CIRURGIA DE TRACIONAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CANINO INCLUSO EM MAXILA: RELATO DE CASO

Saúde Coletiva, Volume 27 - Edição 119/FEV 2023 / 16/02/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7646883

Katharine Thais Costa de Melo1
Flávio lima do Amaral2
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal3
Priscila Pinto Brandão de Araujo4

RESUMO

Dente incluso consiste em uma anormalidade na qual ocorre a retenção prolongada de um determinado elemento dentário, impedindo seu aparecimento no arco dentário, que pode ser diagnosticado devido à ausência de erupção. Sua etiologia pode estar relacionada a causas locais, generalizadas e a síndromes. O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de cirurgia de tracionamento de canino incluso em maxila, bem como ressaltar a importância das etapas de diagnóstico e de tratamento. Paciente com 17 anos, feoderma, gênero masculino, compareceu na clínica odontológica da Universidade Nilton Lins, com encaminhamento para realização da cirurgia de tracionamento de canino incluso. O paciente apresentou o exame de radiografia panorâmica, onde mostrou a presença do canino permanente impactado e a tomografia computadorizada evidenciou a localização, em região palatal, não apresentando anormalidades. Portanto, a cirurgia de tracionamento orto-cirúrgico foi satisfatória sem intercorrências ou complicações, apresentando bom processo de cicatrização, tornando viável a continuidade do tratamento ortodôntico. No presente momento o paciente encontra-se em acompanhamento.

Descritores: dente não erupcionado, dente canino, cirurgia bucal, tomografia computadorizada de feixe cônico 

ABSTRACT

The early loss of previous dental elements in children influences the children’s psychosocial behavior. The temporary prosthesis return the aesthetic appearance until a permanent prosthesis can be made in addition to being important for the maintenance space. This work aims to present a case of oral rehabilitation after early loss of permanent teeth with temporary removable partial denture. Patient of a 12-year-old, male gender, attended at the Pediatric Dentistry Graduate Clinic of a private institution, dissatisfied with his smile due to coronary fracture of maxillary central incisors and subsequent early loss of permanent teeth. The results demonstrated that the rehabilitation treatment was resolute to replace the missing elements, acting on the preservation of space, without interfering with bone growth, being necessary until stabilization of the occlusal vertical dimension, preventing the closing of the edentulous regions, restoring the oral main functions and restoring aesthetics and self-esteem.

Descriptors: tooth, unerupted, cuspid, surgery, oral, cone-beam computed tomography.

INTRODUÇÃO

Dente incluso consiste em uma anormalidade na qual ocorre a retenção prolongada de um determinado elemento dentário, impedindo seu aparecimento no arco dentário, pode ser diagnosticado devido à ausência de erupção e através de exames radiográficos.1 São encontrados reclusos parciais ou conforme a nomenclatura, submucoso, ou completamente no interior ósseo, sendo também caracterizado como dente retido ou impactado.2 A formação de caninos superiores tem por característica ocorrer em um período mais longo até se completar, desta forma, aumenta a incidência de alterações nesses elementos durante o processo de erupção.3

A etiologia de caninos inclusos pode estar relacionada a causas locais, generalizadas e síndromes.4 Como fatores locais, estão associados a ocorrência de deformidades na anatomia dentária, retenção prolongada, tamanho dentário, anquilose, traumatismo, cisto e posição anormal do germe.5 Distúrbios endócrinos, irradiação e doença febril são alguns dos fatores gerais.6 Fatores genéticos ocorrem com maior prevalência em pacientes portadores se síndrome de Down, displasia cleidocraniana e síndrome de Crouzon.7-9

Os caninos apresentam o índice de impactação mais elevada, após os terceiros molares; sendo a maxila a região mais recorrente, com maior frequência de inclusão unilateral do lado esquerdo.1,10 Quando não ocorre seu irrompimento na cavidade oral, estes podem estar posicionados em região palatal ou região vestibular condicionados ao perímetro de arcada disponível.11 As causas mais comuns nos casos de caninos inclusos são: posição ectópica, perda do comprimento do arco, reabsorção interna, aparição de cistos e má oclusão.12

O diagnóstico clínico inicial pode ser realizado através da suspeita devido a ausência de erupção dentária, e quando há retenção prolongada de canino decíduo ou erupção retardada de canino permanente.13 Seguindo da complementação com o auxílio de exames de imagem.1 Os exames mais indicados para uma visualização ampla de canino incluso são: radiografia panorâmica, tomografia computadorizada e radiografia oclusal.14 A avaliação do diagnóstico e tratamento adequado em relação a casos de caninos impactados é de suma importância para a prevenção de alterações dentárias e sistêmicas.11 A erupção cronológica dos caninos inferiores ocorrer primeiro, quando comparado aos caninos superiores; apresentando ainda maior índice de impactação.2 Sendo assim, é importante o monitoramento do mesmo quando a ausência é detectada, evitando-se retenção prolongada, impedindo complicações futuras.1 

Dentre as alternativas de tratamento para esta anormalidade, o tracionamento ortodôntico destaca-se como principal forma terapêutica, pois irá devolver função e estética anterior fornecida pelo canino quando este se faz presente na arcada dentária.3 Baseando-se na movimentação através da exposição cirúrgica e adaptação de acessórios para realizar a erupção dentária do dente incluso.11 Há variados métodos para este tipo de tratamento, podendo ser utilizados dispositivos como braquetes, botões, telas, magnetos e transfixação da coroa, tendo em cada caso um período diferenciado de movimentação até a conclusão do tratamento.15 Um tratamento não conservador, consiste na exodontia desses elementos, quando se encontram em posições desfavoráveis ou quando já foram acometidos por lesões e consequentemente ocorrendo o processo de reabsorção radicular.16

O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de cirurgia de tracionamento de canino permanente incluído em maxila, bem como ressaltar a importância das etapas de diagnóstico e de tratamento. 

RELATO DE CASO

Paciente de 17 anos, feoderma, gênero masculino, compareceu na clínica odontológica da Universidade Nilton Lins, acompanhado de seu responsável, em tratamento ortodôntico, com encaminhamento para realização da cirurgia de tracionamento de canino incluso. Ao exame clínico pode-se observar a ausência do dente 23, sem abaulamento cortical palatina (figura 1) e vestibular (figura 2) na região. O paciente apresentou o exame de radiografia panorâmica (figura 3) que já havia sido realizado, encaminhado pelo seu ortodontista, onde mostrou a presença do canino permanente impactado, observando-se a presença de área radiopaca no seio maxilar esquerdo, sugestiva de cisto de retenção mucoso. Também foi solicitado o exame de tomografia computadorizada (figura 4) e na evidenciação do dente, mostrou a localização em imagens tridimensionais, na região palatal. 

Figura 3: Radiografia panorâmica.

Com diagnóstico obtido sobre a confirmação da presença do canino incluso, a conduta do tratamento indicada foi a realização de cirurgia de fixação direta de acessório na coroa dentária para tracionamento ortodôntico. O paciente foi informado sobre a importância da conduta cirúrgica e a necessidade do procedimento. Após esclarecimentos de dúvidas e o consentimento do responsável, foi realizado o planejamento cirúrgico.

Figura 4: Tomografia computadorizada evidenciando imagem sugestiva de cisto de retenção mucoso e cortes de localização de canino incluso.

Se iniciou a cirurgia com antissepsia intrabucal, digluconato de clorexidina 0,12% e extrabucal com iodopovidona. Na sequência foi feita anestesia local dos nervos palatino maior, nasopalatino (figura 5) e nervo alveolar superior anterior (figura 6), utilizando articaína 4% com epinefrina 1:100.000.

Durante a cirurgia, foi realizado incisão primária intrasulcular da mesial do incisivo central até a distal do primeiro pré-molar do lado esquerdo, com lâmina n°15 (figura 7). O descolamento mucoperiosteal foi realizado com auxílio do descolador de Molt n°9, posteriormente com ancoragem contra lateral com fio de seda 4-0 (figura 8). Para a retirada da cobertura óssea acima da coroa dentária, iniciou-se a ostectomia com caneta de alta rotação na região utilizando broca esférica cirúrgica número #08 haste longa (figura 9), acompanhada de irrigação com soro fisiológico estéril 0,9%, secagem com gaze estéril, colagem do botão ortodôntico com cimento adesivo ortodôntico (Orthocem, FGM, Joinville, SC, Brasil) fotopolimerização de 40 segundos e ligação do fio de amarrilho 0,08 mm (figura 10).

Após a finalização da aplicação do acessório, para o reposicionamento do retalho realizou-se a síntese interpapilar com fio reabsorvível (figura 11). Não houve intercorrências no transoperatório. A prescrição medicamentosa pós-operatória consistiu em antibiótico por 5 dias (amoxicilina 500 mg), anti-inflamatório por 3 dias (nimesulida 100 mg) e analgésico por 2 dias (dipirona 500mg), com orientações pós-operatória. O paciente retornou após 7 dias para controle pós-operatório (figuras 12 e 13), não havendo nenhuma intercorrência, apresentando um processo satisfatório de cicatrização. Realizou-se a radiografia oclusal (figura 14), evidenciando o dente com o acessório de tracionamento ortodôntico em posições corretas e funcionais, aptos à ativação biomecânica.

Figura 11: Síntese com fio reabsorvível vicryl 4-0.

Figura 14: Radiografia oclusal após 7 dias.

DISCUSSÃO

Os caninos maxilares permanentes exercem um papel relevante na arcada dentária, favorecendo a manutenção e estabelecimento da função, forma, oclusão e estética do arco.17 Este impactado pode trazer consequências para o indivíduo como reabsorção radicular do incisivo lateral, migração dos dentes próximos, assim como desvio da linha média e redução do perímetro do arco.12 O canino superior é o segundo dente mais prevalente em impacção, perdendo somente para os terceiros molares.18

Os caninos superiores permanentes impactados são duas vezes mais comuns em mulheres do que homens.17 Em discordância com a literatura, o paciente do presente caso é do gênero masculino. No que se refere a localização, Heravi et al. (2016)19 relatam que sua incidência é duas vezes maior na região da palatina do que na vestibular. Neste estudo, o canino impactado se apresentava na região palatina.

De acordo com Mohammed et al. (2020)20 é muito importante a localização exata do canino impactado e das estruturas subjacentes a fim do planejamento do tratamento. Nesse cenário, é muito importante o diagnóstico e intervenção precoce durante a dentição mista, já que pode abreviar o tempo de tratamento, reduzir custos e evitar tratamentos complexos que precisam ser realizados na dentição permanente.21 No presente caso o paciente com 17 anos apresentava dentição permanente, com erupção dos elementos. Damante et al. (2017)11 relatam que um diagnóstico e tratamento imprecisos podem levar a complicações durante o desenvolvimento do paciente e a deterioração do dente impactado e reabsorção dos incisivos laterais e formação de cisto.

Segundo El et al. (2020)22 outro passo importante é avaliar o risco periodontal no processo de diagnóstico e planejamento para um melhor prognóstico do tratamento. No presente caso clínico foi solicitado exames radiográficos e uma tomografia computadorizada. Os exames convencionais radiográficos são utilizados para determinar a localização e a situação espacial do dente impactado em imagens bidimensionais, entretanto, fornecem dados limitados em relação ao posicionamento vestíbulo-lingual.17

A literatura defende o uso da tomografia computadorizada, pois, permite a localização exata do dente impactado, além de propiciar imagens tridimensional e a avaliação dos possíveis danos às raízes adjacentes e quantificar o tecido ósseo ao redor de cada dente.21,23,24 Geralmente os casos de impacção canina utilizam tratamentos cirúrgicos e ortodônticos combinados e o sucesso do tratamento é considerado quando um dente é alinhado corretamente na arcada sem problemas periodontais.25 Jorge et al. (2015)26 explicam que quando os caninos não se encontram susceptíveis a tração ortodôntica, a exodontia é a alternativa mais viável. 

Entretanto, a extração do canino permanente deve ser evitada ao máximo, posto que, realizam um papel importante na manutenção da forma das arcadas dentárias e do equilíbrio estomatognático.27 Pereira et al. (2012)28 ressaltam a importância de um adequado diagnóstico, onde atualmente a técnica do tracionamento cirúrgico ortodôntico é a mais utilizada, dependendo da altura do processo alveolar e posição do canino em relação aos dentes adjacentes. O presente relato entra concordância com o trabalho supracitado, uma vez que se optou pelo tracionamento orto-cirúrgico de canino incluso em maxila utilizando um botão ortodôntico, em virtude da posição favorável do dente, idade e diâmetro do arco na região do palato.

No entanto, para Yamate et al. (2012)29 o uso do cantilever ancorados ao uma barra transpalatina para tracionamento de canino incluso mostra-se uma boa opção de tratamento ortodôntico, usando um sistema de força leve e moderada, controlando os efeitos colaterais para chegar ao resultado mais favorável. Nesse contexto, Schroeder et al. (2019)12 recomendam que seja esclarecido ao paciente sobre as complicações associadas ao procedimento de tracionamento, como, por exemplo, perda de vitalidade, reabsorção radicular, impossibilidade de movimentação por devido à anquilose e problemas periodontais. Foi explicado ao paciente deste caso clínico sobre as possíveis complicações e sobre as vantagens do procedimento de tracionamento do dente.  

CONCLUSÃO

Portanto, a cirurgia de tracionamento orto-cirúrgico foi satisfatória sem intercorrências ou complicações, apresentando bom processo de cicatrização, tornando viável a continuidade do tratamento ortodôntico. No presente momento o paciente encontra-se em acompanhamento. 

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1Pós-graduanda em Harmonização Orofacial
2Especialização em Cirurgia Buco-Maxilo
3Especialização em Ortodontia
4Mestrado e Doutorado em Ortodontia