COMPARISON OF THE PROFILE AND MEASURE OF FUNCTIONAL INDEPENDENCE OF PATIENTS ADMITTED TO ICUS DUE TO COVID-19 AND OTHER CAUSES
COMPARACIÓN DEL PERFIL Y MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL DE PACIENTES INGRESADOS EN UCI POR COVID-19 Y OTRAS CAUSAS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202409061204
Cláudia Rejane Lima de Macedo Costa1,
Erica Fernanda Osaku2,
Flávia Cristina Osaku minella3,
Júlia Macedo Costa4,
Amaury Cezar Jorge5.
RESUMO
Objetivo: comparar 229 pacientes internados em UTIs com COVID-19 e por outras razões, sendo comparada a Medida de Independência Funcional–MIF após 3 meses de alta. Metodologia: é um estudo transversal, com amostragem por conveniência e abordagem quantitativa. Participaram 197 pacientes da UTI-Adulto e 32 da UTI-COVID, em momentos diferentes. Resultados: houve mais pacientes mais velhos no grupo com COVID-19, do que no outro (medianas = 54,5 e 40 anos; p = 0,000146). Não houve diferença entre os sexos, e pacientes com COVID-19 exibiram mais comorbidades. Não houve diferença entre os dias de UTI e de ventilação mecânica, mas os valores de “p” foram próximos ao significativo. Pacientes com COVID-19 apresentaram um tempo mediano de 9 dias de UTI e de 7 dias de VM, e os internados por outras causas de 6 dias de UTI e 1,9 dias de VM. Os sexos foram distribuídos igualmente, mas hipertensos e diabéticos foram mais numerosos no grupo com COVID-19 (p < 0,0001). Não foi evidenciada diferença na capacidade funcional entre os grupos, sendo a locomoção, o controle esfincteriano e a comunicação, os mais afetados. A comparação dos percentuais de MIF após 3 meses de alta não apresentou diferenças, porém os valores médios indicaram a reabilitação total para ambos os grupos. Conclusão: alguns resultados foram corroborados pela literatura, mas devem ser interpretados com cautela devido à baixa quantidade de pacientes internados em UTIs por COVID-19 e pela ausência da MIF no início da internação e no momento de pós alta.
Palavras-chave: Qualidade de vida; Medida de Independência Funcional; Unidade de Tratamento Intensivo; COVID-19.
ABSTRACT
Objective: to compare 229 patients admitted to ICUs with COVID-19 and for other reasons, comparing the Functional Independence Measure-FIM after 3 months of discharge. Methodology: it is a cross-sectional study, with convenience sampling and a quantitative approach. 197 patients from the Adult-ICU and 32 from the ICU-COVID participated, at different times. Results: there were more older patients in the COVID-19 group than in the other (medians = 54.5 and 40 years; p = 0.000146). No difference was observed between genders, and patients with COVID-19 exhibited more comorbidities. There was no difference between ICU and mechanical ventilation days, but the “p” values were close to significant. Patients with COVID-19 had a median time of 9 days in the ICU and 7 days on MV, and those hospitalized for other causes, 6 days in the ICU and 1.9 days on MV. Genders were equally distributed, but hypertensive and diabetic patients were more numerous in the group with COVID-19 (p < 0.0001). There was no evidence of difference in functional capacity between the groups, with locomotion, sphincter control and communication being the most affected. Comparison of the FIM percentages after 3 months of discharge showed no differences, however the average values indicated complete rehabilitation for both groups. Conclusion: some results were corroborated by the literature, but should be interpreted with caution due to the low number of patients admitted to ICUs due to COVID-19 and the absence of FIM at the beginning of hospitalization and after discharge.
Key words: Quality of life; Functional Independence Measure; Intensive Care Unit; COVID-19.
RESUMEN
Objetivo: comparar 229 pacientes ingresados en UCI con COVID-19 y por otros motivos, comparando la Medida de Independencia Funcional-MIF después de 3 meses del alta. Metodología: es un estudio transversal, con muestreo por conveniencia y enfoque cuantitativo. Participaron 197 pacientes de la UCI-adulto y 32 de la UCI-COVID, en diferentes momentos. Resultados: había más pacientes mayores en el grupo COVID-19 que en el otro (medianas = 54,5 y 40 años; p = 0,000146). No se observó diferencia entre sexos, y los pacientes con COVID-19 presentaron más comorbilidades. No hubo diferencia entre los días de UCI y ventilación mecánica, pero los valores de “p” fueron casi significativos. Los pacientes con COVID-19 tuvieron una mediana de 9 días en UCI y 7 días en VM, y los hospitalizados por otras causas, 6 días en UCI y 1,9 días en VM. Los géneros se distribuyeron por igual, pero los hipertensos y diabéticos fueron más numerosos en el grupo con COVID-19 (p < 0,0001). No hubo evidencia de diferencia en la capacidad funcional entre los grupos, siendo la locomoción, el control de esfínteres y la comunicación los más afectados. La comparación de los porcentajes de MIF a los 3 meses del alta no mostró diferencias, sin embargo los valores promedio indicaron rehabilitación completa para ambos grupos. Conclusión: algunos resultados fueron corroborados por la literatura, pero deben interpretarse con cautela debido al bajo número de pacientes en UCI por COVID-19 y la ausencia de FIM al inicio de la hospitalización y después del alta.
Palabras chave: Calidad de vida; Medida de Independencia Funcional; Unidad de Cuidados Intensivos; COVID-19.
1. INTRODUÇÃO
O interesse pela qualidade da assistência ao paciente tem aumentado na área da saúde, na qual a utilização de práticas assistenciais, de processos e de tecnologias têm sido considerados com o objetivo de melhorar o atendimento humano e diminuir custos (Brasil, 2017 & Machado et al., 2021). De acordo com o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos da América (EUA), a qualidade do cuidado pode ser definida como o grau com que os serviços de saúde, voltados para cuidar de pacientes individuais ou de populações, aumentam a chance de produzir os resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual (Chassin & Galvin, 1998 & Brasil, 2014).
A qualidade do cuidado tem uma importância ainda maior em setores médicos dedicados a casos complexos, ou emergenciais, como é o caso das Unidades de Terapia Intensiva – UTIs, as quais possuem uma organização estrutural altamente desenvolvida e de elevado custo, sendo imprescindível que haja um excelente gerenciamento dos recursos humanos e materiais. Para que essa qualidade seja alcançada, uma das intervenções mais importantes é o processo de melhoria do cuidado, o qual envolve mudanças de comportamento individual e institucional, dinamismo nas rotinas e necessidade de decisões e atitudes rápidas (Pinto et al., 2014).
Dentro do processo de melhoria do cuidado, nota-se que o diagnóstico baseado somente na avaliação clínica parece ser inadequado com a real condição de saúde da população, principalmente a idosa. O advento de instrumentos que avaliam não só os parâmetros fisiológicos do paciente, mas também a sua independência funcional, pode ser considerado como uma nova forma de mensurar a saúde com uma configuração mais completa (Guralnik et al., 1989 & Rosa et al., 2003).
Entende-se por independência funcional a capacidade do indivíduo de desempenhar suas atividades de vida diária (AVD) com autonomia para realizar suas tarefas, tendo capacidade de viver sem ajuda de terceiros, sendo capaz de realizar, por conta própria, seus cuidados pessoais, resoluções de problemas cotidianos e mobilidade (Farias & Buchalla, 2005; Curzel, et al, 2013 & Sales et al., 2020).
Várias são as razões que podem afetar negativamente essa independência, como idade avançada, doenças crônicas, processos patológicos agudos, traumáticos ou cirúrgicos e tempo de permanência em Unidades de Terapia Intensiva – UTIs. Este último tem sido considerado um dos fatores mais importantes na redução da independência funcional de pacientes, principalmente devido a alguns tratamentos utilizados durante a internação, ao tempo de ventilação mecânica invasiva, ao uso prolongado de medicamentos e à interrupção do ciclo sono-vigília (Nasraway et al., 2000; Borges et al., 2009; Curzel et al., 2013; Colbenson et al., 2019 & Sales et al., 2020).
A fim de avaliar o acompanhamento de pessoas em reabilitação, um instrumento muito utilizado é a Medida de Independência Funcional (MIF), a qual tem como objetivo analisar quantitativamente a efetiva realização de tarefas motoras e cognitivas rotineiras de forma independente (Riberto et al., 2004). Kidd et al. (1995) ressaltaram ainda a eficiência da MIF pelo fato de possuir propriedades de intervalo, o que potencialmente permite uma análise mais precisa da mudança ocorrida após a internação.
Johnston et al. (1991) discorreram que, em 1991, a MIF já era considerada como uma das medidas de incapacidade mais amplamente usada para mensurar o estado funcional de pacientes durante a reabilitação. Atualmente vem sendo usada em centenas de hospitais de reabilitação médica por todo o mundo, abrangendo pacientes com as mais variadas condições que possam implicar em uma redução da capacidade funcional cotidiana (Pollak et al., 1996; Küçükdeveci et al., 2001; Rabeh & Caliri, 2010; Curzel et al., 2013 & Serfontein et al., 2019).
No caso de pacientes que permaneceram em UTIs, principalmente os submetidos à ventilação mecânica prolongada, a qualidade da saúde é normalmente mensurada pela aferição de parâmetros clínicos como a idade, os dias de internação e de ventilação mecânica e o número de comorbidades, os quais, contudo, não demonstram o estado geral da capacidade funcional do paciente. Para tal, a MIF é um instrumento muito útil, pois avalia uma possível redução da independência funcional, a qual pode ocorrer devido aos vários problemas comumente enfrentados por eles quando internados, como a imobilidade no leito, a ausência de condicionamento físico, as desordens clínicas, o déficit nutricional e a exposição a bloqueadores neuromusculares e corticosteroides (Morris et al., 2008; Borges et al., 2009; França et al. 2012 & Mesquita & Gardenghi, 2016).
Esse processo tornou-se ainda mais evidente em decorrência da pandemia do Coronavírus (COVID-19), pois, embora a maior parte desse perfil de pacientes apresente prognóstico favorável, cerca de 20% desenvolve formas mais graves, necessitando de internamento hospitalar, havendo ainda cerca de 5 a 12% que necessitam de internação em UTIs (Richardson et al., 2020).
A COVID-19 tornou-se um desafio para a saúde pública, gerando grandes preocupações quanto às repercussões clínicas. Sabe-se que a doença pode comprometer as funções pulmonar, músculo esquelética e neurológica dos pacientes, influenciando na perda da funcionalidade e impactando sua saúde (Ahmed et. al., 2020; Liu et al., 2020). Além dos males causados durante a infecção, no período pós-COVID-19 o comprometimento funcional pode acometer a capacidade de realizar as atividades de vida diária e a funcionalidade. Mesmo após longos períodos de recuperação, algumas pessoas não ficam completamente livres dos sintomas, o que demonstra a necessidade de acompanhamento para avaliação da funcionalidade e para determinar o adequado direcionamento das condutas terapêuticas visando a melhoraria da qualidade de vida (Santana et al., 2021).
A fim de avaliar o estado funcional dos pacientes e quantificar as diferenças apresentadas por eles durante e após a permanência em UTIs, a MIF tem se mostrado uma ferramenta bastante eficiente e de fácil aplicação, sendo, contudo, necessários mais estudos sobre tais desfechos, principalmente a longo prazo (Short et al., 1999; Sacanella et al., 2011; Kuwabara et al., 2012; Curzel et al., 2013; Alves et al., 2019 & Sidiras et al., 2019).
O presente estudo teve como objetivo inicial comparar as características clínicas de 229 pacientes internados em UTIs em decorrência de COVID-19, e por outras razões. Além desta avaliação, considerando o pressuposto de que pacientes com COVID-19 tornam-se mais vulneráveis após a internação, foi realizada a comparação do MIF entre estes dois grupos, após 3 meses de alta da UTI.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal, sendo a amostragem realizada por conveniência com uma abordagem quantitativa (Pereira et al., 2018). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Oeste do Paraná sob o parecer 3. 852.231. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), recebendo, em seguida, uma cópia do documento.
Participaram do estudo pacientes que foram internados no Hospital Universitário do Oeste do Paraná na UTI-Adulto e na UTI-COVID. Foram analisados os dados dos pacientes da UTI-Adulto no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2013, sendo esta UTI composta por 14 leitos para pacientes clínicos e cirúrgicos. Neste período, um total de 926 pacientes foram admitidos nesta UTI, sendo que 640 receberam alta da UTI, pois foram excluídos os que foram transferidos e os que foram a óbito. Os dados da UTI-COVID-19 foram avaliados no período de abril a julho de 2020, sendo esta UTI composta por 20 leitos exclusivos para portadores de COVID-19. Durante estes meses, foram admitidos 39 pacientes nesta UTI, sendo que 37 receberam alta da UTI, sendo excluídos os que foram transferidos e os que foram a óbito.
De acordo com cada período de obtenção de dados, após 3 meses de alta, todos os pacientes que tiveram alta de ambas UTIs receberam um contato telefônico por parte dos pesquisadores, no qual foram convidados a participar da presente pesquisa, a qual lhes foi explicada, sendo o aceite totalmente voluntário. De 640 pacientes com alta da UTI-Adulto, 227 pacientes retornaram ao ambulatório, sendo que, destes, 197 participaram efetivamente da pesquisa por terem condições cognitivas para tal. Entre os 37 pacientes com alta da UTI-COVID, 32 retornaram ao ambulatório e participaram do estudo. Não houve nenhum tipo de critério de exclusão para a participação do projeto, a não ser a capacidade cognitiva preservada e adequada para responder às questões propostas.
Para avaliar a independência funcional dos pacientes após 3 meses de alta da UTI, a equipe de fisioterapeutas do ambulatório aplicou o questionário da Medida de Independência Funcional (MIF), sendo respondido pelo próprio paciente.
A MIF é um instrumento multidimensional, confiável e de fácil aplicação que avalia de forma quantitativa a carga de cuidados necessária por uma pessoa para a realização de tarefas motoras e cognitivas cotidianas. A escala MIF possui uma pontuação mínima de 18 e máxima de 126 pontos. Entre as atividades avaliadas estão 18 itens referentes aos autocuidados, às transferências, à locomoção, ao controle esfincteriano, à comunicação e à cognição social, incluindo memória, interação social e resolução de problemas (Riberto et al., 2004; Ferreira, 2018). Cada item pode ser classificado em graus de dependência de 7 níveis, sendo 1 o valor dado quando o paciente necessita de assistência total para realizar a atividade e 7 quando o paciente é completamente independente. No total da escala, uma pessoa totalmente independente pode alcançar o escore máximo de 126 pontos, enquanto uma pessoa totalmente dependente alcançará apenas 18 pontos. Desta forma, quanto mais dependente, menor o escore. A MIF mede aquilo que a pessoa está realizando exatamente no momento da avaliação (Riberto et al., 2004; Assis et al., 2015; Ferreira, 2018).
Para a coleta inicial dos dados sociodemográficos e clínicos foram analisados os prontuários médicos eletrônicos do Sistema Philips Tasy® no momento da alta dos grupos de pacientes internados por COVID-19 (32) e por outras causas (197).
Foi inicialmente realizada a avaliação dos pressupostos de normalidade por meio do teste de Shapiro Wilk para as variáveis quantitativas. Não estando a distribuição destes de acordo com tal pressuposto, foi realizada a comparação das variáveis entre os grupos por meio do Teste de Mann Whitney-U, considerando o nível de significância de 0,05. Os resultados obtidos expressos por meio das medianas e intervalos interquartílicos (1º e 3º quartis).
Em seguida foi realizada a caracterização do sexo, de ter ou não realizado traqueostomia e das variáveis relacionadas às comorbidades dos grupos internados por COVID-19 e por outras causas. As comorbidades utilizadas foram: hipertensão, diabetes, obesidade, insuficiência renal, câncer, asma e DPOC. Os dados foram tabulados e apresentados no formato de frequências absolutas (n) e relativas (%). Para cada variável foi realizado o Teste de Qui-quadrado de Aderência a fim de determinar a existência de diferença significativa entre as categorias de ambos os grupos, sendo 0,05 o nível de significância utilizado.
Os domínios: cuidados pessoais, controle esfincteriano, mobilidade e transferência, locomoção, comunicação e cognitivo social foram também testados em relação à normalidade por meio do teste de Shapiro Wilk, não sendo obtida uma distribuição normal dos dados. Realizou-se, então, a comparação entre os grupos que foram internados em UTIs por COVID-19 e por outras causas através do Teste de Mann Whitney-U, considerando o nível de significância de 0,05. Os resultados obtidos para cada domínio foram expressos por meio das médias, valores mínimos e máximos, e respectivos desvios-padrão.
A fim de comparar os valores do MIF de pacientes que foram internados por COVID-19 e por outras causas, realizou-se o seguinte cálculo: valor do MIF de cada paciente – valor mínimo do MIF (18) ÷ variação do valor máximo do MIF em relação ao mínimo, obtendo-se, assim, o quanto cada paciente atingiu do máximo de variação do MIF. Quanto maior a porcentagem obtida, ou seja, quanto maior o valor percentual do MIF exibido, para cada paciente, 3 meses após ter sido internado, maior o nível de independência deste. Para tal, foram estipulados 4 grupos de percentuais de MIF, sendo estes: 0 a 25%, 26 a 50%, 51 a 75% e 76% a 100%. A comparação entre os grupos (internados por COVID-19 e por outras causas) foi feita através do Teste de Mann Whitney-U, utilizando-se um nível de significância de 0,05.
Todas as análises estatísticas foram realizadas pelo Programa XLSTAT 2014 XLStat 2014 (Addinsoft, 2014).
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao total foram avaliados 229 pacientes, sendo que das 6 variáveis quantitativas analisadas, somente idade e número de comorbidades exibiram diferenças significativas entre os grupos de pacientes internados em UTIs por COVID-19 e por outras causas (p < 0,05). Houve significativamente (p = 0,000146) uma maior quantidade de pacientes mais velhos no grupo internado por COVID-19 (mediana = 54,5 anos), do que no grupo dos internados por outras causas (mediana = 40 anos). No grupo COVID-19, 75% dos pacientes possuíam mais do que 46,8 anos (1ºQ), enquanto 75% dos pacientes internados por outras causas tinham mais de 26 anos (1ºQ), indicando que a idade pode influenciar o agravamento da infecção por COVID-19 (Tabela 1).
Em ambas UTIs analisadas, as idades obtidas neste estudo foram inferiores às observadas em outros, como o encontrado por Aguiar et al. (2021), que ao realizarem uma revisão sistemática de estudos observacionais do perfil de UTIs adulto no Brasil, relataram a predominância de pacientes com mais de 60 anos. O mesmo ocorreu para 1296 pacientes internados por COVID-19 no estudo de Corrêa et al., (2021), sendo relatada uma mediana de idade igual a 66 anos. Machado et al. (2021) também encontraram idades médias mais altas do que as nossas comparando pacientes internados em UTIs COVID-19 e UTIs geral no Estado de Sergipe (64,9 e 64,7 anos, respectivamente), além de relatarem uma homogeneidade estatística entre os grupos, refutando nosso resultado de heterogeneidade etária entre os grupos internados.
A variabilidade em relação à idade de pacientes internados em UTIs gerais é um resultado comumente encontrado na literatura. Vários estudos têm relatado uma maior prevalência de pacientes com idades médias acima de 60 anos (Favarin & Camponogara, 2012; Guia et al., 2015; Soares et al., 2015; Barros et al., 2020; Castro et al., 2021; Marques et al., 2020; Goyal et al., 2020; Aguiar et al., 2021; Machado et al., 2021 & Lima et al., 2023). Não encontramos muitos trabalhos com UTIs gerais compostas por pacientes mais novos, como obtido no presente estudo. Entretanto, Melo et al. (2014) obtiveram uma idade média de 49 anos, Rodriguez et al. (2015) de 50 anos, Gudivada et al. (2017) uma idade mediana de 53 anos e Cruz et al. (2019) relataram que a maior parte dos pacientes possuía de 39 a 59 anos.
Alguns autores acreditam que as idades mais altas observadas em pacientes em UTIs gerais devem-se ao aumento da expectativa de vida (Gudivada et al., 2017; Aguiar et al., 2021). Este envelhecimento populacional aumenta também a frequência de pacientes mais idosos com agravos à saúde e que precisam de tratamentos em UTIs, pois a incidência de doenças crônicas degenerativas aumenta com o avançar da idade (Rodriguez et al., 2015).
No presente estudo obtivemos uma idade mediana de 54,5 anos para internados em UTIs por COVID-19, resultado semelhante ao obtido no Paquistão para Asghar et al. (2020) (idade média de 52,6 anos). Uma variação etária foi encontrada na literatura para pacientes em UTIs COVID, porém as faixas etárias mais altas (acima de 60 anos) têm sido prevalentes, como relatado por Goyal et al. (2020), Grasselli et al. (2020), Corrêa et al., (2021), Machado et al. (2021) & Lima et al. (2023).
Resultados diversos têm sido relatados sobre a predominância do sexo em UTIs, todavia, no atual estudo não foi observada diferença entre os sexos de pacientes internados na UTI por COVID-19 e por outras causas, sendo semelhante ao relatado por Machado et al. (2021). Neste trabalho houve uma predominância de homens em ambas as UTIS (COVID: 59,38% e outras causas: 61,93%, respectivamente) (Tabela 2). Rodriguez et al. (2015) discutiram que a maioria dos estudos de internos em UTIs gerais sinaliza a predominância do sexo masculino (Fowler et al., 2009; França et al., 2013; Aguiar et al., 2021; Asghar et al., 2020; Barros et al., 2020; Goyal et al. 2020; Grasselli et al., 2020; Marques et al., 2020; Teich et al 2020; Corrêa et al., 2021 & Lima et al., 2023), confirmando tal proposição por sua própria pesquisa, na qual foi observado que 61,6% dos pacientes em UTIs de Florianópolis pertenciam ao sexo masculino.
Muitos são os fatores que tentam explicar esta realidade, indo desde os padrões sociais pré-estabelecidos da masculinidade, passando pela falta de prevenção e cuidados pela saúde da maioria dos homens, pela ausência de unidades especializadas para a saúde do homem e pela baixa aderência a iniciativas que visam a prevenção de doenças, levando os homens a procurarem assistência médica somente quando o quadro já se agravou (Rodriguez et al., 2015; Soares et al., 2015; Perão et al., 2016).
Poucos foram os resultados que indicaram a prevalência de mulheres na UTI, sendo estes evidenciados por Silva et al. (2008), Guia et al. (2015), Cruz et al. (2019) e Castro et al. (2021).
Outro fator que tem sido descrito como relevante para o encaminhamento de pacientes para UTIs é a presença e a quantidade de comorbidades do paciente. No presente estudo obtivemos uma diferença significativa no número de comorbidades dos doentes entre os grupos (p < 0,0001). A mediana do grupo com COVID-19 foi de 1 comorbidade, sendo que 75% dos pacientes possuíam menos do que 2 comorbidades (3ºQ). Entre os internados por outras causas, a mediana foi 0, ou seja, não houve comorbidade, sendo que 75% dos pacientes possuíam menos do que 1 comorbidade (3ºQ) (Tabela 1). Kuwabara et al. (2012) relatam que, de forma geral, pacientes mais velhos e com mais comorbidades tendem a ter um quadro mais grave de qualquer doença, necessitando de um maior cuidado. Este possivelmente seja o caso dos internados pela COVID-19 neste estudo, sendo já comprovada a associação entre a presença de comorbidades e a gravidade da COVID-19 (Cummings et al. 2020; Li et al., 2020; Wang et al., 2020; Tan et al. 2021). Pessoas que já possuem doenças crônicas têm uma chance maior de contraírem o vírus, além de apresentarem resultados mais deteriorantes em comparação aos pacientes sem comorbidades (Sanyaolu et al., 2020).
Machado et al. (2021) encontraram apenas 1 comorbidade prévia como sendo a mais significativamente frequente em um grupo de UTI geral, corroborando com nossos resultados. Richardson et al. (2020), em um estudo com 5700 pacientes internados com COVID-19, relataram que a maioria apresentava mais de 1 comorbidade, como o encontrado em nossa pesquisa e na de Bastos et al. (2020).
Ao analisarmos os dias de internação em UTIs e de ventilação mecânica, devemos lembrar que ambas as medidas são preditoras de mortalidade, sendo associadas a piores desfechos (Amato et al., 2015; Loss et al., 2015). As variáveis dias de UTI e dias de ventilação mecânica apresentaram valores de “p” próximos ao significativo (p = 0,066 e p = 0,069, respectivamente), inferindo-se que se a amostra fosse maior, provavelmente a comparação entre os grupos seria estatisticamente diferente.
Pensando desta forma, pode-se dizer que houve uma tendência à significância, pois os pacientes internados com COVID-19 apresentaram um tempo mediano de 9 dias de UTI, sendo que 75% deles permaneceram internados por 17,3 dias, ou menos (3ºQ). Já os internados por outras causas exibiram um tempo mediano de 6 dias de UTI, havendo 75% internados em UTIs por 11 dias, ou menos (3ºQ) (Tabela 1).
O tempo de permanência em UTIs gerais e COVID-19 relatados na literatura mostra uma grande variação, o que dificulta a estipulação de um padrão de permanência. De acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB (AMIB, 2020), o tempo médio de permanência de um paciente comum em uma UTI pública é de aproximadamente 6,5 dias, corroborando com o tempo mediano de 6 dias obtido em nosso estudo. Já para os casos graves de pacientes com COVID-19, a AMIB preconiza um tempo médio de internação que pode durar de 14 a 21 dias, acima do tempo mediano obtido no presente estudo (9 dias). Contudo, os resultados expostos por Lima et al. (2023) foram próximos aos nossos, sendo observado um aumento na média de dias de UTI durante a pandemia de COVID-19 em relação ao período pré-pandemia. Contudo, Adhikari et al. (2021), na Índia, não obtiveram diferença entre o tempo médio de permanência na UTI de pacientes internados antes e durante a pandemia. Já An et al. (2023) relataram que para pacientes com e sem COVID-19 internados com sepse, o número de dias de ventilação mecânica não apresentou diferença, porém os dias de internação foram mais altos para pacientes com COVID-19.
Analisando apenas as UTIs gerais, encontramos uma permanência de dias muito variada. Rodriguez et al. (2015) relataram um tempo médio de 6 dias, semelhante ao tempo mediano do nosso estudo. Valores próximos foram encontrados por França et al. (2013) e Silva et al. (2008) (tempos médios de 7,6 e 5,4, respectivamente). Outros autores exibiram permanências mais longas, como Esteban et al. (2002), com uma média de 11,2 dias entre 15757 pacientes, Favarin e Camponogara (2012) e Barros et al., (2020) ambos com um tempo médio de 14 dias.
Para UTIs COVID-19 o tempo de internação encontrado na literatura também foi bastante heterogêneo e de difícil comparação. Nós encontramos um tempo mediano de 9 dias de UTI, semelhante ao obtido por Ranzani et al. (2021), que obtiveram um tempo mediano de 7 dias em uma revisão que relatou 43680 internados em UTIs no Brasil. Entretanto, Asghar et al. (2020) relataram 12,2 dias de UTI, Bhatraju et al. (2020) e Rees et al. (2020) indicaram um tempo mediano de 14 dias (em ambos), Machado et al. (2021) um tempo médio de 16 dias e Bastos et al. (2020) um tempo mediano de 23 dias. Estes resultados foram superiores aos encontrados no nosso estudo, sendo provavelmente obtidos em decorrência do número reduzido da amostra de pacientes com COVID-19 em nosso estudo.
O mesmo foi obtido para os dias de ventilação mecânica (VM). Doentes internados com COVID-19 apresentaram uma mediana de 7 dias de VM, e 75% permaneceram com tal suporte por 11,3 dias, ou menos (3ºQ). Os internados por outras causas exibiram uma mediana de 1,9 dias de VM, havendo 75% internados em VM por 6 dias, ou menos (3ºQ) (Tabela 1). Resultado diferente foi obtido por Machado et al. (2021) que não encontraram diferença entre os dias de VM de pacientes internados em UTIs COVID-19 (15,8) e em UTIs gerais (12,4), além dos valores serem superiores aos nossos.
A comparação da quantidade de dias de ventilação mecânica na literatura apresentou as mesmas dificuldades relatadas para a variável dias de internação, como citado acima. Verificando os dias de VM em UTIs gerais, nosso estudo apresentou um tempo bastante reduzido em relação à literatura, sendo o tempo mediano de 1,9, dias. Esteban et al. (2002) encontraram um tempo médio de 5,9 dias (entre 15757 pacientes) e Guia et al. (2015) de 8,5 dias. Em UTIs COVID-19 Bhatraju et al. (2020) relataram um tempo mediano de 10 dias. Cobb et al. (2020) de 16 dias, Cummings et al. (2020) de 18 dias e Bastos et al. (2020) uma longa duração de 29,5 dias.
Nota-se que não houve diferença no valor do MIF entre os grupos, porém ambos alcançaram o valor máximo (126), indicando uma reabilitação total após 3 meses de alta (Tabela 1).
Tabela 1. Medianas e intervalos interquartílicos (1° – 3° quartis) das variáveis quantitativas dos pacientes internados em UTIs com COVID-19 e por outras causas. P-valor: Mann Whitney-U.
Em relação às variáveis qualitativas, primeiramente foi analisada a distribuição dos sexos dos pacientes entre os grupos estudados (internados por COVID-19 e por outras causas), não sendo obtida diferença significativa (p = 0,7830; Tabela 2), indicando uma distribuição sexual homogênea entre os grupos. O mesmo foi observado para a realização de traqueostomia pelos dois grupos de pacientes, não sendo obtida diferença significativa entre os resultados (p = 0,7097; Tabela 2).
Foram analisados 7 tipos de comorbidades, sendo que apenas hipertensão e diabetes exibiram resultados significativos. Pacientes sem hipertensão foram estatisticamente mais frequentes (p < 0,0001) no grupo que foi internado por outras causas (73,60%), do que no grupo internado por COVID-19 (37,50%). Da mesma forma, doentes com hipertensão foram significativamente mais numerosos no grupo com COVID-19 (62,50%), do que no de internados por outras causas (26,40%) (Tabela 2). O mesmo padrão foi obtido para a comorbidade diabetes. Pacientes não diabéticos foram significativamente mais frequentes em doentes internados por outras causas (90,36%; p = 0,0001), do que por COVID-19 (65,63%). Já pacientes diabéticos foram mais abundantes entre os internados por COVID-19 (34,38%), do que por outras causas (9,64%) (Tabela 2).
Estudos realizados com pacientes internados com COVID-19 indicaram as comorbidades hipertensão arterial e obesidade como as mais comuns (Asghar et al., 2020; Bastos et al., 2020; Goyal et al., 2020; Grasselli et al., 2020; Richardson et al., 2020; Sanyaolu et al., 2020; Wang et al., 2020; Hesselle et al., 2023), corroborando com os resultados referentes à hipertensão obtidos na nossa pesquisa. A comorbidade diabetes foi indicada por Richardson et al. (2020) como sendo a terceira causa mais frequente de internações. Castro et al. (2021) indicou os problemas cardiovasculares como a comorbidade principal em pacientes internados em UTIs e Machado et al. (2021) encontraram a cardiopatia prévia como sendo a mais significativamente frequente em um grupo de UTI geral. Estudos indicam que pacientes com COVID-19 e com hipertensão, doenças cardiocerebrovasculares e diabetes mellitus apresentaram mais risco de ter sintomas graves e precisar de cuidados intensivos do que pacientes sem essas comorbidades (Corrêa et al. 2021; Li et al., 2020; Sanyaolu et al. 2020).
Tabela 2. Frequências absolutas (n) e relativas percentuais (%) das categorias do sexo, de ter ou não realizado traqueostomia e das variáveis relativas às comorbidades dos pacientes internados em UTIs por COVID-19 e por outras causas. P-valor do teste de Qui-quadrado para Aderência.
Após a constatação das diferenças obtidas nos resultados de pacientes internados em UTIs por COVID-19 e por outras causas, partiu-se para a tentativa de comparar o seguimento de tais pacientes com o passar do tempo. Desta forma, após 3 meses de alta optou-se por utilizar a medida de independência funcional – MIF, para tal. A MIF após a alta da UTI é um dos desfechos avaliados para verificar as alterações apresentadas pelos pacientes visando quantificá-las após o período de internação. Há poucos estudos na literatura que avaliam esses desfechos a longo prazo, e menos ainda que comparam pacientes internados por diferentes motivos, como o presente estudo. O manejo adequado do paciente e a utilização dos procedimentos hospitalares corretos dependem de pesquisas com este enfoque para que haja um melhor entendimento sobre o prejuízo funcional resultante do período de internação na UTI nesses indivíduos e sobre a repercussão da independência funcional destes (Sacanella et al., 2011; Kuwabara et al., 2012; Curzel et al., 2013).
Neste trabalho, após comparar as médias dos domínios: cuidados pessoais, controle esfincteriano, mobilidade/transferência, locomoção, comunicação e cognitivo social entre pacientes internados por COVID-19 e por outras causas, não foram obtidas diferenças significativas para nenhuma das comparações (p > 0,05; Tabela 3), indicando que não houve variação da capacidade funcional entre as causas da internação (COVID-19 e outras causas).
Contudo, observando os valores de cada domínio, notamos que a locomoção apresentou os valores mais baixos, sendo iguais entre os grupos (valor: 2), apresentando também as menores médias (COVID-19: 12,50 e outras causas: 12,61) (Tabela 3). Mesmo não tendo os valores dos domínios no momento da internação e no momento pós alta imediato, a comparação entre os domínios nos permite inferir que a locomoção foi a função mais afetada para ambos os grupos.
Os domínios mobilidade e transferência também exibiram valores muito baixos e iguais entre os grupos (valor: 3), porém com médias mais altas (COVID-19: 19,19 e outras causas: 19,82) (Tabela 3). Ressalta-se que as médias dos domínios controle esfincteriano e comunicação foram quase tão baixas quanto as observadas para locomoção, indicando que estes três domínios: locomoção, controle esfincteriano e comunicação foram os mais afetados pela internação em UTIs de pacientes por COVID-19 e por outras causas (Tabela 3) e que a causa da internação não pareceu ter relação com a MIF.
Na literatura podemos ver resultados interessantes que corroboram com os nossos, como no artigo de Curzel et al. (2013), que observou que 30 dias após a alta da UTI os domínios locomoção, comunicação e controle dos esfíncteres apresentaram os valores mais baixos entre os analisados. Porém, quando comparadas as médias destes com o momento pós alta, apenas a locomoção apresentou um aumento significativo, indicando melhora desta função com o passar do tempo. Cordeiro et al. (2022) também obteve a locomoção como a função mais agravada pela internação em UTI, sendo observados os valores mais baixos em pacientes 30 dias após a alta, permanecendo após 1 ano. A mobilidade e o controle dos esfíncteres também foram bastante afetados. Pacientes internados em UTIs por COVID-19 apresentaram resultados semelhantes, como o relatado por Bayat et al. (2022), que indicaram a locomoção como a função mais afetada em um, três e seis meses após a alta da UTI COVID-19, havendo, contudo, uma melhora com o decorrer do tempo. A comunicação e o controle dos esfíncteres também foram afetados e seguiram o mesmo padrão supracitado.
Pišot et al., (2016) e Silva e Pacheco (2017) demonstraram que a imobilidade durante a hospitalização causa uma redução de massa muscular de forma rápida independentemente da idade, diminuindo as fibras musculares do tipo II e as propriedades contráteis e aumentando as citocinas inflamatórias e a proteólise muscular. Os autores relataram que estas mudanças podem reduzir em até 40% a força muscular na primeira semana de UTI, causando a fraqueza muscular adquirida na UTI e mantida por um indeterminado período após a alta.
Tabela 3. Médias, desvios-padrão (DP) e valores mínimos e máximos dos domínios de pacientes internados em UTIs por COVID-19 e por outras causas. P-valor: Mann Whitney-U.
A comparação dos percentuais de MIF obtidos pelos pacientes internados em UTIs por COVID-19, ou por outras causas, após 3 meses de internação, também não apresentaram diferenças significativas (U = 3424,5; Variância: 98682,68; p = 0,1933), indicando que o valor do MIF não sofreu alteração em razão dos pacientes terem sido internados por COVID-19, ou por outras causas (Figura 1), confirmando os resultados obtidos para os domínios.
Contudo, mesmo não tendo sido obtida uma diferença estatística entre os grupos de pacientes, graficamente observou-se que nas classificações mais altas de MIF (51% a 75% e 76% a 100%) houve uma maior quantidade de pacientes que foram internados por outras causas, que não COVID-19 (Figura 1), indicando uma maior independência funcional destes pacientes. Esta diferença provavelmente não pôde ser estatisticamente comprovada devido à baixa quantidade de pacientes internados por COVID-19 na amostra (n = 32), porém pode indicar que o vírus afete mais os pacientes, do que outras doenças.
Neste trabalho não temos os valores de MIF no início da internação e no momento de pós alta para realizar uma comparação com os valores obtidos 3 meses após a alta da UTI. Contudo, é conhecido e divulgado cientificamente que os valores totais da medida de independência funcional tendem a aumentar com o passar do tempo após a alta, como observado no presente estudo (Tabela 1) com ambos os grupos alcançando o valor máximo da pontuação do MIF (126). Resultados semelhantes foram exibidos por Wasilewski et al. (2021), Journeay et al. (2021), Bayat et al. (2022) e Shabat et al. (2023).
Figura 1. Percentual de variação do MIF obtido por pacientes internados por COVID-19 e por outras causas, após 3 meses de internação.
Fonte: autores
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
De um modo geral, nosso estudo indicou que o grupo de pacientes com COVID-19 apresentou mais condições relacionadas à gravidade de saúde do que o grupo internado por outras causas. Tal afirmação pode ser comprovada pela constatação de um maior número de dias de permanência na UTI e de uso de ventilação mecânica, uma maior quantidade de comorbidades e uma proporção mais elevada de pacientes hipertensos e diabéticos no grupo com COVID-19.
Em relação à MIF, inicialmente podemos citar que ambos os grupos de pacientes internados por COVID-19 e por outras causas apresentaram valores de MIF igual a 126, pontuação máxima que indica uma reabilitação após 3 meses de alta da UTI. A alteração da independência nos domínios de locomoção, controle esfincteriano e comunicação pareceu ser igualmente afetada para os dois grupos, indicando que a MIF não sofreu alteração em razão dos pacientes terem sido internados por COVID-19, ou por outras causas. Entretanto, a constatação gráfica de que nas classificações mais altas de independência houve uma maior quantidade de pacientes internados por outras causas pode indicar uma maior independência funcional destes. Esta diferença provavelmente não foi estatisticamente comprovada devido à baixa quantidade de pacientes internados por COVID-19 na amostra, mas pode sugerir que o coronavírus afete os pacientes de forma mais grave do que outros agentes patológicos causadores de internações em UTIs.
Mesmo notando que alguns resultados desta pesquisa foram corroborados pela literatura, deve-se tomar cuidado ao interpretá-los devido, principalmente, à baixa quantidade de pacientes internados em UTIS por COVID-19 (período amostral reduzido) e ao fato de não ter sido mensurada a MIF no início da internação e no momento de pós alta dos dois grupos de pacientes.
Sugerimos que trabalhos futuros sejam realizados com uma amostragem maior e por mais tempo a fim de comparar as características clínicas e a Medida de Independência Funcional entre diferentes grupos de pacientes internados em UTIs. Desta forma será possível determinar possíveis alterações na independência e na qualidade de vida dos pacientes e auxiliar os profissionais da área da Saúde a utilizarem um tratamento adequado para os pacientes.
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