DIGITALLY NAVIGATED SURGERY ON DENTAL IMPLANTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202408171151
Gabriel da Silva Vasconcelos1
Mariana Trindade Alves
Italo Samuel Gonçalves Rodrigues
João Marcos Rocha Souza
Aline Maria Rodrigues Déda Araújo
Kamila Santana Valadares
Acácia Kaylany Neto Souza
Emilly Maria Valadares da Silva
Thayane Luiza Santos Souza
Max Dória Costa2
Resumo
O tratamento com implantes dentários osseointegráveis surgiu como uma opção de reabilitação oral para pacientes com edentulismo, apresentando características biológicas compatíveis devido à osseointegração. O planejamento, a qualidade dos materiais e a técnica cirúrgica influenciam diretamente no sucesso do tratamento, favorecendo a osseointegração e reduzindo os riscos de erros na inserção dos implantes no osso. À medida que a odontologia digital avança, propicia a instalação de implantes com maior precisão, com exames de imagens tomográficos, escaneamentos, cirurgias guiadas digitalmente e mais recentemente através do controle óptico e da navegação dinâmica, sistemas cirúrgicos de navegação tomaram um papel mais seguro e eficiente na cirurgia. O objetivo desta revisão de literatura é abordar achados científicos sobre a cirurgia navegada digitalmente na implantodontia, comparando as técnicas de instalação de implantes atuais que visam facilitar a reabilitação oral de pacientes edêntulos parciais e totais.
Palavras-chave: Odontologia digital. Cirurgia navegada digitalmente. Implantes dentários. Reabilitação oral. Osseointegração.
1 INTRODUÇÃO
O tratamento com implantes dentários osseointegráveis surgiu como uma opção de reabilitação oral para pacientes com edentulismo de forma previsível e segura, pois apresentam características compatíveis às biológicas devido a osseointegração que é a deposição de osso sobre a superfície do implante (Guimarães et al., 2019).
O sucesso do tratamento com a utilização dos implantes depende de uma série de fatores, dentre essas, a qualidade dos materiais utilizados bem como a técnica cirúrgica adotada colabora para o sucesso do tratamento, favorece a osseointegração e diminui os riscos de erros na inserção dos implantes no osso (Pande et al., 2022).
O planejamento reverso aliado ao diagnóstico por imagem é uma etapa fundamental no planejamento do implante porque fornece informações essenciais sobre a anatomia, quantidade e qualidade óssea, dimensões do local do implante, ajuda a determinar a posição mais precisa do implante e planejar o procedimento adequadamente (Abdo Ismail et al., 2024).
Com a era da odontologia digital, diversos sistemas têm sido desenvolvidos para facilitar a rotina do cirurgião-dentista, otimizar tempo e garantir segurança nos tratamentos realizados. Alguns sistemas cirúrgicos de navegação estão sendo inseridos no mercado odontológico permitindo a instalação de implantes osseointegráveis com mais precisão, onde a cirurgia independe de um guia e a instalação é guiada por computador com controle óptico (PINTER et al., 2022).
A navegação dinâmica utiliza uma câmera que registra a posição do paciente e dos instrumentos cirúrgicos e um sistema que funciona em conjunto com uma tela que exibe a posição dos movimentos durante a cirurgia em tempo real em imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) (PANCHAL N et al., 2019).
Este trabalho tem como objetivo através de uma revisão de literatura relatar os achados científicos sobre a cirurgia navegada digitalmente e sua aplicação na implantodontia facilitando assim a reabilitação oral de pacientes edêntulos parciais e totais e comparação com outras técnicas para instalação de implantes.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão de literatura, de natureza qualitativa, desenvolvido com a finalidade de reunir achados de estudos realizados, com o intuito de contribuir para o conhecimento aprofundado do tema.
Para realizar a presente revisão colocou-se em pauta a seguinte questão: A cirurgia navegada digitalmente relacionada às reabilitações orais com implantes dentários, apresenta resultados clínicos positivos e melhores quando comparada com outras técnicas convencionais e mais utilizadas no mercado?
Os critérios de inclusão foram revisões de literatura, relatos e estudos de casos clínicos que incluíram: Pacientes que fizeram uso da cirurgia navegada digitalmente, estudos comparativos das técnicas mais utilizadas e avaliação pré e pós operatória. Os critérios de exclusão foram estudos não relacionados ao tema, resumos de congressos, opiniões pessoais, cartas ao editor ou editoriais, livros e / ou capítulos de livros.
Como fonte de estudo foram utilizadas as bases de dados eletrônicas PubMed, Science Direct e Scielo. Foram incluídas na busca somente as publicações dos últimos 05 anos.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 IMPLANTODONTIA E OSSEOINTEGRAÇÃO
Em torno dos implantes de titânio ocorre a osseointegração, que se caracteriza pela formação de tecido ósseo que integrará esse material ao organismo. Per-Ingvar Bränemark (1929-2014), médico sueco, foi o responsável por descobrir e documentar o processo de osseointegração, pelo qual o tecido ósseo se ajusta ao implante de titânio, estabelecendo uma conexão direta, funcional e estrutural. Esse processo contribui para aumentar as chances de sucesso do implante (Bonfim GC., 2022).
A partir das descobertas de Per-Ingvar Branemark na década de 50, a história da odontologia moderna com a Implantodontia começou. Em 1960 o professor sueco Branemark, através de experiências em coelhos, descobriu a interação do titânio com o organismo. Por possuir uma superfície bioativa que era aceita pelo tecido ósseo humano, esse metal diminuía as chances de rejeição. Tais características do titânio representaram uma evolução nas cirurgias de implantes, garantindo uma boa osseointegração e melhor previsibilidade do tratamento. Além da biocompatibilidade do tecido e material, era necessário que existisse uma morfologia adequada dos implantes, que possibilitasse a ele receber forças externas sem afetar a estrutura de suporte. Para isso, foram realizados estudos visando estabelecer tanto os melhores critérios estruturais, quanto às técnicas menos invasivas e prejudiciais para a aplicação deles (Gupta et al., (2022); Coli et al., (2021). Com o progresso no meio científico, Branemark (1983) alcançou resultados positivos em um estudo que investigou a possibilidade de um material se integrar bem ao osso sem a interposição de tecido mole e sem o risco de rejeição.
As características da osseointegração podem variar com base na capacidade de remodelação, reparação e cicatrização do tecido ósseo, bem como em sua qualidade. Mesmo assim, a descoberta dessas propriedades representou um avanço significativo na odontologia, especialmente na área da reabilitação oral (AMORIM et al., 2019).
3.2 EXAMES DE IMAGEM E PLANEJAMENTO VIRTUAL
Os exames de imagem são meios de extrema importância para diagnósticos e tratamentos na área odontológica. Tendo seu início no ano de 1895, quando Roentgen ao realizar experimentos descobriu um tipo de radiação ionizante chamado RAIOS – X. No entanto, com muitas limitações, apresentavam apenas imagens em duas dimensões, via-se a necessidade de novas tecnologias, passando por imagens tridimensionais até chegar na tomografia computadorizada. Nesse exame, é possível analisar volume ósseo, estudar as estruturas anatômicas com maior precisão e ter uma maior previsibilidade do tratamento. (Reyes A, et al., 2019) (Flugge T, et al., 2022). Através de softwares, é possível o planejamento da localização e tamanho adequado dos implantes para que seja adquirida osseointegração (Lin CC, et al., 2020).
A combinação do modelo convencional de planejamento, que inclui exame clínico e radiografias tradicionais, é aprimorada quando associada ao planejamento digital com exames tridimensionais (TCFC), permitindo a visualização detalhada de estruturas essenciais para o planejamento cirúrgico. (Bonfim GC., 2022).
Atualmente, o uso de recursos digitais para a prática de implantes dentários trouxe avanços significativos na reabilitação oral, melhorando o diagnóstico e aumentando a previsibilidade dos tratamentos. Apesar de radiografias, como a panorâmica, fornecerem informações como a percepção na altura de osso disponível em duas dimensões, a imagem obtida por elas pode apresentar algumas limitações, como falha nas dimensões exatas, sobreposição de estruturas anatômicas e distorções de imagem. Por esses motivos, a utilização de exames digitais como a Tomografia Computadorizada são essenciais, pois são obtidas imagens em três dimensões, além de se ter uma maior facilidade em localizar estruturas e maior precisão no planejamento (Frantz, B. et al., 2020). Nesse viés, é de suma importância o auxílio do fluxo digital, que transmite precisão anatômica, agilidade operatória, prever possíveis dificuldades, além de facilitar a relação entre pacientes, profissionais e laboratórios. (Mendes EP et al., 2019).
3.3 CIRURGIA GUIADA E NAVEGADA DIGITALMENTE
De acordo com o tipo de sistema de navegação, a cirurgia de implante pode ser classificada em: navegação dinâmica e estática. Essas diferentes indicações de cirurgia dependem de como a informação do planejamento pré-cirúrgico é comunicada ao paciente. Sabendo que, às técnicas possuem diferentes características que oferecem vantagens ou desvantagens (Gargallo-Albiol et al., 2019).
A Navegação Estática usa guias cirúrgicos estáticos durante a sequência de perfuração do osso e a colocação do implante. As guias cirúrgicas transmitem as informações do planejamento protético e cirúrgico pré-cirúrgico para o paciente. Durante a cirurgia, o guia personalizado é posicionado na mandíbula, mucosa ou dentes do paciente e as anilhas são utilizadas para orientar o processo de preparação (perfuração) da osteotomia e inserção do implante (Stefanelli et al., 2019).
Já a navegação dinâmica permite ao cirurgião rastrear os instrumentos de preensão enquanto prepara (perfura) o local do implante em tempo real com base na anatomia radiológica e no planejamento pré-operatório preciso. Ocorre através de um software tridimensional (3D) permitindo o monitoramento da perfuração óssea e da colocação do implante em tempo real durante toda a duração do procedimento. Nela, o computador registra a mandíbula com sua aparência na imagem de TC volumétrica, em seguida, fornece orientação em tempo real na tela ao cirurgião, que opera à mão livre. Esta orientação inclui feedback visual em tempo real mostrando a diferença entre a posição, angulação e profundidade da ponta de perfuração em comparação com sua posição, angulação e profundidade praticamente planejadas. (Gargallo-Albiol et al., 2019) (Pellegrino et al., 2020).
Desta forma, a Implantodontia Assistida por Computador (CAI) refere-se ao uso de tecnologia computadorizada para planejar e orientar a colocação de implantes dentários com base em uma imagem de Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (CBCT) (Stefanelli et al., 2019).
Essa abordagem permite a transferência precisa do plano de implantação protético para a maxila e mandíbula, possibilitando a cirurgia com mínimo retalho, reduzindo desconforto, morbidade e acelerando a recuperação; diminui o risco de danos iatrogênicos e melhora a eficiência ao eliminar a necessidade de modelos de gesso e guias de varredura; proporciona maior precisão no processo restaurador e reduz o estresse cirúrgico durante o procedimento (Stefanelli et al., 2019).
O sistema de navegação CAI é formado por cinco elementos principais: um computador portátil com software para planejamento e orientação guiada; um acessório acoplado ao contra ângulo de instalação de implante que possui marcação óptica do seu posicionamento chamado “DrillTag”; outro dispositivo com marcação óptica fixado no arco dentário do paciente chamado de “NaviStent”; um sensor de posição óptico, denominado “MicronTracker” para leitura do posicionamento dos marcadores ópticos; e um carrinho móvel que transporta tanto o computador quanto o sensor de posição óptico (Stefanelli et al., 2019).
O CAI exige um investimento inicial em treinamento e ajustes de fluxo de trabalho e os custos de um sistema completo de navegação podem variar de acordo com a localidade podendo partir de cerca de 12.950,00 Dólares. (Bimedis, 2024) (Stefanelli et al., 2019).
4 DISCUSSÃO
A Implantodontia Assistida por Computador (CAI), tem o potencial de fornecer muitas vantagens sobre a abordagem de mão livre e não guiada para a preparação do local de osteotomia e colocação do implante. Com uma nova geração de sistemas de navegação aparecendo no mercado, é importante avaliar sua usabilidade e precisão na prática clínica.(Stefanelli et al., 2019).
O CAI dinâmico tem o potencial de fornecer vantagens importantes em comparação com o uso de guias estáticos, incluindo: possibilidades de realizar alterações no planejamento durante a cirurgia, a tecnologia pode ser usada com um kit cirúrgico universal para qualquer sistema de implante, a navegação cirúrgica pode ser realizada num dia (se as circunstâncias o permitirem), e o custo de construção de um guia estático é eliminado. Além disso, quando comparada com abordagens de mão livre, a orientação permite uma redução do dano no tecido mole, com a consequente diminuição do risco de infeção, desconforto do paciente e tempo de cicatrização do tecido mole. Para a cirurgia de implantes dentários, a tecnologia de navegação dinâmica permite a verificação e validação em tempo real da precisão posicional. (Mandelaris et al., 2019).
Pellegrino et al., (2020) relata que a navegação dinâmica pode ser considerada uma técnica confiável e fácil de aprender, permitindo bons resultados em termos de precisão e velocidade de preparação do local do implante. Além disso, quando essa técnica é usada por um cirurgião especialista, mesmo que ele nunca tenha tentado antes, gera um bom desempenho em termos de precisão e tempo de perfuração.
Em contrapartida, Lan et al., (2022) cita os principais erros que ocorrem em sistemas de navegação dinâmica, incluindo o tamanho do sistema de rastreamento óptico; a distância do dispositivo de rastreamento; a posição, ângulo e estabilidade do referencial dinâmico; a posição e frouxidão dos marcadores de registro; se a imagem foi distorcida no processo de reconstrução da TCFC, apresentando problemas em aspectos como a qualidade da espessura da camada e a imagem resultante dos dados da imagem; erro de registro causado pelo marcador de registro ou programa de registro; a precisão do equipamento de navegação dinâmica; o ângulo e a distância entre o sistema de rastreamento.
Já a principal desvantagem do sistema de navegação estática é a incapacidade de mudar a posição do planejamento pré-cirúrgico durante a cirurgia, a menos que a abordagem cirúrgica seja alterada para a técnica à mão livre (Gargallo-Albiol et al., 2019).
De acordo com Block et al., (2017), conforme citado por Gargallo-Albiol et al., (2019), a precisão melhorada em termos de angulação do implante é a característica proeminente do uso da navegação dinâmica em comparação com o método parcialmente guiada e à mão livre. Tal navegação dinâmica pode melhorar a precisão da colocação do implante em comparação com o método a mão livre e com a cirurgia de guia de perfuração piloto parcialmente guiada. Dessa forma, o software de navegação dinâmica permite a colocação correta do implante com o paralelismo adequado, e o feedback fornecido pelo operador dá a possibilidade de modificar a abordagem cirúrgica planejada durante a cirurgia.
Vários estudos compararam a precisão da navegação dinâmica e estática in vitro e encontraram resultados semelhantes. A precisão é avaliada in vivo comparando as posições planejadas e reais dos implantes usando Tomografias Computadorizadas de Feixe Cônico (CBCTs) pré-operatórias e pós-operatórias registradas com precisão. Esse método tem sido usado para medir e comparar desvios de ponto de entrada e ápice, bem como discrepâncias angulares na colocação guiada e não guiada de implantes (Stefanelli et al., 2019).
5 RESULTADOS
Diante dos artigos selecionados foi observado que, diferentemente da cirurgia à mão livre e da cirurgia guiada digitalmente estática, a cirurgia navegada dinâmica apresenta uma maior taxa de sucesso na precisão da colocação dos implantes, visto que utiliza um sistema de navegação digital que possibilita o ideal modo de inserção dos implantes e com isso a taxa de desvios lineares e angulares são menores (YAO, LIN e YANG., 2022)
Com relação ao tempo de perfuração realizada por um cirurgião-dentista qualificado e um inexperiente, o tempo médio de perfuração do cirurgião qualificado com visão da cirurgia navegada foi menor (YAO, LIN e YANG., 2022). No entanto, embora as diferenças entre este cirurgião e os inexperientes fossem estatisticamente significativas, as discrepâncias pareciam insignificantes do ponto de vista clínico. Em uma avaliação da acurácia para a cirurgia navegada na região pterigóide foi encontrado que os desvios lineares foram de 0,91 mm na entrada e 1,48 mm no ápice, e o desvio angular foi de 4,06 graus. (YAO, LIN e YANG., 2022)
Os resultados dos artigos escolhidos sugerem que a navegação dinâmica poderia ser considerada uma técnica confiável e fácil de aprender, mesmo nas mãos dos novatos, permitindo bons resultados em termos de precisão e velocidade de preparação do local do implante. Além disso, quando essa técnica é usada por um cirurgião especialista, mesmo que ele nunca tenha tentado antes, parece garantir um bom desempenho em termos de precisão e tempo de perfuração. Na verdade, as medidas de desvio e o tempo de perfuração não diferiram dos valores alcançados pelo operador qualificado que é treinado em navegação (TAO et al., 2022)
As cirurgias com guia estático tem imensos desafios, muitos dos quais envolvem tanto erros de planejamento quanto erros iatrogênicos que ocorrem durante a cirurgia. Certas situações clínicas, tais como a limitação da abertura da boca ou limitações de espaço interdentário podem impedir o uso de guias cirúrgicos (Mandelaris et al., 2019).
6 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
As duas abordagens de orientação conhecidas para instalação de implantes de forma guiada digitalmente, estática ou dinâmica, apenas a orientação estática é usada rotineiramente na prática clínica atual. A cirurgia digitalmente navegada ou dinâmica conta com resultados positivos que a colocam como confiável e recomendável. Os primeiros sistemas de navegação dinâmica até agora não conseguiram ganhar aceitação, que pode estar relacionado ao acesso, manutenção e custo dos aparelhos necessários. Como uma nova geração de sistemas de navegação está aparecendo no mercado, é importante avaliar sua usabilidade e precisão na prática clínica.
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