CONDUCT OF THE ENDODONTIC SPECIALIST REGARDING ENDODONTIC RETREATMENT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202407311925
Rosana Maria Coelho Travassos1; Maria do Socorro Orestes Cardoso2; Maria Regina Almeida de Menezes3; Andressa Cartaxo de Almeida4; Paulo Maurício Reis de Melo Júnior5; Marcela Agne Alves Valones6; Adriane Tenório Dourado Chaves7; Vanessa Lessa Cavalcanti de Araújo8; Leonardo dos Santos Barroso9; Adriana Marques Nunes10; Renata Wiertz Cordeiro11
RESUMO
Os casos de insucesso representam uma significativa porcentagem dentro da prática endodôntica. Sendo necessário então, na maioria das vezes, a realização do retratamento endodôntico, o que impõe a procura por uma técnica rápida, segura e eficiente. O objetivo desse estudo foi analisar a conduta clínica do Especialista em endodontia frente ao retratamento endodôntico através da realização de questionário. Para tanto, foram selecionados 40 cirurgiões-dentistas especialistas em Endodontia, registrados no CRO-PE. Os resultados demonstraram que 97,5% dos pesquisados indicam o retratamento na presença de lesão periapical com sintomatologia, 50% na ausência de lesão periapical com sintomatologia. Tanto nos canais radiculares tratados endodonticamente e exposto ao meio bucal por 30 dias (75%) como nos canais expostos por 40 dias (82,5%) Especialistas preconizaram o retratamento nos dentes que necessitavam de uma restauração com presença de pino intra-radicular. 90%. Ainda com relação ao modo utilizam a Associação de limas tipo K,H e Gates-glidden.O Solvente mais usado foi o Eucaliptol (62,5%), seguido do óleo da casca de laranja (55%), do Xilol (7,5%) e do clorofórmio (7,5%). 5% não utilizam nenhum solvente. 56,4% dos pesquisados introduzem o solvente até o terço médio em casos de sobre obturação do canal radicular. 62,5% dos pesquisados preconizam um limite de preparo do canal e da obturação de 1mm aquém do vértice radiográfico. Utilizando em 97,5% dos casos a patência foraminal. A solução irrigadora mais utilizada foi a Soda Clorada (60%), seguida da solução de labarraque (25,0%), do líquido de Dankin (17,5%) e do soro fisiológico(7,5%). 97,5% afirmaram que realizavam o retratamento em duas sessões e nesses casos utilizavam como medicação intra-canal o Callen (45,0%) e Callen associado ao PMCC (42,5%). Os produtos tricresol formalina, hidróxido de cálcio P.A e formocresol foram citados respectivamente por 15,0%, 12,5% e 5,0%, 80% dos pesquisados responderam que em casos de flare-up não deixariam o dente aberto ao meio bucal. E 20% responderam que deixariam. Ainda em relação o flare-up a medicação intra canal de escolha quando não deixam o canal aberto ao meio bucal foi o Callen (37,5%), seguido do tricresol formalina (31,1%), do callen + PMCC (25%), do Hidróxido de cálcio P.A.(9,4%) e formocresol (3,1%). O Medicamento de escolha em casos de agudização do tratamento endodôntico foi a Amoxicilina associada ao Clavulanato (92,5%).
Descritores: Retratamento endodôntico, endodontia
SUMMARY
Failure cases represent a significant percentage within endodontic practice. It is then necessary, in most cases, to carry out endodontic retreatment, which requires the search for a quick, safe and efficient technique. The objective of this study was to analyze the clinical conduct of the Endodontic Specialist in relation to endodontic retreatment through the completion of a questionnaire. To this end, 40 dental surgeons specializing in Endodontics, registered with CRO-PE, were selected. The results demonstrated that 97.5% of those surveyed indicated retreatment in the presence of a periapical lesion with symptoms, 50% in the absence of a periapical lesion with symptoms. Both in root canals treated endodontically and exposed to the oral environment for 30 days (75%) and in canals exposed for 40 days (82.5%) Specialists recommended retreatment in teeth that required a restoration with the presence of an intra-radicular post. 90%. Still in relation to how they use the Association of K, H and Gates-glidden files. The most used solvent was Eucalyptol (62.5%), followed by orange peel oil (55%), Xylol (7. 5%) and chloroform (7.5%). 5% do not use any solvent. 56.4% of those surveyed introduce the solvent up to the middle third in cases of overfilling of the root canal. 62.5% of those surveyed recommend a limit for canal preparation and filling of 1mm below the radiographic vertex. Using foraminal patency in 97.5% of cases. The most used irrigating solution was Chlorinated Soda (60%), followed by labarraque solution (25.0%), Dankin’s liquid (17.5%) and saline solution (7.5%). 97.5% stated that they performed retreatment in two sessions and in these cases they used Callen (45.0%) and Callen associated with PMCC (42.5%) as intra-canal medication. The products tricresol formalin, calcium hydroxide P.A and formocresol were mentioned respectively by 15.0%, 12.5% and 5.0%, 80% of those surveyed responded that in cases of flare-up they would not leave the tooth open to the oral environment . And 20% responded that they would leave it. Still in relation to flare-up, the intra-canal medication of choice when not leaving the canal open to the mouth was Callen (37.5%), followed by tricresol formalin (31.1%), callen + PMCC (25% ), calcium hydroxide P.A. (9.4%) and formocresol (3.1%). The drug of choice in cases of acute endodontic treatment was Amoxicillin associated with Clavulanate (92.5%).
Descriptors: Endodontic retreatment, endodontics
INTRODUÇÃO
O avanço técnico-científico na área de endodontia tem permitido um índice muito grande no sucesso do tratamento. Todavia, algumas vezes nos defrontamos com a necessidade de retratar uma determinada peça dentária em função do fracasso do tratamento anteriormente realizado (BRAMANTE, 1998).
Apesar dos elevados índices de sucesso que a moderna terapêutica endodôntica atingiu, não é raro depara-se com situações clínicas adversas, que geralmente vêm acompanhadas de sinais e sintomas não condizentes com a reparação tecidual, o que caracteriza o não êxito do tratamento instituído. Estes fracassos podem ocorrer pelos mais diferentes motivos, desde imprecisão no diagnóstico, falta de cuidados operatórios, acesso incorreto à cavidade pulpar, canais não detectados e consequentemente não tratados, até obturações sem vedamento adequado. (SANTOS & AUN, 1992)
Quando a proservação revela fracasso da terapia endodôntica, o retratamento é proposto, geralmente, com a finalidade da preservação do elemento dentário (GAHYVA & LOPES, 1992). Essa tendência, cada vez maior, de indicar o retratamento como primeira opção, restringe a cirurgia parendodôntica ou até mesmo a exodontia a casos especiais (SANTOS & AUN, 1992).
Não somente anatomia desfavorável intimida o operador frente ao tratamento endodôntico. Nos retratamentos, a presença do material obturador constitui-se em obstáculo ao repreparo do canal radicular, bem como exige tempo demasiado para sua remoção. Esta condição implica em diferenças significativas em relação ao tratamento endodôntico original com a introdução de diversas técnicas, tornando-se clara a necessidade de testar os novos aparelhos nestas situações (MATTOS et al, 1998).
Quando indicado o retratamento, atenção especial deve ser dada à técnica empregada para a remoção do material obturador, uma vez que a adequada limpeza dos canais radiculares é condição importante para o sucesso após o retratamento endodôntico (TANOMARU FILHO et al., 1999).
O retratamento consiste basicamente em realizar-se o esvaziamento, a reinstrumentação e a reobturação do sistema de canais radiculares do dente em questão, visando à eliminação dos irritantes ainda presentes, como remanescentes de tecido necrótico e microorganismos. (MACHADO et al., 2001).
Apresenta-se como base o diagnóstico da patologia responsável e se estrutura a partir do planejamento para sua execução, envolvendo o esvaziamento, a modelagem e o completo selamento. Expressivos fatores impõem obstáculos à execução plena do tratamento endodôntico. De um lado, a complexa anatomia interna pode dificultar a elaboração de uma forma apropriada para conter a obturação do canal radicular; de outro, os microorganismos presentes em ambiente favorável estabelecem complicadas reações patogênicas que influenciam significativamente o processo de cura (ESTRELA e FIGUEIREDO, 2001).
A realização de um retratamento impõe a procura por uma técnica rápida, segura e eficiente, o que sem dúvida nenhuma, criaria condições para o êxito nesse procedimento, e visando ao conforto tanto do paciente quanto do operador (BRAMANTE & FREITAS, 1998).
Algumas técnicas de desobturação de canais radiculares têm sido propostas e vão desde a utilização de instrumentos manuais, associados ou não a solventes, até o emprego de calor e equipamentos de ondas sonoras, mas ainda é escassa a literatura a respeito (AUN et al.,1995).
3. PROPOSIÇÃO
Analisar a conduta do especialista em Endodontia frente ao retratamento endodôntico
4. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, também designado como seccional, corte, corte-transversal, vertical, pontual ou prevalência. Representa a forma mais simples de pesquisa populacional. O estudo transversal é uma pesquisa em que a relação exposição-doença é examinada, em uma dada população, em um particular momento. Ele fornece um retrato de como as variáveis estão relacionadas naquele momento.
A população para o exame, em um estudo transversal não é reunida, nem na época da exposição ao risco, o que caracterizaria um estudo de corte, nem na época do diagnóstico da doença, o que caracterizaria um estudo de caso-controle. Os participantes de um estudo transversal são reunidos em um momento definido pelo investigador, em geral, refere-se à coleta dos dados. Dessa forma, é um bom método para detectar frequências, das doenças e de fatores de risco, assim como identificar os grupos, na população, que estão mais afetados ou menos afetados.
Este estudo foi realizado em consultórios particulares e universidades localizados na região metropolitana do Recife. A população estudada foi constituída de cirurgiões-dentistas especialistas em endodontia das localidades selecionadas. A escolha desta população se deve ao fato de serem profissionais especializados em endodontia.
As amostras de conveniência, ou seja, não-aleatórias ou não-probabilísticas, são usadas intencionalmente em muitas ocasiões. Por vezes, os especialistas se referem a elas simplesmente como “amostras selecionadas”, significando que os elementos que delas fazem parte, foram selecionados por um julgamento de valor e não por questões de aleatoriedade estatística. Às vezes, a amostra é constituída pelos mais acessíveis. (PEREIRA, 2000)
O tamanho da amostra de uma pesquisa depende dos objetivos e da natureza do estudo. Para este estudo, foram selecionados uma amostra de 40 profissionais especialistas em endodontia em um universo de 113 especialistas em endodontia registrados no CRO-PE.
Os especialistas em endodontia foram convidados a participar da pesquisa e responder o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram feitas elucidações quanto aos objetivos do estudo e os profissionais receberam todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre sua participação. As autoras da pesquisa se comprometeram a preservar a privacidade e a confidencialidade dos dados obtidos na pesquisa.
Foram excluídos da amostra os especialistas que não concordaram em participar da pesquisa e, consequentemente, não assinaram o T.C.L.E. Profissionais especialistas inscritos no CRO-PE não residentes na região metropolitana da cidade do Recife. Profissionais especialistas que apesar de inscritos no CRO-PE não aceitaram participar da pesquisa por não exercer mais a prática clínica.
A objetividade na coleta de dados, no qual os dados são obtidos no momento do contacto examinador-examinado, não havendo necessidade de seguimento das pessoas, baixo custo, facilidade para obter amostra representativa da população, são as principais vantagens do estudo transversal.
A técnica utilizada para a coleta dos dados através da entrevista foi a da observação direta extensiva, cujo objetivo principal foi obter informações dos entrevistados.
Todos os dados foram coletados pelas autoras da pesquisa nas instituições previamente selecionadas, por meio da entrevista pessoal, cujo objetivo foi obter informações dos especialistas sobre o a conduta clínica frente ao retratamento.
Na entrevista, as pesquisadoras utilizaram-se do tipo de interrogatório padronizado ou estruturado, conduzindo as perguntas através de um questionário constituído abordou informações com relação as técnicas, instrumental e material utilizado durante o retratamento.
O roteiro foi previamente estabelecido, portanto, as perguntas foram pré-determinadas. O objetivo da padronização foi obter dos entrevistados respostas às mesmas perguntas, permitindo a comparação com o mesmo conjunto de perguntas, e que as diferenças refletissem diferenças entre os respondentes e não diferenças nas perguntas. As respostas foram anotadas no momento, permitindo uma maior fidelidade e veracidade das informações evitando-se, dessa forma, falha de memória e/ou distorções das respostas. No momento inicial, foi explicada, a finalidade da pesquisa, seu objetivo, a relevância do estudo, foi também ressaltado que as questões poderiam ter mais de duas respostas assinaladas e foi solicitada, então, a participação do entrevistado. Os questionários tiveram uma duração média de 5 a 10 minutos.
5. RESULTADOS
Dos 40 pesquisados, 39 (97,5%) afirmaram que faziam tratamento endodôntico conforme resultados apresentados no Gráfico 1.
Gráfico 1 – Distribuição dos pesquisados se realiza ou não tratamento endodôntico
Da Tabela 1 destaca-se que: com exceção de um pesquisado todos os demais afirmaram que indicam fazer o retratamento na presença de lesão periapical com sintomatologia, seguido de 50,0% que indicam fazer o retratamento na ausência de lesão periapical sem sintomatologia e de 27,5% que indicam fazer o retratamento na presença de lesão periapical sem sintomatologia. Ressalta-se que um mesmo profissional poderia citar mais de uma resposta motivo pelo qual se apresenta a base para o cálculo dos percentuais e não o total nesta e noutras questões contidas nestes resultados.
Tabela 1 – Avaliação da questão “Quando você indica fazer o retratamento”
| Resposta | N | % |
| Na presença de lesão periapical sem sintomatologia | 11 | 27,5 |
| Na presença de lesão periapical com sintomatologia | 39 | 97,5 |
| Na ausência de lesão periapical sem sintomatologia | 3 | 7,5 |
| Na ausência de lesão periapical sem sintomatologia | 20 | 50,0 |
| BASE (1) | 40 | – |
(1): Considerando que um mesmo pesquisado poderia citar mais de uma alternativa registra-se apenas a base para o cálculo dos percentuais e não o total.
A Tabela 2 mostra que: 3/4 (75,0%) os profissionais pesquisados afirmou que retrataria um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 30 dias, apenas nos dentes que necessitem de pino intra-radicular, 25,0% que retratariam apenas nos casos em que o limite da obturação está além do CDC com ápice sem lesão e 22,5% apenas nos casos em que o limite da obturação está aquém do CDC com ápice sem lesão.
Tabela 2 – Avaliação da questão “Você retrataria um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 30 dias”
| Resposta | N | % |
| Apenas nos casos em que o limite da obturação está aquém do CDC, ápice sem lesão | 9 | 22,5 |
| Apenas nos casos em que o limite da obturação está além do CDC, ápice sem lesão | 10 | 25,0 |
| Apenas nos dentes que necessitem de pino intra-radicular | 30 | 75,0 |
| BASE (1) | 40 | – |
(1): Considerando que um mesmo pesquisado poderia citar mais de uma alternativa registra-se apenas a base para o cálculo dos percentuais e não o total.
A Tabela 3 mostra que: a maioria (72,5%) dos profissionais pesquisados afirmou que retrataria um canal radicular exposto ao meio bucal por período de 40 dias apenas nos dentes que necessitem de pino radicular, 27,5% que retratariam apenas nos casos em que o limite da obturação está além do CDC com ápice sem lesão e 22,5% que apenas nos casos em que o limite da obturação está aquém do CDC e ápice sem lesão.
Tabela 3 – Avaliação da questão “Você retrataria um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 40 dias”
| Resposta | N | % |
| Apenas nos casos em que o limite da obturação está aquém do CDC, ápice sem lesão | 9 | 22,5 |
| Apenas nos casos em que o limite da obturação está além do CDC, ápice sem lesão | 11 | 27,5 |
| Apenas nos dentes que necessitem de pino intra-radicular | 29 | 72,5 |
| BASE (1) | 40 | – |
(1): Considerando que um mesmo pesquisado poderia citar mais de uma alternativa registra-se apenas a base para o cálculo dos percentuais e não o total.
Da Tabela 4 verifica-se que com exceção de 4 pesquisados os 90,0% demais utiliza a técnica de associação de limas tipo K, H e brocas Gates-Gliden para remover o material obturador.
Tabela 4 – Avaliação da questão “Qual a técnica que você utiliza para remover o material obturador”
| Resposta | N | % |
| Apenas limas tipo K | 1 | 2,5 |
| Apenas limas tipo H | 1 | 2,5 |
| Associação de limas tipo K e tipo H | 2 | 5,0 |
| Associação de limas tipo K, H e brocas Gates-Glidden | 36 | 90,0 |
| TOTAL | 40 | 100,0 |
Em relação ao solvente que o profissional utiliza para amolecer a guta-percha os dois mais citados foram: eucaliptol, citado por 62,5% e óleo de casca de laranja citado por 55,0%. O Xilol foi citado por três profissionais e três não utilizava solventes para amolecer a guta-percha (Tabela 5).
Tabela 5 – Avaliação da questão “Qual o solvente que você utiliza para amolecer a guta-percha”
| Resposta | N | % |
| Eucaliptol | 25 | 62,5 |
| Xilol | 3 | 7,5 |
| Óleo de casca de laranja | 22 | 55,0 |
| Crorofórmio | – | – |
| Não utiliza nenhum solvente | 3 | 7,5 |
| BASE (1) | 40 | – |
(1): Considerando que um mesmo pesquisado poderia citar mais de uma alternativa registra-se apenas a base para o cálculo dos percentuais e não o total.
Questionados sobre em que região introduz o solvente (em casos de sobre-obturação do canal radicular) mais da metade da amostra (57,5%) afirmou que o faz até o terço médio, seguido de 1/4 (25,0%) que introduz o solvente apenas na câmara pulpar, 12,5% até o terço cervical e os 5,0% restante até o terço apical conforme resultados apresentados na Tabela 6.
Tabela 6 – Avaliação da questão “Em que região você introduz o solvente (em casos de sobre-obturação do canal radicular)”
| Resposta | N | % |
| Apenas na câmera pulpar | 10 | 25,0 |
| Até o terço cervical | 5 | 12,5 |
| Até o terço médio | 23 | 57,5 |
| Até o terço apical | 2 | 5,0 |
| TOTAL | 40 | 100,0 |
Da Tabela 7 verifica-se que: a maioria (62,5%) dos entrevistados afirmou que preconiza o limite de 1 mm aquém do vértice geográfico no preparo do canal e da obturação, seguido de 27,5% que preconiza o limite de 0,5 mm aquém do vértice radiográfico. Dos outros 4 profissionais, dois preconizam utilizar o limite aquém do vértice radiográfico e dois preconizam 2,5 mm aquém do vértice radiográfico.
Tabela 7 – Avaliação da questão “Para o retratamento, há a necessidade de reinstrumentação e reabturação do canal radicular. Qual o limite de preparo do canal e da obturação que você preconiza ”
| Resposta | N | % |
| 0,5 mm aquém do vértice radiográfico | 11 | 27,5 |
| 1 mm aquém do vértice radiográfico | 25 | 62,5 |
| 2 mm aquém do vértice radiográfico | 2 | 5,0 |
| No limite aquém do vértice radiográfico | 2 | 5,0 |
| 2,5 mm aquém do vértice radiográfico | – | – |
| TOTAL | 40 | 100,0 |
Trinta e nove (97,5%) pesquisados afirmaram que durante o retratamento faz a limpeza do forame (patência foraminal) e um (2,5%) afirmou que depende do caso (Gráfico 2).
Gráfico 2 – Distribuição dos pesquisados segundo a questão: “Durante o retratamento, você faz a limpeza do forame(patência foraminal)”.
Mais da metade da amostra dos pesquisados afirmou que utilizava a soda clorada como solução irrigadora durante o retratamento, 1/4 (25,0%) que utilizava a Solução de Labarraque e 17,5% o Líquido de Dankin. Três profissionais citaram o soro fisiológico e nenhum pesquisado citou que utilizava água destilada conforme resultados apresentados na Tabela 8.
Tabela 8 – Avaliação da questão “Qual a solução irrigadora que você utiliza durante o retratamento”
| Resposta | N | % |
| Soro fisiológico | 3 | 7,5 |
| Água destilada | – | – |
| Líquido de Dankin | 7 | 17,5 |
| Solução de Labarraque | 10 | 25,0 |
| Soda clorada | 24 | 60,0 |
| BASE (1) | 40 | – |
(1): Considerando que um mesmo pesquisado poderia citar mais de uma alternativa registra-se apenas a base para o cálculo dos percentuais e não o total.
Trinta e nove (97,5%) pesquisados afirmaram que faz retratamento em apenas uma sessão e um (2,5%) afirmou que depende do caso (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Distribuição dos pesquisados segundo a questão: “Você faz retratamento em apenas uma sessão”.
No caso dos profissionais que fazem retratamento em duas sessões as duas medicações que os profissionais mais citaram utilizar são: Callen (45,0%) e Callen associado ao PMCC (42,5%). Os produtos tricresol formalina, hidróxido de cálcio P.A e formocresol foram citados respectivamente por 15,0%, 12,5% e 5,0% (Tabela 9).
Tabela 9 – Avaliação da questão “Em caso de duas sessões, qual a medicação intra-canal utilizada”
| Resposta | N | % |
| Hidróxido de cálcio P.A. | 5 | 12,5 |
| Callen | 18 | 45,0 |
| Callen associado ao PMCC | 17 | 42,5 |
| Tricresol Formalina | 6 | 15,0 |
| Formocresol | 2 | 5,0 |
| BASE (1) | 40 | – |
(1): Considerando que um mesmo pesquisado poderia citar mais de uma alternativa registra-se apenas a base para o cálculo dos percentuais e não o total.
A maioria (92,5%) afirmou que utilizava o antibiótico Amoxilina associada ao clavulanato em casos de agudização do retratamento endodôntico de dente portador de lesão periapical e os outros três que utilizavam o antibiótico Penicilina na citada situação (Tabela 10).
Tabela 10 – Avaliação da questão “Em casos de agudização de retratamento endodôntico de dente portador de lesão periapical, qual o antibiótico que você prescreveria”
| Resposta | N | % |
| Penicilina | 3 | 7,5 |
| Amoxicilina associada ao clavulanato | 37 | 92,5 |
| TOTAL | 40 | 100,0 |
Na questão “Em relação à agudização (flare-up), você deixaria o dente aberto ao meio bucal”, 8 (20,0%) responderam afirmativamente à questão e 32 (80,0%) responderam negativamente (Gráfico 4).
Gráfico 4 – Distribuição dos pesquisados segundo a questão: “Em relação à agudização (flare-up), você deixaria o dente aberto ao meio bucal”.
Entre os 32 que responderam que não deixariam o dente aberto ao meio bucal em casos de agudização (flare-up) a Tabela 11 mostra que as medicações intra-canal de escolha, nesses casos, mais citadas foram: Callen (34,4%), Tricresol formalina (31,3%), Callen associado ao PMCC (25,0%) e Hidróxido de cálcio P.A. (9,4%). O formocresol foi citado por um entrevistado.
Tabela 11 – Avaliação da questão “Qual a medicação intra-canal de escolha
| Resposta | N | % |
| Hidróxido de cálcio P.A. | 3 | 9,4 |
| Callen | 12 | 37,5 |
| Callen associado ao PMCC | 8 | 25,0 |
| Tricresol formalina | 10 | 31,2 |
| Formocresol | 1 | 3,1 |
| BASE (1) | 32 | – |
(1): Considerando que um mesmo pesquisado poderia citar mais de uma alternativa registra-se apenas a base para o cálculo dos percentuais e não o total.
6. DISCUSSÃO
A terapia endodôntica radical é considerada como uma série de etapas importantes e interdependentes, sendo que a falha de uma destas fases pode comprometer o resultado de todo o tratamento. Os casos de insucesso representam uma significativa porcentagem dentro da prática endodôntica Crump (1979) sugeriu inúmeras razões para o insucesso do tratamento endodôntico, relacionando-o em grande parte a obturação incompleta do canal radicular. Esses casos obtiveram, em sua maioria, resultados satisfatórios com retratamento não necessitando de cirurgia parendodôntica.
O presente estudo pode observar de acordo com o gráfico 1, 97,5% dos pesquisados realizavam retratamento endodôntico. O profundo conhecimento da morfologia da cavidade pulpar é de muito valor aqueles que se propõe a realizar o retratamento endodôntico, considerando-se que o exame radiográfico desse apenas uma imagem bidimensional do dente e suas relações com acidentes anatômicos é imprescindível o estudo detalhado da morfologia interna de cada grupo de dente, seus aspectos normais e suas variações anatômicas mais frequentes, bem como as relações apresentadas entre o dente e as estruturas vizinhas, relacionando-os com o desenvolvimento de processos patológicos (RAMOS, BRAMANTE, 2001).
De acordo com a tabela 1, 27,5% pesquisados indica o retratamento endodôntico na presença de lesão periapical sem sintomatologia; 97,5% indica o retratamento endodôntico na presença de lesão periapical com sintomatologia; 7,5% indica o retratamento endodôntico na ausência de lesão periapical sem sintomatologia; 50% indica o retratamento endodôntico na ausência de lesão periapical com sintomatologia. O insucesso ocorre quando existem evidentes defeitos de obturação que poderão contribuir para a lesão apical. Também concorre-se a insucessos quando o comprimento da obturação não atingiu os níveis desejados ou quando o selamento provisório estiver deficiente, expondo o canal radicular aos fluidos bucais por qualquer período de tempo. A presença de desconforto clínico, apesar da aparência radiográfica aceitável, revela insucesso no tratamento. A permanência da lesão apical decorre, na maioria das vezes, de erros técnicos. Sendo assim, frente à decisão de retratamento, o operador deve ter consciência de estar preparado tecnicamente para melhorar as condições do caso já tratado (FACHIN, 1999).
De acordo com a tabela 2, 22,5% dos pesquisados retratam um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 30 dias, apenas no limite da obturação está aquém do CDC; 25,0% retrata um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 30 dias, apenas no limite da obturação está além do CDC; 75% retrata apenas nos dentes que necessitam de pino intra-radicular. E ainda de acordo com a tabela 3, 22,5% dos entrevistados retrata um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 40 dias, apenas no limite da obturação está aquém do CDC; 27,5% retrata um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 40 dias, apenas no limite da obturação está além do CDC; retrata um canal radicular exposto ao meio bucal por um período de 40 dias, 72,5% retrata apenas nos dentes que necessitam de pino intra-radicular. Entre as falhas responsáveis pelo insucesso do tratamento endodôntico está a obturação sem o vedamento adequado, deixando o canal radicular exposto ao meio bucal, ocorrendo desta forma sua contaminação. Ricucci et al. (2000) e Ricucci & Bergenholtz (2003) em estudos in vivo mostraram que a exposição da obturação ao meio bucal não afetou a condição do periápice. Uma vez que durante a terapia endodôntica realize-se uma adequada limpeza de todo o substrato orgânico e promova-se uma correta obturação do canal radicular, a exposição desta ao meio bucal poderá não significar problema.
De acordo com a tabela 4, 90% dos entrevistados utilizam uma associação de limas tipo K, H e bocas Gattes-Glidden para remover o material obturador o retratamento endodôntico é um procedimento técnico de fundamental importância na endodontia atual, uma vez que pode possibilitar a reversão de fracassos da terapia endodôntica. Estes podem ter sido gerados por diferentes razões, mas independentemente disso, os objetivos do retratamento endodôntico são a limpeza e a desinfecção adequadas do sistema de canal radicular. Concordando com os pesquisados Estrela et.al.(2004), mostra como técnica pra o esvaziamento do canal com guta-percha o emprego de brocas gattes-gliden, especialmente no terço cervical e inicio do terço médio, em seguida utiliza-se um solvente e limas tipo K-flex. E ainda os cones de guta-percha oriundos de canais mal condensados podem ser tracionados com pequenos movimentos de rotação valendo-se de limas tipo Hedstroem, posterior as limas K-flex.
É importante ressaltar que remanescentes de material obturador permaneceram aderidos nas paredes dos canais radiculares em qualquer técnica de retratamento endodôntico. Portanto, os resultados desta pesquisa não podem, por si sós, recomendar ou condenar as técnicas de retratamento utilizadas. Inclusive, cada técnica comporta-se de maneira diferente, de acordo com a anatomia do sistema de canais radiculares. O profissional deve ter discernimento de indicar o melhor para aquelas condições específicas.
De acordo com a tabela 5, 62,5% dos pesquisados utilizam o eucaliptol como solvente para amolecer a guta-percha; 55% utilizam o óleo da casca de laranja; 7,5% utilizam clorofórmio, 7,5% utilizam xilol, 5% não utilizam nenhum solvente. A procura do endodontista pelo solvente que permita facilidade e eficácia na dissolução dos matérias obturadores e boa resposta por parte do organismo frente a seu uso, permitindo a busca da sanificação modelagem e ação direta das substâncias irrigadoras e medicação intracanal no sistema de canais com o objetivo final de reparação dos tecidos periapicais é cada vez mais frequente. (LIMONG, 2004). De acordo com a tabela 6, 57,5% dos pesquisados introduzem o solvente até o terço médio; 25% introduzem apenas na câmera pulpar; 12,5% introduzem até o terço cervical; 5% introduzem até a região apical. A guta-percha pode ser dissolvida por solventes evitando-se a utilização dos mais tóxicos, principalmente na região apical do canal radicular. Quando o material obturador não se encontra condensado no canal é possível remove-lo sem o uso do solvente, empregando-se os instrumentos endodônticos. O uso do solvente durante o retratamento endodôntico auxilia na remoção dos materiais. No entanto, o potencial irritativo destas substâncias aos tecidos periapicais deve ser considerado. (TANOMARU, ALENCAR, ARAÚJO, 1996). Estrela et al. (2004) utiliza o solvente no espaço relativo ao terço cervical com movimentos de cateterismo, com limas tipo K-flex pressionando-se contra remanescentes da obturação que está sobre influência do solvente.
De acordo com a tabela7, 62,5% dos entrevistados preconizam a reinstrumentação e reobturação do canal radicular 1 mm aquém do vértice radiográfico; 27,5% preconizam a reinstrumentação e reobturação do canal radicular 0,5 mm aquém do vértice radiográfico; 5% preconizam a reinstrumentação e reobturação do canal radicular no limite aquém do vértice radiográfico; 5% preconizam a reinstrumentação e reobturação do canal radicular 2 mm aquém do vértice radiográfico; 5% preconizam a reinstrumentação e reobturação do canal radicular 2,5 mm aquém do vértice radiográfico. E de acordo com o gráfico 2, 97,5% dos pesquisados afirmaram que durante o retratamento faz limpeza foraminal. Na grande maioria das vezes, o fracasso do tratamento é resultante da permanência de infecção no sistema de canais radiculares. Nos casos em que aparentemente foram tratados e forma adequada, ainda podem estar infectados, de modo que uma medicação intracanal deve ser empregada sempre. A microbiota dos canais radiculares é originalmente mista, com relativo equilíbrio de bactérias Gram-negativas e Gram-positivas com predomínio de anaeróbias estritas. Quando o tratamento é realizado aquém do ápice radicular, sem que o instrumento tenha atuado em toda a sua extensão, a microbiota pode permanecer ainda com as mesmas características da inicial, mas pode também tornar-se seletiva pela eliminação de algumas espécies (ESTRELA, 1995). Quando o tratamento foi executado ate o limite correto, estudos apontam caracterização de uma monoinfecção, predominando bactérias Gram-positiva.
De acordo com o a tabela 8, a 60% utilizam a soda clorada como solução irrigadora; 25% utilizam solução de labarraque; 17,5% utilizam líquido de Dankin; 7,5% utilizam soro fisiológico. A seleção da solução irrigadora para uso em canais radiculares infectados impõe prévio conhecimento dos microrganismos responsáveis pela instalação do processo infeccioso, bem como as diferentes propriedades da substância irrigadora. Entre os obstáculos a serem vencidos no tratamento de dentes com periodontites apicais assintomáticas está a complexa anatomia interna, a virulência microbiana e as
De acordo com o gráfico 3, 97,5% que não fazem retratamento em uma única sessão. De acordo coma tabela 9 45,0% utilizam callen como medicação intra-canal em casos de duas sessões; 42,5% utilizam callen associado ao PMCC; 15,0% utilizam tricresol formalina, 12,5% utilizam Hidróxido de cálcio P.A. 5% utilizam formocresol. Assim o emprego de uma medicação intracanal capaz de atuar sobre estes microorganismos de forma efetiva é crucial e, dos medicamentos disponíveis apenas uma é capaz de atuar de forma desejada: o hidróxido de cálcio. Segundo Estrela C. (2004), o hidróxido de cálcio possui duas grandes propriedades: inibição de enzimas bacterianas (efeito antimicrobiano) e ativação enzimática tecidual (efeito mineralizador)..
De acordo como a tabela 10, casos de agudização de retratamento endodôntico de dente portador de lesão periapical. 82,5% prescreveria amoxicilina associada ao clavulanato, 27,5% prescreveria outro; 7,5% prescreveria penicilina. Nesses Casos de agudização de acordo como gráfico 80% responderam que não deixariam o dente aberto ao meio bucal, 20% responderam que deixariam. Devido ao fato de as bactérias serem o fator responsável nos casos endodônticos que envolvem periodontite apical, a incidência de infecção pós-tratamento ou flare-up é uma preocupação para os dentistas que fazem tratamento endodôntico. Assim sendo, prescrever um antibiótico para prevenir esses tipos de ocorrência pode ter sentido. Entretanto, esse uso de antibiótico é controverso por várias razões. Primeiro, a prescrição desnecessária de antibióticos, especialmente quando essas drogas não estão indicadas, tem levado a um aumento da resistência bacteriana e sensibilização do paciente. Segundo, os antibióticos têm sido prescritos incorretamente para pacientes com dor intensa que tem dente vital. Terceiro, mesmo quando acredita-se que as bactérias estejam presentes, os dados de experimentos clínicos controlados, pouco apóiam ou não a hipótese de que os antibióticos reduzem a dor. (FOUAD, 2002).
Conforme a tabela 11 a medicação intra-canal de escolha em casos de agudização quando não se deixa o dente aberto, mais citadas foram o Callen (34,4%), Tricresol formalina (31,3%), Callen associado ao PMCC (25,0%) e Hidróxido de cálcio P.A. (9,4%). O ideal seria que a medicação intracanal permanecesse sempre pelo prazo de 30 dias, segundo Estrela et al. (2004) o que não seria um período viável para a prática clinica endodôntica. Tudo está na dependência da população microbiana daquele canal radicular. E em se tratando de retratamento, parece-nos claro afirmar que: quando o retratamento for de um dente portador de periodontite apical assintomática, cuja imagem radiográfica apresenta-se pequena ou media, o prazo de 15 dias poderá ser suficiente. As bactérias Gram-negativas são eliminadas mais facilmente durante o preparo químico-cirurgico e as Gram-positivas, dependendo do seu numero e virulência poderão ser eliminadas dentro deste prazo. Enquadram-se aqui todas as situações em que a causa do insucesso foi um erro técnico relacionado ao limite apical. Quando o retratamento for de um dente portador de periodontite apical assintomática, cuja imagem radiográfica apresenta-se grande, pode ter certeza de que a população microbiana além de ser maior em número, também o será em virulência, com número significativo de bactérias Gram-positivas. Isto requer um tempo maior de atuação do hidróxido de cálcio. Mantê-lo por 30 dias seria uma medida cautelar correta. Naqueles dentes cujo tratamento aparentemente bem realizado e há persistência de sinais e/ou sintomas que caracterizam o insucesso, o tempo de permanência da medicação intracanal com hidróxido de cálcio será tão maior quanto melhor for a qualidade do tratamento que fracassou. Seria conveniente renovar a medicação em torno de 10 dias e mantê-la por período de 3 meses, ou ate que a imagem radiográfica confirme sinais de reparo.
7. CONCLUSÕES
Os resultados obtidos nesse trabalho demonstra que :
Dos Especialistas em Endodontia analisados, 97,5% realizam o retratamento endodôntico.
A grande maioria dos pesquisados 97,5% indica o retratamento na presença de lesão periapical com sintomatologia. E A metade (50%) deles na ausência de lesão periapical com sintomatologia. Tanto nos canais tratados endodonticamente exposto ao meio bucal por 30 dias, como nos canais expostos por 40 dias, os pesquisados preconizariam o retratamento nos dentes que necessitam de pino intra-radicular. O Solvente mais usado foi o Eucaliptol, seguido do óleo da casca de laranja . A maioria dos pesquisados preconizam um limite de preparo do canal e da obturação de 1mm aquém do vértice radiográfico e em 97,5% dos casos realizam a patência foraminal.
A grande maioria afirmaram que realizavam o retratamento em duas sessões e nesses casos utilizavam como medicação intra-canal o Callen. A solução irrigadora mais utilizada foi a Soda Clorada. Com relação ao flare-up a maioria não deixa o dente aberto ao meio bucal. Ainda em relação o flare-up a medicação intra canal de escolha quando não deixam o canal aberto ao meio bucal foi o Callen. E o medicamento de escolha em casos de agudização do tratamento endodôntico foi a Amoxicilina associada ao Clavulanato (92,5%).
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