COMPLICATIONS IN LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY: ANALYSIS OF FREQUENCY, TREATMENT, AND PREVENTION
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102502131148
Andressa de Andrade Ribeiro1
Carlos Portocarrero Sanchez 2
Resumo
Este estudo analisou as complicações associadas à histerectomia laparoscópica, focando em suas frequências, estratégias de tratamento e medidas preventivas, com base em uma revisão bibliográfica abrangente. A pesquisa visou identificar e categorizar as complicações mais co- muns, compará-las com a literatura existente e discutir suas implicações clínicas. A metodolo- gia incluiu uma revisão qualitativa e descritiva da literatura científica recente, utilizando dados principalmente da base PubMed. Foram considerados estudos publicados nos últimos cinco anos, em inglês e português, que abordavam complicações específicas da histerectomia lapa- roscópica. Os resultados principais indicaram que as complicações mais frequentes incluem lesões de órgãos adjacentes, infecções e eventos tromboembólicos. A frequência dessas com- plicações variou entre os estudos, com taxas de complicações intraoperatórias e pós-operatórias relatadas em diferentes contextos clínicos. As estratégias de tratamento eficazes identificadas incluem o reparo laparoscópico para lesões iatrogênicas e a profilaxia adequada para prevenção de complicações tromboembólicas. Além disso, medidas preventivas, como treinamentos con- tínuos para cirurgiões e o uso de tecnologias avançadas, foram destacadas como essenciais para a segurança na prática. As discussões principais compararam os achados com outros estudos, destacando semelhanças e diferenças nas frequências de complicações relatadas. A experiência do cirurgião e o histórico cirúrgico do paciente foram discutidos como fatores de risco signifi- cativos, ressaltando a necessidade de uma avaliação de risco pré-operatória cuidadosa. Em con- clusão, o estudo alcançou seus objetivos e contribuiu significativamente para a prática clínica, reforçando a importância de uma abordagem informada e baseada em evidências na realização de histerectomias laparoscópicas, garantindo tratamentos seguros e eficazes. A pesquisa contí- nua e a análise de dados de complicações são fundamentais para refinar práticas cirúrgicas, assegurando que a histerectomia laparoscópica permaneça uma opção segura e eficaz na gine- cologia moderna.
Palavras-chave: Complicações da histerectomia laparoscópica; Tratamento de complicações cirúrgicas; Prevenção de complicações; Fatores de risco.
1 INTRODUÇÃO
A histerectomia laparoscópica é reconhecida como uma técnica cirúrgica minimamente invasiva focada na remoção do útero e largamente adotada por suas inúmeras vantagens sobre a cirurgia tradicional aberta. Essas vantagens incluem uma recuperação mais rápida e menos desconforto pós-operatório, o que leva muitos profissionais de saúde a recomendarem essa téc- nica. No entanto, assim como em todas as práticas médicas inovadoras, essa surge com desafios e preocupações.
Na histerectomia uma complicação encontrada são as lesões de órgãos adjacentes, como bexiga e ureteres, cuja prevalência varia historicamente de 0,1% a 4% (ADVINCULA, WANG, 2009). Tais lesões podem gerar condições preocupantes e requerer intervenções adicionais. Ou- tro ponto de preocupação é a hemorragia intraoperatória ou pós-operatória, que apesar de sua raridade na abordagem laparoscópica, ainda representa um perigo considerável, sendo às vezes necessária transfusão sanguínea ou até mesmo a conversão para laparotomia (AARTS et al., 2015).
Este estudo se entende necessário devido à constatação de que, apesar das vantagens evidentes, ainda existem lacunas significativas no entendimento de como minimizar eficaz- mente os riscos associados à técnica. E neste contexto questiona: Qual a frequência, possibili- dades de tratamento e formas de prevenção de riscos em procedimentos de histerectomia? Res- ponder tais questionamentos pode elevar substancialmente a eficácia e segurança dessa abor- dagem cirúrgica.
Nestes termos, o presente estudo justifica-se já que seus resultados podem desempenhar um papel significativo no refinamento das diretrizes cirúrgicas e no aumento do conhecimento aplicado na prática clínica, contribuindo positivamente para a avaliação e mitigação dos riscos do procedimento. Este estudo tem como objetivo geral analisar as complicações específicas da histerectomia laparoscópica, abordando suas frequências, estratégias de tratamento e medidas preventivas, com base em uma revisão da literatura científica atual.
De forma específica esse estudo busca, identificar e categorizar as complicações mais frequentes da histerectomia laparoscópica com base na literatura científica atual; descrever as estratégias de tratamento para cada tipo de complicação identificada, enfatizando intervenções eficazes documentadas em estudos recentes; explorar medidas preventivas e educativas, como treinamentos e avanços tecnológicos, que possam reduzir a incidência de complicações e ana- lisar os fatores de risco associados às complicações durante e após a histerectomia laparoscó- pica, conforme relatado nos estudos revisados.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
2.1 História e indicações da histerectomia
A histerectomia pode ser definida como a remoção cirúrgica do útero e tal procedimento tem uma história rica e evolutiva, marcada por avanços significativos que transformaram este método em uma prática comum e segura na medicina moderna. Desde suas origens na antigui- dade, quando as tentativas de realizar histerectomias eram extremamente arriscadas e frequen- temente fatais devido à falta de técnicas anestésicas e antissépticas, o procedimento evoluiu consideravelmente. Durante a Idade Média, a prática de cirurgias complexas era rara e mal documentada, o que limitava as intervenções cirúrgicas como a histerectomia.
No século XIX, ocorreram avanços importantes na cirurgia. Charles Clay, em 1843 na Inglaterra, realizou a primeira histerectomia abdominal bem-sucedida, enquanto nos Estados Unidos, Ephraim McDowell é reconhecido por realizar a primeira ooforectomia em 1809, um procedimento precursor que abriu caminho para cirurgias ginecológicas mais complexas (CLAY, 1896; MCDOWELL, 1822).
Já a histerectomia vaginal é uma técnica cirúrgica utilizada para a remoção do útero através da vagina. A prática de remover o útero tem suas raízes em tempos antigos, mas a abor- dagem vaginal, em particular, começou a se destacar no século XIX. A primeira histerectomia vaginal documentada foi realizada por Conrad Langenbeck em 1813, quando a mortalidade estimada do procedimento era de 90% (JONES, 2017). Atualmente, contudo, sua realização é extremamente segura, apresentando taxa de mortalidade inferior a 1% (AUGUSTO et al., 2018).
Essa abordagem logo foi refinada e popularizada por cirurgiões como Bernhard Heine e Charles Clay (CLAY, 1896; MCDOWELL, 1822). A introdução das técnicas antissépticas por Joseph Lister foi um divisor de águas, reduzindo drasticamente as infecções pós-operatórias e tornando as cirurgias, como a histerectomia, mais seguras e viáveis (LISTER, 1979).
Ao longo do século XX, a histerectomia vaginal tornou-se mais comum, especialmente após a introdução de técnicas cirúrgicas mais seguras e eficazes. A cirurgia laparoscópica, de- senvolvida na década de 1980, proporcionou uma abordagem menos invasiva, combinando a laparoscopia com a histerectomia vaginal para casos complexos.
De forma geral, no século XX, a histerectomia tornou-se mais comum, impulsionada por avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas. O desenvolvimento de instrumentos, como o bisturi elétrico, e melhorias nas práticas de transfusão sanguínea contribuíram significativamente para a segurança e eficácia do procedimento. Na década de 1970 e 1980, a introdução da cirurgia minimamente invasiva marcou uma nova era para a histerectomia. Em 1989, Harry Reich realizou a primeira histerectomia laparoscópica, representando uma mu- dança paradigmática na abordagem cirúrgica ginecológica (REICH, DECAPRIO, 1989). A la- paroscopia possibilitou uma recuperação mais rápida e reduziu as complicações em comparação com a laparotomia tradicional.
Atualmente, a histerectomia pode ser realizada por meio de diferentes abordagens, in- cluindo laparotomia, laparoscopia e cirurgia robótica, cada uma com suas próprias indicações e benefícios. A escolha do método depende de vários fatores, como a condição médica subja- cente, o tamanho do útero e a preferência da paciente e o nível de capacitação da equipe (SUT- TON, 1997). Esses avanços cumulativos refletem o progresso da medicina em tornar procedi- mentos complexos como a histerectomia mais seguros e acessíveis, beneficiando um grande número de pacientes ao redor do mundo.
A histerectomia é indicada para tratar diversas condições médicas, especialmente aque- las que afetam o útero e não respondem a tratamentos conservadores. As principais indicações para a realização de uma histerectomia incluem miomas uterinos, endometriose, prolapso ute- rino, câncer ginecológico e sangramento uterino anormal. Os miomas, ou fibromas, são tumores benignos que se desenvolvem no útero e podem causar sintomas como sangramento intenso, dor pélvica e pressão na bexiga. Quando os miomas são grandes ou sintomáticos e não respon- dem a outros tratamentos, a histerectomia pode ser indicada (STEWART, 2001).
A endometriose é uma condição na qual o tecido semelhante ao endométrio cresce fora do útero, causando dor e, frequentemente, infertilidade. Nos casos graves em que outros trata- mentos falharam, a histerectomia pode ser considerada para aliviar os sintomas (GIUDICE, 2010). O prolapso uterino ocorre quando o útero desce para o canal vaginal devido ao enfra- quecimento dos músculos e ligamentos do assoalho pélvico. A histerectomia pode ser realizada para tratar o prolapso, especialmente quando é severo e causa desconforto ou outras complica- ções (NYGAARD et al., 2004).
A histerectomia é também uma intervenção comum no tratamento de cânceres gineco- lógicos, incluindo câncer de útero, colo do útero e ovário. A remoção do útero e, em alguns casos, dos ovários e trompas de falópio, pode ser necessária para controlar a disseminação da doença (BEREK, HACKER, 2010). Quando o sangramento uterino é intenso e persistente e outras abordagens terapêuticas, como medicamentos ou procedimentos menos invasivos, não são eficazes, a histerectomia pode ser considerada uma solução definitiva (MUNRO, 2011).
A adaptação contínua das técnicas e a introdução de tecnologias inovadoras continuam a melhorar os resultados para pacientes, solidificando a histerectomia como uma prática essen- cial na ginecologia moderna.
2.2 Tipos de Histerectomia
A histerectomia pode ser realizada através de diversas abordagens, cada uma com suas vantagens e desvantagens específicas. Entre essas, a histerectomia laparoscópica se destaca como uma técnica minimamente invasiva que oferece benefícios significativos em relação à cirurgia tradicional. Utilizando pequenas incisões abdominais, um laparoscópio é inserido para visualizar a cavidade pélvica, permitindo que o cirurgião remova o útero com precisão usando instrumentos cirúrgicos especializados. Esse método não só melhora a visibilidade durante a cirurgia, mas também minimiza o trauma tecidual, resultando em uma recuperação mais rápida e menos dolorosa para os pacientes (NOGUEIRA-SILVA et al., 2014).
A principal vantagem da histerectomia laparoscópica é o tempo reduzido de recupera- ção. A técnica minimamente invasiva, caracterizada por incisões menores, permite que os pa- cientes experimentem um período de recuperação mais breve, facilitando uma alta hospitalar antecipada. Este benefício não só melhora o bem-estar do paciente, mas também reduz os custos associados à hospitalização prolongada (AARTS et al., 2015). Além disso, a dor pós-operatória é significativamente menor em comparação com a cirurgia aberta. Incisões menores resultam em menos trauma nos tecidos, o que contribui para uma experiência pós-operatória mais con- fortável e uma menor necessidade de analgésicos. Isso melhora a qualidade de vida do paciente nas semanas seguintes à cirurgia e acelera o retorno às atividades diárias normais (TE LINDE’S 2015).
Outra vantagem importante da abordagem laparoscópica é a redução do risco de infec- ção pós-operatória. As incisões menores diminuem a exposição dos órgãos internos a possíveis agentes infecciosos, minimizando as chances de complicações infecciosas. Este fator é particu- larmente relevante em ambientes hospitalares, onde as infecções podem representar um risco significativo (ACOG 2018).
A laparotomia também é essencial em situações de emergência, como em casos de trauma abdominal severo, onde é necessário um acesso rápido aos órgãos internos para contro- lar hemorragias ou reparar lesões críticas (AGGARWAL, SCOTT, PEDEN, 2022). A possibi- lidade de adaptar a cirurgia, ampliando a incisão conforme necessário, é uma vantagem signi- ficativa, permitindo aos cirurgiões responder a descobertas inesperadas durante o procedi- mento.
Na escolha entre a histerectomia laparoscópica e a laparotomia, diversos fatores devem ser considerados, incluindo a condição médica subjacente e a experiência do cirurgião. En- quanto a laparoscopia oferece recuperação mais rápida e menor dor pós-operatória, a laparoto- mia pode ser mais apropriada em situações complexas que requerem acesso direto e exploração extensa. Assim, a decisão sobre qual abordagem utilizar deve ser personalizada, considerando as necessidades específicas de cada paciente e os objetivos do tratamento cirúrgico.
2.3 Resultados clínicos
Os resultados clínicos das histerectomias são fundamentalmente avaliados com base em diversos critérios que são essenciais para determinar a eficácia e a segurança dos procedimentos cirúrgicos. Os principais critérios incluem o tempo de recuperação, a dor pós-operatória, a sa- tisfação das pacientes e a incidência de complicações pós-operatórias. Esses critérios oferecem uma visão abrangente da experiência geral da paciente e do sucesso do procedimento.
O tempo de recuperação é um dos parâmetros mais significativos, pois avalia quanto tempo a paciente leva para retornar às suas atividades normais após a cirurgia. Este período pode ser medido em termos de dias de internação hospitalar e do tempo necessário para retomar atividades diárias sem restrições, proporcionando uma medida tangível do impacto do procedi- mento na vida da paciente.
Outro critério crucial é a intensidade e a duração da dor após a cirurgia, frequentemente avaliadas através de escalas de dor padronizadas. Este critério é vital para entender a experiên- cia do paciente e a necessidade de analgésicos no pós-operatório. A dor pós-operatória não só afeta diretamente a qualidade de vida imediata da paciente, mas também pode influenciar sua recuperação e satisfação geral com o procedimento.
A satisfação das pacientes é uma medida subjetiva, mas igualmente importante, que envolve a percepção individual das pacientes sobre o procedimento. Isso inclui a satisfação com os resultados, o alívio dos sintomas que motivaram a cirurgia e a qualidade de vida após o procedimento. Estudos como o de Janda et al. (2020) destacam a importância de considerar a perspectiva das pacientes como um indicador crucial de sucesso cirúrgico.
As complicações pós-operatórias, como infecções, sangramento excessivo ou lesões a órgãos adjacentes, são critérios essenciais para avaliar a segurança do procedimento. A inci- dência de tais complicações pode impactar significativamente a recuperação e o bem-estar a longo prazo das pacientes.
Estudos comparativos entre histerectomias laparoscópicas e laparotomias tradicionais têm demonstrado diferenças significativas nos resultados clínicos. Em geral, a histerectomia laparoscópica tende a apresentar um tempo de recuperação mais rápido e menor dor pós-ope- ratória em comparação com a laparotomia. Por exemplo, um estudo conduzido por Aarts et al., (2015) encontrou que pacientes submetidas à histerectomia laparoscópica geralmente retorna- ram às suas atividades normais mais rapidamente do que aquelas que passaram por laparotomia. Este achado sublinha os benefícios da abordagem minimamente invasiva, que reduz o trauma cirúrgico e promove uma recuperação mais eficiente.
Além disso, a satisfação das pacientes tende a ser maior com a abordagem laparoscópica devido ao menor trauma cirúrgico e melhor resultado estético. A menor invasividade do proce- dimento laparoscópico não só melhora a experiência imediata da paciente como também con- tribui para um resultado estético mais favorável, o que é um aspecto importante para muitas pacientes.
No entanto, a laparotomia pode ser preferida em casos complexos ou de emergência, onde o acesso direto e a visibilidade são cruciais para o sucesso do procedimento (SHI, 2024). Em tais situações, a capacidade de explorar e intervir diretamente é um fator determinante, apesar do maior tempo de recuperação associado a essa técnica.
Em termos de complicações, ambos os métodos têm perfis de segurança semelhantes, mas a laparoscopia pode ter uma ligeira vantagem em termos de menor risco de infecção devido às incisões menores. Essa vantagem se traduz em uma menor exposição a agentes infecciosos, resultando em um risco reduzido de complicações infecciosas pós-operatórias.
Enquanto a histerectomia laparoscópica oferece vantagens notáveis em termos de recu- peração e satisfação do paciente, a escolha entre procedimentos laparoscópicos e laparotômicos deve ser cuidadosamente considerada com base nas condições clínicas específicas de cada pa- ciente e nos objetivos do tratamento. A avaliação criteriosa dos resultados clínicos continua a ser um componente essencial do processo de tomada de decisão cirúrgica, garantindo que as pacientes recebam o tratamento mais adequado e seguro possível.
2.4 Complicações Associadas
A histerectomia laparoscópica, embora seja reconhecida por sua abordagem minima- mente invasiva e suas vantagens em termos de recuperação e satisfação do paciente, não está isenta de complicações potenciais. Essas complicações podem incluir lesões intestinais ou vas- culares, infecções, tromboembolismo venoso e, em alguns casos, problemas relacionados ao posicionamento cirúrgico, como hemorroidas. Durante a inserção dos trocárteres ou o uso de instrumentos cirúrgicos, existe o risco de lesionar órgãos internos, como o intestino ou vasos sanguíneos importantes. De acordo com Fluentes et al., (2014), essas lesões podem ocorrer devido à proximidade dos instrumentos com estruturas anatômicas delicadas, exigindo habili- dade e precisão do cirurgião para minimizar tais riscos.
Embora o risco de infecção na histerectomia laparoscópica seja reduzido em compara- ção com a laparotomia, devido às incisões menores, infecções ainda podem ocorrer, especial- mente nos locais de inserção dos instrumentos ou na cavidade pélvica. Khalife, Dewitt, Brien (2023) observam que, apesar das menores incisões, a manipulação interna pode introduzir bac- térias, destacando a importância de estratégias de controle rigorosas durante e após a cirurgia.
O tromboembolismo venoso é uma preocupação associada ao tempo prolongado de ope- ração e ao posicionamento do paciente durante a cirurgia. O risco de eventos tromboembólicos pode ser aumentado, exigindo profilaxia adequada e monitoramento pós-operatório cuidadoso para prevenir complicações graves (MOURAZ et al., 2019).
Por outro lado, a laparotomia tradicional, com sua abordagem mais invasiva, tende a apresentar um conjunto diferente de complicações. Estas incluem um maior risco de infecção de ferida, devido à grande incisão necessária para o acesso abdominal, o que aumenta a expo- sição a agentes infecciosos. Esse tipo cirúrgico é mais indicado em casos de pacientes com riscos cardíacos e pulmonares (FERNANDES et al., 2021). Além disso, a recuperação é geral- mente mais lenta e dolorosa, com uma maior necessidade de analgésicos devido ao trauma ci- rúrgico mais extenso (ALSHAMMARI, BOABBAS, SHAIKHAH, 2024). A cirurgia aberta também pode resultar na formação de aderências, que são bandas de tecido cicatricial que po- dem causar dor e complicações intestinais no futuro, sendo esta uma preocupação significativa (MOLINAS, BINDA, MANAVELLA, KONINCKX, 2010).
Em estudos comparativos, como o realizado por Shi (2024), observa-se que a histerec- tomia laparoscópica geralmente resulta em menos complicações do que a laparotomia tradicio- nal. A laparoscopia está associada a uma menor incidência de infecções e aderências, embora o risco de lesões específicas, como intestinais, possa ser maior devido à manipulação dos ins- trumentos. Isso destaca a necessidade de cirurgiões bem treinados e experientes para mitigar esses riscos.
Outro estudo, destaca que, enquanto a laparotomia apresenta um maior risco de compli- cações de ferida, a laparoscopia pode, em casos complexos, exigir conversão para cirurgia aberta, aumentando o risco de complicações em geral. Isso reflete a importância de selecionar cuidadosamente os candidatos para a laparoscopia e de estar preparado para adaptar a aborda- gem cirúrgica conforme necessário durante o procedimento (LINHARES et al., 2024).
A análise das complicações na histerectomia laparoscópica enfatiza a importância de estratégias eficazes de prevenção e tratamento. A formação contínua dos cirurgiões, o uso de tecnologias avançadas e o desenvolvimento de protocolos clínicos específicos são essenciais para minimizar complicações e melhorar os resultados para as pacientes. A pesquisa contínua e a análise de dados de complicações ajudam a refinar as práticas cirúrgicas e a garantir que a histerectomia laparoscópica continue a ser uma opção segura e eficaz na ginecologia moderna.
3 METODOLOGIA
Este estudo é uma revisão bibliográfica com foco nas complicações específicas associ- adas à histerectomia laparoscópica. Ele busca coletar, analisar e sintetizar informações de pes- quisas publicadas recentemente, concentrando-se em identificar a frequência, os tratamentos e as medidas preventivas dessas complicações.
Trata-se de uma pesquisa de caráter qualitativo, exploratório e descritivo que procura na literatura cientifica existente para fornecer uma compreensão abrangente do tema. A abor- dagem qualitativa se concentra na compreensão detalhada das complicações da histerectomia laparoscópica, explorando experiências e evidências relatadas em estudos científicos. Esta mo- dalidade de é útil para aprofundar o entendimento de contextos complexos e identificar nuances em dados clínicos (MINAYO, 2017).
O caráter exploratório visa identificar padrões e ideias relacionadas às complicações da histerectomia laparoscópica, fornecendo uma base para futuras investigações detalhadas. Mé- todos incluem revisões de literatura e análise de estudos de caso previamente publicados (GIL, 2019).
Já a natureza descritiva, busca descrever sistematicamente as características e incidên- cias das complicações associadas à técnica laparoscópica, utilizando a análise de dados exis- tentes para mapear o estado atual do fenômeno (LAKATOS, MARCONI, 2017).
Os dados foram coletados no banco de dados da PubMed, realizados os seguintes pro- cedimentos. Primeiramente, foram definidas as palavras-chave e para isso recorreu-se aos des- critores em ciências da saúde (DeCS) através do portal https://decs.bvsalud.org/ Foram eleitas palavras-chave como “complicações da histerectomia laparoscópica”, “tratamento de compli- cações cirúrgicas”, “prevenção de complicações”, e “fatores de risco”.
Também foram definidos os critérios de inclusão, a saber: estudos publicados nos últi- mos 5 anos; estudos publicados nos idiomas inglês e português; estudos que abordam compli- cações específicas da histerectomia laparoscópica. Mesmo atendendo a todos os critérios de inclusão, alguns estudos poderiam ser excluídos por apresentarem dados insuficientes; alega- rem conflito de interesse, aparecerem em duplicidade ou ainda artigos não disponíveis na ínte- gra.
O processo de seleção dos artigos ocorreu por meio da leitura dos resumos e títulos na triagem inicial, seguida pela leitura completa dos artigos selecionados para confirmar a elegi- bilidade. Os artigos selecionados foram organizados em três principais categorias, sendo: arti- gos voltados a frequência, artigos relacionados com o tratamento e artigos sobre prevenção.
Para realizar a análise de dados adotou-se uma abordagem qualitativa para sintetizar os achados, enfatizando a frequência das complicações, abordagens de tratamento utilizadas e es- tratégias preventivas documentadas.
Os dados foram organizados em tabelas e descrições narrativas, destacando as compli- cações mais comuns, suas frequências, tratamentos e medidas preventivas, facilitando a com- preensão das tendências e padrões identificados.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Para organizar os artigos coletados na base de dados da Pubmed selecionados para atin- gir aos objetivos deste estudo, foram criadas três categorias. A primeira apresenta os resultados relativos à frequência e tipo de complicações associadas à histerectomia laparoscópica, nessa categoria serão apresentados os resultados de quatro estudos. A segunda categoria estão os dois estudos voltados aos tratamentos possíveis. E na terceira categoria está um estudo que apresenta um modelo de prevenção de riscos para ser adotado durante o período pré-operatório, conforme apresentado a seguir.
4.1 Frequência
Uma pesquisa que analisou as complicações associadas à histerectomia laparoscópica total (TLH), realizada ao longo de 15 anos em um ambiente de atendimento privado, englobou 3.272 pacientes submetidas à cirurgia por condições benignas, todas realizadas por um único cirurgião. Os resultados indicaram que as complicações intraoperatórias foram relativamente raras, com apenas alguns casos de lesões na bexiga e intestino, sangramento do vaso ilíaco interno e uma conversão para histerectomia vaginal. As complicações pós-operatórias incluíram sangramento da abóbada, obstrução intestinal, íleo paralítico, e casos esporádicos de fístulas e peritonite. A conclusão do estudo reforça a eficácia e segurança da TLH, particularmente quando realizada por cirurgiões experientes, oferecendo uma recuperação pós-operatória posi- tiva e melhorando a qualidade de vida das pacientes (CHOUDHARY, PALASKAR, BHIVSANE, 2023).
A síntese das complicações está especificada na tabela a seguir.
Tabela 1 – Complicações encontradas no estudo de Choudhary, Palaskar, Bhivsane, 2023.
| Tipo de Complicação | N | Percentual (%) |
| Complicações Intraoperatórias | ||
| Lesão da bexiga | 3 | 0,09 |
| Lesão intestinal | 3 | 0,09 |
| Sangramento do vaso ilíaco interno | 1 | 0,03 |
| Conversão para histerectomia vaginal | 1 | 0,03 |
| Complicações Pós-operatórias | ||
| Sangramento da abóbada | 90 | 2,75 |
| Obstrução intestinal | 2 | 0,06 |
| Íleo paralítico | 5 | 0,15 |
| Fístula vesicovaginal | 1 | 0,03 |
| Fístula ureterovaginal | 1 | 0,03 |
| Peritonite | 1 | 0,03 |
Fonte: Elaborada pela autora com base em Choudhary, Palaskar, Bhivsane, 2023.
Neste estudo o total de complicações intraoperatórias foi 8 e o total de complicações pós-operatórias foi 100 totalizando 108 casos. Porém, as complicações fazem parte de uma amostra de 3.272 casos o que resulta em uma frequência geral de complicações equivalente a 3,30%. Com base no resultado encontrado conclui-se que a TLH é uma técnica muito eficaz, segura e amigável ao paciente nas mãos de cirurgiões experientes, proporcionando boa quali- dade de vida aos pacientes no pós-operatório.
Em um outro estudo conduzido no Instituto de Ciências Médicas e Pesquisa Veer Su- rendra Sai, em Odisha, Índia, avaliou-se as complicações associadas à histerectomia laparoscó- pica total (TLH). A pesquisa foi uma revisão retrospectiva de prontuários de pacientes subme- tidas ao procedimento entre janeiro de 2018 e maio de 2022. Entre os 223 casos analisados, 12 pacientes (5,3%) necessitaram de conversão para laparotomia. As complicações foram regis- tradas em 18 casos (8,07%), sendo a hemorragia a complicação mais comum (PANDE, et al., 2023). A síntese das complicações está especificada na tabela a seguir.
Tabela 2 – Complicações encontradas no estudo de Pande, et al., 2023
| Tipo de Complicação | N | Percentual (%) |
| Hemorragia | 12 | 5,3 |
| Lesão da bexiga com reparo | 1 | 0,44 |
| Lesão do ureter | 0 | 0 |
| Lesão intestinal | 0 | 0 |
| Sangramento da cúpula vaginal | 4 | 1,7 |
| Infecção da cúpula vaginal | 1 | 0,44 |
| Infecção no local do trocar | 1 | 0,44 |
Fonte: Elaborada pela autora com base em Pande, et al., 2023
O estudo concluiu que a TLH é uma alternativa segura e menos invasiva em comparação à histerectomia abdominal total, destacando a importância da experiência do cirurgião na redução do tempo de cirurgia, perda de sangue e tempo de internação. As complicações foram registradas em aproximadamente 18 casos, o que representa 8,07% do total de 223 pacientes.
O estudo de Casarin, et al., 2023 investiga os desfechos cirúrgicos e as complicações associadas à histerectomia laparoscópica para tratamento de endometriose. A pesquisa foi rea- lizada em oito centros de referência minimamente invasivos na Europa, sendo que o estudo retrospectivo analisou dados de 995 pacientes com endometriose e/ou adenomiose confirmadas patologicamente, operadas entre 2010 e 2020.
Os resultados destacaram uma taxa de complicações intraoperatórias de 3% e compli- cações pós-operatórias maiores em 9,3% dos casos. Fatores como cirurgias prévias para endo- metriose e complicações intraoperatórias foram identificados como preditores de complicações significativas, enquanto o tratamento médico pré-operatório demonstrou um efeito protetor. A síntese das complicações está especificada na tabela a seguir.
Tabela 3 – Complicações encontradas no estudo de Casarin, et al., 2023
| Tipo de Complicação | N | Percentual (%) |
| Complicações Intraoperatórias | 30 | 3,0 |
| Complicações Pós-operatórias Maiores | 93 | 9,3 |
Fonte: Elaborada pela autora com base em Casarin, et al., 2023
O estudo sugere que a identificação e compreensão desses fatores de risco podem auxi- liar na estratificação de risco e no aconselhamento pré-operatório das pacientes, contribuindo para uma abordagem cirúrgica mais segura.
Um estudo feito por Ashfaq et al., 2021 relatou a experiência de um único cirurgião com a histerectomia laparoscópica total (TLH), focando nos resultados e complicações intraopera- tórias e pós-operatórias precoces. Conduzido de forma prospectiva, o estudo envolveu 50 paci- entes submetidas a TLH por causas benignas, como sangramento uterino anormal, miomas ute- rinos e sangramento pós-menopausa. As pacientes foram monitoradas por três meses após a cirurgia. A idade média das participantes foi de 46,42 anos, e a principal indicação para a cirur- gia foram os miomas, presentes em 54% das pacientes.
A tabela a seguir apresenta as principais complicações observadas no estudo e seus res- pectivos percentuais.
Tabela 4 – Complicações encontradas no estudo de Ashfaq et al., 2021
| Tipo de Complicação | N | Percentual (%) |
| Lesão Ureteral | 1 | 2,0 |
| Infecções no Local da Porta | 2 | 4,0 |
| Infecções na Abóbada | 2 | 4,0 |
| Total de Complicações | 5 | 10,0 |
Fonte: Elaborada pela autora com base em Ashfaq et al., 2021
A taxa total de complicações foi de 10%, com uma ocorrência de lesão ureteral e algu- mas infecções no local da cirurgia e na abóbada vaginal. O estudo concluiu que a TLH é um procedimento seguro com baixas taxas de complicações em casos de condições uterinas benig- nas, oferecendo um tempo de recuperação relativamente curto e alta hospitalar rápida.
Capozzi et al., 2022 realizou uma pesquisa no Hospital Universitário de Parma onde analisou retrospectivamente 260 pacientes submetidas à histerectomia laparoscópica para tra- tamento de malignidades ginecológicas entre 2017 e 2021, focando nas complicações urológi- cas associadas a este procedimento. O estudo incluiu casos de câncer endometrial, cervical, ovariano, sarcoma uterino e tumores ovarianos limítrofes, e excluiu pacientes que passaram por cirurgia robótica ou com dados incompletos.
Complicações urológicas ocorreram em 3,5% das pacientes, sendo cinco intraoperató- rias e quatro pós-operatórias. Não foram encontradas correlações estatísticas significativas com variáveis anamnésicas nas análises univariáveis, mas o estudo identificou que histerectomia radical C1, estágios mais avançados na classificação FIGO e a necessidade de tratamento adju- vante pós-operatório são fatores de risco independentes significativos para complicações uro- lógicas. Esses achados ressaltam a importância do acompanhamento especializado para mini- mizar eventos adversos em cirurgias minimamente invasivas no contexto oncológico ginecoló- gico (CAPOZZI et al., 2022).
Tabela 5 – Complicações encontradas no estudo de Capozzi et al., 2022
| Tipo de Complicação | n | Percentual (%) |
| Complicações Intraoperatórias | 5 | 1,9 |
| Complicações Pós-operatórias | 4 | 1,5 |
| Complicações Urológicas Totais | 9 | 3,5 |
Fonte: Elaborada pela autora com base em Capozzi et al., 2022
Os fatores de risco significativos identificados para complicações incluem histerectomia radical, estágio FIGO elevado e tratamento adjuvante pós-operatório. A incidência total de com- plicações urológicas foi de 3,5% em um total de 260 pacientes avaliadas.
Uma síntese das frequências encontradas em cada estudo são:
Tabela 6 – Frequência de complicações
| Estudo | Frequências |
| Choudhary, Palaskar, Bhivsane, 2023 | 3,30% (108 de 3.272) |
| Pande, et al., 2023 | 8,07% (18 de 223) |
| Casarin, et al., 2023 | 12,06% (120 de 995) |
| Ashfaq et al., 2021 | 10% (5 de 50) |
| Capozzi et al., 2022 | 3,5% (9 de 260) |
| Frequência média | 7,386% (260 de 4800) |
Fonte: Elaborada pela autora
A frequência média apresentada na tabela refere-se a média das frequências apresenta- das em cada estudo que foram calculadas pela pesquisadora.
4.2 Tratamento
Dentre os artigos selecionados, havia uma pesquisa desenvolvida por Aydin e Mercimek (2020) que investigou a eficácia e confiabilidade do reparo laparoscópico de lesões iatrogênicas da bexiga ocorridas durante histerectomias laparoscópicas totais. Tal pesquisa foi realizada em um hospital acadêmico terciário, e ocorreu por meio de um estudo retrospectivo que analisou casos de janeiro de 2018 a junho de 2019, envolvendo nove pacientes submetidas a procedi- mentos ginecológicos benignos.
As lesões da bexiga, todas detectadas intraoperatoriamente, ocorreram na parte posterior da bexiga durante a dissecção vesicouterina. Todas as perfurações foram reparadas com sucesso por via laparoscópica, sem complicações graves pós-operatórias. O estudo conclui que a histe- rectomia laparoscópica, quando realizada por cirurgiões experientes, é uma opção viável, desde que os pacientes sejam informados sobre possíveis complicações, especialmente em casos de endometriose e cesáreas anteriores (AYDIN, MERCIMEK, 2020).
Segundo Aydin, Mercimek (2020), a principal forma de manejo para lesões iatrogênicas da bexiga durante a histerectomia laparoscópica total é o reparo laparoscópico da perfuração da bexiga. O estudo destaca que todas as rupturas foram detectadas intraoperatoriamente e repara- das com sucesso usando técnicas laparoscópicas. Essa abordagem foi eficaz, pois nenhuma complicação grave ocorreu após a cirurgia, e os cateteres de Foley foram removidos em média 6,67 dias após o procedimento. Tais indícios sugerem que, com cirurgiões bem treinados, o reparo laparoscópico é uma solução confiável e bem-sucedida para o manejo de rupturas intra- peritoneais da bexiga nesse contexto (AYDIN, MERCIMEK, 2020).
Outro estudo, que pôde contribuir com informações voltadas ao tratamento e manejo foi realizado por Zakhari et al., (2022). Segundo a pesquisa uma boa estratégia para o manejo cor- reto da histerectomia laparoscópica seria utilizar a abordagem vNOTES (cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais) que envolve a execução cuidadosa de um procedimento passo a passo. Este procedimento inclui o uso de duas plataformas de acesso distintas: a plata- forma de luva tradicional e o sistema avançado GelPOINT Access System (ZAKHARI et al., 2022).
Por meio de um guia passo a passo o estudo destaca a importância de seguir etapas específicas, como: a colpotomia, transecção dos ligamentos, identificação dos ureteres, sal- pingo-ooforectomia bilateral e fechamento da cúpula vaginal, para garantir a segurança e eficácia do procedimento. A abordagem vNOTES é valorizada por oferecer cirurgia sem cica- trizes, melhor acesso aos pedículos altos e um perfil de recuperação favorável, tornando-se uma opção atraente para pacientes adequados (ZAKHARI et al., 2022).
4.3 Prevenção
Além do tratamento e manejo, ações preventivas também podem ser adotadas para lidar com questões voltadas a histerectomia laparoscópica. Mesmo com os avanços tecnológicos e cirúrgicos, as complicações urológicas (CU) permanecem uma preocupação central na cirurgia ginecológica. Essas complicações podem incluir lesões no trato urinário, como danos aos ure- teres, bexiga ou uretra, que podem resultar em morbidade significativa para as pacientes.
Um dos artigos selecionados neste estudo apresentou um modelo de avaliação de risco para histerectomia minimamente invasiva (MI) que incorpora vários fatores associados ao risco de complicações pós-operatórias importantes. Este modelo é baseado em três principais variá- veis que mostraram associação significativa com complicações maiores (grau III) nos 30 dias após a cirurgia, a saber: 1) Índice de Massa Corporal (IMC); 2) Cirurgia Abdominal Prévia; 3) Experiência do Cirurgião (BRUNO et al., 2022).
Esses indicadores foram escolhidos pois o estudo encontrou uma relação estatistica- mente significativa entre o IMC e a probabilidade de complicações pós-operatórias. Pacientes com IMC mais alto podem apresentar um risco aumentado de complicações, o que é um fator a ser considerado na avaliação pré-operatória (BRUNO et al., 2022).
Também as pacientes que já passaram por cirurgias abdominais anteriores apresentam um risco maior de complicações. Isto pode ser devido à presença de aderências ou outras alte- rações anatômicas resultantes de cirurgias passadas (BRUNO et al., 2022).
Por fim, a experiência do cirurgião demonstrou ser um fator importante, com cirurgiões mais experientes apresentando taxas mais baixas de complicações. Isso sugere que a habilidade e a familiaridade com técnicas minimamente invasivas podem impactar significativamente os resultados cirúrgicos (BRUNO et al., 2022).
Este modelo de avaliação de risco serve como uma ferramenta para estratificar pacientes de acordo com o risco de complicações pós-operatórias importantes, permitindo que os profis- sionais de saúde identifiquem pacientes que poderiam se beneficiar de uma preparação pré- operatória mais cuidadosa ou de monitoramento pós-operatório intensificado.
O estudo sugere que mais pesquisas são necessárias para validar este modelo em uma população maior, mas já propõe a inclusão de fatores como a padronização da técnica cirúrgica, a escolha entre abordagens laparoscópicas ou assistidas por robô, e a consideração de cirurgias abdominais prévias como componentes essenciais na avaliação de risco para histerectomias
Este estudo revisou uma série de pesquisas para analisar a frequência e os tipos de com- plicações associadas à histerectomia laparoscópica, bem como as estratégias de tratamento e prevenção. Os achados indicam que, embora as complicações intraoperatórias e pós-operatórias sejam relativamente raras, elas ainda ocorrem e podem impactar a qualidade de vida das paci- entes.
A análise dos fatores de risco, como a experiência do cirurgião e o histórico de cirurgias abdominais anteriores, é crucial para minimizar esses riscos. A discussão desses resultados é essencial para aprimorar as práticas cirúrgicas e desenvolver modelos preditivos que possam auxiliar na estratificação de risco e no planejamento pré-operatório, garantindo assim uma abor- dagem cirúrgica mais segura e eficaz.
Em uma análise comparativa dos resultados deste estudo com a literatura existente, ob- serva-se que a frequência de complicações associadas à histerectomia laparoscópica varia sig- nificativamente entre diferentes pesquisas, refletindo a diversidade de contextos clínicos e me- todologias empregadas.
O estudo de Choudhary, Palaskar, Bhivsane (2023) relatou uma taxa de complicações de 3,30%, enquanto o estudo de Pande et al., (2023) encontrou uma frequência de 8,07%. Ca- sarin et al., (2023) reportaram uma taxa ainda mais alta, de 12,06%, em pacientes com endo- metriose, sugerindo que a complexidade do caso pode influenciar a incidência de complicações. Ashfaq et al., (2021) documentaram uma taxa de 10% em um conjunto menor de pacientes, destacando a variabilidade potencial em estudos de menor escala.
Essas variações podem ser atribuídas a fatores como a experiência do cirurgião, o tipo de patologia tratada e a população estudada. Por exemplo, o estudo de Capozzi et al., (2022) focou em complicações urológicas em um contexto oncológico, com uma taxa de complicações de 3,5%, enfatizando a importância de fatores de risco como histerectomia radical e estágio FIGO elevado. Comparando esses achados, é evidente que, enquanto as taxas de complicações podem diferir, a tendência geral na literatura aponta para a histerectomia laparoscópica como uma técnica segura, especialmente quando realizada por cirurgiões experientes.
Essa comparação destaca a necessidade de considerar variáveis contextuais ao interpre- tar as frequências de complicações e sugere que a personalização do manejo pré-operatório pode ser benéfica para reduzir riscos. Além disso, a análise comparativa reforça a importância de estudos adicionais para validar modelos de avaliação de risco e melhorar a segurança do procedimento em diferentes populações de pacientes.
Nesta pesquisa identificou-se vários fatores de risco independentes que estão associados a um aumento nas complicações durante a histerectomia laparoscópica, especialmente em con- textos oncológicos. Entre esses fatores, a histerectomia radical se destacou como um procedi- mento que, devido à sua complexidade e à extensão da cirurgia, aumenta o risco de complica- ções, particularmente urológicas.
O estágio FIGO elevado, que indica um avanço na gravidade do câncer, também foi identificado como um fator de risco significativo. Pacientes em estágios mais avançados podem apresentar maior dificuldade cirúrgica devido à progressão da doença e à possível invasão de estruturas adjacentes. Além disso, o tratamento adjuvante pós-operatório, que muitas vezes en- volve quimioterapia ou radioterapia, pode aumentar a fragilidade dos tecidos e a suscetibilidade a complicações, devido a alterações na cicatrização e na resposta inflamatória.
Os achados deste estudo têm um impacto clínico significativo, pois fornecem uma base para a identificação precoce de pacientes em risco, permitindo intervenções preventivas mais eficazes. Compreender esses fatores de risco é crucial para o planejamento cirúrgico e o manejo pré-operatório. Ao identificar pacientes que apresentam esses riscos, os cirurgiões podem ajus- tar suas estratégias para mitigar possíveis complicações, como a escolha de técnicas menos invasivas ou a intensificação do monitoramento pós-operatório. Isso não só melhora os resulta- dos cirúrgicos, mas também contribui para uma recuperação mais segura e eficiente para as pacientes.
Ao integrar o conhecimento dos fatores de risco identificados, os cirurgiões podem de- senvolver protocolos mais robustos para a seleção de pacientes e a preparação pré-operatória. Isso pode incluir a utilização de modelos de avaliação de risco para estratificar pacientes e personalizar a abordagem cirúrgica. Além disso, a formação contínua dos cirurgiões em técni- cas minimamente invasivas e a adoção de tecnologias avançadas podem minimizar complica- ções e melhorar os resultados cirúrgicos. Implementar essas melhorias pode aumentar a segu- rança dos procedimentos, reduzindo a incidência de complicações e, consequentemente, me- lhorando a qualidade de vida das pacientes após a cirurgia.
O uso de modelos de avaliação de risco na histerectomia laparoscópica representa um avanço significativo na estratificação de pacientes e no planejamento cirúrgico. Esses modelos incorporam múltiplos fatores de risco, como o índice de massa corporal (IMC), histórico de cirurgias abdominais anteriores, e a experiência do cirurgião, para prever a probabilidade de complicações pós-operatórias.
Na prática, esses modelos permitem que os profissionais de saúde identifiquem pacien- tes que estão em maior risco e que podem se beneficiar de uma preparação pré-operatória mais meticulosa ou de um monitoramento pós-operatório intensificado. A aplicação prática desses modelos pode incluir a personalização das estratégias cirúrgicas, a escolha de técnicas menos invasivas, ou a alocação de recursos adicionais para pacientes de alto risco, tudo com o objetivo de minimizar complicações e melhorar os resultados cirúrgicos.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A histerectomia laparoscópica, reconhecida por sua abordagem minimamente invasiva, continua a ser uma técnica amplamente adotada na prática ginecológica moderna devido aos seus benefícios em termos de recuperação mais rápida e menor dor pós-operatória em compa- ração com a cirurgia aberta tradicional. No entanto, como qualquer procedimento cirúrgico, não está isenta de complicações.
Com base na análise de diversos estudos, a frequência média das complicações associ- adas à histerectomia laparoscópica é de aproximadamente 7,38%. Este dado reflete a incidência de complicações tanto intraoperatórias quanto pós-operatórias, destacando a importância de uma avaliação pré-operatória cuidadosa e de técnicas cirúrgicas refinadas.
Entre as complicações vasculares, o sangramento intraoperatório é uma das mais temi- das devido ao risco de hemorragia significativa que pode exigir intervenções adicionais, como a conversão para laparotomia ou a necessidade de transfusão sanguínea. A ocorrência de com- plicações vasculares é relativamente rara, mas quando ocorre, demanda uma resposta rápida e eficaz da equipe cirúrgica para minimizar os riscos à paciente.
As complicações urológicas, particularmente as lesões de ureter, representam um dos desafios mais complexos na histerectomia laparoscópica. Estas lesões, embora ocorram em uma pequena porcentagem dos casos, são complicadas de resolver devido à necessidade de reparo preciso para evitar danos permanentes ao trato urinário. A taxa de complicações urológicas, incluindo lesões de ureter, foi identificada em cerca de 3,5% dos casos analisados, enfatizando a necessidade de identificação precoce e manejo adequado para garantir resultados positivos para as pacientes.
Além disso, o estudo explorou estratégias de tratamento específicas para cada tipo de complicação identificada. Intervenções eficazes, como o reparo laparoscópico de lesões iatro- gênicas e a profilaxia para prevenir complicações tromboembólicas, foram discutidas. Estas estratégias não apenas visam minimizar os riscos associados ao procedimento, mas também melhorar a qualidade de vida das pacientes no pós-operatório imediato e a longo prazo.
No que diz respeito às medidas preventivas, o estudo enfatizou a importância de ações educativas e de treinamentos contínuos para os profissionais de saúde. A incorporação de avanços tecnológicos e o desenvolvimento de protocolos clínicos específicos foram identifica- dos como elementos essenciais para reduzir a ocorrência de complicações. A formação contínua dos cirurgiões, aliada ao uso de tecnologias avançadas, foi destacada como um fator crucial para garantir a segurança e eficácia dos procedimentos cirúrgicos.
As contribuições deste estudo para a prática clínica são notáveis. Primeiramente, os re- sultados podem ser utilizados para aprimorar as práticas cirúrgicas, aumentando a segurança dos procedimentos e minimizando complicações. A identificação de fatores de risco significa- tivos, como a experiência do cirurgião e o histórico cirúrgico do paciente, proporciona uma base sólida para a estratificação de risco e o planejamento cirúrgico personalizado. Além disso, a introdução de modelos de avaliação de risco oferece uma ferramenta prática para a estratifi- cação de pacientes, permitindo que os profissionais de saúde identifiquem aqueles que pode- riam se beneficiar de uma preparação pré-operatória mais cuidadosa ou de monitoramento pós- operatório intensificado.
Por último, o estudo contribui para a educação médica, servindo como um recurso vali- oso para cirurgiões em formação. Ao fornecer insights sobre as complicações associadas à his- terectomia laparoscópica e suas respectivas estratégias de manejo, ele promove uma prática cirúrgica mais informada e baseada em evidências. Isso não só melhora a segurança e eficácia dos procedimentos, mas também aumenta a satisfação geral das pacientes, promovendo uma recuperação mais rápida e menos dolorosa, além de melhores resultados estéticos.
Conclui-se que este estudo não apenas atingiu seus objetivos, mas também proporcionou contribuições significativas para a prática clínica, pois reforça a importância de uma abordagem informada e baseada em evidências na realização de histerectomias laparoscópicas, garantindo que as pacientes recebam o tratamento mais seguro e eficaz possível. A pesquisa contínua e a análise de dados de complicações são fundamentais para refinar as práticas cirúrgicas e assegu- rar que a histerectomia laparoscópica continue a ser uma opção segura e eficaz na ginecologia moderna.
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1 Discente do Curso de Residência Médica do Hospital Regional do Gama – FEPECS e-mail:andrade- aar@gmail.com
2 Docente do Curso de Residência Médica do Hospital Regional do Gama – FEPECS. Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. e-mail: portocar- rero_s@yahoo.com.