UNDERSTANDING POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10182403
Constância de Paiva Rocha1, José Marques de Almeida Neto2, Kaique Adel Nahra3, Rafael Maranhão Rose4, Leonardo Moraes Bogas Marques5, Nilcemara Albino Pereira6, Joani Velho de Oliveira7, Antonio Carlos Melo Neto8, Lucas Morais Cunha9, Edina Martins Pereira Bomfim10
MEDICINA – UNIVERSIDADE BRASIL – FERNANDÓPOLIS-SP
RESUMO
Esta revisão integrativa explora os conceitos, evolução histórica, diagnóstico, características específicas, fatores de risco, comorbidades, e abordagens terapêuticas relacionadas ao TEPT em crianças e adolescentes. A análise abrange estudos que destacam a importância de critérios diagnósticos sensíveis à idade, evidenciando a diversidade de eventos traumáticos que afetam essa população. O histórico do diagnóstico, considerando as edições do DSM, fornece insights sobre a evolução do entendimento do TEPT, enquanto a revisão destaca a complexidade clínica, com sintomas variando conforme a faixa etária. Além disso, a análise aborda fatores de risco, comorbidades e estratégias terapêuticas, incluindo evidências sobre a eficácia de intervenções como EMDR e psicoterapia cognitivo-comportamental.
Palavras-chave: Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Crianças, Saúde Mental, Diagnóstico, Adolescentes, Terapia.
ABSTRACT
This integrative review explores concepts, historical evolution, diagnosis, specific characteristics, risk factors, comorbidities, and therapeutic approaches related to Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) in children and adolescents. The analysis includes studies emphasizing the importance of age-sensitive diagnostic criteria, highlighting the diversity of traumatic events affecting this population. The diagnostic history, considering DSM editions, provides insights into the evolution of PTSD understanding, while the review emphasizes clinical complexity with symptoms varying across age groups. Additionally, the analysis addresses risk factors, comorbidities, and therapeutic strategies, including evidence of the effectiveness of interventions such as Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) and cognitive-behavioral therapy.
Keywords: Post-Traumatic Stress Disorder, Children, Adolescents, Mental Health, Diagnosis, Therapy.
1 INTRODUÇÃO
No cenário complexo da saúde mental infantojuvenil, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) emerge como uma realidade impactante, com implicações profundas para crianças e adolescentes que vivenciam experiências traumáticas. Este transtorno transcende a mera resposta ao estresse, manifestando-se de maneira única em diferentes faixas etárias, demandando uma atenção específica para compreender suas nuances e desafios.
A infância e a adolescência são períodos cruciais de desenvolvimento, nos quais a mente está moldando suas estruturas e padrões emocionais. Nesse contexto, o TEPT assume características singulares, influenciando não apenas o presente, mas também o futuro desses indivíduos. Compreender o TEPT em crianças e adolescentes não se limita à identificação de sintomas, mas abrange a criação de estratégias de intervenção que considerem as peculiaridades do processo de crescimento.
A relevância intrínseca desse tema na saúde mental infantojuvenil é evidenciada pela interseção de fatores sociais, psicológicos e biológicos. A resposta ao trauma na infância e adolescência pode reverberar ao longo da vida, impactando a saúde mental e o bem-estar geral. Portanto, abordar o TEPT nessa população não é apenas uma necessidade clínica, mas uma responsabilidade social que busca garantir um ambiente saudável e resiliente para as gerações futuras.
Nesta revisão, exploraremos não apenas os conceitos e sintomas do TEPT em crianças e adolescentes, mas também as abordagens diagnósticas, fatores de risco, comorbidades e terapias associadas. Buscamos não apenas informar, mas também criar uma base sólida para práticas clínicas informadas e políticas de saúde mental voltadas para a promoção de uma infância e adolescência mais saudáveis e resilientes.
2 CONCEITOS E EVOLUÇÃO DO TEPT
Crianças e adolescentes são particularmente suscetíveis a experiências traumáticas. O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é caracterizado por uma série de sintomas, incluindo a revivência de situações e recordações perturbadoras, evitação persistente e hiper estimulação em resposta à exposição a um ou mais eventos traumáticos (SADOCK, SADOCK, 2011).
Nos últimos anos, houve um aumento no reconhecimento do TEPT em crianças e adolescentes. Para o diagnóstico, é necessário que a criança ou adolescente tenha vivenciado, testemunhado ou confrontado um ou mais eventos envolvendo morte, ferimentos graves reais ou ameaçados, ou ameaça à integridade física própria ou de outros. Esses critérios de diagnóstico, delineados no DSM-IV-TR (2003) e por Sadock e Sadock (2011), são fundamentais para a identificação do TEPT nessa população.
Manifestações do TEPT em crianças e adolescentes podem incluir comportamento desorganizado e agitado, pesadelos amedrontadores sem conteúdo identificável e, em crianças mais novas, reencenação específica do trauma com alterações comportamentais significativas, como inibição excessiva ou desinibição, agitação e reatividade emocional aumentada. Outros sintomas abrangem hiper vigilância, pensamentos obsessivos com conteúdo relacionado à experiência traumática e duração mínima de um mês (DSM-IV-TR, 2003; SADOCK, SADOCK, 2011).
Esses elementos ressaltam a complexidade e a diversidade na expressão do TEPT em crianças e adolescentes, exigindo uma abordagem sensível às particularidades dessa faixa etária.
2.1. Definição do TEPT Adaptada para a Faixa Etária Mais Jovem:
A adaptação da definição do TEPT para crianças e adolescentes é um processo complexo e fundamental. O DSM-V (APA, 2014) oferece critérios diagnósticos que levam em consideração as nuances do desenvolvimento nessa faixa etária.
Os critérios diagnósticos do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) para crianças e adolescentes, conforme o DSM-V (APA, 2014), levam em consideração as nuances do desenvolvimento nesta faixa etária. Esses critérios são adaptados para reconhecer e avaliar os sintomas específicos que podem surgir em crianças e adolescentes após experiências traumáticas. Alguns pontos importantes incluem:
a) Revivência: Crianças podem expressar memórias intrusivas do evento traumático por meio de jogos repetitivos, pesadelos ou flashbacks durante os quais o trauma é revivido.
b) Evitação: Pode manifestar-se como a recusa persistente em participar de atividades relacionadas ao trauma ou evitar pensamentos ou conversas sobre o evento.
c) Alterações Cognitivas e de Humor Associadas ao Trauma: Crianças podem apresentar dificuldades em lembrar aspectos importantes do evento traumático e ter pensamentos negativos persistentes sobre si mesmas ou o mundo.
d) Alterações na Excitação ou Ativação: Pode incluir irritabilidade ou explosões de raiva, comportamento autodestrutivo, dificuldade em concentrar-se, hiper vigilância ou respostas exageradas de susto.
e) Sintomas Duradouros (mais de um mês): Para ser diagnosticado com TEPT, os sintomas devem persistir por mais de um mês e causar significativo sofrimento ou prejuízo nas áreas social, acadêmica ou em outras áreas importantes da vida da criança ou adolescente.
f) Sintomas Adaptativos (Ex.: Amnésia Dissociativa): Reconhecimento de que as crianças podem apresentar sintomas adaptativos, como amnésia dissociativa, como uma forma de lidar com o trauma.
A adaptação desses critérios leva em consideração as diferenças no modo como crianças e adolescentes expressam e lidam com o estresse pós-traumático em comparação com adultos. Esses critérios visam capturar a diversidade de respostas e comportamentos que podem surgir em uma população mais jovem, oferecendo uma base para uma avaliação mais sensível e uma intervenção mais direcionada.
2.2. Histórico do Diagnóstico e Considerações Evolutivas nas Edições do DSM:
A evolução histórica do diagnóstico do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) reflete mudanças significativas nas abordagens diagnósticas ao longo do tempo. Em 1970, psiquiatras como Chaim Shatan e Robert J. Lifton iniciaram grupos de encontros com veteranos da Guerra do Vietnã, resultando na identificação de 27 sintomas comuns de “neuroses traumáticas”. Esses sintomas tornaram-se a base para os critérios do DSM-III, que introduziu a categoria de TEPT em sua classificação diagnóstica. Inicialmente, o DSM-III definiu o TEPT com critérios mais amplos, incluindo síndromes como “trauma do estupro” e “criança abusada” (SCHESTATSKY, 2003).
A definição original do TEPT no DSM-III requeria apenas um sintoma de reexperimentação, dois sintomas de embotamento emocional e um sintoma de uma lista de sintomas inespecíficos, sem critérios de duração específicos. No entanto, com o tempo, esses critérios foram refinados, e a edição do DSM-IV, em 1994, trouxe uma modificação significativa na definição de trauma. O DSM-IV passou a enfatizar não apenas a experiência traumática em si, mas também a percepção do quão ameaçador e aterrorizante foi o evento para o indivíduo (SCHESTATSKY, 2003).
A revisão no DSM-IV também introduziu critérios para o Transtorno de Estresse Agudo, semelhante ao TEPT, mas com uma duração máxima de um mês. Este diagnóstico tornou-se crucial, pois parece predispor o indivíduo ao desenvolvimento do TEPT. A inclusão desses critérios reflete uma compreensão mais aprofundada da complexidade do TEPT e da importância de considerar a individualidade na experiência traumática. A evolução diagnóstica, desde a compilação inicial de sintomas até os refinamentos cuidadosos ao longo das edições do DSM, destaca a constante busca por uma compreensão mais precisa e sensível do TEPT e suas implicações clínicas (SCHESTATSKY, 2003).
2.3. Principais Características e Sintomas Específicos Observados em Crianças e Adolescentes:
O TEPT é um transtorno de ansiedade que se manifesta após a exposição a eventos traumáticos. Os critérios diagnósticos, conforme o DSM-IV-TR, envolvem a avaliação subjetiva da vítima, sintomas de revivência, esquiva persistente, excitabilidade fisiológica aumentada, duração superior a um mês e prejuízo funcional. Três categorias de sintomas são destacadas: reexperiência intrusiva, esquiva persistente e sintomas de excitabilidade fisiológica (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002).
A reexperiência traumática inclui lembranças intrusivas, como sonhos aflitivos e flashbacks, associados à angústia intensa. O comportamento de esquiva interfere nas atividades cotidianas devido à energia emocional direcionada às lembranças traumáticas (CÂMARA FILHO & SOUGEY, 2001).
O entorpecimento emocional é caracterizado pela dificuldade em expressar afeto. Sintomas fisiológicos, como taquicardia e sudorese, acompanham a evitação cognitiva e emocional do trauma. A hiper vigilância coloca a vítima em estado persistente de ameaça, enquanto a resposta de sobressalto exagerada é comum (DYREGROV & YULE, 2006; KAMINER ET AL., 2005).
Para o diagnóstico em crianças, alguns sintomas podem se manifestar de maneira diferente, como hiperatividade, dificuldade de atenção, ansiedade de separação e retrocesso no desenvolvimento. A reencenação do trauma ocorre por meio de brincadeiras repetitivas. Adolescentes tendem a apresentar sintomas mais próximos aos adultos. A avaliação do TEPT infantil é minuciosa, envolvendo instrumentos como entrevistas clínicas e escalas específicas.
Os critérios diagnósticos para o TEPT infantil podem variar de acordo com a idade, e estudos recentes sugerem a necessidade de revisão. A avaliação clínica envolve instrumentos como o Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA), Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA), Impact of Events Scale-Revised (IES-R), Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index (CTPSD-RI), PTSD Symptom Scale (PPS), Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC), Child PTSD Checklist, Child and Adolescent Trauma Survey e Childhood PTSD Interview-Child Form. Esses instrumentos auxiliam na avaliação precisa do TEPT em crianças, considerando as nuances do desenvolvimento (PERRIN, SMITH & YULE, 2000).
3 DIAGNÓSTICO DO TEPT EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
O diagnóstico do TEPT infantil é uma área pouco explorada e possivelmente subestimada por profissionais que lidam diretamente com crianças e adolescentes traumatizados (ZIEGLER ET AL., 2005). A dificuldade conceitual do quadro e a variedade de sintomas apresentados por crianças vítimas de trauma contribuem para essa subestimação (COOK-COTTONE, 2004; SPITZER, FIRST & WAKEFIELD, 2007). A literatura destaca que a sintomatologia do TEPT infantil apresenta particularidades, com pré-escolares mostrando retrocesso no desenvolvimento, medos, ansiedade de separação, queixas psicossomáticas e hiperatividade.
As dificuldades diagnósticas estão relacionadas à falta de consenso sobre a validade diagnóstica do transtorno, considerando a história do TEPT como uma identidade nosológica, a definição de trauma, as respostas emocionais esperadas após a exposição a um evento estressor, a construção da psicopatologia das respostas de estresse e a não-especificidade dos sintomas (MCHUGH & TREISMAN, 2007; SPITZER ET AL., 2007). A falta de dados epidemiológicos e clínicos do TEPT infantil é atribuída à categoria diagnóstica problemática, como denominado por McHugh e Treisman (2007).
A literatura aponta que crianças em idade escolar podem apresentar problemas de aprendizagem, dificuldade de concentração, irritabilidade, raiva e comportamento agressivo. Adolescentes tendem a manifestar reações de adultos, compreendendo a longo prazo as consequências do evento, podendo apresentar sentimentos de futuro abreviado e sintomas de depressão. A heterogeneidade dos sintomas em crianças e adolescentes traumatizados tem provocado discussões sobre o modelo diagnóstico proposto pelo DSM (KAMINER ET AL., 2005; SCHEERINGA ET AL., 2003).
Para discutir os modelos diagnósticos, foram selecionados o modelo proposto por Scheeringa, Zeanah, Drell e Larrieu (1995) para crianças pequenas e o modelo do DSM-IV-TR (2002). Scheeringa et al. (1995) propuseram uma nova conceitualização diagnóstica para o TEPT infantil, especialmente para crianças menores de 48 meses, com critérios alternativos baseados no DSM-IV. Este modelo utiliza critérios menos dependentes de verbalizações, mais claros operacionalmente e sensíveis às mudanças inerentes ao desenvolvimento infantil, observando comportamentos objetivos em relação a funções cognitivas. A comparação entre os critérios do DSM-IV-TR e o modelo de Scheeringa et al. revela diferenças, principalmente nos Critérios A, E e F. Ambos os diagnósticos mantêm a exigência de que os sintomas persistam por mais de quatro semanas.
4 FATORES DE RISCO E COMORBIDADES DO TEPT
A conceituação e avaliação diagnóstica do TEPT infantil envolvem desafios, incluindo o diagnóstico diferencial e a identificação de comorbidades psiquiátricas. Em relação ao diagnóstico diferencial, é crucial considerar Transtorno de Ajustamento ou Transtorno do Espectro Autista (TEA) quando os sintomas persistem por menos de um mês após o trauma. Resposta de Estresse Agudo é uma nomenclatura utilizada para crianças com sintomas relacionados à exposição a eventos traumáticos que não atendem aos critérios diagnósticos para TEA e TEPT. Além disso, crianças podem desenvolver Fobia Específica devido a sintomas de ansiedade e evitação de situações relacionadas ao trauma (PERRIN ET AL., 2000; ZIEGLER ET AL., 2005).
O TEPT infantil frequentemente coexiste com diversas comorbidades psiquiátricas, tais como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno Desafiador Opositivo, Transtorno de Conduta, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtornos de Humor, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Pânico e Esquizofrenia (ACKERMAN ET AL., 1998; FAMULARO ET AL., 1996; PERRIN ET AL., 2000). A presença dessas comorbidades pode agravar o impacto negativo do trauma no desenvolvimento infantil. Estudos indicam a necessidade de uma discussão mais aprofundada sobre a sobreposição de sintomas do TEPT em outros transtornos, o que pode comprometer a validade descritiva do quadro (BRESLAU, 2002; CÂMARA FILHO & SOUGEY, 2001).
Vários autores destacam a importância de avaliar os prejuízos funcionais dos sintomas na qualidade de vida da vítima, indo além da simples presença dos critérios clínicos exigidos pelo DSM-IV para o diagnóstico. Sintomas como resposta emocional intensa a estímulos que ativam memórias traumáticas, memórias intrusivas, entorpecimento, desapego, evitação, problemas de sono, concentração ou hipervigilância são considerados fundamentais para avaliação clínica com base nos prejuízos funcionais do TEPT. Essa abordagem, centrada nos critérios de prejuízo funcional, pode ser mais útil para o diagnóstico de TEPT infantil, abarcando a heterogeneidade dos sintomas em crianças afetadas pelo transtorno (KAMINER ET AL., 2005; NORMAN ET AL., 2007).
5 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
Diversas abordagens terapêuticas têm sido exploradas para o tratamento do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) em crianças e adolescentes. Duas dessas abordagens, destacadas nos estudos fornecidos, são a Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares (EMDR) e a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (PCC).
5.1 Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares (EMDR):
O estudo de Brunnet et al. (2014) aborda a eficácia da Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares (EMDR) no tratamento do TEPT. Esta abordagem envolve técnicas específicas, incluindo a focalização da atenção do paciente em movimentos oculares direcionados, enquanto aspectos traumáticos são revisitados e processados. O EMDR visa promover a dessensibilização emocional e a reestruturação cognitiva em relação às memórias traumáticas. Essa abordagem é notável por seu enfoque na integração de memórias traumáticas de maneira menos aversiva.
5.2 Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (PCC):
O estudo de Romani-Sponchiado et al. (2013) examina a eficácia da Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (PCC) no tratamento do Transtorno de Estresse Agudo (TEA), uma condição relacionada ao TEPT. A PCC é uma abordagem terapêutica baseada na identificação e modificação de padrões de pensamento disfuncionais e comportamentos associados. No contexto do TEPT, a PCC visa abordar distorções cognitivas relacionadas ao trauma e promover estratégias de enfrentamento mais adaptativas. Esta abordagem é estruturada e focaliza na reconstrução cognitiva e na exposição gradual ao conteúdo traumático.
5.3 Perspectivas Futuras:
Ambas as abordagens terapêuticas oferecem perspectivas promissoras para o tratamento do TEPT em crianças e adolescentes. Além disso, o campo continua a evoluir, com pesquisas futuras explorando intervenções inovadoras e abordagens personalizadas. A integração de técnicas terapêuticas baseadas em evidências e adaptadas às necessidades específicas de crianças e adolescentes pode ser crucial para otimizar os resultados terapêuticos no tratamento do TEPT nessa faixa etária.
6 CONCLUSÃO
Em resumo, a revisão integrativa realizada buscou uma compreensão mais aprofundada do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) em crianças e adolescentes. A análise dos estudos selecionados proporcionou uma visão abrangente sobre conceitos, evolução histórica, diagnóstico, características específicas nessa faixa etária, fatores de risco, comorbidades e abordagens terapêuticas.
No tocante aos conceitos e evolução do TEPT, ficou evidente a complexidade da definição nessa população, demandando adaptações dos critérios diagnósticos utilizados em adultos. A revisão ressaltou a importância de considerar as nuances do desenvolvimento na avaliação e diagnóstico, destacando também a evolução do diagnóstico ao longo das edições do DSM.
Quanto aos critérios diagnósticos e manifestações específicas, a revisão apontou para a necessidade de critérios sensíveis à idade, com as manifestações clínicas variando conforme a faixa etária. Foi evidenciada a importância de uma abordagem diferenciada, reconhecendo a diversidade de eventos traumáticos que podem afetar crianças e adolescentes. A análise do histórico do diagnóstico, considerando as edições do DSM, proporcionou insights sobre a evolução do entendimento do TEPT, destacando a contextualização do trauma e a diversidade de eventos traumáticos ao longo do tempo.
Em relação às principais características e sintomas específicos em crianças e adolescentes, a revisão ressaltou a presença de sintomas como reencenação do trauma e alterações no comportamento, evidenciando diferenças na expressão clínica em comparação com adultos.
Os fatores de risco e comorbidades, identificados na revisão, apontam para a complexidade do TEPT nessa população, com a presença de comorbidades psiquiátricas influenciando no prognóstico e tratamento.
Quanto às abordagens terapêuticas, os estudos revisados sugeriram a eficácia de intervenções como EMDR e PCC, destacando a importância de considerar as necessidades específicas dessa população.
Em suma, a revisão contribui para um entendimento mais abrangente do TEPT nessa fase crucial do desenvolvimento humano, fornecendo insights para profissionais de saúde mental e orientando futuras pesquisas.
REFERÊNCIAS
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1Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
2Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
3Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
4Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
5Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
6Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
7Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
8Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
9Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;
10Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis/SP;