica dos estudos analisados.
| TOTAL DE PACIENTES | MÉDIA DE IDADE | INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA |
| Os estudos englobaram um total de 13 paciente diagnosticados com PC relacionada a LPV, com GMFCS I, II, III, IV e V. | A faixa etária dos pacientes incluídos nessa revisão foi entre 12 meses e 18 anos, com uma média de idade de 6,5 anos. | Dos seis estudos incluídos, apenas dois utilizaram somente o Método Bobath como forma de tratamento; os demais utilizaram o Bobath associado a outra técnicas, sendo: um estudo com 4 técnicas – Mobilizações, Facilitação pelo Bobath, Kinesiotape e RPG. Um estudo com treino proprioceptivo variado e método Bobath. Um estudo com uso do método Bobath e le Metáyer, combinado a outras terapias de realização contínua da paciente. Um estudo com aplicação do Bobath e atividades bimanuais home-based. Dos dois que utilizaram apenas o Bobath, apenas o estudo de Borges (2021), apresentou uma leve diferença dos resultados entre pacientes com GMFCS I e V, onde teve maior eficácia no nível I. O estudo de Iglesias e Vázquez (2015), com uma paciente GMFCS V, também obteve um resultado limitado, pouca mudança em relação aos movimentos e independência funcional, a idade de desenvolvimento que inicialmente era 3 meses evoluiu para 7 meses, porém não houve mais avanço. Os demais estudos apresentaram grande eficácia do método Bobath, com significativos resultados no controle postural e melhor equilíbrio em sedestação e bipedestação. |
Fonte: Autoria própria (2024).
4 DISCUSSÃO
A LPV traz grandes repercussões para a vida do indivíduo, ela está entre as principais causas para alterações cerebrais, podendo ocasionar manifestações clínicas secundárias. Santos (2014) diz que a LPV é a principal causa do desenvolvimento de PC, mas vale destacar que nem sempre a LPV evolui para PC, porém toda PC, principalmente a do tipo espástica, é causada pela LPV. É o que demonstra Santos (2019), ao afirmar que a PC é caracterizada por uma lesão no SNC ainda em desenvolvimento, com diminuição de substância branca, bem como diminuição de volume e densidade de estruturas subcorticais.
Quanto às manifestações clínicas, Santos (2014) afirma que crianças portadoras de LPV, desenvolvem principalmente atraso motor, deficiência visual e/ou cognitiva, e até mesmo crises epilépticas. Iglesias e Vázquez (2015), corroboram com esse achado ao apresentarem as características da participante de seu estudo que além dos transtornos neuromotores, também apresenta transtornos secundários como a epilepsia tardia.
Assim, evidencia-se a necessidade de uma avaliação minuciosa e plano de tratamento individualizado para cada caso em específico, pois alguns pacientes podem apresentar muitos transtornos secundários ou sintomas diferentes do diagnóstico médico. Isso aconteceu no estudo de Santos (2014), aonde o paciente, com 12 meses de idade, chegou diagnosticado de LPV e esperava-se sequelas severas, porém ao exame físico não as apresentou, demonstrando um quadro motor, físico e cognitivo totalmente diferente do esperado. Estudiosos da área destacam que gravidade da lesão na substância branca não tem total influência sobre a gravidade da deficiência motora que acomete o paciente, o que leva a entender melhor o encontrado no estudo.
Além das disfunções físicas desses pacientes, deve-se dar atenção também aos seus aspectos emocionais, psicológicos e sociais. Pois como dizem Naranjo e Amiano (2018), os fisioterapeutas devem ter a consciência que nesse tipo de patologia não será tratado apenas um problema motor, mas também uma pessoa em desenvolvimento, com suas inquietações, medos
e alegrias. Adaptar-se às suas características especiais e motivá-los, são requisitos mínimos imprescindíveis para um bom profissional da saúde. Diante desses fatos, foi possível observar nos estudos analisados que houve uma avaliação minuciosa e com aplicação de testes e sistemas de classificação capazes de identificar o nível de comprometimento de cada paciente atendido. Facilitando assim, o planejamento do tratamento adequado, bem como o melhor entendimento dos resultados obtidos.
Borges (2021), trabalhou com crianças classificadas dentro da escala Gross Motor Function Classification System (GMFCS), como níveis I, IV e V, e observou uma maior eficácia nas crianças classificadas como GMFCS I em comparação com as crianças com GMFCS V. Corroborando com esse resultado, Santos (2019) que em seu estudo com 4 crianças com GMFCS I, também observou que elas obtiveram ganhos significativos e sem muita diferença de uma para outra. Os autores acreditam que o grau de comprometimento neuromotor tem influência nos resultados do tratamento, visto que quanto maior a gravidade das sequelas, maior pode ser a presença de fatores limitantes capazes de restringir a funcionalidade das crianças com PC. Assim, os ganhos no tratamento com crianças com GMFCS V exigem um período mais prolongado que o das crianças com GMFCS I e II.
Não existe um plano de tratamento padrão para pacientes com PC, como visto, depende muito de cada necessidade do paciente, porém um método muito utilizado ultimamente é o Método Bobath. Ele parte da avaliação detalhada do tônus postural anormal para facilitar o reflexo postural normal, levando em conta as etapas em que ocorre o neurodesenvolvimento. Seu objetivo é direcionado à inibição de reflexos tônicos anormais, reduzindo ou estabilizando a hipertonia e facilitando os reflexos posturais normais de postura e equilíbrio com progressão para a atividade funcional normal (NARANJO; AMIANO, 2018).
Borges (2021) também acrescenta que o Método Bobath é uma abordagem terapêutica inclusiva e individualizada que leva em conta as necessidades específicas do paciente, buscando potencializar a recuperação e desempenho motor nos indivíduos com lesão no SNC. Seu desenvolvimento foca na aquisição do movimento típico, buscando bloquear o movimento atípico e compensatório, baseando-se no reconhecimento de que os problemas no movimento são influenciados pelas experiências vividas. Dessa maneira, os estudos aqui analisados buscaram avaliar a eficácia da aplicação do Método Bobath na melhora do controle postural, bem como das demais disfunções causadas pela paralisia cerebral relacionada à Leucomalácia periventricular, melhorando a qualidade de vida e a independência funcional destes pacientes.
Santos (2014), em estudo com uma criança de 12 meses de idade, com diagnóstico de LPV e que ao exame físico apresentou atraso no neurodesenvolvimento, procurou a relação do resultado do exame físico com o diagnóstico dado através de exames de imagens do paciente, após tratamento fisioterapêutico com exercícios para estimulação do desenvolvimento normal desde os 5 meses de idade. Ao fim do tratamento o paciente apresentou evolução satisfatória com neurodesenvolvimento normal, aquisição da postura de sedestação, rotação de tronco, posição ortostática e marcha lateral em apoio, tônus, trofismo, força e amplitude de movimento dentro dos parâmetros considerados normais.
Esse estudo demonstra que quanto mais precoce for o início da fisioterapia em crianças com LPV, maiores são as chances de alcançar ganhos funcionais consideráveis, minimizando o atraso no desenvolvimento motor e impactando positivamente na sua qualidade de vida. Principalmente, baseando a intervenção fisioterapêutica nos achados dos exames físicos de cada paciente e não apenas no diagnóstico de imagem estabelecidos (Santos, 2014).
Iglesias e Vázquez (2015), em estudo com paciente de 3 anos e 5 meses, diagnosticado com Paralisia Cerebral Infantil (PCI), GMFCS V. Observou a evolução do tratamento fisioterapêutico, adaptação a possíveis mudanças sintomatológicas e seus benefícios para o desenvolvimento motor e qualidade de vida do paciente com PC. Com a aplicação de 4 técnicas fisioterapêuticas, dentre elas a facilitação Bobath, em 4 meses de atendimento de 40 minutos, 2 vezes na semana. Foi observada pouca mudança em relação aos movimentos e consequente independência funcional da paciente, a combinação de diferentes métodos terapêuticos possibilitou evolução inicial na idade de desenvolvimento que era de 3 meses e passou para 7 meses e posteriormente cessando os ganhos motores, mas evoluindo na intencionalidade.
Esse estudo mais uma vez reforça a ideia de que pacientes com GMFCS V apresentam grandes limitações que impedem a evolução no seu desenvolvimento, necessitando de um longo período de tratamento. Ademais, além do nível V, a paciente também apresenta outras disfunções secundárias, precisando fazer uso de medicação para epilepsia e de botox para auxiliar na realização do tratamento. Corroborando com Iglesias e Vázquez (2015), pacientes com GMFCS V do estudo de Borges (2021), apesar de apresentarem ganhos na função motora grossa, obtiveram resultados bem abaixo dos pacientes com GMFCS I, comprovando que as limitações têm interferência nos resultados obtidos.
Vieira e Del Cistia (2016), em estudo com um adolescente de 15 anos, diagnosticado com PC do tipo diparesia espástica (DE), GMFCS II. Analisou a progressão de um treino proprioceptivo com estratégias variadas, incluindo o Bobath, em um tratamento de 12 sessões, realizadas por 1 hora, uma vez por semana. Os resultados obtidos nas quatro fases com o método de intervenção em circuito proprioceptivo apresentaram resultados positivos e promissores para o objetivo proposto, houve melhora considerável no ajuste postural compensatórios e antecipatórios no controle do equilíbrio postural dinâmico em ambientes de superfícies estáveis e instáveis para pessoa com DE.
Naranjo e Amiano (2018), em estudo com paciente de 18 anos, diagnosticada com Paralisia Cerebral Infantil Espástica relacionada a LPV, GMFCS III. Avaliou a eficácia do tratamento fisioterapêutico na diminuição da espasticidade nos membros inferiores, equilíbrio, coordenação, propriocepção, esquema corporal e controle do padrão de marcha com uso do Método Bobath e le Métayer. Em 22 sessões, de 2 a 3 vezes na semana. Como resultado houve melhoras no controle postural, no esquema corporal em bipedestação e durante a marcha. O trabalho contínuo da tomada de consciência corporal através da propriocepção tem sido um fator importante na evolução da paciente.
A combinação de diferentes exercícios fisioterapêuticos como o método Bobath e o Le Métayer, juntamente com as outras terapias que a paciente já faz ao longo dos anos, podem trazer benefícios para a manutenção e melhora da funcionalidade, conservar a mobilidade articular, tonificar a musculatura, melhorar o equilíbrio, a coordenação e o padrão de marcha, prevenir contraturas e deformidades, bem como beneficiar o aumento da capacidade de atenção da paciente. Ademais, vale ressaltar que o fisioterapeuta facilitou a realização espontânea das capacidades individuais durante o tratamento, a fim de incentivar a participação e promover a qualidade de vida (Naranjo; Amiano, 2018).
Borges (2021) corrobora com esses resultados, pois em seu estudo o fisioterapeuta também facilitava e guiava os movimentos a todo momento, se necessário, e diminuía o auxílio cada vez que a criança conquistava mais controle e apresentava antecipação de requisito postural e motor. Isso foi muito importante para valorizar a participação do paciente, bem como gerar o sentimento de autonomia nestes.
Santos (2019), em estudo com 4 pacientes com idade entre 4 e 13 anos, diagnosticadas com lesão periventricular e LPV, GMFCS I. Avaliou uma abordagem fisioterapêutica baseada no Bobath de 12 semanas de sessões, mais um programa de atividades bimanuais home-based, aplicado em casa. Como resultado, obteve-se ganhos significativos em todos os níveis das capacidade motoras grossa, mobilidade, velocidade e agilidade. Houve modificação na orientação do tronco, com a redução das estratégias compensatórias, bem como na distribuição de carga no suporte de maneira mais simétrica, possivelmente pelo aumento da estabilidade de tronco e pélvis. E modificação na funcionalidade do membro superior contralesional, com melhor integração sensorial.
Borges (2021) em estudo com 5 crianças, diagnosticadas com Paralisia Cerebral Espástica dos tipos diplegia, hemiplegia e quadriplégica, classificados como GMFCS I, IV e V.
Analisou a aquisição de marcos motores utilizando o Conceito Neuro evolutivo Bobath em 8 atendimentos de 50 minutos, duas vezes na semana. Como resultado houve aumento na função motora grossa, com benefícios funcionais no score total de cada uma, mostrando que a terapia foi eficaz para todas as crianças em todas as dimensões aplicadas. Provavelmente o protocolo utilizando o Bobath proporcionou maiores experiências motoras, o que foi representado pelo aumento na performance das habilidades motoras grossas através da escala GMFM-88.
Assim, os estudos presentes nessa revisão demonstram que, apesar de algumas pequenas diferenças dos resultados obtidos entre pacientes com níveis de GMFCS diferentes, a aplicação do método Bobath em crianças com paralisia cerebral espástica decorrente de Leucomalácia Periventricular é uma boa estratégia de tratamento para amenizar os sintomas, bem como ajudar a desenvolver as habilidades de cada paciente, dentro de suas possibilidades. Ademais, pelo fato de ser uma abordagem individualizada, é respeitado o tempo de evolução do paciente, permitindo sua participação ativa, limitando as ajudas somente aos momentos em que o paciente está aprendendo cada atividade, permitindo assim, seu livre desenvolvimento.
5 CONCLUSÃO
A Leucomalácia Periventricular tem impacto negativo sobre o neurodesenvolvimento da criança, tornando crucial seu tratamento precoce e multidisciplinar, pois suas sequelas têm repercussão em várias áreas da vida do indivíduo. O Método Bobath se apresenta como uma importante ferramenta no auxílio do desenvolvimento ou recuperação dos movimentos normais a partir do bloqueio de movimentos atípicos e compensatórios. Bem como na (re)aprendizagem de gestos e movimentos a partir da oferta de experiências contínuas, visto que parte do pensamento de que os movimentos e gestos são aprendidos pelas experiências cotidianas.
Dessa maneira, foi possível averiguar que mesmo com algumas pequenas diferenças de ganho apresentadas entre pacientes dos mais variados níveis de GMFCS, o uso do Bobath com pacientes portadores de PC relacionada a LPV, se fez eficaz no auxílio do desenvolvimento neuromotor, principalmente na questão do controle postural e melhor equilíbrio em sedestação e bipedestação, também na correção de algumas deformidades musculoesqueléticas. Tais ganhos são muito importantes, uma vez que facilitam atividades que para muitos é simples, como andar, o que dá mais autonomia a esses pacientes e aumenta sua qualidade de vida.
As limitações da revisão foram: os estudos analisados feitos com um número reduzido de participantes, o que torna difícil generalizar os resultados obtidos. E a maioria aplicado em conjunto com outras técnicas fisioterapêuticas, limitando o conhecimento sobre a eficácia
específica do Método Bobath. Assim, observa-se a necessidade de estudos sobre esse tema, englobando um tamanho amostral maior com a inclusão de grupos controle, a fim de dar a real noção da eficácia desse método. Também há a necessidade de estudos em território nacional, uma vez que a maioria dos estudos encontrados são estrangeiros, demonstrando ser esse um tema de grande escassez na literatura brasileira de saúde.
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1 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Especialização em Fisioterapia Neurofuncional, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.