REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7811010
Edilene Alves da Silva¹
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal¹
Priscila Pinto Brandão de Araujo²
Tiago Drumond Valadares Freitas¹
Renato da Silva Repilla²
José Onofre Alves Meira Rocha¹
RESUMO
A oclusão dentária normal é constituída fundamentalmente pelos dentes e ossos maxilares. Para iniciar o tratamento ortodôntico, o primeiro passo é a realização de um diagnóstico efetuado de forma correta, a montagem do aparelho ortodôntico fixo é uma etapa no qual deve-se ter muita atenção e destaque para o tratamento ortodôntico adotado, a colagem indireta é dividida em três etapas, sendo duas clínicas e uma laboratorial. A colagem indireta trata-se de um método, onde os bráquetes ortodônticos são desenhados baseados em modelos de gesso e fixados na boca, por meio de um processo de transferência. O objetivo deste trabalho é descrever um caso clínico, acompanhando o emprego da técnica de colagem indireta de bráquetes na superfície vestibular dos incisivos e caninos e pré-molares superiores. O paciente apresentava perfil harmônico, protusão da maxila e mandíbula, classe I esquelética. Após o planejamento do caso, optou-se por utilizar a técnica de colagem indireta. A técnica de colagem indireta requer menor tempo, pois favorece um maior posicionamento de forma correta na confecção da moldeira. levando em consideração os pontos positivos e negativos apresentados e debatidos ao longo de todo o artigo, podemos recomendar a colagem indireta como uma opção a ser considerada aos profissionais de ortodontia que visam a aplicação de trabalhos com excelência em resultados clínicos.
PALAVRAS-CHAVE: ortodontia corretiva, colagem dentária; bráquetes ortodônticos.
ABSTRACT
Normal dental occlusion is mainly constituted by teeth and jaw bones. To start orthodontic treatment, the first step is to carry out a diagnosis made correctly, the assembly of the fixed orthodontic appliance is a step in which one must pay close attention and emphasis on the adopted orthodontic treatment, the indirect bonding is divided in three stages, two clinical and one laboratory. Indirect bonding is a method, where orthodontic brackets are designed based on plaster models and fixed in the mouth, through a transfer process. The objective of this work is to describe a clinical case, accompanying the use of the technique of indirect bonding of brackets on the buccal surface of the incisors and canines and upper premolars. The patient had a harmonic profile, protrusion of the maxilla and mandible, skeletal class I. After planning the case, it was decided to use the indirect bonding technique. The indirect gluing technique requires less time, as it favors greater positioning in the correct way when making the tray. taking into account the positive and negative points presented and discussed throughout the article, we can recommend indirect bonding as an option to be considered by orthodontic professionals who aim to apply works with excellence in clinical results.
KEYWORDS: corrective orthodontics, dental bonding; orthodontic brackets
1 INTRODUÇÃO
Dentre as muitas denominações existentes para oclusão dentária normal, uma delas é a de que se trata de uma complexa estrutura constituída, fundamentalmente, pelos dentes e ossos maxilares, que se define por apresentar uma relação normal e harmônica dos chamados planos inclinados oclusais dos dentes com a arquitetura dos ossos basais e com a anatomia craniana, devem estar relacionados ao crescimento, desenvolvimento, posições e relações harmoniosas de todos os tecidos e estruturas circundantes (STRANG, 1946).
Instalar o aparelho fixo representa um dos obstáculos da ortodontia com menor número possível de falhas, posicionando cada acessório o mais próximo possível do ideal, respeitando o planejamento individual de cada caso, visto que o posicionamento correto dos acessórios é de crucial importância para o sucesso da biomecânica e da finalização dos tratamentos ortodônticos. A colagem correta é valorizada, ainda mais, quando se adota aparelhos pré-ajustados que visam chegar a resultados pré-estabelecidos e favorecer o trabalho clínico por minimizar a obrigação de confecção de dobras nos arcos (MORESCA, 2017).
Para iniciar o tratamento ortodôntico, o primeiro passo é a realização de um diagnóstico efetuado de forma correta, respeitando todas as etapas, bem como, as particularidades que envolvem o paciente. Outros aspectos que refletem o sucesso alcançado no tratamento são: a experiência clínica, uma anamnese minuciosa, a formação do profissional, sem deixar de explicar e repassar todos os detalhes para que junto com o paciente, seja escolhido o melhor tratamento (ACCORSI, 2017). A montagem do aparelho ortodôntico fixo é uma etapa no qual deve-se ter muita atenção e destaque para o tratamento ortodôntico, atualmente ressaltam-se duas etapas: a colagem direta, efetuada em sessão clínica única; e a colagem indireta, dividida em três etapas, sendo duas clínicas e uma laboratorial (VARGAS, et. al., 2018).
A colagem de bráquetes mais comumente adotada pelos ortodontistas é a técnica direta, nela o bráquete é disposto diretamente no dente. No entanto, alguns aspectos fazem com que essa técnica apresente algumas inconveniências, o acesso a certas áreas da boca, a região dos dentes posteriores, por ser uma técnica que exige muito esforço e demanda muito tempo dos profissionais, o estresse é o outro fator limitante, para pacientes e dentistas. Isso acaba se refletindo no fracasso da aplicação da técnica (CASTILLA, et. al., 2014).
Diante das dificuldades encontradas na colagem direta, surgiu o processo de colagem indireta, dada a necessidade de reduzir o processo trabalhoso das colagens diretas, na montagem do aparelho fixo, levando em consideração o tempo investido na colagem convencional (CASTILLA, 2014).
A colagem indireta trata-se de um método, onde os bráquetes ortodônticos são desenhados baseados em modelos de gesso e fixados na boca, por meio de um processo de transferência. Para o desenvolvimento dessa técnica são adotadas 2 fases clínicas, e uma fase laboratorial. Em 1972, Silverman e Cohen descreveram pela primeira vez a técnica. Ao longo dos anos, a técnica foi adaptada e melhorada segundo a visão de diferentes profissionais de odontologia. Muitos artigos
descrevem várias técnicas, onde diversos materiais são empregados, desde os materiais aos adesivos de colagem (DOMINGOS, et. al., 2016).
A colagem indireta não tem a pretensão de eliminar todos os erros de posicionamento de bráquetes, e apresenta desvantagens relacionadas a um maior custo, tempo excessivo no preparo laboratorial e o possível comprometimento da adesão na interface entre a resina para colagem e o adesivo aplicado ao dente (SONDHI, 1999).
No entanto, são poucos os profissionais que adotam o uso da colagem indireta, um dos possíveis fatores que refletem esse posicionamento seriam as dúvidas em relação a consistência e previsibilidade da adesão dos bráquetes aos dentes, os custos dos materiais e dificuldade na disposição, influenciado principalmente com o material adotado na moldeira de transferência (Koo, 1999). A adesão a colagem indireta evoluiu na Ortodontia, uma vez que os erros no posicionamento do bráquetes resultam diretamente no resultado final do tratamento, bem como prorrogam o prazo do método adotado (FERREIRA, et. al. 2015).
2 CASO CLÍNICO
Paciente P.H.R.M, 20 anos de idade, sexo masculino. Procurou tratamento ortodôntico na Ceproeducar, tendo como queixa principal a insatisfação com seu sorriso, pois relatava ‘’dentes tortos’’. No exame intra oral demonstrou higiene oral satisfatória, sem nenhuma patologia presente. Após anamnese e exame físico, foi solicitado documentação ortodôntica (Figuras 1, 2, 3 e 4), Rx Cefalométrico (Figura 4). O paciente apresentava perfil harmônico, protusão da maxila e mandíbula, classe I esquelética. Após o planejamento do caso, optou-se por utilizar a técnica de colagem indireta. É uma técnica que facilita a colagem, pois não tem contato com saliva nem bochecha, diminui o tempo de trabalho com o paciente na clínica.
Figura 1 (A-C): Fotografias extrabucais iniciais de frente e lateral
Figura 2 (A-C): Fotografias intrabucais
Figura 3 (A-B): Fotografia da região do paláto mostrando os 20 molares superiores vestibularizados
Figura 4 : Teleradiografia lateral (A) Análise cefalométrica (B)
Tabela 1 : Cefalometria Inicial – Padrão Usp
Tabela 2 : Análise Cefalométrica
3 FASE LABORATORIAL
3.1 Marcação das Linhas
Nesta fase com o auxílio do modelo de gesso iniciamos a marcação das linhas verticais e horizontais ao longo eixo do dente delimitando a altura em que os bráquetes e tubos deveriam ser colocados. Sendo assim a importância dos posicionamentos dos bráquetes seguiu a técnica Vari-Simplex, (Alexander, 1983), onde a instalação dos acessórios ortodônticos seguiu a proporção a partir da altura dos pré-molares (Figuras 5, 6 e 7).
3.2 Posicionamento dos bráquetes no modelo
Para realizar a colagem foi utilizado cola hidrossolúvel em bastão (Figura 8), inicia-se com uma pequena quantidade de cola em bastão com a espátula de resina na base do bráquete, então posicionamos os bráquetes onde foram identificadas as linhas vertical e horizontal, após a colagem fizemos a remoção dos excessos de cola do modelo de gesso e verificamos o posicionamento dos bráquetes (Figuras 9 e 10).
Figura 8 (A-B): Aplicação da cola hidrossolúvel diretamente na malha do bráquete
Figura 9 : Posicionamento dos bráquetes na face vestibular dos dentes
Figura 10 (A-C): Bráquetes posicionados e conferidos
3.3 Confecção da moldeira de transferência
Foi utilizada uma pistola de cola quente bem aquecida (Figura 11), com devido cuidado para que a cola tivesse uma boa adesividade com o bráquete. Evitando dessa forma que soltasse da moldeira de transferência (Figura 12), antes de ser colocada na boca do paciente, formando uma ponte que preenchesse todo o modelo na face oclusal e palatina, assim tomando cuidado para evitar que escorresse e que não atrapalhasse no processo de remoção da moldeira. Utilizou também a máquina a vácuo (Figura 13) para complementar a moldeira de transferência com uma placa de acetato 0.5mm, e a utilização do disco de corte para acabamento final (Figuras 14 e 15).
Figura 11: Confecção da moldeira de transferência
Figura 12 : Aspecto final da moldeira de transferência após a colocação da cola quente em bastão
Figura 13 : Máquina plastificadora a vácuo
Figura 14 (A-B): Aspecto final após o momento da plastificação (A), utilização do disco de corte para acabamento (B)
Figura 15 (A-C): Moldeira individual confeccionada sobre o modelo de gesso com os bráquetes
3.4 Remoção da moldeira de transferência do modelo
Foi realizado somente um jato de água da seringa tríplice para remover a moldeira do modelo de gesso.
4 FASE CLÍNICA
4.1 Preparo final da moldeira de transferência
Iniciamos a instalação do paciente, isto é, com a profilaxia todas as faces dos dentes superiores, utilizando um abridor de boca (Figura 16), para então usar o condicionamento ácido 37% (Figura 17) somente no esmalte por 15 segundos na face vestibular dos dentes anteriores e na face vestibular dos posteriores. Em seguida, procedemos a lavagem com água e secagem para a aplicação do adesivo na face vestibular dos dentes superiores, a inserção da resina fotopolimerizável Z100 3M em pouca quantidade no bráquete para evitar extravasar o material.
Figura 16: Profilaxia (A), Aplicação do acido fosfórico 37% (B)
Figura 17: Aplicação do adesivo na face vestibular dos dentes
4.2 Pré-polimerização da resina
Seguramos firmemente a moldeira de transferência e iniciou-se a polimerização, tomando o devido cuidando para que os bráquetes ficassem em contato com a superfície dentária
Figura 18 : Colocação da moldeira de transferência com resina fotopolimerizável Z100 3M sendo fotopolimerizada.
4.3 Remoção da moldeira
Feito com a sonda exploradora, onde removeu-se um lado da moldeira e depois o outro, até que ocorresse a remoção completa da mesma. Conferiu-se o posicionamento dos bráquetes, com atenção ao remover, evitando-se os excessos de resina (Figuras 19 e 20).
Figura 19 (A-B): Remoção da moldeira de transferência após a fotopolimerização
Figura 20 (A-C): Aspecto final dos bráquetes em posição após a colagem indireta
Figura 21 : Fio inicial e alinhamento colocado após colagem indireta
5 DISCUSSÃO
O sistema de Colagem Indireta não tem a pretensão de sanar todos os problemas de posicionamento de bráquetes e não evitará que aconteçam eventuais quebras e recolagens durante a realização do processo.
Um dos objetivos é reduzir de maneira progressiva os desgastes físicos, causando fadiga, provocados na técnica de colagem direta, tanto para pacientes quanto para profissionais, favorecendo na medida em que torna a técnica mais ágil e específica. Esse aspecto faz com que essa fase seja repassada com 100% de segurança e qualidade.
De acordo, com Aguirre et. al., (1982) é consenso na literatura a conclusão de que a colagem de bráquetes é uma das fases cruciais para o êxito do tratamento ortodôntico. Na técnica Indireta, quando os bráquetes são programados e o profissional não tem o cuidado de posicioná-los segundo as recomendações da técnica, erros horizontais, verticais, axiais e rotacionais tem a maior chance de ocorrerem, o que causaria consequências danosas para o posicionamento dental, prejudicando os resultados positivos para os casos clínicos.
Vale reforçar que, caso os cuidados necessários que a técnica da colagem indireta exige não sejam respeitados, isso pode acarretar um prolongamento do tratamento, sempre que realizar uma recolagem, para um bráquete que foi fixado de forma incorreta, isso inviabilizaria o tratamento, já que as incoerências só seriam perceptíveis quando o caso estivesse adiantado.
Para o tratamento do paciente, a técnica da colagem Indireta foi realizada respeitando todas as etapas e orientações exigidas para obtenção de resultados promissores, sem a necessidade de recolagem dos bráquetes.
Para Busato (2015) a colagem indireta possibilita ao ortodontista aperfeiçoar o tempo clínico, pois favorece a comunicação entre paciente e profissional odontológico, acelerando de forma positiva a instalação do aparelho ortodôntico de modo preciso e ágil.
O processo de colagem indireta foi bastante reduzido, o que permitiu um avanço no tratamento do paciente, possibilitando um maior aproveitamento de tempo clínico. Como o procedimento foi desenvolvido de forma correta, a técnica adotada para o trabalho evitou a ocorrência de estresse tanto do paciente quanto do profissional no ato da instalação do aparelho.
Segundo Aguirre (1982) outro aspecto que favorece a colagem Indireta é a padronização da colagem, sendo benéfica para os profissionais que não apresentam tanta destreza no emprego do processo e conseguem alcançar resultados favoráveis quanto ao posicionamento, ressaltou ainda que nenhuma técnica chega ao posicionamento ideal dos bráquetes.
Sobre o posicionamento angular dos bráquetes, a colagem indireta expressou ser mais eficaz tanto para os caninos, maxilar como mandibular. Desse modo pode-se dizer que o percentual de falhas para a colagem indireta foi satisfatório.
Castilla (2014) descreve como aspecto favorável a escolha para confecção das moldeiras, citando as fabricadas com material translúcido, na medida que favorecem o momento da transferência para o arco dentário, permitindo o uso de resina fotopolimerizável.
Conforme Accorsi (2017) contamos recentemente com o avanço da tecnologia CAD/CAM, permitindo progresso quanto à adoção da colagem indireta. Entretanto, mesmo fornecendo mais precisão, é necessário mecanismos tecnológicos mais específicos, bem como o emprego de serviços fornecidos por empresas especializadas, o que encarece os gastos e aumenta o tempo de preparo das moldeiras de transferência.
Independente de qual a colagem é empregada, um momento que exige atenção e cuidado por parte do odontólogo, é a transferência precisa dos bráquetes para a boca do paciente. É perceptível o quanto a colagem indireta reduz visivelmente a possibilidade da ocorrência de erros, causando um avanço no processo, já que cria um modelo a ser adotado, considerando que mesmo os profissionais mais experientes estão sujeitos a cometerem erros quando colocados em situações adversas.
A força de adesão alcançada com a colagem indireta foi satisfatória no tratamento do paciente. Sendo a remoção do bráquete e da resina descomplicado ao final do tratamento ortodôntico devido a fixação dos bráquetes, proporcionada pela colagem indireta, uma vez que a resina polimerizada e o adesivo transformam-se na linha de fratura no ato da retirada dos bráquetes .
Zachrisson & Brobakken (1978) apontam que a literatura descreve alguns pontos a serem considerados para escolha da técnica Indireta, entre eles o tempo gasto para preparação laboratorial, e a aderência na interface entre a resina para colagem e o adesivo inserido no dente.
Segundo Hocevar (1988) para resistência da adesão, muitos autores indicam que a colagem indireta, independente do sistema de adesivo empregado, chega a resultados superiores das exigências clínicas.
Além disso, a colagem indireta realizada com a resina fotopolimerizável Z100 3M apresentou o benefício extra de deixar menos material na superfície do esmalte no momento da remoção dos bráquetes.
A técnica de colagem indireta requer menor tempo, pois favorece um maior posicionamento de forma correta na confecção da moldeira, evita também o desperdício de material, traz ganhos de
estabilidade, uma vez que para o posicionamento adequado dos bráquetes não existe a necessidade de reposicionamento.
6 CONCLUSÃO
A técnica indireta apresenta rendimento superior, proporcionando menor tempo clínico, a colagem indireta mostrou ser uma escolha benéfica, pois permite a realização da padronização na colagem e permite um melhor posicionamento dos bráquetes.
As moldeiras foram de fácil confecção e favoreceram a visualização dos bráquetes no momento da transferência para o arco dentário, assim como a utilização da resina fotopolimerizável.
Levando todos os pontos positivos e negativos apresentados e debatidos ao longo de todo o artigo, podemos recomendar a colagem indireta como uma opção a ser considerada aos profissionais de ortodontia que visam a aplicação de trabalhos com excelência dados seus resultados clínicos.
REFERÊNCIAS
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¹Especialista em Ortodontia -Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus/AM.
²Doutor(a) em Ortodontia -Curso de Especialização em Ortodontia da Ceproeducar/FaSerra – Manaus/AM.