COINFECTION WITH CRYPTOCOCCOSIS, TUBERCULOSIS, AND HISTOPLASMOSIS, ASSOCIATED WITH KAPOSI’S SARCOMA IN HIV-POSITIVE INDIVIDUALS: A CASE REPORT
COINFECCIÓN CON CRIPTOCOCOSIS, TUBERCULOSIS E HISTOPLASMOSIS, ASOCIADA A SARCOMA DE KAPOSI EN INDIVIDUOS VIH POSITIVOS: REPORTE DE UN CASO
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601071731
Gilberto Tavares dos Santos Júnior1
Beatriz de Andrade Marques2
Resumo: O HIV consiste em um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae. A infecção pelo HIV se divide em quatro formas clínicas principais, sendo elas: a infecção aguda; a fase assintomática (também chamada de latência clínica); a fase sintomática inicial ou precoce; e a aids. A terapia antirretroviral (Tarv) diminui de forma importante a morbidade e a mortalidade relacionadas à aids, tem grande impacto na qualidade de vida das PVHA e estabelece o status de condição crônica do HIV. Mas o acesso à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento ocorre de maneira muito desigual no Brasil, o que resulta no diagnóstico tardio e na redução da sobrevida. Objetivo: Esse trabalho foi realizado com o objetivo de ampliar o conhecimento acerca das múltiplas doenças oportunistas que acometem o paciente imunodeprimido pelo HIV, com o intuito de demonstrar como o diagnóstico tardio da AIDS e de suas complicações, bem como a falta de tratamento em tempo oportuno, podem impactar a sobrevida do paciente. Metodologia: O estudo trata-se de um relato de caso com caráter descritivo e retrospectivo da evolução clínica de um paciente que vive com HIV internado no Hospital Universitário UNIFAP, desenvolvido a partir da análise do prontuário eletrônico e da literatura científica prévia publicada sobre o tema, após autorização de paciente mediante explicação e assinatura de TCLE. Conclusão: Por meio desse estudo corrobora-se o fato de que diagnóstico tardio do HIV/AIDS e falta de tratamento em tempo oportuno da própria condição e das doenças oportunistas associadas continuam a ser importantes causa de mortalidade no Brasil e no mundo, reduzindo drasticamente a qualidade de vida da população em questão.
Palavras-chaves: HIV; doenças oportunistas; diagnóstico tardio
Introdução
O HIV consiste em um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae (retrovírus), que utiliza uma enzima conhecida como transcriptase reversa para integrar-se ao genoma do hospedeiro. A transmissão ocorre principalmente por via sexual sem uso de preservativo. Pode ocorrer também transmissão vertical ou por transfusão sanguínea, uso de drogas injetáveis e acidente de trabalho com perfurocortantes1.
A infecção pelo HIV se divide em quatro formas clínicas principais, sendo elas: a infecção aguda, com alta replicação viral; a fase assintomática, conhecida como latência clínica); a fase sintomática inicial ou precoce, com diminuição progressiva da imunidade; e a aids (síndrome da imunodeficiência adquirida), em que a imunidade foi reduzida a tal ponto, que o organismo se torna altamente suscetível a infecções oportunistas, neoplasias e manifestações autoimunes1,3. As doenças oportunistas são a principal causa de morte em PVHA. Podem ser de origem infecciosa, em sua maioria, mas também representadas neoplasias, como o sarcoma de Kaposi. Entre as causas infecciosas destacam-se Criptococose, Citomegalovirose, Micobacterioses, Pneumocistose, Candidíase, Toxoplasmose, entre outros1.
O diagnóstico precoce e a introdução oportuna da TARV auxiliam na redução da morbimortalidade através da recuperação da o status imunológico e supressão viral. Quanto menor a contagem de linfócitos TCD4, mais suprimido estará a pessoa e mais suscetível a desenvolver doenças oportunistas2.
Apesar de todos os avanços das últimas décadas, o HIV permanece sendo um desafio para a saúde pública mundial. Dados da Organização Mundial da Saúde mostram que, no ano de 2024, 40,8 milhões de pessoas estavam vivendo com HIV, das quais 1.300.000 haviam sido diagnosticadas naquele ano5. De 1980 a junho de 2024, foram registrados 1.165.599 casos de aids no Brasil, com 392.981 registros de óbito que tiveram o HIV ou aids como causa básica4.
Esse trabalho foi realizado com o objetivo de ampliar o conhecimento acerca das múltiplas doenças oportunistas que acometem o paciente imunodeprimido pelo HIV, com o intuito de demonstrar como o diagnóstico tardio da AIDS e de suas complicações, bem como a falta de tratamento em tempo oportuno, podem impactar a sobrevida do paciente.
Metodologia
O estudo trata-se de um relato de caso com caráter descritivo e retrospectivo da evolução clínica de um paciente que vive com HIV internado no Hospital Universitário UNIFAP, desenvolvido a partir da análise do prontuário eletrônico e da literatura científica prévia publicada sobre o tema, após autorização de paciente mediante explicação e assinatura de TCLE.
Resultado/Descrição do caso
Paciente, I.S.N., 37 anos, previamente sem comorbidades, com história de quadro prolongado de febre, cefaleia, diarreia, náuseas, episódios de vômitos, perda ponderal e sudorese com 3 meses de evolução. Procurou atendimento em unidade básica de saúde, porém sem a devida investigação, recebendo apenas sintomáticos. Em virtude da piora dos sintomas prévios associado a quadro neurológico com lentificação do pensamento, retornou a UBS, sendo então realizado teste rápido para HIV, com resultado positivo. Foi então encaminhado ao Serviço Atendimento Especializado / Centro de Testagem e Aprendizado (SAE/CTA) para acompanhamento com infectologista. Na ocasião da consulta, foi repetido o teste de HIV e realizados novos exames como teste rápido para Sífilis e pesquisa de Antígeno Criptocócico sérico. Devido a positividade dos testes associado ao quadro neurológico, paciente foi encaminhado para Hospital de emergência para internamento e investigação.
Já no hospital de emergências, foram realizadas tomografias de crânio, que não demonstrou alterações, e de tórax, com evidências de micronódulos difusos. Como apresentava rebaixamento do nível de consciência, o paciente foi encaminhado para UTI do HU-UNIFAP para vigilância neurológica.
Paciente deu entrada na UTI em 06/08/2025 mantendo a lentificação do pensamento, porém com ECG de 15. Encontrava-se hemodinamicamente estável, desidratado e sem alterações dos sinais vitais. Ao exame físico, apresentava apenas lesões violáceas discretas em coxa esquerda, sem outras alterações ou evidências de organomegalias. Foi solicitado então investigação para Tuberculose com LAM, BAAR e TRM-TB de escarro. Foi mantido em uso de ceftriaxone para tratamento de pneumonia e com sulfametoxazol-trimetoprim e azitromicina bactrim profiláticos. Após avaliação do infectologista, a terapia foi otimizada com Anfotericina lipossomal associado a fluconazol, para tratamento de possível neurocriptococose.
Os exames admissionais mostravam pancitopenia importante (hemoglobina: 8,7; leucócitos: 2989; plaquetas: 78150), alargamento de TAP (19,2 seg e INR:1,5), aumento de transaminases (TGO: 339U/l e TGP: 136U/l), disfunção renal (ureia: 68mg/dl e creatinina: 2,3mg/dl), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total: 3,85mg/dl e bilirrubina direta: 3,18mg/dl), desidrogenase lática aumentada (3744 U/l) e ferritina de 1675,56 mUi/ml. VDRL também foi positivo, com titulação de 1/4. A tomografia de abdome sem contraste realizada na admissão evidenciou hepatoesplenomegalia como única alteração.
Devido quadro neurológico foi coletado LCR em 06/08/2025, que evidenciou alterações discretas e inespecíficas, como hipoglicorraquia (39mg/dl) e proteinorraquia (13mg/dl), mas o líquido tinha aspecto límpido e incolor, e apresentava celularidade zero. VDRL e pesquisa de fungos tiveram resultados negativos, assim como tinta da china, culturas, TRM-TB, BAAR e pesquisa de micobactérias por PCR.
Por se tratar de uma PVHA com pancitopenia, optou-se pela realização de mielograma e biópsia de medula óssea em 07/08/2025. A biópsia de medula óssea evidenciou normocelularidade e presença de pequenos microrganismos compatíveis com infecção por Histoplasma. A pesquisa de BAAR na amostra resultou negativa. Os demais exames sorológicos (toxoplasmose, chagas, hepatite A e C, e outros) apresentaram resultados negativos, bem como TRM-TB e BAAR em escarro, porém o LF-LAM apresentou resultado reagente. CrAg mostrou-se reagente apenas em amostra de sangue. Dessa forma, foi iniciado esquema alternativo para tuberculose miliar, com linezolida, levofloxacino e etambutol, em virtude de já apresentar disfunção hepática e renal. Na ocasião, foi liberado o resultado da carga viral para HIV e contagem de linfócitos T CD4 com resultado de 3360000 cópias/ml e 3, respectivamente.
Com a melhora da disfunção hepática, o esquema anti-TB foi modificado para esquema RHZE tradicional. E, em virtude da melhora do quadro neurológico, o paciente recebeu alta para enfermaria. Na ocasião foi reavaliado pela infectologia, mantendo-se em padrão de melhora clínica, com ausência de febre, vômitos, queixas álgicas ou outros sintomas. Apesar disso, em nova análise de LCR (15/08) havia persistência de hipoglicorraquia e aumento da proteína (148). Como apresentava alterações bioquímicas no LCR, porém com pesquisa negativa para fungo (CRAG e Tinta da china) afastou-se a hipótese de criptococose em SNC. Porém, mesmo com ADA, TRM-TB e BAAR negativos do LCR, não era possível descartar neurotuberculose. Assim, optou pelo tratamento como TB em Sistema Nervoso Central, ampliando o tempo de tratamento e retardando a introdução da TARV.
Paciente manteve-se afebril e em melhora clínica e neurológica, com contagem de plaquetas em ascensão (169.000) e com melhora de função renal (Cr: 1,5). Anfotericina B lipossomal foi mantida em uso diário com fluconazol por 2 semanas. Após isso, foi orientado administração de anfotericina B 200mg/dia em dias alternados, por mais 7 doses, bem como redução da dose de fluconazol para 800mg/dia (com preferência por via oral), para cobertura de tanto de Criptococose disseminada sem acometimento de SNC e de Histoplasmose (evidenciada em biópsia de medula óssea).
Foi submetido a endoscopia digestiva alta em 29/08/2025, em virtude de episódios de náuseas e vômitos no início de quadro, sendo demonstrado esofagite erosiva discreta e pangastrite moderada, além de lesões elevadas e avermelhadas em todos os seguimentos gástricos e em duodeno, sugestivas de sarcoma de Kaposi, posteriormente confirmadas com resultado de imuno-histoquímica compatível.
Apesar da estabilidade clínica, no dia 02/08/2025 paciente apresentou piora de parâmetros leucométricos (leucócitos: 2526 e plaquetas: 29930), mantendo estabilidade de função renal, com possibilidade de ser secundária à infecção pelo HIV ou medicamentosa. Foi orientado realização da anfotericina B a cada 72 horas (por mais 5 doses), manutenção de fluconazol via oral (fase de consolidação) e programado início de TARV em 48 horas (mais de 4 semanas após início do esquema RIPE para tuberculose).
Paciente evoluiu com aumento de contagem de plaquetas (158000) após aumento de intervalo de administração da anfotericina B, bem como manteve estabilidade de função renal (Cr: 1,0), porém, a partir de dia 15/09 iniciou elevação de transaminases (TGO: 104 e TGP: 99) e de bilirrubinas total e direta (1,25 e 0,95 respectivamente). No momento, paciente estava em uso de pelo menos três drogas hepatotóxicas, sendo optado por suspensão de Fluconazol, manutenção de TARV, esquema RIPE e anfotericina a cada 72h.
Observou-se também aumento de lesão na coxa esquerda (pápulas eritemato-violáceas), com progressão para o braço esquerdo, com episódio de sangramento local importante após coçadura. Em função da forte suspeita de Sarcoma de Kaposi, foi submetido a biópsia de lesão de pele, com histopatológico e perfil imuno-histoquímico confirmando a neoplasia.
Mesmo sob uso de terapia medicamentosa direcionada ao tratamento de criptococose, histoplasmose e tuberculose, o paciente apresentava perda ponderal, com retorno de quadro de êmese e náuseas. Devido às doenças ameaçadoras de vida, foi realizada reunião com familiares e paciente em 24/09/2025, para esclarecimento de evolução e gravidade da situação clínica. O paciente apresentava estado médico delicado, com prognóstico reservado e com necessidade de discussão de caso com serviço de oncologia, não disponível no Hospital.
Paciente evolui com piora clínica no dia 29/09/2025, com desconforto respiratório importante, sendo redirecionado novamente a leito de UTI. Foi recebido na UTI em mau estado geral, dispneico, em uso de 02 por máscara reinalante 10l/min e mantendo dessaturação (spo2 não mensurável), hipotenso, desorientado, respondendo parcialmente a comandos verbais. Poucas horas após readmissão na unidade, evoluiu com parada cardiorrespiratória e óbito.
Discussão
O caso apresentado relata um PVHA com diagnóstico tardio, e elevada vulnerabilidade. Por apresentar contagem de linfócitos CD4 de 3, há risco para diversas doenças oportunistas, o que resulta em alta mortalidade nessa população. Nesse relato o paciente em questão apresentava exames positivos para tuberculose, criptococose e histoplasmose.
No que tange às terapias medicamentosas, inicialmente paciente fez uso de tratamento para tuberculose, pois apresentava LF-LAM urinário reagente. Manteve-se a investigação de possível foco, porém BAAR e TRM-TB do escarro foram negativos, inclusive TRM-TB da urina. O TRM-TB é um método diagnóstico que pode ser utilizado tanto em amostras pulmonares quanto extrapulmonares, enquanto o LF-LAM é um teste de fluxo lateral para detecção do antígeno lipoarabinomanano na urina (LF-LAM), com resultado rápido e sem a necessidade de processamento em laboratório7,8. Esses métodos podem ser utilizados para o diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar em PVHA assintomáticos com baixa contagem de linfócitos T-CD4+ (< 200-100 células/mm3), com sintomas de tuberculose independentemente do CD4, e em PVHA gravemente doentes, independentemente do CD48.
O LF-LAM reagente já permite o tratamento, devendo manter investigação de foco infeccioso8. Em virtude disso foi iniciado esquema anti-TB no paciente em questão, mas como apresentava elevação de transaminases e hiperbilirrubinemia, optou por tratamento alternativo para hepatopatia inicialmente.
O Crag sérico positivo desencadeia a necessidade de investigação de acometimento em sistema nervoso central. No referido caso, paciente apresentou alterações bioquímicas inespecíficas, porém Crag e tinta da china no liquor tiveram resultados não reagentes.O CrAg no LCR geralmente é positivo em pessoas com meningoencefalite criptocócica, porém a meningite inicial pode apresentar-se com exames de LCR negativos e CrAg positivo apenas no sangue. Portanto, o teste de CrAg sérico deve sempre ser realizado em indivíduos imunocomprometidos com sintomas sugestivos de acometimento do SNC de etiologia desconhecida9.
O CrAg sérico é positivo tanto em infecções criptocócicas meníngeas quanto extrameníngeas e pode estar presente mesmo semanas ou meses antes do surgimento dos sintomas9. Em virtude da gravidade do quadro clínico com severa imunossupressão do paciente foi iniciado a terapia de indução com anfotericina B lipossomal associada ao fluconazol para tratamento de criptococose disseminada após CrAg sérico positivo, mesmo com hemocultura para fungos e CrAg no liquor apresentando resultados negativos.
O anatomopatológico da biópsia de medula óssea identificou formas sugestivas de Histoplasma capsulatum. Que se associado ao quadro geral do paciente, nos aponta para histoplasmose disseminada. Assim, a terapia inicial com Anfotericina B lipossomal estaria cobrindo os dois possíveis fungos.
A demonstração do Histoplasma em colorações histopatológicas e o isolamento em cultura de amostras clínicas constituem os testes padrão-ouro para o diagnóstico da histoplasmose12. Porém, cada vez mais tem-se utilizado pesquisa de antígeno urinário ou em sangue para histoplasmose devido sensibilidade, especificidade e praticidade de realização, sendo assim um método diagnóstico recomendado pela OMS8. Entretanto, esse método ainda apresenta baixa disponibilidade no SUS.
O diagnóstico de Sarcoma de Kaposi (SK) é desafiador a depender do momento, e da extensão de acometimento. É realizado por meio da história clínica e da presença de lesões características, que devem ser biopsiadas para confirmar diagnóstico e afastar diagnósticos diferenciais8. Nosso paciente apresentava desde lesões cutâneas e mucosas (gástricas), confirmadas com SK por estudo de imunoistoquímica.
O tratamento para SK consiste desde a introdução da TARV até uso de quimioterápicos6,11. O estadiamento é baseado na extensão do tumor (T) e na presença de doença sistêmica (S). Doenças viscerais são marcadores de mau prognóstico (T1). Em relação ao parâmetro imune, pessoas com uma contagem de CD4<200 apresentam também prognóstico desfavorável. Sobre a gravidade da doença sistêmica (S), características como história de infecção oportunista, febre, sudorese noturna, emagrecimento importante, diarreia por mais de 2 semanas são também associadas a um prognóstico ruim11, sendo o paciente do nosso estudo considerado, então, de alto risco para desfecho desfavorável. Infelizmente, não contamos com serviço de oncologia em nossa unidade e o paciente evoluiu com piora clínica logo após esse diagnóstico, indo a óbito antes mesmo de se conseguir transferência para serviço de referência em oncologia.
Conclusão
Nos pacientes com infecção pelo HIV, não diagnosticados e tratados, a progressão para a fase de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) promove uma deficiência da imunidade mediada por células T, o que torna o paciente vulnerável a infecções oportunistas e neoplasias6. Por meio desse estudo corrobora-se o fato de que diagnóstico tardio do HIV/AIDS e falta de tratamento em tempo oportuno da própria condição e das doenças oportunistas associadas continuam a ser importantes causa de mortalidade no Brasil e no mundo, reduzindo drasticamente a qualidade de vida da população em questão.
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1Especialista em Infectologia
Instituição de formação: Universidade Federal do Amapá
Endereço: Macapá, Amapá, Brasil
E-mail: giltsjr@gmail.com
2Graduada em medicina
Instituição de formação: Universidade Federal do Pará
Endereço: Macapá, Amapá, Brasil
E-mail: beatrizandmarques@gmail.com