REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410082154
Beatriz Fermino Zipf; Fabiana Beatriz dos Santos Martin; Jenifer Rodrigues do Nascimento; Leticia Queiros Barrela Paula; Mariana Oliveira Silva; Vitória do Nascimento Serafim; Orientadora: Leticia Signori de Castro.
RESUMO
A esporotricose é uma micose causada pelo fungo do gênero Sphorotix. Sua incidência é comum em felinos de vida livre e com acesso a rua, sendo transmitida através de mordeduras e arranhaduras, porém também é encontrado na natureza no solo, arbustos, espinhos, palha, madeira etc. A importância da doença se dá devido a seu potencial zoonótico, ou seja, capacidade de ser transmitida para os seres humanos, além de seu longo período de tratamento. A administração de antifúngicos, sendo o itraconazol o medicamento de eleição, é necessária por um período de três a seis meses, podendo chegar a um ano para a cura do indivíduo. Os meios de conduzir um caso de esporotricose demandam cautela dos contactantes, especialmente do médico veterinário e tutores responsáveis pelo manejo terapêutico domiciliar. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica dos medicamentos disponíveis para o tratamento da doença, assim como apontar os critérios de biossegurança necessários para evitar a transmissão do fungo.
PALAVRAS-CHAVE: Esporotricose Felina; Tratamento da Esporotricose; Alternativas Terapêuticas para a Esporotricose.
INTRODUÇÃO
A esporotricose é uma doença causada pelo fungo Sporothrix schenckii, uma micose subcutânea, subaguda ou crônica que acomete o homem e diversas espécies de animais, sendo os gatos os mais suscetíveis a desenvolverem a doença e transmitir ao humano (WESH, 2003). O fungo é encontrado no solo, grama, árvores e quaisquer organismos hortícolas.
Em humanos, além da transmissão pelo animal infectado, pode também ocorrer em atividades como paisagismo, jardinagem e plantio de árvores, através da inoculação traumática do corpo por meio de espinhos e lascas de madeira (Schubach et al., 2012; Brooks et al., 2014). No entanto, a esporotricose em felinos também é frequentemente diagnosticada, devido a sua forma de contágio sendo o ato de cavar e cobrir os resíduos com terra, ou por mordeduras e arranhaduras (Schubach et al., 2012; Santos et al., 2018). Sua manifestação em gatos contaminados apresenta-se em quatro formas: cutânea localizada, cutâneo linfático, cutânea disseminada e extra cutânea. As áreas acometidas ulceram e drenam um exsudato purulento, formando nódulos crostosos (BRUM, 2007).
Existem diversos métodos de diagnosticar a esporotricose, como cultura fúngica, análise citológica e histopatológica, PCR, Imuno-histoquímica (IHQ) e sorologia. Destaca-se, dentre essas técnicas, a cultura fúngica, como método definitivo, que consiste em cultivar o fungo em meio rico em nutrientes por cerca de 5 a 7 dias e, após, inocular em meio de ágar infusão cérebro e coração, incubado a 37°C por mais 5 a 7 dias, a fim de que haja conversão para a forma leveduriforme. Por outro lado, a citologia é um método utilizado frequentemente devido a fácil execução, baixo custo e rápido resultado, além de demandar treinamento e estruturas laboratoriais mais simples (Silva, 2016).
Em felinos, utiliza-se o itraconazol como medicamento de eleição, porém o tratamento de longa duração, alto custo e uso oral ocasiona casos de abandono e falha na terapêutica devido à dificuldade enfrentada pelos tutores em administrar o medicamento diariamente, o que contribui para a propagação e permanência da infecção como um importante problema de saúde pública. Na cadeia epidemiológica, no município de São Paulo, no período de 2011 a 2022, foram registrados 8.616 casos suspeitos de esporotricose animal, sendo 97% (n=8.360) gatos e 3% (n=256) cães. Entre os gatos, 67,9% (n=5.677) foram confirmados para a doença e 27,3% (n=2.285) descartados. Quanto ao diagnóstico realizado, 78,4% (n=4.452) dos felinos receberam a confirmação para a doença por análise laboratorial, com o método de cultura micológica, e 21,6% (n=1.225) por critério clínico-epidemiológico. Também foram registrados 811 óbitos entre os gatos que receberam diagnóstico positivo para esporotricose, sendo 75,7% (n=614) pela doença, 21,8% (n=177) tiveram indicação de eutanásia e 2,5% (n=20) foram a óbito por outras causas, como atropelamento (MAIA et al., 2023).
Geralmente a infecção está associada à ocupação profissional do indivíduo, afetando aqueles que atuam em áreas rurais e profissionais que lidam diariamente com animais portadores, como médicos-veterinários. Deste modo, é necessário ter cautela ao manusear animais infectados ou com suspeita através do uso de luvas e mangas compridas e adotando as demais medidas de biossegurança. Além disso, é de suma importância como meio preventivo a conscientização da posse responsável, esterilização e restrição do acesso à rua, pois segundo Lecca et al., 2021, as chances de adquirir a doença em animais semi-domiciliados é três vezes maior do que em animais com restrição domiciliar.
OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica sobre os métodos de condução clínica ao diagnosticar um paciente felino com esporotricose, abordando opções terapêuticas, manejo de lesões e parâmetros de eficiência do tratamento. Além disso, devido a sua importância dentro do contexto de saúde pública, será abordado critérios de biossegurança necessários para evitar o contágio da doença pelos profissionais veterinários e tutores.
METODOS
Para o desenvolvimento do trabalho foi realizado uma revisão de literatura nas bases de dados de artigos científicos e livros como PubMed, google acadêmico, portais do Ministério da saúde etc., utilizando as palavras-chave: Esporotricose Felina, Tratamento da Esporotricose e Alternativas Terapêuticas para a Esporotricose Felina.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Biossegurança no atendimento médico-veterinário e manejo dos tutores durante o tratamento
A manipulação do animal infectado deve ser realizada com cautela pelos contactantes (tutores, médico veterinário e enfermeiros) com a utilização de EPIs, como luvas e máscara, a fim de evitar o contato com exsudatos. Além disso, é imprescindível implementar técnicas seguras de contenção e administração de medicamentos via oral devido ao risco de contágio por mordidas e arranhaduras. Caso a contenção física realizada pelo profissional ou pelo tutor devidamente paramentado não for possível devido ao temperamento do felino a contenção química deve ser utilizada visando a segurança de todos os envolvidos.
Com relação a esporotricose, existe uma regulamentação de EPIs que devem ser usados devido ao risco de contágio por contato com secreções vindas de feridas da pele, risco de formação de aerossóis que se espalham por espirros do animal e por arranhaduras. No atendimento clínico o uso de aventais descartáveis de mangas longas com elásticos nos punhos para assegurar a proteção contra as secreções e maior segurança contra arranhões, luvas descartáveis que servem para proteção contra fluidos que saem das feridas, máscara facial N95 ou PFF2 para evitar contaminação por aerossóis, óculos de proteção que vão auxiliar na proteção dos olhos e touca descartável para manter todo o processo mais higiênico (Santos et al., 2018). Os tutores responsáveis pelo tratamento devem utilizar os mesmos equipamentos ao manejar o animal.
Figura 4: Equipamentos de proteção individual (EPI) recomendados durante atendimento clínico a gatos com suspeita de esporotricose.
Fonte: SILVA, Denise Torres da et al. Esporotricose zoonótica: procedimentos de biossegurança. Acta Scientiae Veterinariae, v. 40, n. 4, p. 1-10, 2012.
O animal deve ficar isolado e o local e todos os objetos usados devem ser limpos todos os dias com a utilização de EPIs. Para a limpeza do ambiente e de utensílios semicríticos ser eficaz deve ser feita logo após os atendimentos com hipoclorito de sódio 1% com uma janela de tempo de 10 minutos e em seguida com álcool 70% (Santos et al., 2018). Equipamentos de uso crítico como material cirúrgico devem ser esterilizados na autoclave por 30 minutos na temperatura de 121 graus celsius (Pires, 2017). Essa limpeza é de extrema importância para evitar o contágio de animais e pessoas que possam usar o ambiente após o atendimento.
Os resíduos gerados devem seguir um protocolo de manejo para descarte correto, sendo dividido em etapas. O acondicionamento é a etapa em que os resíduos segregados são embalados em sacos resistentes a fim de evitar vazamentos ou rupturas, seguido da identificação, que permite reconhecimento dos resíduos acondicionados. Após, é realizado o transporte interno do local de formação dos resíduos até o ambiente de armazenamento temporário. Por fim, o tratamento elimina ou diminui o risco de contaminação, acidentes e danos ao meio ambiente possivelmente causados pela exposição do material infectocontagioso, que deve ser armazenado em local específico onde haverá a coleta dos resíduos. Em caso de óbito pela doença o cadáver deve ser embalado em saco plástico com símbolo de risco biológico e armazenado até o momento da incineração.
Opções terapêuticas
O tratamento da esporotricose em felinos e o período empregado dos fármacos é dependente do grau das lesões, da cooperação do tutor e estado de saúde geral do paciente. Se não tratada pelo período indicado, pode-se gerar recidivas, dificultando sua cura, os derivados azólicos como Itraconazol, Fluconazol, Iodeto de potássio e Cetoconazol, são amplamente utilizados para o tratamento da doença, devido à sua segurança e eficácia, principalmente quando utilizados em conjunto. Sua ação inibe a síntese do ergosterol, lipídeo que se encontra na membrana da célula fúngica, através do bloqueio da enzima 14-α-demetilase, impedindo o crescimento fúngico e ocasionando necrose celular. O itraconazol é o fármaco de predileção para o tratamento, devido a seu elevado potencial de cicatrização em lesões das formas cutânea e subcutânea, e menores efeitos colaterais, se comparados com outros antifúngicos empregados. Sua dose recomendada é 10 mg/kg SID (uma vez ao dia), ou 5 mg/kg BID (duas vezes ao dia), porém já foram relatadas doses de 30 a 100mg/animal SID, por via oral, no período pré prandial, a fim de aumentar sua biodisponibilidade (DA ROCHA, 2014). Seu uso não deve ser em conjunto com antiácidos, devido à diminuição de sua absorção. O período de tratamento é prolongado, variando de 4 a 6 meses, podendo se estender até um ano. Sua administração deve ser realizada por no mínimo um mês após o desaparecimento dos sintomas clínicos.
Em alguns felinos observa-se o aumento da uréia e das enzimas alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e fosfatase alcalina, devendo ser monitoradas durante o uso do medicamento. Seus efeitos colaterais incluem anorexia, êmese e dor abdominal. Em recidivas, pode-se associar o itraconazol na dose de 100 mg/animal SID ao iodeto de potássio na dose de 2,5 a 20 mg/kg SID. Entretanto, o iodeto de potássio pode desencadear uma intoxicação, nomeada iodismo, causadora de alguns sinais clínicos adversos, como: epífora, hiporexia, secreção nasal, êmese, icterícia, hipertermia, descamação cutânea, tremores, pelagem opaca, depressão, miocardiopatia, contração muscular, e em alguns casos, óbito (DA ROCHA, 2014; MENESES, 2012). Os efeitos colaterais são reversíveis ao suspender ou diminuir a dosagem. Sendo assim, a dose mais utilizada, a fim de evitar sua toxicidade, é de 5 mg/kg SID (DA ROCHA, 2014).
O Cetoconazol é descrito no tratamento da esporotricose desde 1982. Sua dose varia entre 5 e 27 mg/kg SID ou BID, por via oral (SCHUBACH; MENEZES; WANKE, 2015; ROCHA, 2014), porém sua baixa eficácia e efeitos colaterais elevados como a hepatotoxicidade, impossibilitaram seu uso por um período prolongado, sendo substituído pelo Itraconazol. Além disso, o Fluconazol pode ser associado ao fármaco de eleição, principalmente em casos de falhas terapêuticas e resistência a outros medicamentos empregados. Sua dose recomendada é de 50 mg/animal SID, por via oral. Em felinos com doença renal, recomenda-se uma dose reduzida, devido à sua excreção ser majoritariamente através da urina. Possui rápida absorção, independente do PH gastrointestinal.
Existem, ainda, opções alternativas para o tratamento da esporotricose como a Anfotericina B, um antibiótico recomendado na forma disseminada cujo mecanismo de ação consiste em modificar a estabilidade da célula fúngica ao liga-se ao ergosterol, um esteroide presente na parede celular (Ribeiro, 2021). De acordo com Rocha et al., 2018, a dose recomendada é de 4 a 6mg/kg por via intravenosa lenta em dias alternados ou via intralesional em associação com o itraconazol. Descreve, ainda, a possibilidade de associar o tratamento a suporte de fluidoterapia a fim de diminuir a nefrotoxicidade do fármaco.
Forlani, 2018, avaliou a associação da timomodulina, um imunomodulador, ao tratamento de 31 felinos contaminados com Sporothrix,sendo um grupo experimental (G1) e um grupo controle (G2). Os 16 animais do G1 receberam o tratamento antifúngico a base de itraconazol + iodeto de postássio, associado a utilização de 4mg/kg de timomodulina, enquanto no G2 foram administrados apenas o itraconazol + iodeto de potássio. Todos os indivíduos foram monitorados, alimentados e instituído terapia auxiliar com silimarina 30mg/kg aos que apresentaram aumento nas enzimas alanina aminotransferase (ALT) e/ou fosfatase alcalina (FA). Ao final do experimento observou-se melhores índices de sobrevivência e melhores prognósticos no G1, associando os resultados a modulação dos linfócitos T e B e funcionamento de neutrófilos e macrófagos, células de defesa que agem contra infecções fúngicas.
Em casos de infecções em humanos são utilizados o itraconazol, iodeto de potássio, terbinafina e anfotericina B para casos mais graves e disseminados, sendo que o Sistema Único de Saúde fornece gratuitamente o itraconazol e o complexo lipídico de anfotericina B (BRASIL, [s.d.]). A terbinafina age inibindo a enzima esqualeno epoxidase, resultando na inibição da síntese de ergosterol. Deste modo, apresenta-se como alternativa para as formas cutânea e linfocutânea para casos não responsivos ao itraconazol ou recidivas, agindo por semanas após a finalização do tratamento devido a sua deposição no tecido adiposo (Silva, 2018).
Além dos medicamentos antifúngicos, o manejo das feridas contribui significativamente para a cura da esporotricose felina, visto que causam lesões teciduais que se expandem e secretam exsudatos capazes de disseminar o fungo para outras regiões do corpo. Dentre as técnicas disponíveis, a termoterapia, criocirurgia e ressecção cirúrgica são opções que auxiliam a cicatrização.
A termoterapia com hipertermia local é uma forma de tratamento para o fungo, havendo um caso que foi tratado exclusivamente com a aplicação desta terapia duas vezes por dia durante sete semanas, porém, apesar disso não é aplicada com frequência (DA ROSA, 2017). Por outro lado, a criocirurgia consiste na utilização de baixas temperaturas a fim de destruir o tecido necrótico. Em alguns casos pode ser utilizada a intervenção cirúrgica aliada a fármacos, entretanto, para que seja possível, é necessário que o felino esteja com uma lesão localizada onde a ressecção cirúrgica seja possível (DA ROSA, 2017).
A remissão das feridas é dependente do protocolo terapêutico instaurado de acordo com cada caso, avaliando questões como número de recidivas, idade, comorbidades anteriores e responsabilidade do tutor para com o tratamento. É possível, durante a intervenção, avaliar a resposta do animal frente ao medicamento de escolha, através do acompanhamento veterinário e observação de alguns critérios de evolução.
Critérios de evolução do tratamento
Os critérios de avaliação da evolução do tratamento se dão pelo tamanho da lesão e a secreção por orifícios. Com o tratamento efetivo o tamanho da lesão e a quantidade de secreção diminuí (SILVA, 2021). Em alguns casos os tutores cessam o tratamento pela cicatrização da ferida, entretanto o fungo pode ficar por meses na região da lesão mesmo após cicatrização, podendo haver ressurgimento dela com maior dano ao animal, indicando que o tratamento deveria ter sido mais longo (CHAVES, 2011).
Neste caso, mudanças podem ser determinadas no protocolo de tratamento de acordo com a evolução da doença, que pode ter duração de até 1 ano. A cura pode ser lenta e delicada, sendo necessário dedicação e cautela dos tutores associado ao acompanhamento semanal do médico veterinário para monitoramento do tratamento e cicatrização, com diminuição da lesão e carga fúngica. Por ser uma enfermidade epidemiológica de grande importância para a saúde pública, é necessário que o tutor tenha ciência da responsabilidade para o tratamento e seja estabelecido um termo de compromisso. Em casos em que não haja evolução no tratamento é indicado a eutanásia, com destinação dos cadáveres a cremação, a fim de evitar a contaminação do ambiente por Sporothrix spp (Orofino-costa et al., 2017).
CONCLUSÃO
Conclui-se que o atendimento ao paciente felino com esporotricose deve ser conduzido com cautela, visando mitigar quaisquer riscos de contaminação. As medidas de biossegurança, como o uso de EPIs, devem ser criteriosamente respeitadas, uma vez que o tratamento e cura demandam a administração de medicamentos antifúngicos por cerca de seis meses a um ano, sendo o itraconazol o medicamento de eleição.
O manejo das lesões representa parte importante da terapêutica através da termoterapia e ressecção cirúrgica do tecido desvitalizado, contribuindo para a remissão das feridas, por meio do avivamento tecidual. Deste modo é imprescindível o acompanhamento com o Médico veterinário, pois o medicamento deve ser administrado mesmo após a remissão das lesões, sendo indicada a eutanásia em casos sem evolução, destinando o cadáver à cremação.
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