REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202502261222
Cardoso; GPC, Bellini; J, Capez; JJ, Santos; WS, Giovani; EM
RESUMO
A alteração do fluxo salivar pode ser causada por diversas patologias e condições sistêmicas dos pacientes, como diabetes, tratamentos de quimioterapia e/ou radioterapia, uso de medicamentos, comprometimentos neurológicos e até mesmo o envelhecimento. O objetivo desta revisão de literatura é analisar a importância da saliva na cavidade oral e destacar as diferentes condições sistêmicas que podem reduzir o fluxo salivar. Quando ocorre uma hipofunção das glândulas salivares, o quadro é denominado hipossalivação, que pode ou não evoluir para a xerostomia (sensação de boca seca). Essa alteração do fluxo salivar pode gerar complicações biológicas e psicossociais, como halitose, dificuldade para deglutição, predisposição a doenças periodontais, cáries dentárias e candidíase. Conclui-se que compreender as alterações no fluxo salivar permite uma abordagem mais abrangente do paciente, correlacionando sua condição sistêmica com a saúde bucal, o que contribui para diagnósticos mais precisos e tratamentos mais eficazes na prática clínica odontológica.
Palavras-chave: Fluxo Salivar, Condições Sistêmicas, Xerostomia, Hipossalivação.
ABSTRACT
Salivary flow alterations can be caused by various pathologies and systemic conditions in patients, such as diabetes, chemotherapy and/or radiotherapy treatments, medication use, neurological impairments, and even aging. The aim of this literature review is to analyze the importance of saliva in the oral cavity and highlight the different systemic conditions that may reduce salivary flow. When there is hypofunction of the salivary glands, the condition is called hyposalivation, which may or may not progress to xerostomia (dry mouth sensation). This alteration in salivary flow can lead to both biological and psychosocial complications, such as halitosis, difficulty swallowing, increased susceptibility to periodontal disease, dental caries, and candidiasis. It is concluded that understanding alterations in salivary flow allows for a more comprehensive approach to the patient, correlating their systemic condition with oral health, which contributes to more accurate diagnoses and more effective treatments in dental clinical practice.
KEYWORDS: Salivary Flow, Systemic Conditions, Xerostomia, Hyposalivation
INTRODUÇÃO
O fluxo salivar é produzido por glândulas salivares. Secretada pelas glândulas parótidas (65%), submandibulares (20%) e glândulas sublinguais (7 a 8%) e pelas glândulas salivares menores distribuídas ao longo da mucosa oral (7 a 8% do volume). (ALVES; SEVERI, 2016)
Deve-se considerar sobre a sua produção, tanto o quesito da sua quantidade (fluxo médio varia entre 1.000 e 1.500ml/dia), quanto a qualidade (sua capacidade de exercer suas funções bioquímicas). (BRETAS et al, 2008)
Sendo que o correto funcionamento destas estruturas de suma importância para o equilíbrio biológico, quanto a prevenção de doenças e ao equilíbrio bioquímico. A ação antimicrobiana da saliva acontece pela ação de algumas proteínas e enzimas, além de regulação do pH neutro dos ácidos bucais através dos sistemas tampões, como as reações de bicarbonato/carbonato e monofosfato/bifosfato e ação osmorreguladora também feita pelo cloreto. (LIMA et al, 2014)
Alguns exemplos de doenças e complicações que podem ser prevenidas, demonstrando assim a importância do fluxo salivar na cavidade bucal, são: doença cárie, periodontites, halitose, dificuldade de mastigação, fala e deglutição, e infecções oportunistas (como a Candidíase). O funcionamento das glândulas salivares pode ser prejudicado por algumas doenças sistêmicas e consequentemente a produção de saliva também é alterada, “influenciando tanto na quantidade de saliva produzida quanto na qualidade desse fluido, uma vez que pode afetar os constituintes químicos e as propriedades físicas do mesmo.” (MOURA et al, 2007)
A xerostomia é a sensação de secura bucal, enquanto a hipossalivação é a menor produção de fluxo salivar por conta da função insuficiente das glândulas salivares. Algumas alterações trazem o desconforto oral que prejudica a qualidade de vida do paciente, é o caso em que temos: ardência bucal, paladar modificado e a xerostomia. (SILVA; LOPES; OLIVEIRA, 2007).
Resultam de certas doenças ou pode ser efeito secundário de alguns medicamentos, tanto a hipossalivação quanto a xerostomia. As causas incluem doenças e condições sistêmicas que afligem o funcionamento das glândulas salivares, como diabetes mellitus, radiação da cabeça e pescoço, quimioterapia e do uso de alguns medicamentos sistêmicos. (FÁVARO; FERREIRA; MARTINS, 2006).
REVISÃO DE LITERATURA:
1 DIABETES RELACIONADA AO FLUXO SALIVAR:
Foi observado que os pacientes com Diabetes Mellitus (DM), tem relação com uma disfunção na capacidade de secreção das glândulas salivares, a qual tem a sua produção do fluxo salivar diminuído. Foi verificado que um baixo controle da diabetes tipo II “resulta numa baixa estimulação do fluido da glândula parótida comparativamente com pacientes diabéticos controlados e pacientes não-diabéticos” (SILVA, 2012). Além disso, foi identificada a disfunção da glândula e diminuição do fluxo salivar em cerca de “25% dos pacientes com diabetes moderada a severa e, especialmente, em pacientes com diabetes tipo 1 e pobre controle glicêmico”. (SILVA, 2012)
Na DM, temos alterações que podem ser encontradas tanto no fluxo salivar quanto de forma bioquímica na própria saliva. É possível constatar um quadro de hipossalivação (o que interfere na quantidade do líquido) e alteração da sua composição bioquímica (o que interfere na qualidade dessa saliva).
Enquanto quantidade, temos a hipossalivação, em que pode acontecer como resultado de doença microvascular, hiperglicemia, neuropatia autonômica e uso de agentes hipoglicêmicos, além de pH ácido. O distúrbio é frequente em indivíduos diabéticos, e em consequência dessa falta do fluxo salivar, temos complicações, como: úlceras, língua fissurada e quelites, além da característica de sensação de boca seca (xerostomia que pode estar associada a hipossalivação) a qual causa um grande desconforto ao paciente. (ALVES et. al, 2007)
A quantidade aumentada de glicose na composição salivar e líquido gengival crevicular, acaba por favorecer como estímulo ao crescimento bacteriano, aumenta a produção de ácido lático (o que reduz o pH e a capacidade tamponante da saliva) e reduz a capacidade de fibroblastos em promover a cicatrização. Tais são fatores de risco tanto para doença cárie quanto para doença periodontal (inclusive interferindo na resposta de um tratamento periodontal). (ALVES et. al, 2007).
A facilitação da formação de fator irritativo aos tecidos periodontais, quanto a presença de cálcio no fluido salivar, pois facilita a formação de cálculo. A doença periodontal tem a sua evolução facilitada, pois “o aumento da atividade do sistema peroxidase salivar (SPS) pode contribuir para o desenvolvimento de gengivite através do exsudato de leucócitos no fluido crevicular gengival” (ALVES et. al, 2007).
É sabido que a doença periodontal também tem sua etiologia associada à uma interação entre o biofilme também sub-gengival e as respostas imuno-inflamatórias do organismo do hospedeiro frente as agressões ocasionadas pelas bactérias (GARTON; FORD, 2012). A Diabetes Mellitus, é colocada como um fator de predisponência ao quadro de periodontite, devido à imunossupressão ocasionada pela hiperglicemia, a qual “por si só, pode dificultar ou impedir as funções celulares e, consequentemente, as defesas do hospedeiro”. (ALMEIDA, 2017)
É concluído pela literatura que os indivíduos portadores de DM, “que a doença periodontal é a sexta mais comum complicação” e, “em contrapartida, parece dificultar o controle glicêmico de indivíduos acometidos por esta doença.” (OLIVEIRA et. al, 2017). Pela presença desta doença periodontal em maior prevalência, é de entendimento que pacientes com Diabetes Mellitus possuem um risco maior em apresentar exposição radicular e assim, uma maior possibilidade de ocorrência de cáries radiculares. (ALMEIDA, 2017).
Alterações salivares ocorridas em virtude da DM, tanto em qualidade quanto em quantidade, traz o entendimento de que a doença favorece a prevalência de cáries em indivíduos portadores, uma vez que a saliva tem uma função de grande importância como protetora da doença cárie. É observado que pacientes com Diabetes apresentam uma incidência de cárie e periodontite aumentadas, além de pH salivar reduzido (ou seja, mais pH salivar mais ácido, o que impacta na capacidade de anulação bioquímica) em relação ao grupo controle de pacientes sem a doença. (SEETTHALAKHMIC, 2016)
Foi realizado um estudo em Jammu, na Índia, em que foi avaliado o impacto dos diferentes componentes salivares na proteção contra doença cárie. No mesmo estudo, foi concluído que a diminuição de componentes minerais na saliva, reduz a capacidade de remineralização, o que contribui para uma progressão da cárie. (SINGH et. al, 2016)
A candidíase também é uma das complicações mais comuns da DM em associação ao fluxo salivar alterado, pois segundo a literatura, em 67% dos portadores da doença, a candidíase está presente. O que explica o fato é seria a adesão da Candida Albicans, por exemplo, ser favorecida pela hiperglicemia, e pela diminuição do fluxo salivar nesses indivíduos. (JAJARM; MOHTASHAM; RANGIANI, 2008).
Além disso, outros fatores contribuem para o aparecimento da candidíase oral e que possuem relação indireta com a hipossalivação e a Diabetes Mellitus, como o fato da hipossalivação em consequência da DM, favorecer condição de periodontite e doença cáries, o que leva muitos desses pacientes o uso da prótese dentária e que associada à própria hipossalivação, favorecem também a ocorrência de infecções fúngicas oportunistas. (STRAMANDINOLI et. al, 2010)
2. PACIENTES EM RADIO E QUIMIOTERAPIA
A indução de uma lesão, bem como a sua extensão, depende da quantidade de glândulas as quais são irradiadas, principalmente glândulas maiores como as parótidas, da forma de aplicação dessa radiação (técnica) e a sua dosagem (JHAM; FREIRE, 2006). A literatura relata que a fase mais crítica de diminuição do fluxo salivar bem como a sensação de xerostomia, acontece logo na primeira semana de tratamento, porém efeitos permanentes de diminuição da função glandular a longo prazo não são descartados. (ORD; BLANCHAERT, 2001)
Algumas alterações na composição salivar (diminuição na quantidade de cálcio, sódio, potássio e fosfato) também são notadas quanto a sua qualidade ao desempenhar funções bioquímicas na cavidade bucal, como a “diminuição da atividade das amilases, capacidade tampão e pH, com consequente acidificação”. Como complicação dessas alterações no fluxo e na qualidade salivar, os pacientes submetidos a radioterapia têm maior susceptibilidade a infecções fúngicas e bacterianas, como candidíase, doença periodontal e doença cárie. (FREITAS et. al, 2011).
Nas glândulas salivares, as alterações ocorridas, são: fibrose que leva a uma drástica redução do fluxo salivar, um aumento da viscosidade do líquido salivar e degeneração acinosa e adiposa. Essas alterações ocorrem, principalmente se glândulas salivares estiverem no campo focal de radiação, sendo a redução do fluxo salivar, também tendo ligação com a dose e à duração das sessões de radioterapia. (TAWEECHAISUPAPONG et. al, 2006). “Na glândula irradiada, o arranjo celular dos ductos é substituído por remanescentes do tecido conjuntivo frouxo e fibroso moderadamente infiltrado com linfócitos e plasma celular.” (FREITAS et. al, 2011).
O tratamento preconizado para a hipofunção das glândulas salivares como consequência à radioterapia é por meio de fármacos de ação sistêmica, entre um dos mais conhecidos, se tem a pilocarpina (TAWEECHAISUPAPONG et. al, 2006). A literatura relata que agentes sistêmicos, como a pilocarpina e betanecol, são mais eficazes quando usados durante a radioterapia, sendo que o betanecol é capaz de aumentar o fluxo salivar em repouso. (FREITAS, 2011)
A quimioterapia é capaz de destruir de forma rápida as células proliferativas, todavia atinge células saudáveis com alta taxa de mitose, especialmente os presentes no trato estomatognático (FERREIRA; FRANCO, 2017). Segundo estudos Dreizen (1990, apud. FREITAS, 2011) e Sung (1995, apud. FREITAS 2011), uma das partes do corpo que mais mostra as complicações do tratamento quimioterápico é a boca.
O tratamento oncológico através da quimioterapia, pode levar a um quadro de diminuição do fluxo salivar e outros efeitos adversos como a mucosite oral, principalmente pela citotoxicidade dos oncoterápicos (presente de 30% a 75% dos pacientes de acordo com a modalidade de quimiotépico). A sensação de boca seca (xerostomia), em decorrência da hipossalivação, não só provoca desconforto ao paciente, mas também deixa o paciente com uma susceptibilidade maior de cáries e doença periodontal, uma vez que a função salivar é prejudicada, seja quantitativamente quanto qualitativamente. (KREUGER et. al, 2008)
3. MEDICAMENTOS RELACIONADOS AO FLUXO SALIVAR
Segundo Montenegro et al. (2004), são relatados 46 efeitos colaterais diferentes na cavidade bucal ligados a medicamentos, sendo que as alterações salivares são 43,4% das ocorrências sobre tais adversidades que podem acometer a boca. É muito raro que medicamentos provoquem injúrias permanentes às glândulas salivares, porém existem várias drogas que podem causar a sensação de boca seca e a hipossalivação (diminuição do fluxo salivar propriamente dito). (VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004)
Os grupos de medicamentos que podem causar a hipossalivação e/ou a xerostomia, são: analgésicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, diuréticos e principalmente, os antidepressivos. (SILVA et. al, 2016 & MOORE; GUGGENHEIMER, 2008). O motivo principal para que esses medicamentos contribuam para a redução do fluxo salivar, é que possuem efeitos de propriedades anticolinérgica e antimuscarínica, tendo efeito nos receptores muscarínicos, os quais estão localizados na região de tecidos glandulares (além de outras regiões como vasos, endotélio e músculos lisos), bloqueando também as ações da acetilcolina. (VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004)
Antidepressivos do tipo tricíclicos atuam sobre receptores, como: noradrenérgicos, serotonérgicos, histaminérgicos, alfa-adrenérgicos, muscarínicos e dopaminérgicos, sendo responsáveis pela hipossalivação. 13 Já antidepressivos de segunda geração e inibidores da MAO (enzima monoamina oxidase) tem ação anticolinérgica reduzida bem como, menos efeitos colaterais, como a redução do fluxo salivar. (VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004)
Para os anti-hipertensivos, tem-se os inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de cálcio e os diuréticos. Todos podem agir com efeitos colaterais de hipossalivação e xerostomia, no entanto, os diuréticos são os que puderam apresentar resultados discretamente maiores de tais efeitos adversos. (VIDAL; LIMA; GRINFELD, 2004)
Por conta do envelhecimento, algumas alterações fisiológicas como a diminuição da filtração glomerular renal, deficiência da antividade enzimática hepática e fluxo sanguíneo diminupido, os idosos são mais susceptíveis a desenvolver os efeitos adversas das medicações (SCALCO, 2002).
4. IDADE RELACIONADA AO FLUXO SALIVAR
Durante o envelhecimento, o corpo humano sofre várias alterações funcionais e morfológicas em vários órgãos e tecidos. Na terceira idade, existe uma predisposição sobre se ter uma secura da boca e facilidade no desenvolvimento de processos inflamatórios no local, e uma das principais causas é a atrofia dos tecidos orais, inclusive das glândulas salivares. (COUTO; LOPES, 2010)
O uso de medicamentos para tratamento de doenças crônico-generativas ou condições psicológicas e mentais comuns à faixa etária, também são fatores que predispõe à hipofunção das glândulas salivares. (FREITAS; LOCK; UNFER, 2013)
Os medicamentos mais utilizados (muitas vezes em polifarmácia) pelos idosos e que mostram alterações no fluxo salivar, enquanto a hipossalivação, são os de ação cardiovascular, sistema nervoso e trato digestório. Causando além da hipossalivação, com hipofunção das glândulas, uma xerostomia em que muitos idosos se queixam. (LUCENA et. al, 2010)
É relatado na literatura que os medicamentos possivelmente relacionados a xerostomia em idosos (sendo que alguns alteram significativamente a função das glândulas salivares, portanto favorecem o quadro de hipossalivação), são: antiparkinsonianos, antirrítmicos, anti-histamínicos, ansiolíticos, diuréticos e anti-hipertensivos, antidepressivos e ansiolíticos, antipsicóticos, relaxantes músculo-esqueléticos, anti-convulsiovantes e antiespasmódicos. (CHERUBINI et. al, 2005)
As complicações de alterações orais mais encontradas decorrente da redução do fluxo salivar em idosos de acordo com um estudo feito com 98 idosos (60 a 86 anos), em Campina Grande, Paraíba, foram de língua fissurada em 34,4%, língua saburrosa em 23,4% e a estomatite em decorrência de prótese em 8,6%. Houve diagnóstico de alterações orais em decorrência do fluxo salivar alterado em 81,6% dos pacientes da terceira idade. Nessa mesma pesquisa, o “uso de medicamentos foi reportado por 86,7% dos idosos, enquanto a sensação de boca seca por 46,0%” e a redução no fluxo salivar fora observada em 46,0% dos pacientes. (LUCENA, et. al, 2010)
DISCUSSÃO
Algumas doenças de base estão relacionadas a algumas alterações no fluxo salivar e estão relacionadas a complicações decorrentes. Como é o caso da Diabetes Mellitus (DM). É relatado por SILVA, 2012 que os pacientes com DM, tem ligação direta com uma disfunção na capacidade de secreção das glândulas salivares, tendo a produção do fluxo salivar reduzido. Tal fato é comprovado pelo estudo do próprio SILVA, 2012, em que é constatado deficiência no estímulo das glândulas parótidas, onde ocorre uma diminuição da produção de saliva, levando ao quadro de hipossalivação.
Em concordância com o que pesquisado e relatado por SILVA, tem-se ALVES et. al, 2007, em que relata que em consequência dessa hipossalivação há diversas complicações: como úlceras, língua fissurada e quelites, além da característica de sensação de boca seca (xerostomia), ocasionando o aparecimento de áreas infeccionadas e inflamadas, já que a diabetes interfere em toda a parte imunológica e de resposta inflamatória do organismo.
A prevalência de Candida Albicans também é alta, pois segundo JAJARM; MOHTASHAM; RANGIANI, 2008, sua adesão é favorecida pela hiperglicemia e a falta de fluxo salivar adequado. É relatado pelos mesmos autores, que em 67% dos portadores de DM, a candidíase está presente.
Sobre os pacientes em radio e quimioterapia, FREITAS et. al, 2011, relata que as glândulas salivares, as alterações ocorridas, são: fibrose que leva a uma drástica redução do fluxo salivar, um aumento da viscosidade do líquido salivar e degeneração acinosa e adiposa. Ressaltando as alterações no fluxo salivar desses pacientes, JHAM; FREIRE, 2006 complementa que a indução de uma lesão, bem como a sua extensão, depende da quantidade de glândulas as quais são irradiadas, principalmente glândulas maiores como as parótidas, da forma de aplicação dessa radiação (técnica) e a sua dosagem. E seguindo a mesma linha, é previamente relatado na literatura de ORD e BLANCHAERT em 2001, que a fase mais crítica de diminuição do fluxo salivar e a sensação de xerostomia, ocorre logo na primeira semana de tratamento.
Em relação aos medicamentos, é citado pelos autores MOORE; GUGGENHEIMER, 2008 e CHERUBINI 2005 e confirmado de forma mais atualizada por SILVA et. al, 2016, que os medicamentos que alteram significativamente o funcionamento das glândulas salivares, propiciando uma falta de fluxo salivar, são: anticonvulsionantes, anti-hipertensivos, diuréticos, anti-histamínicos e antidepressivos, ou seja, um consenso de mais de 10 anos sobre esses grupos de fármacos. Vale ressaltar que alguns dos grupos de tais medicamentos citados, são de uso em larga escala pela população, muitas vezes, de uso indiscriminado através da automedicação.
Seguindo a mesma linha sobre os medicamentos e confirmando o efeito adverso dos diversos fármacos nas glândulas salivares, é concluído por MONTENEGRO et, al em 2004, que dos efeitos colaterais medicamentosos em boca, 43,4% refletem em alterações ligadas a saliva.
Pode-se relacionar também o avanço da idade como um fator que predispõe o paciente às alterações no fluxo salivar, pois segundo FREITAS; LOCK; UNFER, 2013, a medicação para controle de doenças crônico degenerativas comuns a faixa etária mais avançada, geram hipofunção das glândulas salivares. E em concordância com tal conceito, é dito por LUCENA et. al, 2010, que a polifarmácia usualmente feita pelos idosos para o tratamento de doenças comuns à faixa etária, como: distúrbios cardíacos, nervosos, digestivos e emocionais, mostram alterações no fluxo salivar de hipossalivação e a queixa frequente de xerostomia desses pacientes.
CONCLUSÃO
É notável durante a revisão de literatura do presente trabalho, que é formada uma tríade de associações, pois quando é observada a alteração do fluxo salivar, muitas vezes existe a relação prévia com uma condição sistêmica, e que por toda uma resposta do organismo, tem-se complicações locais em cavidade bucal. Ou seja, seria a relação da doença de base – alteração do fluxo salivar – complicações para a manutenção da saúde bucal. De forma a exemplificar: Diabetes Mellitus – hipossalivação – quadro de doença periodontal.
Entender os efeitos decorrentes da diminuição do fluxo salivar é de suma importância para a compreensão de diferentes condições bucais em pacientes com comprometimento sistêmico, conseguindo assim direcionar diagnósticos e tratamento de maior assertividade na clínica odontológica.
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