REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12814898
Estefane Vieira do Nascimento; Tonia Arianne Mendes Cruz; Yan Victor de Andrade Pereira; Maria Helena Marcelino Santana; Rayanne Araújo Torres; Ricardo Erton de Melo Pereira da Silva; Marcos Alexandre Casimiro de Oliveira; José Klidenberg de Oliveira Júnior; Lívia Pereira Brocos Pires; Clarissa Lopes Drumond.
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar o comportamento alimentar e as alterações bucais em pessoas com paralisia cerebral (PC). Trata-se de um estudo transversal com uma amostra por conveniência de 4 pessoas com PC atendidas na clínica de odontologia de um Centro Universitário privado em Cajazeiras, Paraíba. Para coletar os dados, foi aplicado o questionário pré-estruturado aos pais/cuidadores que continha informações sobre fatores sociodemográficos, tipo de paralisia cerebral e dados sobre saúde geral e odontológica. Além disso, os pais/cuidadores preencheram o questionário de frequência e consumo alimentar para avaliar o comportamento alimentar dos pacientes com PC. Foi realizado o exame clínico bucal nas pessoas com PC para verificar a presença de cárie dentária, traumatismo dentário, defeito de desenvolvimento de esmalte e lesões de mucosa. As análises dos dados compreenderam a avaliação da frequência absoluta e relativa de todas as variáveis do estudo. A partir dos resultados analisados foi possível classificar que, 75% dos pacientes tinham a paralisia do tipo espástica e 100% tinham quadriplegia, a alimentação dessas pessoas em 75% era rica em sacarose, em relação as alterações bucais, a doença cárie foi encontrada em 50%, nas lesões de mucosa, a candidose foi encontrada em 50% e a úlcera traumática encontrada em 25%, o índice de placa foi considerado bom em 75%. Com relação aos dados sociodemográficos, 75% das pessoas eram do sexo feminino, 75% dos pais/cuidadores tinham igual ou mais de 8 anos de estudo e 75% tiveram renda mensal familiar de um salário mínimo. No presente estudo a presença de alterações bucais como cárie dentária e candidose foi alta e as pessoas investigadas apresentaram alto consumo de sacarose na sua dieta. Os resultados obtidos são importantes para desenvolver novas formas de prevenção e promoção de descobertas para a ciência, difundindo conhecimento na área acadêmica e clínica.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Manifestações orais, Comportamento alimentar, Odontologia.
INTRODUÇÃO
A Paralisia cerebral (PC), ou encefalopatia crônica não progressiva é uma desordem neurológica caracterizada por distúrbios posturais, motores e do movimento. São danos não progressivos, porém, permanentes no cérebro em desenvolvimento fetal ou infantil (BAX et al., 2005; JAN, 2006; KYRZYOYTU; BAYRAKTAR, 2018).
Cerca de 30% dos casos de PC têm sua etiologia no pré-natal, sendo que 60% dos casos por causa perinatal e 10% dos casos por causa pós-natal (STRAPASSON; DUARTE, 2009). A prevalência da PC no mundo se mantém constante ou evidenciando leve aumento nos últimos anos, havendo uma incidência que varia de 1,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos em países desenvolvidos (ROCHA; AFONSO; MORAIS, 2008; STRAPASSON; DUARTE, 2009; ASSIS-MADEIRA, 2011; MONTEIRO, 2011; PEREIRA et al., 2011). No Brasil, a cada 1.000 crianças que nascem, sete têm PC, sendo que os dados estimam cerca de 30 mil a 40 mil casos novos por ano (MANCINI et al., 2004; PEREIRA et al., 2011).
A manifestação motora na PC é, geralmente, associada a distúrbios de sensação, percepção, cognição, comunicação, comportamento, epilepsia e por dificuldades músculo esqueléticos secundários (FONSECA et al.,2005; MELLO; MARQUES; SARAIVA,2007; MONTEIRO, 2011).
As pessoas com PC apresentam em sua maioria distúrbios gastrointestinais. Pode haver a dificuldade para se alimentar que afeta de forma direta a qualidade de vida e o desenvolvimento saudável (DEL GIUDICE et al., 1999). Cerca de 30 a 40%, das crianças com PC apresentam dificuldades alimentares, estas se intensificam de acordo com a gravidade da PC em cada indivíduo (FUNG et al., 2002; GLADSTONE, 2010). As dificuldades mais comuns são a disfagia para sólidos líquidos e incapacidade total de deglutir. Neste caso, o paciente pode necessitar de alimentação enteral ou apresentar comportamentos alimentares que acreditam ser mais fácil para a ingestão de alimentos (REILLY; SKUSE; POBLETE, 1996).
O comportamento alimentar é o conjunto de ações que vão desde a escolha do alimento a ser consumido até o hábito alimentar. As técnicas de preparo, os horários e as refeições realizadas também se enquadram no conceito de comportamento alimentar (PHILIPPI, 2014). Entender como funciona o comportamento alimentar de uma pessoa com PC, pode ser necessário para compreender as possíveis relações com os problemas bucais mais encontrados nessa população. As consistências alimentares mais ofertadas em PC são as formas líquidas e pastosas finas, isso irá depender das dificuldades e potencialidades do PC (MAGGIONI; ARAÚJO, 2020).
A junção dos problemas neuromusculares relacionados a PC, pode implicar em danos significativos à saúde bucal dessas pessoas. A literatura mostra que crianças que vivem em famílias em situações de vulnerabilidade social, estão mais propícias a problemas de saúde bucais, como a cárie dentária (GUERREIRO; GARCIAS,2009; HUANG et al., 2010; CAMARGO; FRIAS; ANTUNES, 2011).
Além disso, estudos confirmam que pessoas com PC apresentam maiores riscos de doenças dentárias. Sendo a cárie dentária, doença periodontal, quantidade de biofilme dentário, má oclusão e bruxismo mais prevalentes(DU et al., 2010; SOARES et al.,2013). O que também pode aumentar dependendo da idade e se diversificar a depender da gravidade da PC (HUANG et al., 2010; SEDKY,2018).
Sabendo que o comportamento alimentar pode apresentar consequências na saúde geral e bucal, é importante investigar o comportamento alimentar em pessoas com PC e problemas bucais. Com esse intuito pode ser possível estabelecer estratégias de prevenção e educação em saúde a fim de controlar os problemas bucais. Visto que há poucas pesquisas que relacionam as alterações bucais em pessoas com PC e seus hábitos alimentares, essa questão não só traz problemas a saúde bucal como ao indivíduo como um todo.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o comportamento alimentar e as alterações bucais em pessoas com PC.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Santa Maria sob o Parecer n° 6.272.711. Antes de dar início a aplicação da pesquisa, pais/responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido TCLE e o termo de assentimento APÊNDECE B. Foi garantido o direito de sigilo de não identificação para os participantes.
Desenho do estudo e a amostra
O estudo transversal exploratório foi realizado na clínica de odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) no alto sertão da Paraíba na cidade de Cajazeiras.
Participaram do estudo 04 pacientes com PC de 3 a 43 anos que foram atendidas na clínica, acompanhadas de seus pais/ cuidadores.
Os critérios de inclusão foram pessoas com paralisia cerebral de ambos os sexos, independentemente da idade, que frequentavam a clínica da Santa Maria. Os critérios de exclusão foram diagnósticos duvidosos de PC, e pais e/ou cuidadores que não responderam a todo o questionário.
Cálculo do tamanho da amostra
A partir da amostra por conveniência, amostra final deste estudo transversal consistiu em 04 pessoas com PC entre 3 e 43 anos de idade.
Coleta de dados
Os pais/responsáveis foram convidados a preencher o questionário pré-estruturado e autoaplicado, na qual tinha informações sobre o indivíduo com PC (classificação da lesão e topografia da lesão), como a idade, o sexo, renda mensal familiar (baseado no salário mínimo brasileiro do ano de 2023), duração da renda (³ 1 mês e < 1 mês), grau de escolaridade dos pais (³ 8 anos e < 8 anos), ordem de nascimento do filho(a) (1°filho ou ≥ 2° filho), número de filhos (uma ou mais de um), nível de compreensão, local da residência, história médica e odontológica do paciente, história gestacional da mãe e medicações tomada durante gravidez.
Questionário de frequência alimentar
Para avaliar o consumo atual e a frequência dos alimentos, foi aplicado o questionário de frequência alimentar, método usado para avaliação dietética. As informações foram fornecidas pelos responsáveis e pelo próprio paciente da pesquisa, isso dependeu do grau de comprometimento neurológico dos mesmos. O QFA teve como objetivo a avaliação da dieta habitual. A frequência do consumo foi registrada em unidades de tempo, em um formato que envolveu perguntas simples e respostas fechadas (JIMENEZ; MARTÍN-MORENO, 1995; WILLET, 1998). Dessa forma, o questionário apresentou perguntas sobre a frequência e consumo alimentar de grupos de leite e derivados, proteínas, óleos, gorduras e molhos, açúcar, cereais e leguminosas, frutas, verduras e legumes. Com respostas como nunca, menos de 2x por mês, 2 a 5 vezes por mês, 1 vez por semana 2 a 4 vezes por semana e 2 vezes ou mais por dia (JIMENEZ; MARTÍN-MORENO, 1995; WILLET, 1998).
Exames clínicos bucais
O exame clínico bucal foi realizado no consultório odontológico em cadeira odontológica sobre luz artificial. Os profissionais que realizaram o exame foram devidamente paramentado cumprindo as normas de biossegurança da clínica de odontologia com auxílio dos instrumentais sonda OMS (Fava®), espelho clínico (Golgran®), pinça clínica (Millenniun®) e gaze estéril.
A presença de cárie dentária foi avaliada através do índice ceo/CPO-D (OMS, 1996). O traumatismo dentário foi avaliado pelo critério de classificação proposto pelo O’Brien (O’BRIEN, 1994) na dentição permanente e pelos critérios de Andreasen e Andreasen (ANDREASEN E ANDREASEN, 2007) na dentição decídua. Para avaliar os defeitos de desenvolvimento de esmalte, foi aplicado o índice de DDE (CLARKSON,1992). Já as lesões de mucosa foram avaliadas pelo critério de Bessa (BESSA et al., 2004).
Treinamento e exercício de calibração
A equipe responsável por executar a pesquisa foi composta por um examinador e três assistentes, onde foi realizado um treinamento para a aplicação do questionário e a calibração da equipe com imagens de alterações bucais (cárie dentária, traumatismo dentário, defeito de esmalte e lesões de mucosa) por um pesquisador experiente. Os exercícios (teóricos e práticos) foram conduzidos por um pesquisador experiente e a estatística Kappa foi utilizada para determinar o nível de concordância durante o exercício de calibração. Os coeficientes Kappa foram satisfatórios (K = 0,81 para cárie dentária e K = 0,79 para traumatismo dentário e má oclusão, K= 0,88 para lesões de mucosa e K = 0,80 para defeitos de desenvolvimento do esmalte).
O examinador era responsável por entrar em contato com os pais/cuidadores para assinar o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido e aplicação dos questionários.
Análise estatística
A codificação, edição e digitação dos dados foram organizados em um banco de dados o programa Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp). Esse processo foi realizado por duas pessoas, um digitador e outro avaliador dos dados que foram digitados. Cada indivíduo recebeu um código dentro do banco de dados.
Foi realizado a análise descritiva dos dados dando os valores de frequência absolutas e relativas e as medidas de tendência central para as variáveis estudadas.
RESULTADOS
No presente estudo, participaram 04 pacientes com PC com idades entre 3 e 43 anos. A classificação quanto a área da lesão representou 75% (N=03) espástica e 25% (N=01) discinética. Com relação a topografia 100% (N=04) são quadriplegia. Dentre essas pessoas com PC, 75% (N= 03) era do sexo feminino. Um total de 90% dos pais/cuidadores tinha acima de 8 anos de estudo e a renda mensal familiar de um salário mínimo, de acordo com o salário mínimo brasileiro no ano de 2023 (R$1.320,00), foi de 75% (N=03) (Tabela 1).
A prevalência dessas pessoas que se encontraram com uma alimentação rica em sacarose foi de 75% (N=03) (Tabela 1).
Em relação a presença de alterações bucais, a prevalência de doença cárie foi de 50% (N=02), a prevalência de lesão de mucosa foi ausente em 25% (N=01), presente em 50% (N=02) com candidose e 25% (N=01) com úlcera traumática. O índice de placa foi bom em 75% (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterização da amostra com dados dos fatores sociodemográficos da família, gestação da mãe e características de pessoas com paralisia cerebral
DISCUSSÃO
A prevalência de pessoas com PC com um alto consumo de alimentos ricos em sacarose no presente estudo foi alta, correspondendo a metade dos investigados. Essas pessoas consomem alimentos ricos em sacarose entre duas a quatro vezes por semana. Esses resultados também foram encontrados em estudo semelhante (GUERREIRO; GARCIAS, 2009). Esses achados se devem também ao tipo e consistência da alimentação dessas pessoas, que na maioria dos casos estudados foi relatado pelos responsáveis dos indivíduos com PC apresentarem dificuldades quanto a mastigação, sucção e deglutição e por isso consumirem com frequência alimentos em formas mais liquidas, como suco e leite e esses terem adição de açúcar.
A doença cárie foi encontrada em metade dos investigados. Essa doença está relacionada a alimentos ricos em açúcar e a presença de biofilme, associado a carência de informações sobre os cuidados necessários com a saúde bucal. Estes são considerados fatores de risco ao surgimento da doença cárie, incluindo em pacientes com PC (SANTOS; MASIERO; SIMIONATO, 2002).
As causas para tais problemas de saúde bucal nesse grupo podem se referir as dificuldades enfrentadas no dia a dia, durante a realização de atividades do cotidiano, como higiene pessoal, comer, andar, vestir e escovar os dentes (DU et al., 2010; HUANG et al., 2010; SEDKY, 2018). Como também o tipo de alimentação ofertada (HUANG et al., 2010; LEMOS; KATZ, 2012;SEDKY, 2018). O movimento anormal da musculatura facial no PC promove uma retenção mais prolongada de restos alimentares da cavidade bucal (LEMOS; KATZ, 2012; SOARES et al.,2013), o que acarreta em um ambiente ainda mais propício para a proliferação das bactérias.
As doenças que acometem a cavidade bucal dos indivíduos com PC são as mesmas da população geral, porém a maior frequência nesse grupo se deve a fatores como a má higiene bucal, uso de medicamentos e a tonicidade da musculatura facial (GUERREIRO; GARCIAS, 2009). Nesse estudo obtivemos resultados importantes quanto a higienização da cavidade bucal dessas pessoas. Pode-se observar que por mais que a escovação seja feita por 100% dos investigados e que 75% deles fazem uso do creme dental com flúor, isso ainda não é capaz de diminuir o risco a doença cárie de forma positiva. A higienização muitas das vezes não é feita da maneira correta devido as várias limitações dessas pessoas com PC, como a falta de coordenação motora e déficits cognitivos que dificultam a cooperação para com os cuidadores durante os cuidados bucais básicos e eficientes (SUBASI; MUMCU; KOKSAL; CIMILLI; BITLIS; 2007). No presente estudo, foi apontado que a maioria das pessoas investigadas apresentou deficiência cognitiva, o que dificulta a compreensão ao receber informações e pô-las em prática.
As alterações cerebrais características da PC comprometem as funções cognitivas dos indivíduos (BOTTCHER et al., 2010). O baixo peso ao nascer, e a prematuridade também são fatores associados às deficiências cognitivas, assim como, os aspectos biológicos, econômicos e educacionais (WOLKE; MEYER, 1999; KRÄGELOH-MANN; LIDZBA, 2012).
No estudo, metade dos participantes apresentavam candidose, normalmente essas lesões são assintomáticas, e em alguns casos os pacientes podem referir sensação de queimação ou dor moderada. Essas lesões podem vir associadas a ulcerações, que podem causar disfagia, alterações do paladar e halitose (SHERMAN; PRUSINSKI; RAVENEL; JORALMON, 2002). As dificuldades motoras existentes nesses indivíduos comprometem a possibilidade de higienização o que predispõe ao surgimento de infecções na cavidade bucal em toda a sua extensão. Além disso, esse aumento nas infecções bucais também pode estar associado aos distúrbios de percepção sensorial, comportamento, uso de anticonvulsivante, mordida aberta, protrusão dos dentes anteriores, excessivo reflexo de morder, bruxismo, problemas de respiração, problemas de deglutição e a salivação excessiva que são aspectos comuns evidenciados nesses pacientes. Com isso, o número aumentado de cândida spp em pacientes com PC, não está ligado diretamente com o número maior de candidose nesse sítio, e sim com os fatores orofaciais desse grupo de pessoas, o que predispõe esses indivíduos a lesões causadas por fungos oportunistas, como a candidose (GUSMÃO; ROSA; ROSA; ROMEIRO,2015).
A candidose pseudomembranosa é caracterizada como uma das formas mais comuns da doença, onde surgem placas moles, multifocais ou difusas, que podem ser ligeiramente elevadas, mais rotineiramente encontradas em mucosa jugal, língua, palato e região retromolar. São lesões que podem ser removidas com o auxílio de uma gaze, e com a remoção será observado uma mucosa normal ou ligeiramente eritematosa.
A demanda familiar de uma família com um membro com PC é significativamente maior, já que esta necessita de maiores cuidados. Nos resultados obtidos, vemos que a mãe assim como em outras deficiências é em sua maioria as cuidadoras, que tomam as responsabilidades de todas as atividades geralmente sozinhas, isso as tonam frequentemente sobrecarregadas. Neste estudo, a maior parte dos cuidadores são mães solteiras, que apresentam mais de um filho, com baixa escolaridade e baixo nível socioeconômico, o recurso financeiro da família era composto predominantemente pelo benefício recebido pelo individuo com PC. As dificuldades financeiras, aliadas a carências de informações sobre cuidados com a saúde bucal, são fatores que dificultam o acesso e a continuidade de tratamento odontológico nesta população (SANTOS; MASIERO; SIMIONATO,2002; GUERREIRO; GARCIAS,2009).
A impossibilidade de generalizar os resultados da presente pesquisa é devido a amostra ser pequena e por conveniência. Além disso, o viés de memória pode impactar nos resultados. Outros estudos com amostras representativas sobre o tema são necessários e com desenhos de estudos mais robustos que consiga definir a relação de causa e efeito entre as variáveis estudadas. Mas serão importantes para traçarem estratégias de saúde pública em resolução das causas que levam as questões alimentares das pessoas com PC e também relacionar as suas limitações as alterações bucais mais encontradas.
Este estudo transversal pode guiar estudos futuros, e contribuir tanto para os âmbitos coletivos, como para as famílias dos próprios indivíduos a compreenderem que as limitações e o tipo de alimentação do paciente com PC podem estar associadas a doença cárie e a candidose, e a importância da saúde bucal para esse grupo de pacientes.
Conclusão
Em conclusão, no presente estudo a prevalência da cárie dentária e candidose foi alta e as pessoas investigadas apresentaram alto consumo de sacarose na sua dieta.
REFERÊNCIAS
ANDREASEN, J. O.; ANDREASEN, F. M.; LARS ANDERSSON. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4 ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2007.
ASSIS-MADEIRA, E. A.; CARVALHO, S. G. Paralisia cerebral e fatores de risco ao desenvolvimento motor: uma revisão teórica. Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, v.9, n.1, p.142-163, 2009.
BAX M, GOLDSTEIN M, ROSENBAUM P, LEVITON A, PANETH N, DAN B, ET AL. Comitê Executivo para a Definição de Paralisia Cerebral. Proposta de definição e classificação de paralisia cerebral. Dev Med Child Neurol. 2005; 47: 571-6540.
BERKOWITZ SA, BASU S, MEIGS JB, SELIGMAN HK. Insegurança alimentar e gastos com saúde nos Estados Unidos, 2011-2013. Health Serv Res 2018;53:1600–20.
BESSA, C. F. N. et al. Prevalence of oral mucosal alterations in children from 0 to 12 years old. Journal of oral pathology & medicine: official publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology, v. 33, n. 1, p. 17-22, 2004.
BRASIL. Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN) com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 16 set.
CAMARGO MAF, FRIAS AC, ANTUNES JLF. The incidence of dental caries in children and adolescents who have cerebral palsy and are participating in a dental program in Brazil. Spec Care Dentist2011; 31(6):2010-2215.
CLARKSON J. A Review of the Developmental Defects of Enamel Index (DDE Index). International dental journal, v. 42, n. 6, p. 411-426, 1992.
DEL GIUDICE E, STAIANO A, CAPANO G, ROMANO A, FLORIMONTE L, MIELE E, et al. Gastrointestinal manifestations in children with cerebral palsy. Brain Dev. 1999;21:307-11.
DU RY, MCGRATH C, YIU CK, KING NM. Oral health inpreschool children with cerebral palsy: a case-control community-based study. Internat J Paediatr Dent 2010; 20(5):330-335.
FONSECA, J. O. et al. Aplicação do inventário de avaliação pediátrica de incapacidade (PEDI) com crianças portadoras de paralisia cerebral tetraparesia espástica. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, São Paulo, v.16, n.2, p.67-74, maio-ago, 2005. Disponível em: < http://www.revistas.usp.br/rto/ article/view/13962>. Acesso em: 18 de Maio de 2012.
FUNG EB, SAMSON-FANG L, STALLINGS VA, CONAWAY M, LIPTAK G, HENDERSON RC, et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc. 2002;102:361-73.
GLADSTONE M. A review of the incidence and prevalence, types and aetiology of childhood cerebral palsy in resource-poor settings. Ann Trop Paediatr. 2010;30:181-96.
GUERREIRO PO, GARCIAS GL. Diagnóstico das condições de saúde bucal em portadores de paralisia cerebral do município de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cienc Saude Colet2009;14(5):1939-1946.
GUSMÃO ICCP, ROSA FC, ROSA LP, ROMEIRO APS. Isolamento de leveduras do gênero Candida em amostras da cavidade bucal de crianças com paralisia cerebral. Full Dent. Sci. 2015; 6(24):537-540.
HUANG ST, HURNG SJ, LIU HY, CHEN CC, HU WC, TAUANGI YC, HSIAO SY. The oral health status and treatment needs of institutionalized children with cerebral palsy in Taiwan. J Dent Sci 2010; 5(2):75-89.
JAN MM. Paralisia cerebral: revisão abrangente e atualização. Ann Saudi Med. 2006; 26: 123-32.
JIMENEZ LG, MARTÍN-MORENO JM. Cuestionario de frecuencia de consumo alimentario. In: Majem LIS, Aranceta BJ, Verdú MJ. Nutricíon y Salud Publica: métodos, bases científicas e aplicaciones. España: Masson; 1995. p. 120-5.
KRÄGELOH-MANN, I.; LIDZBA, K. Preterm cognitive outcome and socioeconomic status. Acta Paediatrica, [S.l.], v. 101, n. 6, p. 557- 558, 2012.
KŸRZŸOŸLU Z, BAYRAKTAR C. Problemas orais comuns em crianças com paralisiacerebral, saliva extraoral e recomendações de tratamento. Jornal do Instituto de Ciências da Saúde SDU. 2018; 9(2):156-62.
LEMOS ACO, KATZ CRT. Condições de saúde bucal e acesso ao tratamento odontológico de pacientes com paralisia cerebral atendidos em um centro de referência do Nordeste Brasil. Rev CEFAC 2012; 14(5):861-871.
LOOPSTRA R, LALOR D. Insegurança financeira, insegurança alimentar e incapacidade. Salisbúria: O Trussell Trust 2017.
MAGGIONI L, ARAÚJO CMT. Guidelines and practices on feeding children with cerebral palsy. J Hum Growth Dev. 2020; 30(1):65-74. DOI: http://doi.org/10.7322/jhgd.v30.9974
MELLO, S. S.; MARQUES, R. S.; SARAIVA, R. A. Complicações respiratórias em pacientes com paralisia cerebral submetidos à anestesia geral. Revista Brasileira de Anestesiologia, v.57, n.5, set-out, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034- 70942007000500001&script=sci_arttext>. Acesso em:15 de Maio de 2012.
MONTEIRO, C. B. M. Realidade virtual na paralisia cerebral. São Paulo: Plêiade, 2011.
NASCIMENTO AL, ANDRADE SLLS. Segurança alimentar e nutricional: pressupostos para uma nova cidadania? Ciência Cultura 2010; 62(4):34-38. Pediatra Int. 2007; 49: 853-7.
PEREIRA, L. M. F. et al. Acessibilidade e crianças com paralisia cerebral: a visão do cuidador primário. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.24, n.2, p.299-306, abr-jun, 2011. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103- 51502011000200011&script=sci_arttext>. Acesso em: 15 de Maio de 2012.
PHILIPPI ST. Alimentação Saudável e o Redesenho da Pirâmide dos Alimentos. In:______Pirâmide dos Alimentos: fundamentos básicos da nutrição. São Paulo: Manole, 2014. cap. 1
REILLY S, SKUSE D, POBLETE X. Prevalência de problemas de alimentação e disfunção motora oral em crianças com paralisia cerebral: uma pesquisa na comunidade. J Pediatr 1996;129(6):877–82.
ROCHA, A. P.; AFONSO, D. R. V.; MORAIS, R. L. S. Relação entre desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral e qualidade de vida relacionada à saúde de seus cuidadores. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.292-297, jul-Set, 2008. Disponível em: < http://www.revistas.usp.br/fpusp/article/ view/12047>. Acesso em: 18 de Maio de 2012.
SANTOS MT, MASIERO D, SIMIONATO MR. Risk factors for dental caries in children with cerebral palsy. Spec Care Dentist 2002; 22(3):103-107.
SANTOS MT, MASIERO D, SIMIONATO MR. Risk factors for dental caries in children with cerebral palsy. Spec Care Dent. 2002; 22:103-7.
SEDKY NA. Assessment of oral and dental health status in children with cerebral palsy: an exploratory study. Int J Health Sci 2018; 12(1):4-14.
SEGALL-CORRÊA, A. M.; MARIN-LEON, L. A Segurança Alimentar no Brasil: Proposição e Usos da Escala Brasileira de Medida da Insegurança Alimentar(EBIA) de 2003 a 2009 . Segurança alimentar e nutricional, Campinas, v. 16, n. 2, p. 1-19, 2009.
SHERMAN RG, PRUSINSKI L, RAVENEL MC, JORALMON RA. Oral Candidoses. Quintessence Int 2002;33:521-32.
SOARES J, VOLPATO LER, CASTRO PHS, LAMBERT NA, BORGES AH, CARVALHOSA AA. Avaliação do conhecimento sobre saúde bucal de pais e cuidadores de crianças e adolescentes com deficiência. J Health Sci Inst 2013;31(3):239-243
STRAPASSON, A. M.; DUARTE, E. “Polybat”: um jogo para pessoas com paralisia cerebral. Revista Brasileira de Educação Física e Esporte, São Paulo, v.23, n.2, p.121-33, abr-jun, 2009. Disponível em: < http://www.revistas.usp.br/ rbefe/article/viewFile/16716/1842>. Acesso em: 18 de Maio de 2012.
SUBASI F, MUMCU G, KOKSAL L, CIMILLI H, BITLIS D. Fatores que afetam os hábitos de saúde bucal em crianças com paralisia cerebral: estudo piloto.
WILLET WC. Nutritional Epidemiology 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1998.
WOLKE, D.; MEYER, R. Cognitive status, language attainment and pre-reading skills of 6 year-old very preterm children and their peers: the Bavarian longitudinal study. Developmental Medicineand Child Neurology, [S.l.], v. 41, p. 94-109, 1999.