CINESIOTERAPIA NA REDUÇÃO DA DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETO ABDOMINAIS NO PUERPÉRIO IMEDIATO: REVISÃO DE LITERATURA

Discentes do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
Doutora, Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.

Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do NorteUNINORTE / Ser Educacional.
Orientadora: Profa. Dra. Thaiana Bezerra Duarte.

Resumo

A gravidez é o período em que a mulher passa por intensas modificações em seu corpo, trazendo alterações importantes que acabam repercutindo na postura e na funcionalidade. Na medida em que o processo gestacional progride, acontecem alterações biomecânicas para acomodar o crescimento uterino causando o estiramento excessivo e enfraquecimento da musculatura do reto abdominal. A fisioterapia é fundamental no tratamento das mudanças corporais, para promover a recuperação da musculatura abdominal melhorando sua tonicidade, tendo vários métodos como: Pilates, Eletroterapia, e a Cinesioterapia, sendo este o método mais eficaz, agindo através de exercícios de fortalecimento abdominal, muitas vezes em conjunto com técnicas de exercícios respiratórios para potencializar sua redução Objetivo: o estudo tem como objetivo verificar os resultados da prática de exercícios de cinesioterapia com fortalecimento da musculatura do reto abdominal para produzir uma redução significativa da Diástase do Musculo Reto Abdominal (DMRA) no puerpério imediato. Métodos: o presente estudo trata-se de uma revisão de literatura, onde foi realizado um levantamento de literatura científica entre os meses de agosto a setembro de 2020, nas bases de dados PEDro; Pubmed; Scielo. Resultados: Foram incluídos 3 artigos, totalizando 130 puerperas divididas entre o grupo controle (N=65) e o grupo de tratamento (N=65), as condutas adotadas foram: exercicios respiratórios diafragmáticos, abdominais insométricos, contração do assoalho pélvico, exercícios circulatórios de membros inferiores, manbobras de eliminação de flatos, deambulação e orientação. Das puérperas do grupo de controle foi possíveis verificar uma pequena redução das medidas, das puéperas em tratamento tiveram uma redução significativa da DMRA. Conclui-se então que puérperas que recebem a intervenção fisioterapêuticas nas primeiras horas pós-parto demonstraram uma redução da diástase no puerpério imediato, mostrando a eficácia da inclusão da cinesioterapia em puérperas.

Palavras-chave: “Diástase abdominal”, “Reto abdominal”, “Puerpério”, “Fisioterapia”.

Abstract

Pregnancy is the period in which the woman undergoes intense changes in her body, bringing important changes that end up having an impact on posture and functionality. As the gestational process progresses, biomechanical changes take place to accommodate uterine growth causing excessive stretching and weakening of the rectus abdominis muscles. Physiotherapy is fundamental in the treatment of body changes, to promote the recovery of abdominal muscles by improving their tone, using various methods such as: Pilates, Electrotherapy, and Kinesotherapy, this being the most effective method, acting through abdominal strengthening exercises, many times in conjunction with breathing exercises techniques to enhance their reduction Objective: the study aims to verify the results of the practice of kinesiotherapy exercises with strengthening of the rectus abdominis muscles to produce a significant reduction in the Rectus Abdominal Muscle Diastasis (DMRA) in the immediate puerperium. Methods: the present study is a literature review, where a survey of scientific literature was carried out between August and September 2020, in the PEDro databases; Pubmed; Scielo. Results: Three articles were included, totaling 130 puerperal women divided between the control group (N = 65) and the treatment group (N = 65), the adopted procedures were: diaphragmatic breathing exercises, insometric abdominals, pelvic floor contraction, circulatory exercises lower limbs, flatus elimination maneuvers, walking and orientation. Among the puerperal women in the control group, it was possible to verify a small reduction in the measurements, while the puerperal women in treatment had a significant reduction in DMRA. It is concluded that puerperal women who receive physical therapy intervention in the first postpartum hours demonstrated a reduction in diastasis in the immediate puerperium, showing the effectiveness of including kinesiotherapy in puerperal women.

Keywords: Abdominal diastasis. Abdominal rectum. Puerperium. Physical therapy.

1 INTRODUÇÃO

A diástase abdominal (DMRA) é o afastamento dos músculos retos abdominais na linha média, a linha Alba (KISNER; COLBY, 2005). Sabe-se que a musculatura abdominal tem várias funções, e a principal delas é a estabilização do tronco. Os músculos formam um apoio elástico de quatro vias de estiramento para suportar o abdome, entre eles estão o reto abdominal, transverso do abdome, oblíquo interno e externo (RETT; BRAGA; BERNARDES, 2009; ROCKENBACH; MOHR, 2012).

A diástase pode ser mensurada, solicitando a flexão anterior do tronco da puérpera para verificar a presença da diástase do músculo reto abdominal, onde segundo os critérios de Noble, uma diástase de dois dedos, mais ou menos três centímetros supra umbilicais são considerados normais com a recuperação espontânea sem complicações (BOTH; NETO; MOREIRA, 2008).

Há de se observar que mulheres que não praticam atividade física tendem a ter uma prevalência da DMRA, tendo mais chances de complicações e possíveis alterações posturais, já aquelas que praticam atividades físicas e executam exercícios orientados, conseguem diminuir a DMRA. O tratamento da diástase do reto abdominal e pode levar á melhoria da qualidade de vida das puérperas, na melhora da flacidez, fortalecimento abdominal, promovendo uma à postura correta (PITANGUI, 2016).

A fisioterapia é fundamental no tratamento da DMRA, para promover a recuperação da musculatura abdominal melhorando sua tonicidade, tendo vários métodos como: Pilates, Eletroterapia, e a Cinesioterapia, sendo este o método mais eficaz, agindo através de exercícios de fortalecimento abdominal, muitas vezes em conjunto com técnicas de exercícios respiratórios para potencializar sua redução (MESQUITA; MACHADO; ANDRADE, 1999).

O momento ideal para realização desses exercícios é nessa fase imediata de 1º ao 10º dia pós-parto, visando à recuperação da musculatura abdominal que se encontra flácida e muito fraca, assim contribuindo para redução desta diástase (RETT et al.,2008).

De acordo com a literatura, a cinesioterapia vem sendo o recurso mais utilizado para o tratamento destas complicações no puerpério imediato. Entretanto, ainda não existem estudos que especifiquem o total de sessões a serem realizada, duração do tratamento, tipos de exercícios para o fortalecimento muscular do reto abdominal nas puérperas.

Diante do exposto, o estudo tem como objetivo revisar a literatura científica para verificar os resultados da prática de exercícios de cinesioterapia a partir de exercícios de fortalecimento da musculatura do reto abdominal para produzir uma redução da diástase do músculo reto abdominal (DMRA) no puerpério imediato.

2 MATERIAIS E MÉTODO

Trata-se de uma revisão de literatura, com abordagem descritiva, na qual realizou-se um levantamento de artigos científicos entre os meses de Agosto e Setembro de 2020, nas bases de dados PEDro, PubMed e Scielo utilizando como descritores: em português Diástase abdominal, reto abdominal, puérperio, fisioterapia, bem como os termos em inglês: Abdominal diastasis, rectusabdominis, puerperium, physiotherapy.

Os critérios para inclusão foram artigos em língua inglesa e portuguesa, artigos disponíveis na íntegra, ensaios clínicos randomizados e estudos experimentais que aplicaram exercícios para fortalecimento dos músculos reto abdominais no puerpério imediato. Os critérios de exclusão foram estudos com outras intervenções diferentes da cinesioterapia, que não relatavam desfechos referentes á diástase dos músculos reto abdominal. Após buscas dos artigos e filtragem pelos critérios realizou-se uma leitura exploratória dos documentos e sínteses dos que correspondem aos objetivos. A seguir a qualidade metodológica foi avaliada pelo Score PEDro.

A qualidade metodológica dos estudos foi verificada por meio da escala PEDro (Figura 1) que avalia estudos randomizados ou quase experimentais e inclui 11 itens critérios dos quais apenas 10 são pontuáveis e que são avaliados em SIM (onde se verifica o cumprimento do critério na sua totalidade), ou NÃO (onde não se verifica). A escala inclui esclarecimento sobre os requisitos de cada critério, e encontra-se traduzida em varias línguas.

Tal como informa os autores (MAHER, SHERRINGTON, HEBERT, MOSELEY, ELKINS,

2003).

Figura 1. Critérios de Avaliação pela Escala de PEDro (Fonte Google imagens, 2020).

3 RESULTADOS

Na busca dos dados foram encontrados 148 artigos nas bases de dados PEDro, PubMed e Scielo, que através dos descritores utilizados tiverem relevância para este estudo. Desta forma, os mesmos passaram pela primeira filtragem, sendo excluídos 21 (vinte e um) artigos duplicados, e 104 (cento e quatro) artigos que apresentavam intervenções não associadas à cinesioterapia. Após a leitura dos resumos, os mesmos passaram pela segunda filtragem, sendo excluídos 11 (onze) artigos de revisões literárias, 3 (três) estudos transversais, 5 (cinco) artigos de intervenções não associada a cinesioterapia, 1(um) artigo de estudos observacionais. Nessa revisão, foram incluídos 3 (três) estudos, conforme Figura 1.

Figura1. Fluxograma do estudo.

Fonte: Dados da pesquisa (2020).

No quadro abaixo são apresentados e descritos em ordem cronológica, os três estudos incluídos nesta revisão, os quais abordam o perfil clinico de pacientes atendidas pela fisioterapia no puerpério imediato, tendo como intervenção a cinesioterapia através do fortalecimento abdominal conforme o quadro abaixo (Quadro I).

Quadro I – Síntese dos artigos selecionados para esta revisão.

Autor/ Ano	Tipo de estudo	Objetivo do artigo	População Do estudo	Intervenção Realizada	Resultados
Mesquita; Machado; Andrade/ 1999.	Ensaio clinico randomizado	Iniciar protocolo no puerpério imediato pode contribuir para redução da diástase.	50 puérpera (6 e 18 horas após o parto).	Manobras de alongamento diafragmático e bloqueio torácico, exercícios de estimulação dos músculos abdominais.	No período de 18 horas pós-parto, o grupo controle apresentou uma redução da diástase de 5,4% e o grupo de tratamento de 12,5%, em relação à primeira medida (6 horas após o parto), (p<0,001, com intervalo de confiança de 99%).
Bobowik; Dabek/ 2018.	Ensaio clinico Randomizado	Determinar a eficácia de um novo programa fisioterapêutico em mulheres com diástase dos músculos retos abdominais	O estudo foi realizado em um grupo de 40 mulheres entre 20 e 45 anos (média de 32,32 +/- 5,9 anos). Todas elas estavam no pósparto entre 0 a 3 dias após o parto e tinham DRAM maior que 2 cm. No grupo de pesquisa (incluindo 20 mulheres) aplicou-se novo programa fisioterapêutico voltado para a redução da DRAM	Foi realizado um novo programa fisioterapêutico. A primeira parte com exercícios respiratórios diafragmáticos, abdominais isométricos e contração do assoalho pélvico por 20 minutos, o que acelerou a involução do útero. Para as mulheres após o parto, foi recomendada a postura em decúbito ventral. Para as mulheres após cesariana foram executadas as mesmas manobras, porém em pé. A segunda parte do programa consiste em três exercícios simples que combinavam uma longa expiração e o movimento dado.	A análise dos dados mostrou 95% de eficácia do novo programa fisioterapêutico. O teste do qui-quadrado confirmou a diferença no tamanho do DRAM em ambos os grupos (p <0,0001). Uma correlação estatisticamente significativa foi demonstrada entre a largura da diástase e o aumento do ganho de peso da mãe na gravidez, relação cintura-quadril, IMC, número de partos e atividade física da mãe antes e durante a gravidez (p <0. 05).

Thabet ; Alshehr/ 2019

Ensaio clinico randomizado

Verificar a eficácia do programa de exercícios de estabilidade central profunda no fechamento da diástase do músculo reto abdominal e na melhora geral da qualidade de vida de mulheres no pósparto.

40 mulheres com diástase dos músculos do reto abdominal, com idades entre 23 e 33 anos.

Exercícios de estabilidade central profunda, com exercícios reeducação diafragmática.

Uso do programa de exercícios de estabilidade central profunda, a separação entre retos teve uma queda estatisticamente relevante (P <0, 0001), mostrando uma melhora estatisticamente relevante em relação à qualidade de vida nos grupos de estudo (p <0,0001)

Fonte: Dados da pesquisa (2020).

Na avaliação da qualidade metodológica a pontuação média do Score de qualidade PEDro foi de 8 pontos, um indicar de eficácia e alta qualidade, com pontuação mínima de 4 (quatro) a e máxima de 10 (dez) pontos. A pontuação detalhada dos estudos selecionados para a presente revisão é apresentada no quadro II.

Quadro II – Avaliação metodológica dos estudos de Score PeDro.

	Mesquita; Machado; Andrade,1999	Bobowik; Dabek,2018	Thabet ; Alshehr,2019
1.Especificação de critérios de inclusão (item não pontuado)	–	N	–
2.Alocação aleatória	S	S	S
3.Sigilo na alocação	S	N	S
4.Similaridade inicial dos grupos	S	S	S
5.Mascaramento de participantes	S	N	S
6.Mascaramento do terapeuta	S	N	S
7.Mascaramento do avaliador	S	N	S
8.Medidas de um desfecho primário (85% dos participantes)	S	N	S
9.Analise de intenção de tratar	S	N	S
10.Comparação entre grupos em um desfecho primário	S	S	S
11.Tendência central e variabilidade de pelo menos uma variável	S	S	S
Total (em 1º pontos)	10	4	10

Fonte: Dados da pesquisa (2020).

Os três estudos abordados nesta revisão de literatura randomizaram 130 puérperas acolhidas, tendo 65 mulheres que apenas participaram do grupo controle e 65 mulheres participaram do grupo de intervenção da cinesioterapia, com idade entre 18 e 45 anos, com histórico de diástase no puerpério imediato.

Mesquita, Machado e Andrade (1999) descreveram que o protocolo no puerperio imediato iniciou-se entre 6 e 8 horas pós parto, por meio da realização de manobras de alongamento diafragmatico, bloqueio torácico, exercícios de estimulação dos músculos reto abdominais e exercícios de contração isometrica dos músculos retos abdominais. Ao avaliarem as 130 puerperas divididas entre o grupo controle (N=65) e o grupo de tratamento (N=65). Das puérperas do grupo controle foi possível verificar a redução percentual de 5,4% das medidas da DMRA supraumbilical realizada 6 horas pós-parto logo na 1ª avaliação. Em relação à medida da DMRA do grupo de tratamento após o segundo atendimento foi significativamente diferente resultando em 12,5% nas medidas de redução.

Bobowik e Dabek (2018) relatam que foi realizado o estudo em um grupo de 40 mulheres com idade entre 20 e 45 anos. Todas estavam no pós-parto entre 0 e 3 dias após o trabalho de parto e tiveram DMRA maior que 2 cm medido por palpação na altura do umbigo, 4,5 cm acima e abaixo do umbigo. No segundo grupo de 20 mulheres aplicaram o programa de fisioterapia voltado para a redução da DMRA. Foi praticado exercícios de contração isometrica dos músculos reto abdominais com duração de 3 a 5 segundos. No segundo grupo controlado (20 mulheres) não houve terapia, apenas observação da redução espontânea da diástase, sendo assim observado que mulheres que recebem o atendimento nas primeiras horas, tiveram uma redução dessa diástase mais significativa (p <0,0001).

Thabete Alshehr (2019) estudaram 40 mulheres com idade entre 23 a 33 anos no período do puerpério nos primeiros dias pós parto (1 a 6 dias) e tiveram como resultado o uso de programa de exercícios de estabilidade central profunda (fizeram manobras de alongamento diafragmatico, bloqueio toracico) que foi eficaz no tratamento da DRAM demonstrando uma melhora estatisticamente relevante (p <0, 0001), em relação à qualidade de vida nos grupos de estudos.

4 DISCUSSÃO

Os artigos inclusos neste estudo demonstram achados que a fisioterapia é fundamental no acompanhamento da puérpera no pós-parto imediato, obtendo os resultados satisfatórios e positivos para redução da diástase dos músculos reto abdominais através do protocolo de cinesioterapia.

Pesquisadores como Mesquita, Machado e Andrade (2009) aplicaram exercícios semelhantes em seus estudos, sendo a cinesioterapia o elemento central da intervenção fisioterapêuticas, por meio da realização de manobras de alongamento diafragmatico, bloqueio torácico, exercícios de estimulação dos músculos reta abdominais, exercícios de contração isometrica dos músculos retos abdominais. Logo, o fisioterapeuta tem papel fundamental na recuperação da puérpera, visto que tais exercícios as tornam mais ativas, reduzindo as chances de problemas futuros (DE SOUZA et al., 2017).

Portanto, se o protocolo de cinesioterapia no puérperio for imediato entre 6 e 18h pós parto haverá redução mais siginificativa da diástase (MESQUITA, 1999). Nota-se, então que o uso de exercícios aplicados através de manobras de alongamento diafragmatico, bloqueio toracico, exercicios de estimulação dos músculos reto abdominais, exercícios de contração isometrica dos músculos retos abdominais são eficazes para redução da diástase logo após o parto. No estudo de Machad0 e Andrade (2009) pode-se observar que existe diferença significativa entre duas medidas de DMRA. Às 6 horas pós-parto ocorreu maior média para a medida da DMRA, 18 horas pós-parto obteve-se a menor medida, podendo-se dizer que houve uma redução das medidas da DMRA após as 18 horas quando as puérperas receberam o atendimento. Dias e colaboradores (2012) em sua pesquisa constataram também redução significativa das medidas da DMRA, tanto infra quanto supra-umbilical, após a realização de intervenção fisioterapêutica.

Segundo Bobowik e Dabek (2018) as puérperas que recebem atendimento no pósparto entre 0 e 3 dias após o trabalho de parto, têm uma redução dessa diástase mais significativa. Com a prática de exercícios de contração isometrica dos músculos reto abdominais com duração de 3 a 5 segundos, há benefícios e redução da diástase. A contração dos músculos abdominais possibilita um aumento da pressão intra-abdominal e sua distensão pode ser considerável para acomodação e adaptação às alterações causadas por deposição de gorduras, patologias como, acúmulo de fezes, ascite (acúmulo de líquido seroso na cavidade peritoneal), flatos (gás no trato gastrintestinal) e gravidez (MOORE & DALLEY, 2001).

Em contraposição a Bobowik e Dabek (1999) Boissonnault e Blaschak (1988) argumentam que nem todos os casos de DMRA são resolvidos espontaneamente após o parto, isto justifica e reforça a necessidade de ser realizada a avaliação criteriosa da DMRA, para o planejamento adequado da conduta terapêutica. A realização de exercícios físicos devidamente supervisionados, tanto no período gestacional quanto no pós-parto, são importantes não só para tratamento de disfunções musculoesqueléticas, mas também para prevenção (RETT, 2012).

EventualmenteThabete Alshehr (2019) realizaram um estudo com 40 mulheres com idade entre 23 a 33 anos no período do puerpério imediato entre 1 a 6 dias, tiveram como resultado a prática de exercícios o uso de programa de exercícios de estabilidade central profunda que foi eficaz no tratamento da DRAM e mostrando uma melhora estatisticamente relevante em relação à qualidade de vida nos grupos de estudos, mostrando a eficácia dentro desse período após atendimento fisioterapêutico,

Rett et al. (2008) em seu estudo descrevem que a intervenção aplicada entre o período de 6 e 8 horas pós-parto imediato, com exercícios reeducação diafragmática, abdominais isométricos (transverso abdominal), sucção abdominal sustentada entre 3 a 5 segundos, as puérperas demonstraram uma redução significativa da DRMA nas primeiras 6 horas pós-parto, comparado ao grupo que recebeu atendimento nas 8h pós parto. Em concordância, Melo e Ferreira (2014) revisaram a literatura acerca da fisioterapia no tratamento da diástase dos músculos reto abdominal e mostraram que a prática de atividades físicas, tanto no período gestacional como no puerpério, traz muitos benefícios, podendo ser utilizada inclusive no tratamento da DMRA. Assim, essa prática, apesar de incomum nas maternidades, deve ser incentivada.

Um estudo recente conclui que os exercícios físicos respiratórios diafragmáticos, abdominais insométricos, contração do assoalho pélvico, exercícios circulatórios de membros inferiores, manbobras de eliminação de flatos, deambulação e orientação que priorizam o músculo transverso do abdome têm maior eficácia, ressaltando que devem ser realizados sempre com supervisão, no período puerperal demonstraram em seu trabalho que as puérperas que praticaram algum tipo de exercício físico antes do parto apresentaram menores valores de diástase dos músculos abdominais quando comparadas às puérperas sedentárias, ressaltando a importância da atuação do fisioterapeuta no período puerperal (MELO; FERREIRA, 2014).

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com esta revisão de literatura e dados obtidos, chegou-se à conclusão que puérperas que recebem a intervenção fisioterapêuticas nas primeiras horas pós-parto demonstraram uma redução da diástase no puerpério imediato, mostrando a eficácia da inclusão da cinesioterapia em puérperas.

Constatou-se que os exercícios de fortalecimento abdominal mostraram-se eficazes na redução da DMRA e na melhora a qualidade de vida das puérperas após a intervenção fisioterapêutica.

Desse modo, verifica-se a importância da atuação da fisioterapia como indispensável no restabelecimento da puérpera após passarem por intensas modificações no corpo, sendo ela especificada neste estudo como diástase do músculo reto abdominal.

Contudo os estudos referentes à atuação do fisioterapeuta no tratamento precoce da diástase dos reto abdominais ainda são escassos, necessitando-se, assim, de mais evidências cientificas para ampliação do conhecimento.

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