COMPARISON OF FLEXIBLE INTRAMEDULLARY NAIL AND PLATE FIXATION OF PEDIATRIC SUBTROCHANTERIC FEMUR FRACTURES: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10967447
José Vinícius Lima Santana1 *, Maria Clara Nole Brandão Santos1, Matheus Porto Alves1, Fernanda de Castro Vasconcelos1, Mário Augusto Ferreira Cruz 1, 2
RESUMO
Introdução: As fraturas do fêmur pediátrico representam 1,5 a 2% de todas as fraturas do esqueleto imaturo, são mais comuns na região mediodiafisária e afetam predominantemente os meninos. O tratamento estabelecido varia com a idade, sendo recomendada a haste intramedular para crianças entre cinco e 11 anos. Quando as fraturas ocorrem mais proximalmente o tratamento é controverso devido às fortes forças musculares deformante. Diante dos bons resultados com hastes intramedulares flexíveis na região diafisária, a questão da segurança desses implantes na região subtrocantérica surge. Assim, o presente estudo visa comparar a fixação com haste intramedular flexível e placa nas fraturas subtrocantéricas do fêmur pediátrico. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, conduzida por meio de uma pesquisa bibliográfica utilizando os descritores “fraturas subtrocantéricas do fêmur”, “hastes intramedulares elásticas estáveis” ou “hastes elásticas de titânio” e “placa”. Os critérios de inclusão abrangeram artigos originais publicados entre 2000 e 2023, relacionados à temática proposta. Resultados: Dos 11 artigos inicialmente encontrados, cinco foram selecionados para compor o banco de dados desta revisão. Os estudos abordaram pacientes de ambos os sexos, com idades variando de 5 a 15 anos, e compararam os resultados da fixação com hastes intramedulares flexíveis e placas. Os resultados indicaram que ambas as técnicas de fixação apresentaram resultados satisfatórios, porém, a fixação com hastes tendeu a resultar em uma consolidação mais rápida da fratura, enquanto a fixação com placas demonstrou melhores resultados funcionais e menor incidência de complicações a longo prazo, especialmente em pacientes mais velhos e mais pesados. Conclusão: Apesar de algumas divergências na literatura, a maioria dos estudos demonstra segurança na utilização dos dois métodos (hastes flexíveis e placas) no tratamento das fraturas subtrocantéricas do fêmur pediátrico. Entretanto, a abordagem cirúrgica deve ser individualizada e pautada em uma avaliação criteriosa.
Palavras-chave: Fraturas do quadril; Fraturas do femur; Fixação intramedular de fraturas; Fixação interna de fraturas.
ABSTRACT:
Introduction: Pediatric femur fractures represent 1.5 to 2% of all immature skeletal fractures, are more common in the mid-diaphyseal region and predominantly affect boys. The expected treatment varies with age, with flexible intramedullary nail (FIN) being recommended for children between five and 11 years old. When fractures occur more proximally, treatment is controversial due to strong deforming muscular forces. Given the good results with FIN in the diaphyseal region, the question of the safety of these implants in the subtrochanteric region arises. Therefore, the present study aims to compare fixation with a FIN and plate in subtrochanteric fractures of the pediatric femur. Methodology: This is an integrative review of the literature, conducted through a bibliographical search using the descriptors “subtrochanteric fractures of the femur”, “metallurgical intramedullary nails produced” or “titanium metallomer nails” and “plate”. The inclusion criteria cover original articles published between 2000 and 2023, related to the thematic proposal. Results: Of the 11 articles initially found, five were selected to form the database for this review. The studies addressed patients of both sexes, with ages ranging from 5 to 15 years, and compared the results of fixation with flexible intramedullary nails and plates. The results indicated that both fixation techniques had superior results, however, fixation with FIN tended to result in faster fracture fixation, while plate fixation demonstrated better functional results and a lower incidence of long-term complications, especially in older and heavier patients. Conclusion: Despite some differences in the literature, most studies demonstrate the safety of using two methods (FIN and plates) in the treatment of pediatric subtrochanteric femur fractures. However, a surgical approach must be individualized and based on a careful evaluation.
Keywords: Hip fractures; Femoral fractures; Fracture Fixation, intramedullary; Fracture Fixation, internal.
INTRODUÇÃO
As fraturas do fêmur pediátrico representam 1,5 a 2% de todas as fraturas durante o período de desenvolvimento, sendo mais comum na sua região mediodiafisária e 2,6 vezes mais frequente em indivíduos do sexo masculino (GALANO et al., 2005; DIETZ; SCHLICKEWEI, 2011; MEMEO et al., 2019). O tratamento dessas lesões está bem estabelecido, de acordo com a idade. Segundo a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), a haste intramedular flexível é boa opção para o tratamento de crianças com fratura da diáfise do fêmur, entre cinco e 11 anos de idade, principalmente naquelas com massa corporal até 49 kg (JEVSEVAR et al., 2015; KOCHER et al., 2009). Entretanto, algumas variáveis podem comprometer a eficiência da estabilização mecânica, tais como a cominuição da fratura ou sua localização (mais proximal, ou mais distal). As complicações incluem perda de redução, envergamento das hastes, ou saliência das suas extremidades na região do joelho (FLYNN et al., 2001; GOODWIN et al., 2007; SINK et al., 2010; VOLPON et al., 2012).
Quando a fratura se localiza mais proximalmente, existem controvérsias no que diz respeito ao tratamento, em relação ao uso das hastes flexíveis. As dificuldades começam na definição do que seja uma fratura subtrocantérica, visto que não há consenso. Em razão da dificuldade de padronização em virtude das dimensões variáveis dos fêmures nas várias faixas etárias, não existe uma definição amplamente aceita. Assim, Pombo e Shilt (2006) definiram fratura subtrocantérica como aquela localizada até o limite de 10% do comprimento total do fêmur, distalmente ao trocanter menor (POMBO; SHILT, 2006).
As fraturas que ocorrem na região subtrocantérica apresentam peculiaridades no tratamento devido à capacidade limitada em neutralizar os desvios causados pelas fortes forças musculares e braços de alavanca que tendem a deslocar o fragmento proximal para a posição flexionada, em varo e rodado externamente, sendo consideradas lesões desafiadoras (JOHN et al., 2017; REWERS et al., 2005).
Diante dos bons resultados obtidos com as hastes intramedulares flexíveis na região diafisária do fêmur, surge a dúvida se estes implantes podem ser usados com segurança na região subtrocantérica. Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo analisar comparativamente a fixação com haste intramedular flexível e placa nas fraturas subtrocantéricas do fêmur pediátrico.
METODOLOGIA
O presente artigo trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada por meio da coleta de dados e levantamento bibliográfico com objetivo de comparar duas técnicas de fixação (hastes intramedulares flexíveis e placas) na estabilização das fraturas subtrocantéricas do fêmur pediátrico.
Dentre os métodos de revisão, o presente estudo optou pela modalidade integrativa. De acordo com Mendes e colaboradores (2008), a revisão integrativa é baseada na prática de evidências e é considerada como tipo de revisão, com finalidade de reunir e sintetizar os resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questão, de forma sistemática e ordenada. Contribui para o aprofundamento de um tema investigado, além de identificar as tendências na produção científica e as lacunas que merecem atenção dos pesquisadores, sendo desenvolvida através de algumas etapas.
Inicialmente foi elaborada a pergunta norteadora: “Qual a técnica que obtém melhor estabilidade e melhor resultado final?”. Esta foi definida com o auxílio da estratégia PICO (patient, intervention, comparison and outcomes). P: pacientes pediátricos com fratura subtrocantérica do fêmur; I: fixação da fratura subtrocantérica do fêmur; C: fixação com hastes intramedulares flexíveis ou placa; O: efeito da técnica de fixação utilizada na estabilidade da fratura e no resultado.
A revisão integrativa foi elaborada a partir dos materiais disponíveis online. Foram utilizados termos para a busca dos trabalhos, a combinação (AND) das palavras chaves “subtrochanteric femur fractures”, “elastic stable intramedullary nail” OR “titanium elastic nail” e “plate”. Na pesquisa bibliográfica foram utilizadas as bases de dados PUBMED e Scientific Electronic Library Online (SciELO). A opção por trabalhar apenas com artigos disponíveis eletronicamente foi baseada no fato de que essa produção é arbitrada e viável para acesso e com a consulta do texto completo.
A coleta de dados foi realizada entre janeiro e março de 2024 e foram selecionados trabalhos primários publicados entre 2000 e 2023. Foram selecionados os artigos que se enquadram na temática proposta. Foram critérios de inclusão os artigos originais em português, inglês, espanhol ou mandarim, realizados entre 2000 e 2023 e relacionados à temática proposta. Foram excluídos os artigos duplicados, artigos incompletos, estudos de descrição de casos sem comparação e artigos fora do escopo. Após a seleção dos artigos, foi realizada a leitura dos títulos e resumos para identificação dos estudos que atendiam aos critérios de inclusão, com posterior leitura na íntegra do texto.
O processo de seleção foi demonstrado na figura 1, a qual segue abaixo:
Figura 1. Fluxograma com as etapas do processo de seleção dos artigos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após utilizar os descritores mencionados, foram encontrados onze artigos. Após o refinamento da pesquisa aplicando os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados cinco artigos que formaram o banco de dados desta revisão, onde todos os presentes artigos envolviam pacientes de ambos os sexos. A síntese dos artigos científicos selecionados, segundo a proposta da revisão, está demonstrada no Quadro 1.
Quadro 1 – descrição dos estudos encontrados (autoria própria)
O presente estudo conta com uma amostra total de 228 pacientes, todos esqueleticamente imaturos e com idade abaixo de 15 anos.
O estudo de Xu et al. (2018) analisou 67 pacientes, dentre eles 40 do sexo masculino e 27 do sexo feminino. Foram divididos em dois grupos de tratamento: 39 foram submetidos ao tratamento com hastes intramedulares flexíveis de titânio e 28 tratados com redução aberta e fixação com placa. Sendo comparadas características demográficas e clínicas, revelando diferenças significativas nas variáveis peso, tempo de cirurgia, idade e sangramento durante o procedimento cirúrgico entre os grupos. Observou-se que o grupo tratado com hastes foi preferencialmente aplicado em pacientes mais jovens e com peso corporal menor. Essa preferência provavelmente reflete a consideração de fatores como a menor força deformante da musculatura da criança menor e a capacidade de tolerar o peso corporal. No entanto, não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao sexo, padrão de fratura e duração da hospitalização. Os pacientes como um todo alcançaram resultados satisfatórios no acompanhamento final, com plena capacidade de deambular sem claudicação e amplitude de movimento simétrica completa na articulação do quadril. Ambos os métodos resultaram em taxas de complicações comparáveis, sugerindo que a escolha entre os métodos de tratamento pode ser influenciada por considerações clínicas individuais, como peso e idade do paciente, bem como a experiência do cirurgião e recursos disponíveis (XU et al., 2018).
De forma similar, Xu et al., (2017) foram avaliados 35 pacientes, entre 7 e 13 anos, onde 19 casos tratados com hastes flexíveis e 16 tratados com fixação por placa, com um follow up médio de 11,4 meses. Estes autores não encontraram diferença significativa entre os grupos em relação à idade, gênero, lado afetado, tipo de fratura e tempo entre o trauma e a cirurgia. A duração da cirurgia, a perda sanguínea intraoperatória e o tempo de consolidação da fratura foram significativamente menores no grupo tratado com hastes em comparação com a fixação com placa. Não ocorreram complicações em nenhum dos grupos; e, ambos os grupos apresentaram bons resultados, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos (XU et al., 2017).
Dessa forma, baseado nos achados de Xu et al. (2018) e Xu et al. (2017), existe respaldo da eficácia e da segurança de ambos os métodos de tratamento – hastes intramedulares flexíveis e placas no manejo de fraturas subtrocantéricas do fêmur pediátrico, fornecendo evidências valiosas para orientar as decisões clínicas e o planejamento cirúrgico em pacientes pediátricos com fraturas do fêmur (XU et al. 2017; XU et al. 2018). Entretanto, o estudo biomecânico de Cruz et al. (2023) demonstrou que as hastes intramedulares flexíveis não parecem ser biomecanicamente competentes para o tratamento das fraturas proximais do fêmur, visto que apresentou uma maior deformação em comparação quando utilizou-se placa (CRUZ et al., 2023).
Assim, no estudo de Sanjay et al. (2023) foram analisados 40 pacientes, entre 8 e 9 anos que foram distribuídos igualmente entre os grupos de fixação com hastes flexíveis e fixação por placa. Os pacientes que foram tratados com hastes progrediram para a carga total mais precocemente em comparação com os tratados com a fixação de placas. Porém, houve uma diferença na incidência de complicações e resultados funcionais a longo prazo entre os grupos – o grupo tratado com hastes apresentou uma maior incidência de complicações, como: mal alinhamento e dor, e resultados funcionais inferiores (SANJAY et al., 2023). A diferença nos resultados funcionais e na incidência de complicações ressalta a importância de uma abordagem individualizada no tratamento desses tipos de fraturas do fêmur, podendo a fixação com placa ser preferível para alcançar melhores resultados funcionais e menor incidência de complicações a longo prazo nos pacientes mais pesados e mais velhos. Entretanto, uma opção viável para reduzir a ocorrência dessas complicações seria restringir a carga no paciente tratado com haste por um período mais prolongado, diminuindo a sobrecarga no implante.
Ademais, o estudo de Li et al. (2013), contou com um total de 54 pacientes, entre 5 e 12 anos, sendo destes 25 pacientes submetidos ao tratamento com hastes flexíveis e 29 pacientes com fixação por placa. Neste estudo, os pacientes tratados com placa obtiveram melhores resultados funcionais e melhor recuperação. Os pacientes com fratura subtrocantérica do fêmur tratados com hastes flexíveis apresentaram uma taxa geral de complicações significativamente maior em comparação com o grupo de fixação com placa. Tendo como conclusão de que a fixação de fraturas subtrocantéricas do fêmur em crianças com placa está associada a melhores escores de resultado e a uma taxa geral de complicações mais baixa em comparação com a fixação com hastes (LI et al., 2013).
Por fim, foi analisado o estudo de Pan Hong et al. (2022), que avaliou 32 pacientes, entre 8 e 15 anos. Diferente dos demais estudos, este estudo comparou a utilização de placas nas fraturas subtrocantéricas com a utilização de três hastes elásticas no fêmur e não duas como estabelecido pela literatura. Sendo avaliados 16 pacientes em cada grupo de tratamento e os autores encontraram que a fixação com três hastes elásticas resultou em uma perda sanguínea reduzida, tempo operatório menor, tempo de internação hospitalar mais curto e uma taxa de consolidação mais rápida em comparação com a fixação com placa. Ambas as técnicas apresentaram bons resultados em pacientes em idade escolar, no entanto, a utilização da técnica com três hastes apresentou uma maior frequência de radiação, além das complicações: desvio angular da fratura e proeminência do implante na pele (PAN HONG et al., 2022).
CONCLUSÃO
Apesar de algumas divergências na literatura, a maioria dos estudos demonstra segurança na utilização dos dois métodos (hastes flexíveis e placas) no tratamento das fraturas subtrocantéricas do fêmur pediátrico. Entretanto, a abordagem cirúrgica deve ser individualizada e pautada em uma avaliação criteriosa, com possível tendência para utilização de hastes flexíveis em pacientes menores e com menor peso corporal.
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