CONTRIBUTIONS OF HEALTH PROFESSIONALS TO PATIENTS’ MENTAL HEALTH
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10249101653
Renan Barros Braga1
Kário Francisco Rodrigues de Araújo2
Sandra Maria Vinhal2
Janeide de Almeida Gomes2
Nildo Francisco Silva de Arantes3
Rubiana Cordeiro e Silva3
Clívia Mirelly da Silva4
Eliana Patrícia Pereira dos Santos4
Bárbara Santos Abreu5
Larissa Vanessa Ferreira Memoria6
Renata Maria Machado de Araújo Soares6
Mariza Ozório da Rocha6
Maria Eduarda Diniz Fonseca Saldanha7
Lila Maria Mendonça Aguiar7
Daniela Uchoa Pires Lima7
Luiziane Veríssimo Correia Nóbrega7
Thays Luana da Cruz8
Irismar Emilia de Moura Marques8
Sonia Regina Maciel Rodrigues da Silva8
Julliete dos Santos Holanda da Silva8
Aline Amorim da Silveira8
Degmar Aparecida Netto Rossi8
Antonio Tiago da Costa Fenelon9
Aline Márcia Pereira Pinheiro Silva9
Elisa de Moraes Batista10
Hayanne Oliveira da Silva Nóbrega11
Jorge Bugary Teles Júnior12
Kaio Guilherme Campos Paulo Ikeda13
Michelle Graces Viana14
Erika Cinthya Coelho da Silva15
Soraia do Socorro Furtado Bastos16
Camila Franco17
Nanci Moreira da Cunha Marangoni18
Bianca Farias Dantas19
Claudenira da Silva Santos20
Larissa Pires Jácome Gornattes21
Erika Sousa Domingues22
Kleber Claudio Nakayama23
Sara de Paula Fernandes Lopes23
Bruna Karine Oliveira do Carmo23
Nayanne Ricelli da Costa Silva Gonçalves24
Francisco Geornes Peixoto Saldanha25
Fabiana de Morais26
Geórgia Marques da Silva Vanzeler27
Resumo
Este artigo explora o papel da enfermagem na assistência psiquiátrica, com foco na saúde mental do indivíduo e na importância do enfermeiro dentro da equipe interdisciplinar. O objetivo principal é analisar como a assistência de enfermagem é prestada a pacientes com transtornos mentais em serviços externos ao hospital. A análise baseia-se em uma revisão bibliográfica de periódicos nacionais e examina a necessidade de uma abordagem humanizada na assistência, destacando a relevância do relacionamento interpessoal entre pacientes, enfermeiros e as equipes responsáveis pela saúde mental. O artigo discute como a presença e a atuação do enfermeiro são fundamentais para promover um cuidado efetivo e empático, essencial para o tratamento e a reabilitação dos pacientes em contextos fora do ambiente hospitalar.
Palavras-chave: Transtornos Psiquiátricos. Cuidados de Enfermagem. Saúde Mental.
1 INTRODUÇÃO
Segundo Silva et al (2015) a assistência psiquiátrica, no Brasil, até a década de 70 pode-se considerar marcada pela má qualidade de assistência aos portadores de doenças mentais, superlotação das instituições psiquiátricas, comercialização da loucura e do processo crônico do doente mental.
Para Nunes et al (2023) só no final da década de setenta do século passado, que emergem movimentos que procuram denunciar tal situação na perspectiva de melhoria da qualidade de assistência à saúde mental, tendo como ator central o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental que se inicia. Esse movimento impulsiona a discussão a respeito da assistência psiquiátrica, que culmina na adesão de outras esferas sociais, tais como familiares de doentes mentais internados e da mídia, na luta por uma assistência mais humana e menos segregada e violenta. Fato que repercute, dando origem ao movimento de reforma da assistência psiquiátrica.
Para Mendonça (2021) a reforma psiquiátrica brasileira “é um movimento histórico de caráter político, social e econômico, influenciado pela ideologia de grupos dominantes. Esse movimento teve suas raízes na concepção de desinstitucionalização dos Estados Unidos e da Itália e hoje é discutida como parte das políticas de saúde.
Os objetivos da reforma enfatizam a substituição dos aparatos manicomiais pelos serviços comunitários e normatizam as internações involuntárias (LIRA, 2022).
Nesse contexto, fica clara a importância da mudança de conceito e atitude quanto à doença mental e, para que isso ocorra, é necessário que os profissionais de saúde mental se adaptem às novas concepções e assim possam efetivar a assistência pautada em uma ideologia de cidadania, ética, humanização e uma assistência integral (ESPINDOLA; SILVA, 2018).
Neste sentido este trabalho tem como objetivo compreender o papel do (a) enfermeiro (a) frente a saúde mental. Como relevância compreender este profissional na efetiva participação a assistência pautada em uma ideologia de cidadania, ética, humanização e uma assistência integral.
Levando em consideração o contexto histórico essa participação da enfermagem, evidencia-se a necessidade da equipe interdisciplinar, por entre seus integrantes, a coesão, a integração e o inter-relacionamento efetivo, buscando a aceitação, a reciprocidade e interação, tanto entre os técnicos, quanto entre eles e o sujeito de seu cuidado.
Nesse sentido, a equipe interdisciplinar deve quebrar a hierarquia e os limites técnicos de cada um. Assim, as competências diversas de cada profissional devem ser integradas a partir de valores éticos, assegurando um espaço de interconexão entre os saberes e práticas. No projeto terapêutico, a preocupação maior deve ser a sua construção numa dimensão participativa, “o que não significa a perda da identidade profissional, mas a relativização da competência específica do coletivo” (SILVA et al, 2018).
Nesses termos uma difusão de papéis seria terapeuticamente mais valiosa ao polo central de atenção – o cliente e seu acolhimento. Partindo dos pressupostos apresentados temos como problemática o seguinte questionamento: Qual a importância do trabalho do (a) enfermeiro (a) frente a saúde mental?
2 O PAPEL DO ENFERMEIRO(A) FRENTE AO TRABALHO DA PSIQUIATRIA
Este trabalho é parte de um levantamento bibliográfico realizado para este artigo. Iremos apenas discorrer de dados levantados pela revisão de literatura pesquisada.
Para Alves (2016), o princípio que rege a Enfermagem é a responsabilidade de se solidarizar com as pessoas, os grupos, as famílias e as comunidades, objetivando a cooperação mútua entre os indivíduos na conservação e na manutenção da saúde.
Segundo Campos (2017) os caminhos trilhados para alcançar esse princípio da Enfermagem foram e ainda são percorridos, sobre pedregulhos, exigindo esforços para conviver com o inacabado, com a grande finalidade, com as diferenças, com as ambiguidades e com as incertezas. Doar-se faz parte desta experiência, e cuidar faz parte da doação e da cientificidade que é esperada nesse caminhar.
Desta forma, insere-se a Enfermagem Psiquiátrica, que não foge às regras da exploração num caminho ainda mais inacabado.
Afirma-se que desde os primórdios da sua existência, a prática de Enfermagem Psiquiátrica esteve marcada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas atividades realizadas pelos indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e, posteriormente, desenvolvidas pelas irmãs de caridade (CARRARA et al, 2015).
Para Silva (2020), o cuidar significava a sujeição dos internos às barbaridades dos guardas e carcereiros. Os maus tratos, a vigilância, a punição e a repressão eram os tratamentos preconizados e, geralmente, aplicados pelo pessoal de “Enfermagem”, que se ocupava do lugar das religiosas.
O autor afirma que no século XVIII, a assistência de enfermagem se dava dentro da perspectiva do tratamento moral de Pinel e da Psiquiatria descritiva de Kraepelin. O papel terapêutico atribuído às enfermeiras treinadas, na época, era o de assistir o médico, manter as condições de higiene e utilizar medidas hidroterápicas. Todavia o conhecimento de que se dispunha sobre os alienados era o do senso comum, ou seja, entendi aos como ameaçadores e, por isso, sujeitos à reclusão (AZEVEDO, 2014).
Funghetto (2015) afirma que as práticas de enfermagem no interior das instituições asilares e, posteriormente, dos hospitais psiquiátricos constituíam-se de tarefas de vigilância e manutenção da vida dos doentes. As atividades de manutenção de vida envolviam “práticas de higiene, alimentação, supervisão e execução de tratamentos prescritos, como a isulinoterapia, entre outros”.
Com a introdução dos tratamentos somáticos, como a isulinoterapia e outros, foi exigida da Enfermagem uma assistência mais qualificada, fazendo com que sua prática fosse desenvolvida com a utilização de habilidades médico-cirúrgicas, conferindo-lhe um caráter científico (DE SOUZA NUNES et al., 2022).
As transformações, no papel do enfermeiro psiquiátrico, ocorreram concomitantemente à evolução da assistência prestada no asilo, isto é, acompanharam as transformações ocorridas na prática médica e, paralelamente, às tentativas de incorporação de novas técnicas e políticas direcionadas ao tratamento do doente mental (ROCHA et al., 2016).
As novas técnicas que possibilitaram as transformações na assistência de Enfermagem, ocorridas entre os anos 30 a 50, para essas autoras, foram: a comunidade terapêutica de Maxwell Jones, a psicoterapia institucional, a psiquiatria de setor, a psicanálise, os conceitos de psiquiatria dinâmica, preventiva, e democrática italiana. Essas técnicas incorporaram uma assistência na abordagem psicológica e social (OLIVEIRA, 2015).
Outra contribuição à assistência de enfermagem psiquiátrica ocorreu no fim da década de 40, do Século XX, nos como instrumento, a observação sistemática das relações enfermeiro-paciente. No trabalho de Zanote, quando fala das teorias de Enfermagem, considera a teoria de Peplau como pioneira nesse campo e comenta, ainda, que, para Peplau, à medida que aumenta a interação entre paciente-enfermeiro, aumenta a compreensão de papéis mútuos em torno do problema. Nesse entender, Peplau buscou valorizar a singularidade, a reciprocidade e a ajuda mútua entre o enfermeiro e o paciente. Ela preconizava a utilização de um plano para a assistência, que deveria reconhecer, definir e compreender o que acontece quando estabelecem relações com o paciente (VILLELA; SCATENA, 2004).
Esse foi o primeiro modelo teórico sistematizado para a Enfermagem Psiquiátrica e fez com que a Enfermagem passasse a buscar explicações sobre a loucura por meio de dois discursos: o psiquiátrico, que é basicamente organicista, predominante até o momento, e o psicológico, com ênfase nos aspectos comportamentais das relações humanas, que acontece no final dos anos 60 (COSTA et al., 2019).
Nesse contexto de transformação sócio-política, o enfermeiro passou a ser reconhecido como elemento integrante da equipe psiquiátrica e a ser respeitado como profissional (OLIVEIRA, 2014).
Oliveira (2014) aponta que os anos 70 foram marcados, na Enfermagem Psiquiátrica, pelo relacionamento terapêutico, pois surgiu, também nos Estados Unidos, Joice Travelbee, que consagrou a relação de pessoa a pessoa nessa profissão. Seus métodos foram combinações de teorias existencial-humanistas, focalizando a relação do homem como ser existencial, que busca significado na sua vida e sofre com isso.
Para Sousa (2016), no Brasil, nesse período, destaca-se uma enfermeira, Maria Aparecida Minzoni, que se preocupou com a humanização da assistência ao doente mental. Minzoni muito contribuiu para a Enfermagem Psiquiátrica neste país, com atuações nos vários campos da Enfermagem, como no ensino, na pesquisa e na assistência.
Peplau, Travelbee e Minzoni descrevem a práxis da Enfermagem Psiquiátrica baseadas no processo interpessoal, porém, preferiram nomenclaturas diferentes para tal processo. Peplau denominou-o de processo interpessoal de cunho terapêutico; Travelbee nomeou-o de relação de pessoa-apessoa e Minzoni preferiu a relação interpessoal terapêutica ou relação de ajuda. Essas relações interpessoais são permeadas pela relação enfermeiro-paciente, por meio do poder contratual, da possibilidade de troca e de crescimento (FIRMINO et al., 2018).
Alves (2016) diz que o processo de busca que permeia a prática da Enfermagem Psiquiátrica “implica capacidade de observação disciplinada e o desenvolvimento de aptidões para aplicar os conhecimentos teóricos da relação interpessoal de ajuda”. E aponta como requisito básico para essa prática a capacidade de amar, a capacidade técnica e científica e a capacidade de consciência crítica. Com isso, as atividades da Enfermagem devem estar acima da cientificidade técnica; portanto o enfermeiro deve usar a autoconscientização e a sua pessoa como meio para a relação positiva com o sujeito. Assim, o enfermeiro não deve resolver os problemas do sujeito, mas sim trabalhar com ele, buscando encontrar a solução mais adequada para a sua condição, usando seus conhecimentos e habilidades profissionais.
As funções do enfermeiro estão focadas na promoção da saúde mental, na prevenção da enfermidade mental, na ajuda ao doente a enfrentar as pressões da enfermidade mental e na capacidade de assistir ao paciente, à família e à comunidade, ajudando-os a encontrarem o verdadeiro sentido da enfermidade mental. Para o enfermeiro realizar suas funções, deve usar a percepção e a observação, formular interpretações válidas, delinear campo de ação com tomada de decisões, planejar a assistência, avaliar as condutas e o desenvolvimento do processo (SILVA et al., 2018).
3 PRESSUPOSTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA
Utilizou-se uma pesquisa bibliográfica onde as literaturas foram lidas, registradas, analisadas, classificadas e interpretadas tendo como objetivo a descrição das características do trabalho do (a) enfermeiro (a) frente a saúde mental.
Foram realizadas análises de diversas literaturas publicadas referente a temática aqui abordada no intuito de sustentação ao desenvolvimento da pesquisa. Os artigos foram filtrados por meio dos critérios de inclusão e exclusão, e em seguida foram lidos os títulos e resumos para adequação ao tema. Após a seleção dos artigos os mesmos foram lidos na integra para análise dos dados da pesquisa.
Após a coleta de dados o material foi analisado a partir das relevâncias que conduziam as respostas aos problemas que suscitou a investigação. Os dados analisados foram tabulados a partir da descrição dos mesmos.
É importante ressaltar que esta revisão bibliográfica foi conduzida por meio de busca nas bases de dados do United States National Library of Medicine (PubMed), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS) e Centro Latino-americano de Informação em Ciências da Saúde (BIREME) envolvendo os termos: Transtornos Psiquiátricos, Cuidados de Enfermagem e Saúde Mental.
4 RESULTADOS
Observou-se a problemática da saúde mental e como a equipe de enfermagem lida com essa situação. Levando em consideração a arte do cuidar e o dom para tal serviço (NAVARRO, 2015).
Compreende-se que o cuidado é uma construção ampla e complexa, sendo uma forma de estar-com, de perceber, relacionar-se e preocupar-se com outro ser humano em dados tempo e espaço compartilhados no face-a-face. É por meio do cuidado que o homem faz presença a si e passa a existir diante do outro e do mundo. Faz-se importante salientar, também, que o cuidado, antes mesmo de ser e realizar-se em uma ação, expressa um modo de ser, sentir e viver, estando intrinsecamente relacionado à essência do ser do homem (GAINO et al., 2018).
O cuidado de enfermagem é complexo e dinâmico, envolvendo um modo de ser pessoal e profissional, conhecimentos específicos e atitudes práticas que o caracterizam como parte da relação estabelecida entre o ser que cuida e o ser que é cuidado, e destes com o mundo vivido e experiência por ambos no tempo e espaço compartilhados (MOTA, 2021).
Nesse sentido, depreende-se que o cuidado de enfermagem consiste na essência da profissão e pertence a duas esferas distintas: uma objetiva, que se refere ao desenvolvimento de técnicas e procedimentos, e uma subjetiva, que se baseia em sensibilidade, criatividade e intuição para cuidar de outro ser. O papel da enfermagem se dá no cuidado com alimentação, com a higiene e também em mostrar o certo e o errado com paciência e dominância. Tentando da melhor maneira possível mantê-los em contato com a realidade, fazendo com que tenham uma vida dentro da normalidade como se pensa em padrões da sociedade (TOMÁS, 2022).
Com base no que foi estudado pode-se concluir que a equipe de enfermagem não se deixa vencer pelos obstáculos. E que para que se possa realizar um excelente trabalho é preciso ter amor ao que faz e confiança no que se está sendo feito. Ser da equipe de enfermagem é tratar a todos sem discriminação, sendo a enfermidade mental ou física, antes de tudo são todos seres humanos, que necessitam do mesmo cuidado, da mesma atenção (BOTEGA, 2017).
Se pensarmos, o cliente com alguma enfermidade física, que não tem atenção e fica em um ambiente completamente estranho, acabará desenvolvendo um distúrbio psicológico. Assim como o como o cliente com doença mental está propicio a muitos acidentes se não estiver em constante cuidado. O que nos mostra a grande importância dos cuidados da equipe de enfermagem (FRANCO et al., 2021).
5 DISCUSSÃO
Chegou-se, a partir desta pesquisa a condição que a enfermagem, deve ser realizada numa perspectiva humanista, criativa, reflexiva e imaginativa, considerando como categoria central da profissão o cuidar compreendido como processo dinâmico, mutável e inovador. A valorização das influencias biopsicossociais no processo de adoecer tornou-se necessária frente à percepção do doente como ser humano e cidadão. A criação e a manutenção do ambiente terapêutico e da interação profissional-doente fazem-se constantes sendo de responsabilidade da equipe interdisciplinar que atende nos serviços extra-hospitalares (DE SOUSA et al., 2019).
Conforme o referencial levantado, as ações de enfermagem devem adquirir uma postura que coadune com os objetivos da reforma psiquiátrica na inserção da comunidade na assistência ao portador de transtornos mentais. Desde a década de 70, essa política vem sendo implementada nos diferentes serviços de saúde mental, embora em alguns ainda se presencie a tendência medicalocêntrica. A partir das décadas de 80 e 90 do século passado, muitos trabalhadores na área de saúde mental têm-se comprometido com a “desconstrução” dos aparatos manicomiais e a construção de novas formas de lidar com a loucura (ROCHA et al., 2016).
No enfoque da mudança de paradigma, fica evidente a modificação de postura do enfermeiro para uma abordagem holística, considerando a individualidade do ser humano, o contexto de saúde e doença em que ele está inserido, o relacionamento interpessoal, permeando a co-participação no processo da reabilitação e a promoção do autocuidado como forma de responsabilizar o sujeito pela sua saúde (VIEIRA, 2015).
6 CONCLUSÃO
Todos os fatos abordados e discutidos nesta pesquisa permitiram realizar as conclusões sobre o (a) enfermeiro (a) frente a saúde mental.
A enfermagem deve ser humanista e criativa, com o cuidado visto como um processo dinâmico. É crucial considerar as influências biopsicossociais e tratar o paciente como ser humano. A equipe interdisciplinar deve manter um ambiente terapêutico e interagir com o paciente, especialmente fora do hospital. Nesse contexto, a capacidade de empatia e o uso da própria pessoa como mediadora do cuidado exigem a compreensão dos papéis que a profissão solicita.
As ações de enfermagem devem apoiar a reforma psiquiátrica, que visa integrar a comunidade na assistência a pessoas com transtornos mentais. Desde a década de 70, essa política tem sido aplicada, apesar de algumas práticas ainda serem medicalocêntricas. Nas décadas de 80 e 90, houve um esforço para substituir os modelos manicomiais por novas abordagens.
A mudança de paradigma destaca a necessidade de uma abordagem holística do enfermeiro, que deve considerar a individualidade, o contexto de saúde e doença, o relacionamento interpessoal e a co-participação na reabilitação, promovendo o autocuidado e a responsabilidade do paciente pela sua saúde.
REFERÊNCIAS
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1 Faculdade Carajás, av. Vp Oito Quadra Especial Lote 2A, Folha, Nova Marabá, 68508-150, Marabá, Pará, Brasil;
2 Hospital de Doenças Tropicais da Universidade Federal do Tocantins/ Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HDT-UFT/EBSERH), R. José de Brito Soares, 1015, Setor Anhanguera, 77818-530, Araguaína, Tocantins, Brasil;
3 Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HUB-UNB/EBSERH), Setor de Grandes Áreas, Norte 605, Asa Norte, 70840-901, Brasília, Distrito Federal, Brasil;
4 Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HUPAA-Ufal/EBSERH), Av. Lourival Melo Mota, S/N, São Paulo, Brasil. Lourival Melo Mota, S/N, Tabuleiro do Martins, 57072-900, Maceió, Alagoas, Brasil;
5 Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU/EBSERH), Av. Pará, 1720, Umuarama, São Paulo, Brasil Pará, 1720, Umuarama, 38405-320, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil;
6 Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HU-UFPI/EBSERH), Campus Universitário Ministro Petrônio Portela, s/n – Ininga, 64049-550, Teresina, Piauí, Brasil;
7 Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (MEAC-UFC/EBSERH), Rua Coronel Nunes de Melo, s/n, Rodolfo Teófilo, 60430-270, Fortaleza, Ceará, Brasil;
8 Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HUMAP-UFMS/EBSERH), Av. Sen. Sen. Filinto Müler, 355, Vila Ipiranga, 79080-190, Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil;
9 Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HU-UFMA/EBSERH), R. Barão de Itapary, 227, 65020-070, São Luis, Maranhão, Brasil;
10 Hospital Universitário Doutor Miguel Riet Corrêa Junior da Universidade Federal do Rio Grande / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HU-FURG/EBSERH), R. Visconde de Paranaguá, 102, Centro, 96200-190, Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil;
11 Hospital Universitário Alcides Carneiro da Universidade Federal de Campina Grande / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HUAC-UFCG/EBSERH), R. Carlos Chagas, s/n, São José, 58400-398, Campina Grande, Paraíba, Brasil;
12 Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia / Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (HUPES-UFBA/EBSERH), R. Dr. Augusto Viana, s/n, Canela, 40110-060, Salvador, Bahia, Brasil;
13 Hospital Universitário da Grande Dourados (HU-UFGD)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Rua Ivo Alves da Rocha nº 558, Altos do Indaiá, 79823-501, Dourados, Mato Grosso do Sul, Brasil;
14 Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (HE-UFPel)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), R. Prof. Dr. Araújo, 538 – Centro, 96020-360, Pelotas – Rio Grande do Sul, Brasil;
15 Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW-UFPB)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), R. Tabeliao Estanislau Eloy, 585 – Castelo Branco, 58050-585, João Pessoa – PB, Brasil;
16 Escola de Enfermagem Anna Nery, R. Afonso Cavalcanti, 275 – Cidade Nova, Rio de Janeiro – RJ, 20211-130, Brasil;
17 Hospital Universitário da Universidade Federal do Amapá (HU-Unifap)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Rod. Josmar Chaves Pinto, km 02, Jardim Marco Zero, 68903-419, Macapá, Amapá, Brasil;
18 Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Avenida Getúlio Guaritá, Abadia, 38025-440, Uberaba, Minas Gerais, Brasil;
19 Universidade Potiguar, Av. Sen. Sen. Salgado Filho, 1610, Lagoa Nova, 59056-000, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil;
20 Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas (HUGV-Ufam)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Rua Tomas de Vila Nova nº 4, Nossa Sra. das Graças, 69020-170, Manaus, Amazonas, Brasil;
21 Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Rua 235, nº 285, Quadra 68, Área do Lote, Setor Leste Universitário, 74605-050, Goiânia, Goiás, Brasil;
22 Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (Huap-UFF)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Rua Marques de Paraná nº 303, Centro, 24033-900, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
23 Hospital Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará (HUJBB-UFPA)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Rua dos Mundurucus, nº 4487, 66073-000, Guamá, Belém, Pará, Brasil;
24 Maternidade-Escola Januário Cicco (MEJC-UFRN)/Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Av. Nilo Peçanha, nº 25, nº 25, Belém, Pará, Brasil. Nilo Peçanha, nº 259, Petrópolis, 59012-300, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil;
25 Universidade Federal do Ceará (UFC), Av. da Universidade, 2853 – Benfica, 60020-181, Fortaleza – CE, Brasil.
26 Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Campus Universitário Reitor João David Ferreira Lima, s/n – Trindade, 88035-972, Florianópolis – SC, Brasil.
27 Centro Universitário do Pará (CESUPA), Campus João Paulo do Vale Mendes, Avenida Almirante Barroso, nº 3775 – Souza, 66613-903, Belém – PA, Brasil.