CONTRIBUTION OF HOSPITAL DENTISTRY TO ORAL HEALTH AND GENERAL OF PATIENTS ADMITTED TO ICU
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10072174
Andreina Viriato Lopes Ortiz1; Brunna Oliveira Lima2; Carlos Alexandre Freire do Nascimento3; Regina Márcia Serpa Pinheiro4; Chimene Kuhn Nobre5; Maria Fernanda Borro Bijella6; Paulo Roberto Marão de Andrade Carvalho7; Rodrigo Jacon Jacob8
RESUMO
A odontologia hospitalar surgiu na América em meados do século XIX, no Brasil, foi reconhecida em 2004, através da criação da Associação Brasileira de Odontologia Hospitalar. O cuidado odontológico a pacientes hospitalizados contribui para a prevenção de agravos e a melhora da condição sistêmica do paciente, diminuindo a incidência de infecções respiratórias. A revisão de literatura teve como objetivo identificar artigos científicos publicados nos últimos anos, com abordagem a contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de pacientes internados em UTI além de destacar quais os procedimentos mais realizados dentro dos protocolos de atendimento em pacientes internados em UTIs. A presente pesquisa foi desenvolvida através de levantamento bibliográfico em artigos originais, monografias, dissertações, teses, livros e sites de caráter científico. Conclui-se com este trabalho que compreender o hospital como um ambiente multidisciplinar é importante para a integração dos profissionais ali presentes. Por sua vez, os CDs precisam compreender e reconhecer seu espaço e sua importância nesse ambiente e manter a qualificação na assistência odontológica.
Palavra-chave: Unidade Hospitalar, Saúde bucal, UTI.
ABSTRACT
Hospital dentistry emerged in America in the mid-19th century, in Brazil, it was recognized in 2004, through the creation of the Brazilian Association of Hospital Dentistry. Dental care for hospitalized patients contributes to the prevention of injuries and the improvement of the patient’s systemic condition, reducing the incidence of respiratory infections. The literature review aimed to identify scientific articles published in recent years, addressing the contribution of hospital dentistry to the oral and general health of patients admitted to ICUs, as well as highlighting which procedures are most commonly performed within the care protocols for patients admitted to ICUs. This research was developed through a bibliographical survey of original articles, monographs, dissertations, theses, books, and websites of a scientific nature. It is concluded from this work that understanding the hospital as a multidisciplinary environment is important for the integration of professionals present there. In turn, CDs need to understand and recognize their space and importance in this environment and maintain qualifications in dental care.
Keywords: Hospital Unit. Oral health. UCI.
1 INTRODUÇÃO
A odontologia hospitalar surgiu na América em meados do século XIX, por parte dos Drs. Simon Hullihen e James Garrrestson. No Brasil, foi reconhecida em 2004, através da criação da Associação Brasileira de Odontologia Hospitalar (ABRAOH), e em 2008, o projeto de lei 2776/2008, propôs a obrigatoriedade da presença de cirurgião dentista em UTI´s, com a finalidade de agregar no cuidado da saúde bucal de pacientes internados, contribuindo na diminuição de riscos de infecções decorrentes de uma internação (JORGE, et al. 2017).
O cuidado odontológico a pacientes hospitalizados contribui para a prevenção de agravos e a melhora da condição sistêmica do paciente, diminuindo a incidência de infecções respiratórias, a necessidade de antimicrobianos sistêmicos, a diminuição da mortalidade, além de representar uma economia significativa (ROCHA E FERREIRA, 2014).
Sabe-se que a cavidade oral é local de diversas espécies de bactérias que podem interferir na saúde bucal do paciente, portanto, o tratamento odontológico em pacientes hospitalizados, auxiliam na prevenção de doenças sistêmicas oriundas de bactérias presentes na cavidade bucal (MORAIS, et al. 2006).
Apesar da aprovação do Projeto de Lei nº 2.776/2008, que estabelece a obrigatoriedade da presença de profissionais de odontologia nas unidades hospitalares e dá outras providências, ainda há hospitais que não cumprem com determinação, a sociedade precisa se conscientizar de que este é um serviço absolutamente necessário (DOS SANTOS, et al. 2016).
O dentista que faz parte do sistema hospitalar deve estar apto a realizar uma anamnese integral, avaliando o contexto multidisciplinar de saúde para o correto planejamento das ações de saúde bucal. Atividades de educação em saúde para pacientes e profissionais envolvidos, condutas preventivas, ações de intervenção mínima voltadas para a adequação do ambiente bucal, condutas de média e alta complexidade voltadas para a eliminação de processos inflamatórios e infecciosos, além de medidas voltadas para a prevenção do sofrimento do paciente, que podem interferir na qualidade de vida e na recuperação do paciente são a competência do odontólogo no hospital (FERRAZ et al., 2022).
A importância dos cuidados odontológicos se torna preciso a começar da identificação, administração, preparação até a realização da conduta que colabora para o avanço do estado bucal, se faz indispensável o desempenho dos cirurgiões dentistas na equipe multidisciplinar operante nas UTIs, pretendendo possibilitar restabelecer saúde ao paciente, sendo possível reduzir o período de internação e de tempo em ambiente hospitalar (Varjão et al., 2021).
Geralmente a UTI é composta por uma equipe multidisciplinar estabelecida por profissionais de diversas áreas, mas que juntos trabalham para uma mesma finalidade, neste caso a promoção à saúde, e conforme a necessidade do paciente realizam seus devidos protocolos (AMARAL et al., 2013).
A visita do Cirurgião Dentista (CD) a uma unidade de terapia intensiva (UTI) tem como principal objetivo prevenir a infecção oral, que pode interferir no desenvolvimento de lesões em pacientes internados e por outro lado também podem atuar limitando a proliferação de microrganismos que colonizam a cavidade oral e podem migrar para o trato respiratório inferior. Sua atuação minimiza o risco de infecção, melhorando diretamente o atendimento, encurtando o tempo de internação em alguns casos (PACHECO et al., 2017).
A atuação do CD juntamente com a equipe multidisciplinar é indispensável visando o objetivo final que é o atendimento ao paciente de forma global e melhora da qualidade de vida, diminuição do tempo de recuperação e permanência no leito, disponibilizando vagas para outros pacientes, reduzindo custos hospitalares (GODOI, et al. 2009).
É fundamental a atenção com a prevenção à saúde bucal de pacientes sob internação hospitalar em unidade de terapia intensiva, existe a possível chance de piora à saúde total desses pacientes em consequência da falta dessa prevenção, é indispensável à precisão da realização de protocolos de higiene oral adequada, para que seja executada a atividade de maneira eficácia, certificando se assim de resultâncias positivas e eficientes para os pacientes (ORY,et al., 2017).
Pelo acima exposto, esta revisão de literatura teve como objetivo identificar artigos científicos publicados nos últimos 10 anos, com abordagem a respeito da Importância do Cirurgião-Dentista na Unidade de Terapia Intensiva além de destacar quais os procedimentos mais realizados dentro dos protocolos de atendimento em pacientes internados em UTIs.
2 METODOLOGIA
A pesquisa possui uma natureza básica, pois gerou conhecimento para ser diretamente utilizado na solução de problemas práticos e específicos na área da odontologia. o estudo visou identificar a contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de pacientes internados em UTI, com o propósito de oferecer informações concretas e aplicáveis aos profissionais da área.
O objetivo da pesquisa é duplo: em sua vertente descritiva, buscou-se identificar e descrever detalhadamente a contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de pacientes internados em UTI; em sua vertente exploratória, visa-se investigar novas perspectivas e possíveis benefícios que essa abordagem pode oferecer. Dessa forma, pretendeu-se obter uma compreensão abrangente e aprofundada da contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de paciente internados em UTI.
Essa pesquisa caracterizou-se por ser uma revisão sistemática de literatura realizada por meio de pesquisa bibliográfica, abrangendo artigos científicos, livros e documentos relevantes que abordam o tema da contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de pacientes internados em UTI. Esta abordagem permitiu uma análise abrangente das informações disponíveis, tanto em termos teóricos quanto práticos.
A abordagem escolhida para esta pesquisa foi a qualitativa. Esse enfoque permitirá uma compreensão profunda da contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de pacientes internados em UTI, explorando opiniões, percepções e experiências de profissionais da área, pacientes e especialistas. A análise qualitativa proporcionará insights detalhados sobre as razões subjacentes às vantagens identificadas, permitindo uma compreensão holística do tema.
Foram utilizadas as seguintes bases de dados: PubMed; Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Google acadêmico, Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e Medline. Essas bases de dados foram selecionadas devido à sua abrangência e relevância na área da odontologia e ciências biomédicas. A utilização de múltiplas bases de dados auxiliará na obtenção de uma visão completa das pesquisas e informações disponíveis sobre a contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de pacientes internados em UTI.
A busca pelos artigos foi feita através dos seguintes descritores fornecidos pela Base DECS: Unidade Hospitalar, Saúde bucal, UTI. Foram incluídos artigos que apresentem pesquisas originais, estudos de caso, revisões sistemáticas e meta-análises relacionadas a contribuição da odontologia hospitalar na saúde bucal e geral de pacientes internados em UTI publicados a partir de 2013. Foram excluídos artigos que não abordam diretamente o tema ou que tenham baixa qualidade metodológica. A inclusão foi baseada em critérios estritos de relevância, metodologia e qualidade científica.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 PRINCIPAIS AGRAVOS ENCONTRADOS EM PACIENTES INTERNADOS NA UTI
3.1.1 HIPERPLASIA GENGIVAL
A hiperplasia gengival é comum em pacientes com aparelho ortodôntico fixo que apresentam maior higiene bucal. Esse aumento gengival é caracterizado por um desenvolvimento lento, contínuo e por vezes assintomático. Clinicamente a hiperplasia gengival apresenta-se como um contorno irregular e edemaciado, fazendo com que seja adotada uma abordagem cirúrgica para proporcionar contorno regular da margem gengival, devolvendo estética e função ao tecido periodontal. A classificação das hiperplasias é definida de acordo com o fator causal, nesse caso em questão trata-se de uma hiperplasia causada por trauma ortodôntico associado a uma higienização deficiente (DA SILVA, et al. 2023).
A hiperplasia gengival pode ser causada por alguns medicamentos, incluindo a fenitoína. Enfatiza-se a necessidade de combinar tratamento odontológico e medicamentoso como forma de prevenir e/ou minimizar a hiperplasia gengival induzida por medicamentos devido à ação farmacológica de alguns medicamentos, bem como de irritantes dentários e periodontais locais (JUNIOR, 2007).
3.1.2 DOENÇA PERIODONTAL
Considerada um problema de saúde pública, a doença periodontal tem uma prevalência de 60% na população mundial. Se desenvolve a partir de infecções causadas por bactérias gram-negativas que provocam inflamação nos tecidos de suporte e proteção dentária, o que pode resultar na destruição óssea e consequente perda dentária (SCHNEIDER, et al. 2023).
Estudos indicam que pacientes de UTI apresentam higiene bucal deficiente, principalmente a quantidade e a complexidade do biofilme bucal doença periodontal que aumenta com o tempo de internação e pode ser uma fonte de infecção nosocomial. Uma vez que as bactérias presentes na boca podem ser aspiradas e causar pneumonias de aspiração (GOMES e ESTEVES, 2012).
A doença periodontal é considerada a mais comum doença dentária localizada e inflamatória causada por infecção bacteriana podendo estar associada à placa dental (ANTONINI, et al. 2013). A presença de bactérias periodontais expõe o hospedeiro a uma variedade de eventos nocivos os quais podem predispor a doenças cardiovasculares. Entre as doenças sistêmicas com fator de risco para doença periodontal estão a diabetes, que nestes pacientes se manifesta de forma mais severa devido a fatores metabólicos e a AIDS que, por conta da deficiência imunológica, traz consigo uma série de infecções por fungos, vírus e bactérias ao paciente (PINHEIRO e ALMEIDA, 2014).
Medidas simples como limpar os dentes dos pacientes com escovas dentais duas vezes ao dia e realizar uma profilaxia profissional na cavidade oral uma vez por semana mostraram reduções na mortalidade dos pacientes que contraíram pneumonia durante o período de internação (GOMES e ESTEVES, 2012).
3.1.3 TRISMO
O trismo é um dos efeitos colaterais mais comuns da radioterapia em região de cabeça e pescoço e pode ser definido como uma contração tônica dos músculos da mastigação que resulta numa limitação da abertura bucal (MELO, et al. 2015). É uma das complicações provenientes deste tipo de tratamento oncológico, sendo muito comum de acometer os pacientes, apresentando alta prevalência (QUIRINO, 2022).
A prevalência do trismo após tratamento do câncer de cabeça e pescoço pode variar entre 5% e 50%, sendo maior o número de casos entre os pacientes que se submetem a radioterapia para câncer de nasofaringe em virtude da área a ser irradiada (MELO, et al. 2015).
Observou-se que existem diversas formas de tratamento, como cirurgia, fisioterapia, administração de medicamentos, fotobiomodulação com laser de baixa potência, acupuntura a laser, confecção de dispositivos personalizados e abordagem caseira, mas que não há consenso para o estabelecimento de uma conduta padrão (QUIRINO, 2022).
O tratamento das complicações bucais da radioterapia em cabeça e pescoço deve ser multidisciplinar incluindo médico, cirurgião-dentista, nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e fisioterapeuta. Este último, no que diz respeito ao trismo, tem papel fundamental na abordagem desta complicação podendo implementar diversos recursos e técnicas ativas e passivas, visando contribuir com a reabilitação do paciente (MELO, et al. 2015).
3.1.4 HIPOSALIVAÇÃO
A hiposalivação é uma alteração muito comum e pode levar a complicações orais aumenta a susceptibilidade a infecções oportunistas e prejudica a retenção de próteses dentárias, favorecendo ao aparecimento de alterações locais (SILVA, et al. 2016).
Em muitos casos indivíduos internados na UTI, possem déficit na higiene bucal, que pode estar relacionada a diminuição da salivação (hiposalivação), higienização ineficiente, ou ausente, diminuição da frequência de escovação, xerostomia, onde é cessado o fluxo salivar tendo relação direta com a terapia medicamentosa, ou até mesmo patologias associadas a glândulas salivares (SOUZA, et al. 2022).
Os pacientes podem apresentar acúmulo de secreção em orofaringe e redução do fluxo salivar (hiposalivação), que ocorre devido ao uso de vários medicamentos e favorece o crescimento microbiano oral (REIS, et al. 2022).
O tratamento da hiposalivação dependerá do diagnóstico realizado. A partir da identificação do fator etiológico, a terapia será direcionada para todas as causas subjacentes e agravantes que devem ser identificadas e gerenciadas. Quando não houver alternativa de tratamento para causa de hiposalivação, o tratamento deverá ter caráter paliativo e/ou preventivo, como nos casos de radioterapia (SILVA, et al. 2016).
3.2 A ODONTOLOGIA HOSPITALAR PARA PACIENTE INTERNADOS EM UTI
Na maior parte das vezes, pacientes na UTI apresentam higiene oral precária em função de diversos fatores adicionais relacionados, como a diminuição da limpeza natural da boca promovida pela mastigação, movimentação da língua e bochechas, além da redução do fluxo salivar pelo uso de alguns medicamentos (SILVA, et al. 2017).
A Odontologia Hospitalar é a profissão da Odontologia em ambientes hospitalares com outros profissionais como médicos, enfermeiros, os fisioterapeutas formando, assim, equipes multidisciplinares. Mas não é a realidade para Cirurgiões dentistas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (AMARAL et al., 2013).
Na maior parte das vezes, pacientes na UTI apresentam higiene oral precária em função de diversos fatores adicionais relacionados, como a diminuição da limpeza natural da boca promovida pela mastigação, movimentação da língua e bochechas, além da redução do fluxo salivar pelo uso de alguns medicamentos (SILVA, et al. 2017).
Dentistas treinados na área hospitalar têm habilidades para diagnosticar e atuar na prevenção de doenças bucais e portanto, complicações gerais de saúde, deve ser orientada a equipe de enfermagem ou técnicos de saúde bucal, a realizar a higiene bucal (GOMES et al., 2019).
O atendimento odontológico nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) já é uma realidade em alguns hospitais brasileiros e tem o objetivo de prevenir não só as infecções bucais, que interferem na evolução das doenças dos pacientes acamados, bem como limitar a disseminação de micro-organismos que colonizam desde a cavidade oral ao trato respiratório inferior desses pacientes (DE ASSIS, 2012).
A portaria SES-DF Nº287, de 2 de dezembro de 2016, salienta que esta condição de deficiência de higiene bucal em pacientes críticos, que com frequência permanecem com a boca aberta, devido à intubação orotraqueal provocando a desidratação da mucosa oral e diminuição do fluxo salivar, desencadeia frequentemente periodontites, gengivites, otites, rinofaringites crônicas, candidoses, halitose, herpes, entre outros.
Dessa forma, a presença do cirurgião-dentista na UTI é indispensável para a prevenção, localização e erradicação de possíveis focos infecciosos nos pacientes internados. Diversos estudos corroboram que a presença do cirurgião-dentista integrado à equipe multidisciplinar leva à redução da mortalidade nas UTI’s (GONÇALVES, et al. 2021).
Os profissionais que atuam na área são vitais para o tratamento e conforto dos pacientes hospitalizados, promovendo medidas adequadas de controle de higiene por via oral (JEFFCOAT et al, 2014).
As UTIs são locais de atendimento mais completo, reservado para pacientes que precisam de um cuidado mais intenso vinte quatro horas por dia, esses pacientes precisam de um lugar mais estável e reservado, toda organização do local é planejada a comodidade do paciente (GARCIA; SANTOS, 2022).
Para melhor utilizar as indicações relacionadas à higiene bucal, a odontologia deve estar inserida na equipe multidisciplinar, assim ocorrerá uma melhor orientação no que diz respeito à higiene oral, como também uma atuação mais adequada, eliminando os possíveis focos infecciosos (RIBEIRO, 2020).
A diminuição do fluxo salivar permite aumento da saburra o biofilme lingual (matriz orgânica estagnada) no dorso da língua, o que favorece a produção de componentes voláteis de enxofre, tais como mercaptanas (CH SH) e sulfídricos (SH) que têm odor desagradável e colonização bacteriana (VASCONCELOS E BARZOTTO, 2023).
A periodontite pode ocasionar doenças inflamatórias e destrutivas descritas como tecidos de suporte e proteção o número de dentes é desencadeado pela presença de biofilmes probióticos nos indivíduos suscetíveis (BARBOSA, et al. 2010).
Outros problemas bucais, como cárie dentária, gengivite e a presença de raízes residuais podem ser foco de infecções oportunistas, aumentando a chance de infecções ou sepse e possivelmente a morte (FRANCO et al., 2014).
A odontologia hospitalar passou por um processo de evolução e expansão, profissionais formados na área que desempenham um papel muito importante na vida de pacientes hospitalizados, combatendo doenças bucais e sua deterioração, evitar desta forma a infecção, prevenindo desencadear o agravamento da doença Sistêmico (SILVA, et al. 2017).
Avaliação adequada das condições e necessidades bucais e o tratamento odontológico de pacientes hospitalizados depende da presença de dentistas qualificados em odontologia hospitalar. O profissional deve avaliar presença de biofilme, doença periodontal, cárie, lesões infecciosas, virais, orais, infecções fúngicas e traumas (RABELO et al., 2010).
Incorporar o CD em equipes multidisciplinares ainda está relutante quando se trata dos centros de UTI, condição que pode estar associada à baixa atenção às condições bucais levantadas, em relação a outras questões sistêmicas, também por falta de profissionais da área, e porque não podem ingressar na área de atuação (DE LUCA, et al. 2017).
Diante da importância dos cuidados com a saúde bucal de pacientes sob internação hospitalar em unidades de terapia intensiva e da possibilidade de agravo à saúde geral destes pacientes em decorrência da ausência destes cuidados, existe a necessidade da implementação de protocolos de higiene oral padronizados, para que se tenha resultados satisfatórios para o paciente (RIBEIRO, 2020).
3.3 A IMPORTÂNCIA DA HIGIENIZAÇÃO ORAL EM PACIENTES INTERNADOS EM UTI
A presença do cirurgião-dentista na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) desempenha um papel crucial na melhoria da saúde bucal e no bem-estar geral dos pacientes internados. A falta de cuidados adequados com a saúde bucal pode levar a complicações graves, incluindo o aumento dos casos de bronco aspiração (MACEDO, et al. 2023).
A higiene bucal deficiente é um dos fatores de risco para a ocorrência da PAVM, pois o biofilme dentário pode servir como um reservatório para microrganismos respiratórios nosocomiais (FRANCO, et al. 2014).
Pacientes quando intubados têm sua saúde bucal prejudicada, pela falta de cuidados de higiene bucal diária que muitas vezes é deixada de lado nos hospitais. Com o passar dos dias associado a não higienização se tem sangramento gengival ou formação de tártaro, que consequentemente desencadeia uma resposta inflamatória no paciente afetando diretamente o processo terapêutico e a recuperação do paciente. (ALENCAR et al., 2020).
O ambiente hospitalar é inevitavelmente um grande reservatório de patógenos virulentos e oportunistas, que podem ser transmitidos ao indivíduo por via endógena e, assim, desencadear infecções respiratórias, principalmente a pneumonia, que acomete comumente os pacientes submetidos à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva (BARBOSA, et al 2010).
A microbiota oral pode causar danos ao ser aspirada, acometendo o sistema imunológico do paciente. De forma com que os diferentes patógenos presentes na microbiota atuem como agravantes para infecções ou pneumonias graves. (CAGNANI et al., 2019; SPEZZIA 2019).
Pacientes internados na UTI têm maior probabilidade de contrair infecções cruzadas, devido à possível exposição a patógenos e bactérias, além do risco de colonização bucal por microrganismos resistentes aos antimicrobianos de primeira escolha (MACEDO, et al. 2023).
Para a higienização da cavidade bucal a solução mais indicada é a clorexidina 0,12 pois ainda apresenta atividade após 12 horas. Como protocolo de higienização se utiliza um palito de madeira com gaze na ponta, embebidos em clorexidina 0,12 a cada 12 horas. Limpando dentes, língua, mucosas, palato e tubo orotraqueal. Finalizada essa higienização a cavidade bucal deve ser aspirada. (RIBEIRO et al., 2019).
Escolha um produto enzimático para ajudar a reduzir a placa a infecção bacteriana deve-se à ausência de substâncias abrasivas como álcool em seus ingredientes, detergentes, corantes, pois isso pode danificar ainda mais as membranas mucosas já danificadas. Os produtos enzimáticos devem conter lactoferrina, o que reduz a incidência de Candida albicans e Candida cruzi na cavidade oral (SANTOS et al., 2008).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nesta revisão bibliográfica, foi possível concluir que a deficiência na higienização bucal, a administração de medicamentos e radioterapias presentes em grande parte dos pacientes em UTI, são fatores que desencadeiam patologias de grande risco para o paciente, que podem ser focos disseminantes de bactérias, agravando seu caso clínico. Como a hiperplasia gengival medicamentosa e a hiposalivação que se origina da higienização debilitada e uso dos medicamentos em grande escala, doença periodontal que sem os cuidados e adequação do meio bucal pode se findar em uma infecção nasocomial e o trismo oriundo de radioterapias. Para tais diagnósticos e tratamentos eficazes se é necessário a presença de um CD capacitado para o atendimento hospitalar, atuando principalmente na prevenção dessas patologias.
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1Acadêmica de Odontologia. E-mail: Andreinalopes001@gmail.com. Artigo apresentado a UNISAPIENS, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia, Porto Velho/RO, 2023;
2Acadêmica de Odontologia. E-mail: Brunnalima1611@gmail.com. Artigo apresentado a UNISAPIENS, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Odontologia, Porto Velho/RO, 2023;
3Acadêmico de Odontologia. E-mail: alexandre_02_@live.com;
4Professora Orientadora. Professora do curso de Odontologia. E-mail: regina.pinheiro@gruposapiens.com.br;
5Professora do curso de Odontologia. E-mail: chimene.nobre@gruposapiens.com.br.
6Professora do curso de Odontologia. E-mail:Odontologia@uniron.edu.br;
7Professor do curso de Odontologia. E-mail: paulo.carvalho@gruposapiens.com.br;
8Professor do curso de Odontologia. E-mail: rodrigo.jacob@gruposapiens.com.br;