CYSTOTOMY IN A FEMALE DOG WITH HYDRONEPHROSIS ASSOCIATED WITH OBSTRUCTION BY BLADDER UROLITHS: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202409301120
Roberta Vidal Vaz de Mello1
Anna Laeticia da Trindade Barbosa2
Resumo
A urolitíase é uma das afecções de sistema urinário canino mais recorrentes, que pode ter como causa as dietas, redução de consumo hídrico do animal, além de ter predisposição racial, de idade e sexo. A urolitíase pode culminar em hidronefrose, em que ocorre uma dilatação da pelve renal, em decorrência da obstrução do fluxo urinário. Os sinais clínicos desta afecção variam de acordo com a gravidade do quadro do animal, mas podem incluir disúria, polaciúria e incontinência urinária. O diagnóstico definitivo baseia-se no histórico, avaliação clínica, exames complementares de imagem como ultrassonografia abdominal e radiografia abdominal. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico e pode ser necessário manejo alimentar, de acordo com a análise do cálculo realizada. O objetivo deste relato foi descrever os sinais clínicos, diagnóstico, o tratamento e o prognóstico de uma cadela da raça Shitzu, de cinco anos, com urólitos vesicais e hidronefrose por consequência desta afecção. Após o atendimento e conduta clínica com a realização de exames laboratoriais e complementares, o tratamento por meio da cistotomia foi o de escolha. O urólito foi enviado para análise e permitiu o estabelecimento de um protocolo terapêutico adequado, por meio do manejo alimentar. Além disso, a cadela foi acompanhada para observação da reversão da hidronefrose. Após o tratamento cirúrgico e clínico, o animal apresentou quadro estável e a dilatação das pelves renais foram revertidas, tornando o prognóstico do animal favorável.
PALAVRAS CHAVES: Cistotomia; Cadela; Urolitíase vesical; Vesícula Urinária.
Abstract
Urolithiasis is one of the most common diseases of the canine urinary system, which can be caused by diet, reduced water consumption by the animal, in addition to racial, age and sex predisposition. Furthermore, urolithiasis can culminate in hydronephrosis, in which the renal pelvis dilates as a result of the obstruction of urinary flow. The clinical signs of this condition vary according to the severity of the animal’s condition, but may include dysuria, polyuria and urinary incontinence. The definitive diagnosis is based on history, clinical evaluation, complementary imaging exams such as abdominal ultrasound and abdominal radiography. Treatment can be clinical or surgical and dietary management may be necessary, depending on the urinary stone analysis made. The objective of this report was to describe the clinical signs, diagnosis, treatment and prognosis of a five-year-old Shitzu female dog, with bladder uroliths and hydronephrosis as a result of this condition. After care and clinical management with laboratory and complementary exams, the treatment through cystotomy was the one of choice. The urolith was sent for analysis and allowed the establishment of an appropriate therapeutic protocol, through dietary management. Besides that, the female dog was monitored to observe the reversal of hydronephrosis. After surgical and clinical treatment, the animal presented a stable condition and the dilation of the renal pelvises were reversed, making the animal’s prognosis favorable.
KEYWORDS: Cystotomy; Female Dog; Bladder Urolithiasis; Urinary Bladder.
Introdução
De acordo com Ariza (2012), a urolitíase é uma das enfermidades que mais acometem os cães, dentre as que ocorrem no trato urinário inferior. O pH da urina, a redução do consumo de água e a dieta do animal influenciam diretamente para formação de cristais de estruvita, urato de amônio, oxalato de cálcio, xantina, cistina e sílica, uma ver que os resíduos que permanecem no organismo e precipitam formando tais cristais (MUNHOZ et al., 2016).
A hidronefrose é uma alteração do trato urinário que em que ocorre a dilatação da pelve renal e pode ocorrer em decorrência da interrupção do fluxo urinário dos rins em direção à bexiga (NIESTEROK, 2016). No que diz respeito à obstrução, esta pode ser aguda, parcial ou completa e unilateral ou bilateral e a causa é considerada variada. Pode ocorrer por lesões intrínsecas ao sistema urinário ou extrínsecas, que podem levar a compressão dos ureteres (SOUZA et al., 2015). Além disso, de acordo com Munhoz et. al (2016), as causas já relatadas de hidronefrose são traumatismos, estruturas no lúmen do ureter, hematomas, abcessos, massas, urólitos, dentre outros.
Com relação a predisposição, a raça, o sexo, a idade e as anormalidades funcionais e anatômicas do trato urinário são considerados fatores predisponentes para a formação dos cálculos nos cães (MONFERDINI & DE OLIVEIRA, 2009). Tem-se como exemplo cães de porte pequeno, como os da raça Yorkshire terrier, Shit zu e Lhasa Apso, que são raças mais predispostas à ocorrência de urolitíase. Os sinais clínicos destas afecções são variáveis, visto que dependem da gravidade do quadro do animal e da causa da obstrução do fluxo urinário. Cabe ressaltar que quando os animais apresentam hidronefrose unilateral, esta pode não gerar sinais clínicos evidentes, visto que o rim lesado é compensado pelo saudável (GUIMARÃES, 2018).
No que diz respeito ao diagnóstico, este é baseado na anamnese, sinais clínicos e associação de exames laboratoriais com os exames de imagem (RICK et al., 2017). De acordo com Hoskins (2002), os exames complementares podem ser: perfil bioquímico, hemograma, urinálise, cultura e antibiograma da urina, ultrassom abdominal e radiografia abdominal. Já o tratamento, pode ser clínico ou cirúrgico e também depende da localização e da apresentação clínica dos animais. Em casos de urólitos obstrutivos, é de extrema importância que a bexiga seja descomprimida e o tratamento de eleição para os cálculos vesicais é a remoção cirúrgica, por meio da cistotomia (LULICH et al., 2016).
Este trabalho teve como objetivo relatar um caso de uma cadela com moderada hidronefrose bilateral, em decorrência de cálculos vesicais e cistite.
Relato de Caso
Foi atendida na Clínica Veterinária Anchieta uma cadela, castrada, de 7 anos, da raça Shitzu, com 5,7 kg com queixa principal de dificuldade urinária há 5 dias O animal apresentava polaciúria, intensa disúria e a urina estava com odor fétido. O apetite estava normal, mas a ingestão hídrica estava reduzida.
Ao exame clinico, o animal estava alerta, apresentando desconforto à palpação abdominal e presença de estrutura firme à palpação da bexiga. Além disso, possuía secreção vulvar com odor fétido, escura, com presença de sangue, compatível com urina. O animal não apresentava nenhuma alteração significativa nos demais parâmetros.
Foram realizados hemograma, perfil bioquímico, radiografia e ultrassonografia abdominais com cistocentese para realização de urinálise, sedimentoscopia e urocultura.
Os resultados do hemograma e da análise bioquímica (Creatinina, ureia, relação creatinina/ureia, proteínas totais, albumina, globulina, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina) não revelaram alterações significativas. Através do exame ultrassonográfico, foi observado que ambos os rins apresentavam-se aumentados, com ecogenicidade levemente aumentada, com relação corticomedular alterada e pelve renal moderadamente dilatada, como pode ser observado nas figuras 1 e 2. Além disso, os ureteres se apresentavam moderadamente dilatados. A bexiga apresentava parede interna espessada, média repleção, presença conteúdo anecoico com duas estruturas hiperecoicas e disformes medindo 1,9 cm por 1,3 cm e 2,3 por 2,0, formadoras de sombra acústica. Além disso, a cadela apresentava discreto liquido livre abdominal. Os demais órgãos não apresentavam alterações.
Figura 1 – Imagem ultrassonográfica do rim direito da cadela, atendida com queixa de hematúria, disúria e polaciúria.
Figura 2 – Imagem ultrassonográfica do rim esquerdo da cadela atendida com queixa de hematúria, disúria e polaciúria.
Na radiografia da região abdominal for detectados dois cálculos vesicais em grandes dimensões, como pode ser observado na figura 3.
Figura 3 – Radiografia abdominal da cadela do relato na projeção laterolateral direita, atendida com queixa de hematúria, disúria e polaciúria.
A urinálise revelou que a urina apresentava cor avermelhada, odor fétido, ph 8. Na sedimentoscopia foram observadas pequenas quantidades de células descamativas, discreta de cristais de oxalato de cálcio e fosfato amorfo, hemácias integras, hemácias crenadas, fantasmas de hemácias e coágulos. Já a urocultura revelou ausência de crescimento bacteriano.
Como o animal foi atendido no final do dia, o mesmo foi internado para a realização do procedimento cirúrgico no dia seguinte. Assim, iniciou-se tratamento terapêutico com antibioticoterapia e analgesia para preparar o animal para o procedimento cirúrgico de cistotomia para a remoção dos cálculos vesicais. O tratamento instituído foi amoxicilina com clavulanato de potássio (12,5 mg/ kg), BID (duas vezes ao dia), meloxicam (0,1mg/kg), SID (uma vez ao dia) e dipirona (25mg/kg), TID (três vezes ao dia).
No dia seguinte, a cadela foi submetida à cistotomia para a remoção dos cálculos. O procedimento deu início com a sondagem vesical do animal. Em seguida, foi realizada uma celiotomia longitudinal mediana retro umbilical e visualização da bexiga. O órgão apresentava-se com a serosa hiperêmica, com espessamento da parede interna e externa e com vasos ingurgitados como pode ser observado na figura 4. Em seguida a bexiga foi isolada com compressas e foram feitos pontos de reparos com nylon 3-0, para facilitar o manuseio da mesma. Em seguida, foi feita uma punção guiada com o bisturi e ampliada com a tesoura de Metzenbaum na face dorsal. Assim, os dois cálculos medindo 1,9 cm por 1,3 cm e 2,3 por 2,0, de formato irregular e esbranquiçado foram retirados, como pode ser visto na figura 5. Em sequência, foi feita a lavagem com ringer lactato em direção normógrada e retrógrada para limpeza da parede interna da bexiga e remoção de possíveis cálculos da uretra. Para cistorrafia foi realizada a sutura simples contínua, seguida de omentalização com pontos isolados simples, com o fio poliglecaprone 25 3-0. Com o órgão acomodado dentro da região abdominal, deu-se início a síntese da linha alba utilizando suturas de padrão Sultan com o fio poliglecaprone 25 2-0. Para a síntese do subcutâneo foi utilizado a sutura intradérmica com o fio poliglecaprone 25 3-0 e para a dermorrafia utilizou-se o ponto simples isolado, com mononylon 3-0.
Figura 4 – Transoperatório do procedimento cirúrgico de cistotomia da paciente do relato. Visualização da bexiga durante o ato cirúrgico. Órgão com hiperemia, espessamento de parede e ingurgitamento dos vasos (seta preta).
Figura 5 – Cálculos vesicais removidos durante procedimento cirúrgico de cistotomia.
Após o procedimento cirúrgico, o animal ficou internado durante 48 horas na clínica, para acompanhamento. O protocolo terapêutico instituído foi: meloxicam (0,1mg/kg), SID (uma vez ao dia), durante 5 dias, cloridrato de tramadol (4mg/kg) TID, durante 5 dias, dipirona (25mg/kg), TID, durante 5 dias, amoxicilina com clavulanato de potássio (12,5 mg/ kg), BID, durante 14 dias.
Devido à boa evolução clínica, a cadela recebeu alta e foi levada a cada 3 dias à clínica para reavaliação do quadro clínico. No décimo sétimo dia pós operatório, foi realizado uma ultrassonografia de reavaliação e foi constatada melhora do aspecto morfológico dos rins e dos ureteres, que apresentavam hidronefrose antes do procedimento cirúrgico, como pode ser observado nas figuras 6 e 7. Além disso, foram repetidos o hemograma e perfil bioquímico do animal, que não apresentaram alterações significativas.
Por fim, o cálculo retirado foi enviado para análise qualitativa e foi observada a presença de fosfato, magnésio e amônio. Mediante a estas alterações, a ração urinária foi recomendada como prescrição nutricional ao animal e o mesmo recebeu alta médica com retorno em 3 meses para reavaliação.
Figura 6 – Imagem ultrassonografia de reavaliação do rim esquerdo da cadela do relato, após 17 dias procedimento cirúrgico, com melhora no aspecto morfológico.
Figura 7 – Imagem ultrassonografia de reavaliação do rim direito da cadela do relato, após 17 dias procedimento cirúrgico, com melhora no aspecto morfológico.
Discussão
De acordo com Grun et al (2006), a urolitíase ocorre mais comumente nas fêmeas e este fato vai ao encontro com o animal relatado, visto que se tratava de uma cadela. Além disso, é um animal da raça Shitzu, que está incluída no grupo dos animais susceptíveis a urolitíase (MAXIE & NEWMAN, 2007). Já a hidronefrose ocorre quando se tem a obstrução do fluxo urinário com a produção contínua de urina, gerando seu acúmulo da região da pelve renal, deixando o rim com o tamanho aumentado (NEWMAN et al., 2013). No caso do animal do relato a obstrução desse fluxo ocorreu devido a presença dos dois cálculos de grandes dimensões ocupando praticamente toda extensão da vesícula urinária e, dessa maneira, o animal apresentou as alterações morfológicas nos rins e nos ureteres já citadas. Os animais acometidos por hidronefrose podem apresentar sinais clínicos diversos, variando de acordo com a causa inicial da obstrução (NANDI et al, 2020). No relato, a cadela apresentava sinais clínicos associados a afecções do sistema urinário, como polaciúria e disúria.
Assim como ocorre com os sinais clínicos, o tratamento também varia de acordo com o grau de acometimento dos rins e com causa inicial do quadro, mas sempre visa-se reestabelecer o fluxo urinário. Cabe ressaltar que em casos mais críticos, a nefrectomia pode ser uma opção de tratamento (WAJCZYK, 2020). No relato, o tratamento foi o procedimento cirúrgico por meio da cistotomia, para a remoção dos urólitos vesicais, que estavam comprometendo o fluxo urinário e gerando, como consequência, a hidronefrose. Dessa forma, após o procedimento cirúrgico, o fluxo urinário foi reestabelecido e a hidronefrose e hidroureteres foram revertidos.
No que diz respeito à técnica cirúrgica, segundo Fossum (2014), o objetivo da cistorrafia é obter uma oclusão do órgão sem vazamentos e pode-se lançar mão de um padrão de sutura aposicional simples ou de dupla camada, utilizando-se fio absorvível. Nos casos em que a bexiga se encontra espessada, o padrão de sutura aposicional de camada única é adequado e isso foi realizado na cadela do relato, visto que a parede da bexiga encontrava-se espessada e não foi possível realizar o segundo plano de sutura invaginante. Além disso, é de extrema importância que a uretra esteja cateterizada, para que seja realizada a lavagem e certificação de que esteja livre de cálculos, visto que é um erro comum deixar resíduos de cálculos na uretra (MUNHOZ, 2016). Na cadela do relato esse procedimento foi realizado, bem como a lavagem normógrada e retrógrada, para certificar a inexistência de resíduos.
Com relação aos exames laboratoriais, no hemograma pode-se encontrar leucocitose quando houver pielonefrite ou infecção do trato urinário e o exame bioquímico pode trazer alterações de disfunção renal (NIESTEREOK, 2016). No relato, este fato não foi observado, visto que a cadela não possuiu alterações significativas nos exames mencionados. Já os exames complementares, como ultrassonografia abdominal, radiografia abdominal, urocultura e urinálise são exames que devem ser realizados, como forma de se chegar ao diagnóstico definitivo, para que o caso possa ser conduzido ao tratamento adequado (NELSON & COUTO, 2015). No caso relatado, esse passo a passo foi realizado, uma vez que todos estes exames foram realizados, e a partir dos resultados foi possível escolher o tratamento mais adequado.
Cabe ressaltar que é imprescindível que a análise do cálculo seja realizada, visto que, a dieta após o tratamento cirúrgico deve ser adequada, a fim de minimizar a formação de novos cálculos. Isso porque, muitos estudos mostram a eficiência do manejo dietético para minimizar a formação de novos cálculos vesicais (HENDERSON et al., 2017). Na cadela, a análise do cálculo bem como a prescrição da ração adequada foi realizada. Além disso, na sedimentoscopia realizada o animal não apresentava cristais de fosfato e a análise do cálculo apresentava o fosfato em sua composição. Tal situação novamente evidencia a importância do envio do cálculo para análise, visto que não se pode diagnosticar o tipo de cálculo baseando-se apenas nos cristais encontrados na urina. Fossum (2014) traz como exemplo que é possível ter um núcleo de oxalato com camada externa de estruvita, devido às infecções secundárias do trato urinário com cristalúria de estruvita.
No que diz respeito a composição do urólito, o de estruvita é composto por fosfato, amônio e magnésio (CHEW et al, 2011) e é compatível com os minerais encontrados na amostra da cadela do relato. De acordo com Queau (2019), esse urólito é o de maior ocorrência nos cães e gatos e apresentam formato esférico, tetraédrico ou elipsoide, podendo ser encontrados em diferentes tamanhos. As características dos urólitos da cadela do relato estão de encontro com essa informação, visto que além de possuir os minerais já citados em sua composição, apresentavam-se em formato tetraédrico e tamanho variado.
Por fim, é de extrema importância que o paciente seja acompanhado, pois existe a possibilidade de recidiva da urolitíase (DEROY et al., 2017) e é importante que a morfologia renal seja reavaliada de maneira mais recorrente. No relato, a orientação foi dada aos tutores e a cadela foi reavaliada durante todo o pós-cirúrgico. Cabe ressaltar que até a presente data, a cadela não retornou mais à clínica.
Conclusões
Conclui-se que para um diagnóstico adequado, deve-se realizar uma avaliação clínica minuciosa do paciente, bem como da realização dos exames complementares, que contribuíram para a condução do caso clínico do animal. Além disso, a remoção cirúrgica dos urólitos pode ser uma opção terapêutica, dependendo do quadro que o animal apresentar e, dessa forma, deve ser avaliada a necessidade de sua realização.
Por fim, é importante que o animal seja acompanhado no pós-cirúrgico, já que a cistotomia associada ao tratamento clínico pode evitar recidivas do quadro do animal e é possível obter um prognóstico favorável do quadro.
Referências
ARIZA, P.C. Epidemiologia da Urolitíase de cães e gatos. 2012 41f. Seminários (Pós graduação em Ciência Animal) – Escola de Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, 2012.
CHEW DJ, DIBARTOLA SP, SCHENCK PA. Canine and feline nephrology and urology. 2. ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2011.
DEROY, C.; ROSSETTI, D.; RAGETLY, G.; HERNANDEZ, J.; PONCET, C. Comparison between double-pigtail ureteral stents and ureteral bypass devices for treatment of ureterolithiasis in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 251, n. 4, p.429-437, 2017. Doi:10.2460/javma.251.4.429
FOSSUM, THERESA WELCH 4. ed. Cirurgia de pequenos animais / Theresa Welch Fossum; tradução Ângela Manetti… [et al.]. – 4. ed. p.2086-2107 – Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
GRUN, R.L.; TEIXEIRA, M.A.C.; LUNARDI, V.B.; FISCHER, C.D.B.; GARRAFIELO, K. Imagem radiográfica, ultrassonográfica e por tomografia computadorizada de cálculos vesicais de estruvita em um cão – relato de caso. Veterinária em Foco, v.4, n. 1, p. 65-72, 2006.
GUIMARÃES, J. L; Hidronefrose por obstrução ureteral em felino doméstico (FELIS CATUS): relato de caso. Monografia de conclusão do Curso de Graduação em Medicina Veterinária do Centro Universitário de Campo Real- Programa de Graduação, Centro Universitário de Campo Real, 2018.
HENDERSON, C.T.; BUNKERS, J.; CONTRERAS, E.T.; CROSS, E.; LAPPIN, M.R. Use of Purina Pro Plan Veterinary Diet UR Urinary St/Ox to Dissolve Struvite Cystoliths. Topics in Companion Animal Medicine, v. 32, n. 2, p. 49-54, 2017. Doi: 10.1053/j.tcam.2017.07.007
HOSKINS J. D. Clinical diagnosis of pyelonephritis often presumptive. DVM newsmagazine, Clevenland, Ohio-USA, Apr. 2002. Disponível em: < http://veterinarynews.dvm360.com/dvm/article/articleDetail.jsp?id=16044&sk=&date= &pageID=2 > Acesso em: 21 de maio de 2024.
LULICH, J.P.; BERENT, A.C.; ADAMS, L.G.; WESTROPP, J.L.; BARTGES, J.W.; OSBORNE, C.A. ACVIM Small animal consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 30, n. 5, p. 1564-1574, 2016. Doi: 10.1111/jvim.14559.
MAXIE, M.G.; NEWMAN, S. J. The urinary system. In: MAXIE, M.G. Jubb, Kennedy, and Palmer’s Pathology of Domestic Animals.5ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007, p.425-522.
MONFERDINI, R.P.; OLIVEIRA J. Manejo nutricional para cães e gatos com urolitíase: revisão bibliográfica. Acta Veterinária Brasilica. v. 3, n.1, p.1-4, 2009.
MUNHOZ, C. et al. Cistotomia e Recomendações Terapêuticas em cães com urolitíase vesical. 2016. Universidade Federal de Pelotas. Disponível em: <https://cti.ufpel.edu.br/siepe/arquivos/2016/CA_04486.pdf>. Acesso em: 27 maio. 2024.
NANDI, R. S. et al. Nefrectomia e Cistectomia Parcial no Tratamento de Carcinoma em Bexiga de Cão. Revista Ensaios e Ciência, v. 24, n. 4, p. 353-356, 2020.7 Doi: https://doi.org/10.17921/1415-6938.2020v24n4p353-356
NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Urolitíase canina e felina. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina interna de pequenos animais. 5ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p. 2006-2039, 2015.
NEWMAN, S.J.; CONFER, A.W.; PANCIERA, R.J. O sistema urinário. In: ZACHARY, J.F.; MCGAVIN, M.D. Bases da Patologia Veterinária. São Paulo: Elsevier, 2013. Cap.11, p.592-661.
NIESTEROK, C. et al. Causes of hydronephrosis in dogs and cats. Ultraschall in der Medizin – European Journal of Ultrasound. v. 37, p.10, 2016. Doi: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.14559
QUEAU, Y. “Nutritional management of urolithiasis.” Veterinary Clinics: Small Animal Practice 49.2, p.175-186, 2019. Doi: https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2018.10.004.
RICK, G. W., CONRAD, M. L. H., DE VARGAS, R. M., MACHADO, R. Z., LANG, P. C., et al.; Urolitíase em cães e gatos. Pubvet, v. 11, p. 646-743, 2017. Doi: http://dx.doi.org/10.22256/PUBVET.V11N7.707-714″
SOUZA, R. et al. Hidronefrose por Obstrução de Ureter em Gato: Relato de Caso Hydronephrosis Caused by Obstruction of the Ureter in Cat: Case Report Revista Científica de Medicina Veterinária, 2015. Disponível em: <https://faef.revista.inf.br/imagens_arquivos/arquivos_destaque/dbmPi79pA11iGiH_2015-11-27-12-15-4.pdf> Acesso em: 27 maio 2024.
WAJCZYK, T. et al. Nefrectomia associada à renomegalia direita em um cão acometido por hidronefrose. Pubvet, v.14, n. 10, p. 1-8, 2020. Doi: https://doi.org/10.31533/pubvet.v14n10a664.1-8
1Bacharel em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Juiz de Fora;
2Doutorado em Medicina Veterinária na área de cirurgia da Universidade Federal de Santa Maria