COMPARISON BETWEEN SURGICAL TREATMENT, PHYSIOTHERAPY AND THE USE OF PESSARIES IN PELVIC ORGAN PROLAPSE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7692042
Ricardo da Costa Freire Carvalho1
Abraão Kessler Santana Silva1
Carlos Eduardo Macedo Rego2
Andreia Carolina Bisewski1
Ciro José Cavalcante Nascimento3
Guilherme Novato Santos Frauzino4
Júlia Brito Pacheco1
Larissa Mercadante de Assis4
Mateus Ferro Barros5
Renata Dantas Arruda Cansanção6
Rosane Mara dos Santos Ferreira7
Thaisa Oliveira Folha Piscoya8
RESUMO
O prolapso dos órgãos pélvicos é definido como o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e do ápice da vagina, isto é, útero ou cúpula vaginal. O POP pode ser classificado de acordo com a gravidade em grau I, II, III e IV ou com relação ao órgão que sofre o prolapso, podendo ser: cistocele, colpocele, retocele, enterocele e prolapso uterino. É uma condição com etiologia multifatorial, entretanto, muito associada ao parto vaginal quanto à recorrência e a multiparidade em relação à gravidade. Afeta principalmente mulheres em pós-menopausa, entre os 70 e 79 anos, entretanto, apesar do conhecimento desses dados, a epidemiologia do prolapso dos órgãos pélvicos é pouco conhecida uma vez que parte da população feminina desconhece as mudanças fisiológicas decorrentes do envelhecimento no corpo e as alterações patológicas. A sintomatologia da POP envolve sensação de peso ou sensação de ‘’bola na vagina’’, dor e desconforto vaginal, incontinência urinária e, não tão documentando, incontinência fecal. Existe na literatura uma gama de opções para o tratamento do prolapso dos órgãos pélvicos, no entanto, a decisão é tomada baseado no perfil da paciente avaliando: idade, vida sexual, presença ou não de comorbidades e no interesse em passar ou não por uma operação cirúrgica. As opções de tratamento abordadas são: tratamento conservador, que envolve principalmente mudanças nos hábitos diários, operações cirúrgicas a depender do compartimento vaginal afetado e a fisioterapia a partir da cinesioterapia, que permite o fortalecimento da musculatura pélvica. É importante ressaltar que mesmo o tratamento cirúrgico possui a possibilidade de recidiva.
PALAVRAS-CHAVES: prolapso de órgãos pélvicos, cirurgia, fisioterapia e pessário.
ABSTRACT:
Pelvic organ prolapse is defined as the descent of the anterior and/or posterior vaginal wall and the apex of the vagina, in other words, uterus or vaginal vault. POP can be classified according to severity in grade I, II, III and IV or in relation to the organ that suffers the prolapse, which can be: cystocele, colpocele, rectocele, enterocele and uterine prolapse. It is a condition with a multifactorial etiology, however, it is closely associated with vaginal delivery in terms of recurrence and multiparity in terms of severity. It mainly affects postmenopausal women, between 70 and 79 years old, however, despite the knowledge of these data, the epidemiology of pelvic organ prolapse is little known since part of the female population is unaware of the physiological changes resulting from body aging and how pathological changes. The symptomatology of POP involves a feeling of heaviness or a “ball in the vagina” sensation, vaginal pain and discomfort, urinary incontinence and, ot so documented, fecal incontinence. There is a range of options in the literature for the treatment of pelvic organ prolapse, however, the decision is made based on the patient’s profile, evaluating: age, sex life, presence or absence of comorbidities and interest in undergoing or not undergoing an operation. surgical. The treatment options addressed are: conservative treatment, which mainly involves changes in daily habits, physiological operations depending on the affected vaginal compartment, and physiotherapy based on kinesiotherapy, which allows for the strengthening of the pelvic muscles. It is important to emphasize that even medical treatment has the possibility of relapse.
KEY-WORDS: pelvic organ prolapse, surgery, physiotherapy and pessary.
1 INTRODUÇÃO
Em princípio, A Sociedade Internacional de Incontinência (ICS) e a Sociedade Internacional de Uroginecologia (IUGA) definem prolapso dos órgãos pélvicos (POP) como o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e do ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal em mulheres histerectomizadas (FEBRASGO, 2021).
É sabido que o POP é uma condição com maior incidência sobre a população de meia-idade, entre os 50 e 89 anos a prevalência pode chegar a 30%. Nesse sentido, com a mudança do perfil demográfico brasileiro nos últimos 50 anos, haverá no Brasil a predominância da faixa etária entre adultos e idosos em algumas décadas, o que dobrará a busca por auxílio médico para tratamento das desordens do assoalho pélvico. (RODRIGUES et al, 2009).
Ainda em consonância com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, o pico de incidência da POP ocorre entre os 70 e 79 anos, apresentando taxa de recidiva após intervenção cirúrgica de 6 a 30%, o que evidencia a necessidade de um tratamento secundário. Entretanto, a epidemiologia do transtorno é de difícil compreensão exata, uma vez que parte da população feminina desconhece as mudanças fisiológicas decorrentes do envelhecimento no corpo e as alterações patológicas, o que as afasta dos consultórios médicos, além disso, ainda existe o constrangimento que condições ginecológicas carregam (SILVA, 2019).
Outrossim, o prolapso dos órgãos pélvicos é constituído por um conjunto de sintomas, sendo o mais referente a sensação de ‘”bola na vagina” (FEBRASGO, 2021). Além disso, outros sintomas conhecidos são a dor e desconforto vaginal, dificuldade para manter relação sexual devido a irritação vaginal e a incontinência urinária. Sendo a incontinência urinária condição com repercussões físicas, sociais e emocionais e, além disso, com grande ligação a POP, é importante descrevê-la como a inaptidão para controlar a saída de urina pela uretra e reconhecer que é uma moléstia acompanhada por um grande estigma social, que dificulta seu diagnóstico e posterior resolução (BARROSO, 2020).
Sabe-se que a fisiopatologia dos prolapsos se baseia no desequilíbrio dos aparelhos suspensórios, em que há enfraquecimento dos elementos de suspensão e sustentação, associado a alterações que levam a aumento crônico da pressão intra-abdominal e fatores genéticos (SILVA, 2019). Por certo, na sequência, uma classificação possível é dada baseada na posição do prolapso comparada ao hímen e é avaliada durante a manobra de Valsalva, podendo ser: grau I, II, III ou IV. Outra classificação é de acordo com o órgão que sofre o descenso, sendo eles: bexiga, parede vaginal, reto, intestino delgado e o útero, respectivamente, cistocele, colpocele, retocele, enterocele e prolapso uterino (ARAÚJO et al, 2020).
O prolapso de órgãos pélvicos apresenta etiologia multifatorial, podendo estar relacionada à obesidade, constipação, posicionamento uterino, alterações do colágeno, anomalias congênitas, hipoestrogenismo, má assistência obstétrica, multiparidade e aumento da pressão intra-abdominal, sendo o parto vaginal o fator de risco mais associado ao prolapso e a multiparidade relacionada à gravidade da POP. (GOMES, 2019).
Dessa forma, prolapso grave e sintomático está associado, principalmente, ao primeiro parto vaginal. Há associação entre parto vaginal e risco de prolapso. Um estudo mostrou que mulheres com mais de 40 anos e parto vaginal têm 9,73 vezes mais prolapso em estágio avançado (ultrapassando hímen). O trabalho de parto, na ausência de parto vaginal, parece não estar associado a aumento da prevalência de POP (FEBRASGO, 2021).
A ressonância magnética é um importante mecanismo para avaliação do prolapso dos órgãos pélvicos no pré e pós-operatório. Outro método para avaliação do POP é a classificação denominada POP-Q, Pelvic Organ Prolapse Quantification. Dessa forma, ao realizar comparações entre os dois métodos diagnósticos é possível concluir que, quanto ao estadiamento, a RM apresenta mais falhas quando comparada ao sistema POP-Q. Em sequência, com relação a sintomatologia, ambos apresentam falhas e não se relacionam bem, uma vez que sintomas não necessariamente se relacionam com a gravidade. Entretanto, os exames de RM descreveram um número maior de prolapso em mulheres assintomáticas (JUNIOR et al, 2021).
Ademais, o prolapso pode ocorrer em três compartimentos distintos: o anterior, o médio e posterior. Dessa maneira, a variedade de sintomas e órgãos atingidos torna o tratamento individualizado a cada caso (NOGUEIRA et al, 2020). Outrossim, a fisioterapia para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico pode auxiliar no tratamento desses distúrbios, sintomas associados e também na prevenção da POP (BERNARDES et al, 2012). Por conseguinte, há outras condutas conservadoras para o POP, como o uso de pessários, que podem ser usados para amenizar uma gama de sintomas e apresentam uma boa aceitação pelas pacientes (CATUNDA, 2016).
Sendo assim, o presente trabalho tem como objetivo conceituar prolapso de órgãos pélvicos, discutir sua epidemiologia, fatores de risco, sintomas e diagnóstico, a fim de expandir os conhecimentos a respeito do tema. Além disso, comparar as formas de tratamento cirúrgicas, fisioterápicas e com o uso de pessários.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, em que o material científico utilizado foi encontrado no Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) conjuntamente às bases de dados Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE). Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados foram: “prolapso”, “órgãos pélvicos” e “tratamento” com o operador booleano AND. Nesse contexto, essa revisão será fundamentada em trabalhos científicos que descrevem o Prolapso dos Órgãos Pélvicos, assim como seu tratamento cirúrgico, fisioterápico e com o uso de pessários. Foram incluídos artigos entre 2009 e 2023, em português e inglês, que estejam relacionados aos objetivos propostos.
Portanto, serão excluídos os artigos que não estejam dentro do período descrito e que não possuam relação com o tema proposto, assim como aqueles em que a conclusão do artigo de base prove que não há relação entre o POP e o projeto de pesquisa. Dessa forma, foram encontrados 30 estudos entre as bases de dados selecionadas e após exclusão dos artigos duplicados e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 14 para leitura e aplicação no presente trabalho.
3 DESENVOLVIMENTO
O Prolapso dos Órgãos Pélvicos é definido como a descida dos órgãos pélvicos através do canal vaginal e tal distúrbio ocorre pela atuação de forças contrárias, sendo uma de sustentação e outra para o deslocamento caudal, sobre as estruturas da pelve (SILVA, 2019).
Por conseguinte, a literatura nos mostra que distúrbios relacionados ao assoalho pélvico são pouco conhecidos pela população feminina, assim como seus sintomas e, principalmente, os fatores de risco predisponentes (PRUDENCIO, 2022). Dessa forma, a epidemiologia do POP não é completamente conhecida, entretanto, estudos indicam que o pico de incidência dos sintomas ocorre entre os 70 e 79 anos. Além disso, outros estudos epidemiológicos mostram que indivíduos com familiares afetados pelo prolapso possuem 2,58 vezes mais chances de serem acometidas, assim como mulheres brancas e latinas com 4,9 e 5,4 vezes, respectivamente (BRITO et al, 2018).
Apesar de ser uma condição que não oferece ameaça a vida, o desenvolvimento do prolapso leva a condições desfavoráveis à vida sexual, financeira e emocional da paciente. Nesse sentido, é de suma importância conhecer os fatores de risco predisponentes, como: multiparidade, idade, histerectomia, cirurgias prévias para correção de distopia genital e desordens do colágeno (RODRIGUES, 2009). Continuamente, os sintomas relacionados são: sensação de pressão, incontinência urinária e fecal, dor vaginal ao manter relações sexuais e desconforto vaginal (FEBRASGO, 2021).
Quanto ao tratamento, técnicas conversadoras têm se tornado a primeira opção de escolha, uma vez que apresenta bons resultados, fácil adesão e poucos efeitos colaterais, esse consiste em um amontoado de hábitos, exercícios e técnicas terapêuticas para evitar ou prorrogar intervenção cirúrgica. As pacientes com descenso de algum órgão pélvico devem aumentar a ingesta de líquidos, assim como manter uma rotina alimentar adequada e praticar exercícios físicos. Ademais, essas mulheres também podem fortalecer a musculatura pélvica a partir de exercícios, como os de Kegel, fazer uso de estrogênio tópico, eletroestimulação, estimulação neuro tibial posterior, estimulação magnética extracorporal e treino de bexiga com a prática do impulso inferior invertido e micção por horário (BARROSO, 2020).
Consoante ao supracitado, junto ao tratamento conversador existe a opção do uso do pessário vaginal, sendo um dispositivo de silicone, que será introduzido na vagina e possui a função de suporte ou preenchimento. Assim como algumas outras terapias conservadoras, possui baixo custo e poucos efeitos colaterais, entretanto, depende da adesão da paciente. O dispositivo pode ser utilizado como neoadjuvante, isto é, usado pela paciente até que a cirurgia seja realizada ou adjuvante, que consiste no uso do aparelho após procedimento cirúrgico para tratar recidivas. Com relação aos sintomas, pacientes que utilizaram o pessário por um período maior do que um ano apresentaram boa evolução do quadro e redução dos sintomas, como insuficiência urinária e fecal e a sensação de ‘’bola na vagina’’ (CATUNDA, 2016).
Quanto ao tratamento cirúrgico, a operação a ser realizada é definida a partir do reconhecimento de qual órgão sofreu o descenso, como na POP apical, em que a colpopexia sacral é um dos procedimentos padrões. Continuamente, as intervenções cirúrgicas podem ser em compartimento anterior, denominada colporrafia anterior, compartimento posterior, que pode ser realizada através da vagina ou transanal, sendo que via vaginal consiste em colporrafia posterior e reparo de defeito transverso (TAVARES et al, 2021).
Além disso, há o prolapso apical, que compreende a descida da cúpula vaginal ou do útero, podendo o procedimento ser realizado através da vagina ou abdômen da paciente e também há a opção de tratamento cirúrgico obliterativo. Em caso de prolapso uterino, a histerectomia pode ser realizada, uma vez que a literatura relata que a histeropreservação possui maior taxa de recidiva (BRITO et al, 2018).
Por conseguinte, de acordo com materiais documentados, a fisioterapia tem papel importante no controle dos sintomas do POP, como a incontinência urinária. O trabalho fisioterapêutico atua no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico e na prevenção de novos casos de descenso dos órgãos pélvicos. Tal desenvolvimento muscular ocorre a partir da cinesioterapia, que consiste em contrações rítmicas da musculatura. Outrossim, a técnica não tem como função alterar a anatomia da região íntima e não confere resultados para prolapso grau III, sendo mais efetivo para casos leves e moderados (ARAÚJO et al, 2020).
4 CONCLUSÃO
Em suma, é perceptível o impacto físico, social e psicológico que o prolapso dos órgãos pélvicos exerce sobre as pacientes que procuram consultórios médicos para remediar o problema. Dessa forma, é de suma importância que seja um assunto discutido a fim de que seja uma problemática de conhecimento público. Portanto, foram abordados os principais tipos de tratamento para o POP, sendo o uso do pessário e da fisioterapia as escolhas iniciais para minimizar os sintomas e devolver a qualidade de vida para as pacientes, bem como a possibilidade de atendimento cirúrgico posterior, caso exista a necessidade.
REFERÊNCIAS
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1Graduando(s) em Medicina -Universidade de Rio Verde, campus Formosa – UNIRV.
2Graduando em Medicina – Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC GO.
3Médico graduado pelo Centro Universitário FACID.
4Médica graduada pela Universidade de Rio Verde, campus Aparecida de Goiânia – UNIRV.
5Graduando em Medicina -Centro Universitário Uninovafapi – UNINOVOFAPAPI.
6Graduanda em Medicina – Centro Universitário CESMAC.
7Médica graduada pela Universidade do Piauí – UFPI.
8Graduanda em Medicina – Centro Universitário Maurício de Nassau – UNINASSAU