ORAL SINUSAL COMMUNICATION, FROM DIAGNOSIS TO SURGICAL TREATMENTS METHODS: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10152840
Letícia Tainá Santos Souza1
Gabriel Guimarães Severo2
RESUMO
As comunicações bucossinusais possuem várias etiologias, ocorrendo mais frequentemente durante exodontias dos dentes superiores posteriores. Essa complicação é decorrente da íntima relação do seio maxilar com as raízes desses elementos dentários, e também variam conforme a anatomia de cada pessoa. O diagnóstico da comunicação bucossinusal é realizado através de métodos clínicos e radiográficos, e quando instalada, seu tratamento precisa ser imediato a fim de obter seu fechamento. O objetivo deste estudo é apresentar as principais técnicas de tratamento cirúrgico utilizadas para o vedamento da comunicação bucossinusal, destacando suas vantagens e desvantagens, e apontar a eficácia do L-PRF perante essa complicação. Com esse fim, foi feita uma pesquisa bibliográfica nas plataformas de pesquisa: Pubmed, Scielo e Google Acadêmico. Considerações finais: Todas as técnicas apresentadas são eficazes no tratamento da CBS, desde que sejam bem indicadas e escolhidas conforme suas limitações em cada caso.
Palavras-chave: Seio Maxilar. Comunicação Bucossinusal. Cirurgia Bucal. Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos.
ABSTRACT
Bucosinusal communications have several etiologies, occurring more frequently during extractions of upper posterior teeth. This complication is due to the intimate relationship of the maxillary sinus with the roots of these dental elements, and also varies according to the anatomy of each person. The diagnosis of oroantral communication is performed through clinical and radiographic methods, and when installed, its treatment must be immediate in order to obtain its closure. The objective of this study is to present the main surgical treatment techniques used to seal the bucosinusal communication, highlighting their advantages and disadvantages, and to point out the effectiveness of L-PRF in the face of this complication. To this end, a bibliographical research was carried out on the research platforms: Pubmed, Scielo and Google Scholar. Final considerations: all the techniques presented are effective in treating CBS, as long as they are well indicated and chosen according to their limitations in each case.
Keywords: Maxillary Sinus. Oral and Sinus Communication. Oral Surgery. Platelet-Rich Fibrin and Leukocytes.
1. INTRODUÇÃO
O seio maxilar é o maior de todos os seios paranasais, e pode apresentar várias formas e tamanhos, dependendo também de diversos fatores, como por exemplo, tipo facial do indivíduo, idade e número de dentes presentes. Essa estrutura é altamente irrigada e revestida internamente pela membrana de Schneider, tendo por função a umidificação e aquecimento do mesmo, e a diminuição do peso do crânio (Madeira; Cruz Rizzolo, 2012).
A comunicação bucossinusal é uma patologia que pode ocorrer durante exodontias dos dentes superiores posteriores, devido ao íntimo contato das raízes desses elementos com o seio maxilar, causando uma ruptura da membrana sinusal, defeito ósseo e abertura do tecido gengival, necessitando de seu fechamento imediato. Essas rupturas ocasionam um meio de comunicação entre o seio maxilar e cavidade bucal (Al-Juboori et al., 2018).
Segundo Scartezini e Oliveira (2016), o tratamento das comunicações bucossinusais deve considerar fatores como a localização, extensão e etiologia, de forma que diagnosticada e tratada imediatamente, leva a obtenção de um prognóstico mais favorável, evitando agravos. Quando não diagnosticada e tratada, a comunicação bucossinusal pode ocasionar complicações, como a rinossinusite e a fístula bucossinusal crônica, decorrentes da contaminação do seio maxilar através da microbiota oral, impossibilitando a cicatrização e o fechamento da comunicação em consequência da infecção na região (Jaeger; Menezes, 2022).
Em vista disso, é imprescindível que o profissional intervenha quando a comunicação bucossinusal tiver tamanho maior que 3mm, que não fechará espontaneamente (Sampaio et al., 2018). A literatura menciona inúmeros métodos de tratamento, entretanto, devem ser analisadas as formas de execução, as vantagens e desvantagens de cada uma, a fim de que se escolha o método mais adequado mediante ao acidente cirúrgico (Marcantonio et al., 2015).
Desse modo, tendo em vista a forte relação das raízes dos dentes superiores posteriores com o seio maxilar, o presente estudo tem como objetivo apresentar as principais técnicas de tratamento cirúrgico utilizadas para o vedamento da comunicação bucossinusal, destacando suas vantagens e desvantagens, e apontar a eficácia do L-PRF perante essa complicação.
2. METODOLOGIA
Essa pesquisa define-se como uma revisão de literatura, utilizando-se a seguinte base de dados: SciELO, PubMed; e a plataforma de pesquisa Google Acadêmico. Os artigos foram utilizados conforme a relevância clínica referente ao tema Comunicação Bucossinusal, do diagnóstico aos métodos de tratamentos cirúrgicos: uma revisão de literatura. As palavras chaves utilizadas foram “Seio Maxilar”, “Comunicação Bucossinusal”, “Cirurgia Bucal”, e “Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos”. Os critérios de inclusão para a revisão de literatura incluem artigos que apresentam as principais técnicas de tratamento cirúrgico e as principais causas da comunicação bucossinusal, escritos nos idiomas português e inglês. Os critérios de exclusão foram artigos que não eram disponibilizados de forma completa, e que não eram pertinentes ao tema abordado na pesquisa.
3. REVISÃO DE LITERATURA
A exodontia de molares superiores e, eventualmente, pré-molares, acidentalmente resulta em comunicação bucossinusal (acesso anormal entre a cavidade bucal e o seio maxilar). Esse acidente cirúrgico pode ocorrer em algumas situações: Quando o seio maxilar é muito pneumatizado (volumoso); Quando houver uma ampla divergência das raízes dos molares superiores; Quando pouco ou nenhum osso estiver recobrindo as raízes, estando elas projetadas para dentro do seio (Jaeger; Menezes, 2022). O diagnóstico da comunicação bucossinusal é realizado através da anamnese, exame clínico e radiográfico. Sendo, a Manobra de Valsalva uma conduta clínica indicada para verificar uma possível comunicação, que, na sua presença, o ar será expirado pelo alvéolo, para dentro da cavidade bucal, provocando o borbulhamento do sangue presente no alvéolo, com ruído característico (Puricelli, 2014). No entanto, a realização dessa técnica é discutível, já que pode trazer danos ao paciente, possibilitando a ruptura da membrana de Schneider, que às vezes, não tinham se tornado comunicações legítimas, mas podem se tornar quando é gerada uma pressão (Costa et al., 2018).
Os exames radiográficos são de grande relevância, sendo possível observar através da radiografia periapical, a interrupção da linha radiopaca que demarca o assoalho do seio maxilar, contudo, são preconizadas a ortopantomografia e a projeção de Waters, que passam a permitir uma melhor visualização das regiões anatômicas. Para mais, a tomada radiográfica mais indicada para diagnóstico da comunicação bucossinusal é a tomografia computadorizada, pois diminui a sobreposição das estruturas e apresenta informações tridimensionais, com maior precisão de informações e menor distorção de imagem (Abdel et al., 2018). A rinossinusite aguda ou crônica é uma das principais complicações da comunicação bucossinusal quando esta não for diagnosticada e tratada de maneira adequada, decorrente da contaminação bacteriana do seio maxilar pela microbiota oral (Jaeger; Menezes, 2022). As manifestações associadas à fase aguda podem incluir a ocorrência de sangramento nasal, passagem de fluido ou ar através da comunicação, halitose, algia, e alteração na ressonância vocal. Já na fase crônica, pode apresentar os sinais e sintomas presentes na sinusite, além de algia, hiposmia, formação de pólipos antrais, coriza, obstrução nasal, disgeusia e otalgia (Rocha et al., 2020). Outra sequela importante relacionada à comunicação bucossinusal é o desenvolvimento de uma fístula bucossinusal crônica, provocada pela migração do epitélio bucal na comunicação, trajeto que ocorre quando a abertura dura pelo menos 48-72 horas, impedindo, desse modo, que seu fechamento ocorra de forma espontânea (Borgonovo et al., 2012). Nesse caso, primeiro torna-se necessário o tratamento do seio maxilar com a eliminação do trajeto da fístula, e logo após utiliza-se o retalho para eliminá-la completamente (Parvini et al., 2019). Se a comunicação bucossinusal apresentar até 2mm, não é necessário tratamento. Nos casos em que for de 2mm a 6mm deve ser feita uma sutura em forma de “oito” para manter o coágulo sanguíneo no alvéolo, além de utilizar descongestionante nasal e antibiótico. Se a perfuração for de 7mm ou mais, deve-se utilizar retalhos para seu fechamento (Peterson et al., 2000).
O vedamento da comunicação bucossinusal é de tamanha importância, com a finalidade de evitar a contaminação do seio maxilar, visto que estando exposto à presença de resíduos de alimentos e de saliva no seu interior, tem o potencial de desenvolver infecção bacteriana no local e consequentemente prejudicando a cicatrização, podendo levar a uma sinusite maxilar (Sinhorini et al., 2020).
3.1 Técnicas de tratamento
Existem inúmeras técnicas para o tratamento da CBS e suas complicações, a técnica escolhida resultará da observação de certos fatores: localização, indícios de infecção, região doadora e tamanho do defeito, a fim de que se obtenha maior acessibilidade e eficiência em cada situação (Psillas et al., 2021).
3.1.1 Fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF)
Desenvolvido primeiramente por Choukroun e colaboradores em 2001, o PRF é um concentrado de plaquetas de segunda geração sobre uma membrana de fibrina, sendo dessa forma um biomaterial autógeno (Assad; Bitar; Alhajj, 2017). Estes derivados produzem diferentes citocinas que promovem neovascularização e reparação tecidual. A presença de leucócitos, nestes concentrados, influencia a liberação de citocinas pró e anti-inflamatórias, e fatores de crescimento, destacando como exemplos: o Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF), o Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e o Fator de Crescimento de Fibroblastos (FGF), que levam à mitose das células por intermédio da indução de células-tronco na área da ferida, promovendo a angiogênese e a osteogênese (Dohan et al., 2009). Para fins terapêuticos no vedamento da CBS, não se torna necessário a confecção de retalhos, necessitando apenas do descolamento das áreas circundantes da comunicação, proporcionando assim uma melhor adaptação e sutura da membrana de PRF, concebendo menor morbidade ao paciente (Vasconcelos; Teixeira; Cruz, 2008). Por ser autógeno e altamente biocompatível, não causa reação de corpo estranho, além de ter um preparo de forma rápida e fácil e contribuir na prevenção da profundidade do sulco vestibular (Assad; Bitar; Alhajj, 2017).
A Figura 1 demonstra a obtenção das membranas de L-PRF após o processo de venopunção do paciente e centrifugação do sangue coletado, que serão inseridas no alvéolo e utilizadas como método de fechamento da comunicação bucossinusal.
Figura 1 – Membranas de L-PRF confeccionadas
Fonte: FREITAS, IZ.; ALMEIDA, DF.; LIMA, LHF.; FREITAS, JB. Manejo cirúrgico combinado de comunicação buco-sinusal e reconstrução de tábua óssea vestibular usando fibrina rica em plaquetas e leucócitos: relato de caso. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.21, n.3, p. 39-43, jul./set. 2021 Brazilian Journal of Oral and Maxillofacial Surgery – BrJOMS
3.1.2 Retalho deslizante vestibular
Essa técnica é uma das mais utilizadas para o fechamento da comunicação bucossinusal, devido a sua simplicidade, menor morbidade e pouca ou nenhuma área cruenta em comparação à outras técnicas (Borges et al., 2014). Porém, este retalho pode resultar na diminuição do fundo de vestíbulo, o que pode interferir na reabilitação e na manutenção da higiene protética (Cankaya et al., 2012).
As Figuras 2 e 3 ilustram um desenho esquemático do retalho vestibular.
Figura 2 e 3 – Retalho deslizante vestibular
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS III, E; TUCKER, M. R.; Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea 5ª Edição
3.1.3 Retalho palatino rodado
A técnica do retalho palatino rodado mostrou-se eficaz no fechamento tardio de fístulas bucossinusais (Silveira et al., 2008). Esse tipo de retalho possui uma boa vascularização devido à presença da artéria palatina maior, apresenta excelente massa e espessura de tecido (Marcantonio et al., 2015).
Como desvantagens essa técnica apresenta risco de necrose tecidual, difícil rotação de retalho, hemorragia da artéria palatina maior, e incômodo ao paciente devido a área cruenta que ficará exposta e cicatriza por segunda intenção (Santos et al., 2014).
As Figuras 4 e 5 exemplificam um desenho esquemático do retalho palatino rodado empregado no fechamento da CBS.
Figura 4 e 5 – Retalho palatino rodado
Fonte: HUPP, J. R.; ELLIS III, E; TUCKER, M. R.; Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea 5ª Edição
3.1.4 Retalho pediculado com tecido adiposo bucal
A bola de Bichat encontra-se localizada na região das bochechas e é envolvida por uma cápsula fibrosa (Pereira et al., 2004). A literatura menciona o uso dessa gordura devido à sua boa vascularização, além de possuir baixa morbidade, manutenção do fundo de vestíbulo, pequena incidência de falhas, alta aplicabilidade, e tamanho do retalho (Veras Filho et al., 2010).
Suas desvantagens relacionam-se por ser utilizado uma vez apenas; possibilidade de trismo no pós-operatório; pode ocorrer deiscência do enxerto; não fornecer suporte rígido; e possibilidade de assimetria facial (Camarini et al., 2007).
As Figuras 6 (A) e 7 (B) exemplificam o fechamento de uma fístula bucossinusal com a rotação de retalho vestibular e a posição da bola de Bichat na região da CBS.
Figura 6 (A) e 7 (B) – Retalho vestibular e aposição do tecido adiposo bucal (Bola de Bichat)
Fonte: ROCHA, C B S.; CAVALCANTE, M B.; UCHOA, CP.; OLIVEIRO & SILVA,; EMANUEL, D,; MARCIELLE, P. Bichat ball for the treatment of buco-sinusal fistula: case report Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac ; 20(1): 34-38, jan.-mar. 2020. ilus
3.1.5 Enxertos ósseos
A utilização de enxertos ósseos no tratamento da CBS tem mostrado eficácia, com destaque para os enxertos autógenos que são classificados como padrão ouro na terapêutica de defeitos ósseos (Parise; Tassara, 2016; Marcantonio et al., 2015; Cankaya et al., 2012). O enfraquecimento ósseo do sítio doador e extensão do tratamento estão relacionados ao insucesso dessa técnica (Darr et al., 2018).
Quando se pensa em uma posterior reabilitação com implantes, o uso de enxertos exógenos e materiais aloplásticos apresentam resultados satisfatórios nos casos de defeitos ósseos grandes (Parvini et al., 2019).
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Parvini et al. (2019) revelam que lesões patológicas no seio, trauma e falha na elevação e aumento do assoalho do seio externo também podem levar à formação de uma comunicação oroantral, bem como remoção de cistos ou tumores, colocação de implantes, cirurgia maxilofacial e procedimentos patológicos como osteomielite.
As diferentes técnicas cirúrgicas para o tratamento da comunicação bucossinusal são bastantes discutidas entre os autores. Outro fator é a localização mais comum em que ocorre a CBS, sendo a região de segundos molares a de maior incidência com 45%, seguido pelos terceiros molares 30% e os primeiros molares 27,2%. Apresenta-se com menor frequência os primeiros pré-molares, representando apenas 5,3% dos casos (Parvini et al., 2019).
Um consenso estabelecido na literatura é de que comunicações bucossinusais de até 2mm de diâmetro não necessitam de tratamento cirúrgico, pois tendem a fechar espontaneamente desde que estejam livres de infecções. Já, se a perfuração for grande, 7mm ou mais, considera-se o fechamento da comunicação com um retalho (Peterson et al., 2000).
Em um estudo realizado por Kwon et al. (2020) menciona-se que a técnica do retalho palatino rodado torna-se preferível em relação aos retalhos vestibulares para fechamento da CBS, caso precise da preservação de um certo nível de profundidade vestibular da área, além de apresentar uma boa espessura de tecido e vascularização.
Farias et al. (2015) relatam que a rica vascularização advinda dos ramos das artérias maxilar, temporal e facial, apresenta-se como uma vantagem biológica no tratamento da comunicação bucossinusal utilizando a bola de Bichat, diminuindo o índice de rejeição em enxertos simples. No entanto, Camarini et al. (2007) citam possibilidade de trismo e assimetria facial pós-operatório, deiscência do enxerto, e falta de suporte rígido.
A técnica de fechamento da CBS utilizando enxerto ósseo autógeno e membrana de PRF proporciona inúmeros benefícios relacionados ao tratamento protético e com implantes, permitindo a manutenção da forma alveolar e aumento da dimensão vertical. O enxerto atua como uma espécie de tampão e a membrana de PRF cobre o enxerto enquanto seus componentes atuam no processo de cicatrização aprimorado (Kapustecki et al., 2016). Porém, são mencionadas na literatura desvantagens com o uso do enxerto autógeno, como maior morbidade cirúrgica e enfraquecimento ósseo na região doadora (Darr et al., 2018).
Dentre os inúmeros materiais sintéticos, a técnica Bio-Oss-Bio-Gide Sandwich apresentou ótimos resultados para fechamento de fístula oroantral. A técnica promove o fechamento ósseo e de tecidos moles, uma vez que retalhos locais promovem apenas o fechamento de tecidos moles (Batra; Jindal; Kaur, 2010).
5. CONCLUSÃO
A comunicação bucossinusal é uma patologia que pode ser evitada pelo profissional através de uma boa avaliação do paciente e de um minucioso planejamento do procedimento a ser realizado. Todas as técnicas cirúrgicas utilizadas para o fechamento da CBS possuem indicações e limitações, e sua escolha deve ser baseada de acordo com alguns fatores mencionados nesta revisão de literatura. Para mais, o cirurgião-dentista deve realizar o fechamento dessa complicação o quanto antes, evitando desse modo, a instalação de infecções no seio maxilar.
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1Discente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. e-mail: leticiataina506@gmail.com
2Docente do curso de Odontologia da Faculdade de Ilhéus, Centro de Ensino Superior, Ilhéus, Bahia. e-mail: gabrielsevero@uol.com.br