AUTORAS:
AMANDA NATALY CARVALHO DA SILVA
ELIANA CORREA
LUCIANA GONZALES AUAD VISCARDI
ADRIANA SARMENTO DE OLIVEIRA
Departamento de Fisioterapia – Universidade Anhembi Morumbi
RESUMO
Introdução: No Brasil, o número de paradas cardiorrespiratórias (PCR) vem aumentando significativamente, tornando de grande importância o preparo de profissionais e graduandos da área da saúde para abordagem frente a mesma. Pesquisas mostram que a maior parte dos profissionais de saúde não se sentem capacitados para atuar em Suporte Básico de Vida (SBV). Objetivo: Realizar uma revisão de literatura para avaliar evidências com relação ao conhecimento dos fisioterapeutas e estudantes de Fisioterapia sobre a atuação em SBV. Métodos: Os artigos selecionados encontravam-se nas bases PubMed/Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Os descritores foram combinados com palavra-chave em cada banco de dados: “Parada Cardiorrespiratória’’ ou “Ressucitação Cardiopulmonar’’ e “Fisioterapia’’; e os mesmos termos em inglês “Cardiorespiratory arrest” OR “Cardiopulmonary Resuscitation” AND “Physiotherapy’’. Os artigos encontrados foram selecionados através da leitura dos títulos e resumos inicialmente e em seguida, após leitura do texto completo. Resultados: Na busca inicial foram identificados nas bases de dados eletrônicas 4.629 artigos. Após a análise inicial dos títulos e resumos foram excluídos 4.623 artigos, por não abordarem o tema da pesquisa, realizarem outros tipos de avaliação ou por não incluírem fisioterapeutas na amostra, sendo estes graduados ou graduandos. Na análise final dos artigos, através da leitura dos textos completos, os 5 artigos selecionados foram: Silva et al. (2019), Tavares et al. (2015), Neves et al. (2010), Veiga et al. (2013) e Sá et al. (2019). A maior parte da amostra era composta por adultos jovens e do sexo feminino. Importante destacar que todos os questionários utilizados se basearam nas diretrizes da AHA. Os estudantes e profissionais da fisioterapia apresentaram pouco conhecimento e baixa competência sobre o tema. Conclusão: Conclui-se com esta revisão que embora os graduandos e profissionais fisioterapeutas reconheçam a importância da capacitação para o SBV, eles apresentam um conhecimento insuficiente sobre o assunto e sobre os procedimentos preconizados pelas diretrizes atuais, mostrando diante do exposto, a necessidade de implementação de capacitação contínua dos fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia sobre o tema.
Palavras-Chave: Fisioterapeutas; Reanimação Cardiopulmonar; Parada Cardíaca.
ABSTRACT
Introduction: In Brazil, the number of cardiopulmonary arrest (CPA) has been increasing significantly, making the preparation of professionals and undergraduate students in the health area to approach it very important. Research shows that most health professionals do not feel qualified to work in Basic Life Support (BLS). Objective: To carry out a literature review to evaluate evidence regarding the knowledge of physiotherapists and students of Physiotherapy on BLS performance. Methods: The selected articles were found in the PubMed / Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SciELO (Scientific Electronic Library Online) and Lilacs (Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences) databases. The descriptors were combined with a keyword in each database: “Cardiopulmonary arrest” or “Cardiopulmonary resuscitation” and “Physiotherapy”; and the same English terms “Cardiorespiratory arrest” OR “Cardiopulmonary Resuscitation” AND ”Physiotherapy”. The articles found were selected by reading the titles and abstracts initially and then, after reading the full text. Results: In the initial search, 4629 articles were identified in the electronic databases. After the initial analysis of the titles and abstracts, 4,623 articles were excluded, as they did not address the research topic, performed other types of evaluation or because they did not include physiotherapists in the sample, these being graduates or undergraduates. In the final analysis of the articles, through reading the full texts, the 5 selected articles were: Silva et al. (2019), Tavares et al. (2015), Neves et al. (2010), Veiga et al. (2013) e Sá et al. (2019). Most of the sample consisted of young adults and females. It is important to highlight that all the questionnaires used were based on the AHA guidelines. Physiotherapy students and professionals showed little knowledge and low competence on the subject. Conclusion: It is concluded with this review that although the undergraduate and physiotherapist professionals recognize the importance of training for the BLS, they have insufficient knowledge on the subject and on the procedures recommended by the current guidelines, showing, in view of the above, the need for implementation of continuous training of physiotherapists and physiotherapy students on the topic.
KEYWORDS: Physical Therapists; Cardiopulmonary Resuscitation; Heart Arrest.
- INTRODUÇÃO
A parada cardiorrespiratória (PCR) apresenta uma alta taxa de mortalidade e apresenta-se como um problema mundial de saúde pública (GONZALES et al., 2013). No Brasil, o índice de mortalidade por PCR por ano é de aproximadamente 200 mil pessoas (CAMPANHARO et al, 2015). Menos de 15% das PCR ocorridas fora do hospital estão relacionados a trauma, sendo a grande maioria provocada por doença cardiovascular (ROSAMOND et al 2008). Estima-se que as doenças cardiovasculares foram a causa de quase 17,9 milhões de óbitos no mundo em 2016, representando 31% de todas as mortes em nível global (OPAS, 2016), por isso é imprescindível a capacitação dos profissionais da saúde para atuar no Suporte básico de Vida (SBV) para reduzir o número de decessos no Brasil, aumentando a sobrevida do paciente nesta condição.
A PCR é definida como uma cessação súbita da circulação sistêmica de atividade ventricular útil e ventilatória em um indivíduo (GUIMARAES et al, 2008). O SBV é considerado a base inicial dos atendimentos em PCR, indicando a sequência da RCP (Ressuscitação Cardiopulmonar) precoce, definida como CAB (compressão torácica, via aérea e respiração), seguindo as novas diretrizes da American Heart Association (PERGOLA et al, 2009; Atualização da Diretrizes de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019). Ademais, existe o SAV (Suporte de Vida Avançado), que são intervenções usadas a partir do SBV, com intuito de aumentar o retorno da circulação espontânea (TOBASE et al, 2017).
Pesquisas mostram que a maior parte dos profissionais de saúde não se sentem capacitados para atuar em SBV (RANSE; ARBON, 2008; MENEZES; MORGAN, 2008). Segundo Timerman, Gonzalez e Ramires (2007), a formação dos profissionais de saúde no atendimento emergencial encontra-se defasada. Portanto, é imprescindível avaliar o conhecimento de fisioterapeutas e graduandos em Fisioterapia sobre a atuação em SBV, visando detectar possíveis déficits na formação e gerar subsídios para programar medidas para corrigir esse déficit, aumentando a capacitação destes profissionais, preferencialmente desde a graduação (PERGOLA et al, 2009).
- OBJETIVOS
Realizar uma revisão de literatura para avaliar evidências sobre o conhecimento de fisioterapeutas e graduandos em Fisioterapia sobre a atuação em Suporte Básico de Vida.
- MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão de literatura sobre o conhecimento de fisioterapeutas e graduandos em Fisioterapia sobre diagnóstico e atendimento de urgência à PCR, além de analisar a percepção do profissional de Fisioterapia sobre sua atuação no SBV. A pesquisa foi desenvolvida a partir de artigos publicados nas bases de dados eletrônicas da PubMed/Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Os descritores foram combinados com palavra-chave em cada banco de dados: “Parada Cardiorrespiratória’’ OR “Ressuscitação Cardiopulmonar’’ AND “Fisioterapia’’; e os mesmos termos em inglês “Cardiorespiratory arrest” OR “Cardiopulmonary Resuscitation” AND ”Physiotherapy’’.
Os artigos foram selecionados de acordo com os critérios: estudos dos últimos 10 anos e sem restrição de idiomas, que avaliassem o conhecimento do profissional de fisioterapia e/ou de estudantes do curso de fisioterapia sobre a atuação no SBV. Os estudos que apresentavam outro tipo de avaliação foram excluídos dessa revisão assim como estudos que não incluíram fisioterapeutas em suas amostras. As revisões também foram excluídas. Os artigos encontrados foram selecionados através da leitura dos títulos e resumos inicialmente e em seguida, após leitura do texto completo.
- RESULTADOS
Na busca inicial foram identificados nas bases de dados eletrônicas .4629 artigos. Após a análise inicial dos títulos e resumos foram excluídos 4.623 artigos, por não abordarem o tema da pesquisa, realizarem outros tipos de avaliação ou por não incluírem fisioterapeutas na amostra, sendo estes graduados ou graduandos. Na análise final dos artigos, através da leitura dos textos completos, os 5 artigos foram selecionados: Silva et al. (2019), Tavares et al. (2015), Neves et al. (2010), Veiga et al. (2013) e Sá et al. (2019). A figura 1 apresenta o fluxograma da pesquisa nas bases.
Figura 1 – Fluxograma da pesquisa
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A tabela 1 apresenta as características das amostras dos estudos selecionados. Podemos destacar que a maior parte da amostra era composta por adultos jovens e do sexo feminino. Importante destacar que todos os questionários utilizados se basearam nas diretrizes da AHA.
Tabela 1 – Características das amostras dos estudos selecionados.
| Estudo | Amostra | Questionário |
| SILVA et al. (2019) | 276 graduandos de fisioterapia e outros cursos da saúde (enfermagem, educação física e nutrição), que cursaram e obtiveram aprovação na disciplina de Atendimento Pré Hospitalar (APH) e/ou Urgência e Emergência de uma Universidade privada de Natal – Rio Grande do Norte, 177 M e média de 22 anos. | Questionário criado pelos próprios pesquisadores baseado nas diretrizes da AHA (2015) sobre abordagem na PCR. Um questionário com perguntas abertas e fechadas composto por 10 questões, dividido em duas partes: perfil sócio demográfico e questões relacionadas ao atendimento à PCR. O questionário foi validado por cinco enfermeiros com experiência em APH e dois professores das disciplinas de urgência e emergência e/ou APH para cursos de graduação da área da saúde. |
| TAVARES et al. (2015) | 353 graduandos de fisioterapia (76,5% dos 3 primeiros anos do curso) e 311 de outros cursos da saúde (enfermagem, farmácia, medicina, nutrição e terapia ocupacional) de sete instituições de ensino superior da capital, Santo André, Sorocaba e Jundiaí, 546 M, média de 22 anos | Questionário criado pelos próprios pesquisadores baseado nas diretrizes da AHA (2010) sobre abordagem na PCR. Composto de 20 questões objetivas, cada questão continha quatro alternativas, sendo uma alternativa correta. Ainda tinha uma pergunta aberta no preenchimento dos dados demográficos sobre o aluno já ter realizado algum treinamento prévio em suporte básico de vida, e se resposta positiva, há quanto tempo. |
| NEVES et al. (2010) | 72 graduandos em Fisioterapia e 108 fisioterapeutas formados em três instituições de ensino superior de Belém. Os formados atuam há 7,2±5,2 anos e idade de 28,4±5,3 anos, 135M. 64 trabalhavam em ambiente extra-hospitalar, 49 do subgrupo hospitalar tinham menos de 4 anos de atuação, 3 possuíam o título de mestre e nenhum possuía o título de doutor. | Questionário criado foi sobre os princípios da RCP. Para validação do conteúdo, o instrumento foi apreciado individualmente por juízes (três fisioterapeutas e três estudantes) quanto à presença ou ausência de critérios de abrangência. O questionário foi dividido em duas partes: identificação do respondente, experiência e atualização em RCP, com questões fechadas e abertas; e questões fechadas sobre a RCP na prática. Após a apreciação, o instrumento foi reestruturado segundo as críticas e sugestões manifestadas. validou-se conforme as diretrizes vigentes de RCP da AHA (2005). |
| VEIGA et al. (2013) | 2.097 profissionais de saúde, dos quais 147 eram fisioterapeutas (demais eram (enfermeiros, auxiliares de enfermagem e técnicos de enfermagem), todos atuantes em hospital de alta complexidade no Estado de São Paulo. Todos foram submetidos a um treinamento composto de uma parte teórica, com duração de 2h30 minutos para os enfermeiros e fisioterapeutas (grupo 1) e de 1h para os auxiliares e técnicos de enfermagem (grupo 2) e uma parte prática, realizada com bonecos simuladores, com duração de 1h30 minutos para o grupo 1 e de uma hora para o grupo 2. | Antes do treinamento, os profissionais responderam a um questionário composto de 10 questões de múltipla escolha, com quatro alternativas de resposta, sendo apenas uma correta. O teste foi embasado nas ações de reconhecimento e atendimento da PCR, de acordo com as diretrizes da AHA. Após, todos os participantes realizavam o questionário “pós-teste”, com o mesmo conteúdo do teste realizado previamente. |
| SÁ et al. (2019) | 17 fisioterapeutas em serviço no hospital atuantes no Time de Resposta Rápida, ou que passaram por essa equipe em algum momento e ainda possuíam vínculo empregatício com o Hospital Regional do Baixo Amazonas Dr. Waldemar Penna, em Santarém no oeste do Pará. | Questionário baseado nas diretrizes do AHA (2015) para RCP e ACE, protocolos de atendimento à PCR do Hospital Regional do Baixo Amazonas Dr. Waldemar Penna, Sírio Libanês e Albert Einstein, o qual conteve 14 questões objetivas e 1 subjetiva sobre a atuação do fisioterapeuta em equipes de emergência, SBV e SAV. |
NOTA: M – participantes do sexo feminino, M – participantes do sexo masculino, APH – atendimento pré hospitalar, AHA – American Hearts Assocation, PCR – Parada Cardiorrespiratória, RCP – Ressuscitação Cardiopulmonar, TRR -Time de Resposta Rápida, ACE – Atendimento Cardiovascular de Emergência, SBV – Suporte Básico de Vida, SAV – Suporte de Vida Avançado.
Os resultados obtidos através das aplicações dos questionários em fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia e conclusões dos estudos selecionados foram apresentados na tabela 2. De uma forma geral, os estudantes e profissionais da fisioterapia apresentaram pouco conhecimento e baixa competência sobre o tema.
Tabela 2. Resultados e conclusões dos estudos selecionados.
| ESTUDO | RESULTADOS | CONCLUSÃO |
| SILVA et al. (2019) | Dentre os graduandos, os de fisioterapia foram os que obtiveram melhor resultado apenas quando questionados sobre qual atitude tomar ao encontrar uma vítima inconsciente com provável PCR (pontuação de 0,0346 seguidos pelos alunos da enfermagem com 0,0165), porém quando analisadas as respostas sobre: Cinemática do trauma, Detecção de uma PCR, Posicionamento sobre o tórax, Relação compressão/ ventilação, Procedimento de ventilação, Compressões por minuto, Profundidade do tórax na RCP, Mínimo de interrupções na RCP, e Momento de utilizar o DEA, não foi o curso que mais pontuou dentre os demais. | Os graduandos do curso de fisioterapia obtiveram desempenho razoável sobre o conhecimento de RCP, não se destacaram em relação a conhecimento do tema e embora essa temática seja discutida na graduação, percebe-se que o conteúdo não tem sido suficiente para a construção de um conhecimento sólido para os alunos. |
| TAVARES et al. (2015) | O curso de fisioterapia não foi o que mais pontuou, mesmo que mais de 50% dos alunos afirmou já ter realizado treinamento prévio de SBV. O sexo masculino obteve maior número de acertos que variou entre 7,0 e 8,0. Os participantes que possuíam treinamento prévio acertaram o maior número de questões ficando entre 8,0 a 9,0. O curso de fisioterapia, entretanto, demonstrou maior conhecimento teórico sobre o tema junto com medicina e enfermagem. | Os graduandos de fisioterapia não demonstraram conhecimento suficiente sobre o tema abordado de SBV, assim como os alunos dos demais cursos. Apenas 1 dos 664 alunos no total, atingiu nota igual ou maior que 84%, ponto de corte que o AHA usa para considerar capacitação. |
| NEVES et al. (2010) | Cerca de 50% dos estudantes não receberam treinamento algum em SBV na graduação. Mais de 50% dos profissionais e estudantes da amostra não conhecem a sequência de atendimento do ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Desfibrillation). Quanto a compressão e ventilação, as taxas de acertos foram quase nulas nos grupos estudantes e fisioterapeutas extra-hospitalar; mesmo no subgrupo hospitalar o número de acertos foi baixo (sendo estudantes: 3 acertos, hospitalar:11 acertos e extra hospitalar: 0 acertos). Com relação a experiência com PCR, o subgrupo hospitalar obteve maior percentual de acertos. | Embora os fisioterapeutas e estudantes reconheçam a importância da RCP em seu trabalho, apresentam um conhecimento insuficiente e apenas uma pequena parcela busca formação complementar para atualizar-se sobre o tema. |
| VEIGA et al. (2013) | Dentre os fisioterapeutas, as notas médias do teste aumentaram após o treinamento (4,02 ± 1,85 e 9,00 ± 1,24). A questão com maior número de erros no pré-teste foi a que envolvia as causas de atividade elétrica sem pulso, com 68% de erros. A questão relacionada à compressão e ventilação apresentou o maior número de acertos no pré-teste com 85% dentre os fisioterapeutas. Nenhum fisioterapeuta necessitou convocação para novo treinamento. | Os resultados deste estudo mostram deficiência no conhecimento da equipe multiprofissional diante das situações de PCR. |
| SÁ et al. (2019) | 86,27% assinalaram as assertivas corretas sobre as competências do fisioterapeuta; 82,35% responderam adequadamente em relação ao conhecimento sobre ventilação; 54,90 % mostram possuir conhecimento com relação aos sinais clínicos da PCR, e 51,47% souberam responder os procedimentos adotados nesse caso. O menor percentual e acertos, apenas 11,76%, foi referente aos que souberam responder o tempo máximo para chegada do TRR após o seu acionamento. | Fisioterapeutas atuantes no TRR possuem conhecimento sobre suas atribuições e competências na equipe, assim como sabem lidar com pacientes em via área avançada, porém ainda existe uma lacuna de conhecimento no que diz respeito a algumas questões referentes ao SBV. |
NOTA: RCP – Ressuscitação Cardiopulmonar, PCR – Parada Cardiorrespiratória, DEA – Desfibrilador Externo Automático. SBV – Suporte Básico de Vida, AHA – American Hearts Association, TRR – Time de Resposta Rápida, ABCD – Airway, Breathing, Circulation, Desfibrillation.
- DISCUSSÃO
De acordo com a revisão de literatura realizada, foi possível identificar que fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia apresentam um conhecimento insuficiente sobre SBV e os procedimentos preconizados pelas diretrizes atuais, de acordo com a conclusão de todos os artigos selecionados: Silva et al. (2019), Tavares et al. (2015), Neves et al. (2010), Veiga et al. (2013) e Sá et al. (2019).
Importante destacar que todos os questionários utilizados se basearam nas diretrizes da AHA. Silva et al. (2019) e Sá et al. (2019) utilizaram questionário criado pelos próprios pesquisadores baseado nas diretrizes da AHA (2015). O questionário de Silva et al. (2019) foi validado por cinco enfermeiros com experiência em APH e dois professores das disciplinas de urgência e emergência e/ou APH para cursos de graduação da área da saúde. Tavares et al. (2015) e Veiga et al. (2013) se basearam no questionário do AHA (2010). Neves et al. (2010) se basearam no questionário do AHA (2005) e para validação do conteúdo, o instrumento foi apreciado individualmente por juízes (três fisioterapeutas e três estudantes) quanto à presença ou ausência de critérios de abrangência.
Em 2015, a AHA divulgou as mais recentes diretrizes do SBV, um conjunto de procedimentos de emergência que pode ser executado por profissionais da saúde ou por leigos treinados, que engloba desde o reconhecimento da obstrução das vias aéreas, de parada respiratória e cardíaca, a aplicação da RCP por meio da sequência CAB: circulação artificial (compressão torácica externa), abertura de vias aéreas (desobstrução) e ventilação (AHA, 2015). O uso de questionários é uma forma de avaliação que tem como objetivos orientar o processo e as metodologias de ensino e possibilitar a melhora do desempenho dos profissionais avaliados. Os questionários têm sido usados constantemente para avaliação do treinamento em SBV em diversos outros estudos (NYMAN; SIHVINEN, 2000; BERTOGLIO et al., 2008; ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006).
As amostras dos estudos incluíam estudantes de fisioterapeutas (SILVA et al., 2019; TAVARES et al., 2015; NEVES et al., 2010) ou fisioterapeutas formados (NEVES et al.,2010; VEIGA et al., 2013; SÁ et al., 2019) que trabalhavam em ambiente hospitalar (VEIGA et al., 2013; SÁ et al., 2019) e também extra hospitalar (NEVES et al., 2010). No estudo de Neves et al. (2010), com relação a compressão e ventilação, as taxas de acertos foram quase nulas no grupo de fisioterapeutas extra-hospitalar e mesmo no subgrupo hospitalar o número de acertos foi baixo. Com relação a experiência com PCR, o subgrupo hospitalar obteve maior percentual de acertos.
Todos os estudos observaram que os graduandos e profissionais fisioterapeutas, embora reconheçam a importância da capacitação para o SBV, eles apresentam um conhecimento insuficiente sobre o assunto e sobre os procedimentos preconizados pelas diretrizes atuais. O único dos artigos que observou alguns aspectos positivos sobre a pontuação dos fisioterapeutas foi o estudo de Sá et al, (2019), o qual obtinha a amostra de 17 fisioterapeutas em serviço no hospital atuantes no Time de Resposta Rápida, o estudo foi realizado no Hospital Regional do Baixo Amazonas Dr. Waldemar Penna, no Pará. Os autores concluíram que fisioterapeutas atuantes no TRR possuem conhecimento sobre suas atribuições e competências na equipe, assim como sabem lidar com pacientes em via área avançada, porém ainda existe uma lacuna de conhecimento no que diz respeito a algumas questões referentes ao SBV.
Em relação a outros profissionais da área de saúde, dentre os graduandos, os de fisioterapia foram os que obtiveram melhor resultado apenas quando questionados sobre qual atitude tomar ao encontrar uma vítima inconsciente com provável PCR, (pontuação de 0,0346; seguidos pelos alunos da enfermagem com 0,0165), porém quando analisadas as respostas sobre: Cinemática do trauma, Detecção de uma PCR, Posicionamento sobre o tórax, Relação compressão/ ventilação, Procedimento de ventilação, Compressões por minuto, Profundidade do tórax na RCP, Mínimo de interrupções na RCP e Momento de utilizar o DEA, não foi o curso que mais pontuou dentre os demais (SILVA et al., 2019).
Os achados de Tavares et al. (2015) corroboram com o estudo citado anteriormente. Os autores concluíram que os graduandos de fisioterapia não demonstraram conhecimento suficiente sobre o tema abordado de SBV, assim como os alunos dos demais cursos. Apenas 1 dos 664 alunos no total de todos os cursos, atingiu nota igual ou maior que 84%, ponto de corte que o AHA usa para considerar capacitação.
Semelhantemente, Veiga et al. (2013) observaram deficiência no conhecimento da equipe multiprofissional diante das situações de PCR ao compararem fisioterapeutas e outros profissionais da saúde. Dentre os fisioterapeutas, as notas médias do teste aumentaram após o treinamento (4,02 ± 1,85 e 9,00 ± 1,24). A questão com maior número de erros dentre os fisioterapeutas envolvia as causas de atividade elétrica sem pulso, com 68% de erros. A questão relacionada à compressão e ventilação apresentou o maior número de acertos (85%).
É importante avaliar o conhecimento dos atuais e futuros fisioterapeutas sobre SBV, para propormos treinamentos e capacitações a serem implementados desde o período da graduação e atualização contínua dos profissionais formados.
- CONCLUSÃO
Conclui-se com esta revisão que embora os graduandos e profissionais fisioterapeutas reconheçam a importância da capacitação para o SBV, eles apresentam um conhecimento insuficiente sobre o assunto e sobre os procedimentos preconizados pelas diretrizes atuais, mostrando diante do exposto, a necessidade de implementação de capacitação contínua dos fisioterapeutas e futuros fisioterapeutas sobre o tema.
REFERÊNCIAS
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