CHRONIC CHIKUNGUNYA: ANALYSIS OF DRUG TREATMENT USED IN A PRIVATE OFFICE IN TERESINA – PI
CHIKUNGUNYA CRÓNICO: ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN UN CONSULTORIO PRIVADO EN TERESINA – PI
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10829373
Naila Maria Bucar Lopes de Oliveira¹; Vitória Sousa Barros²; Ângela Maria Freitas Paiva³; Joana Elisabeth de Sousa Martins Freitas4; Adriano Rocha Alencar5; Alice Lima Rosa Mendes6; Suely Moura Melo7; Joelma Moreira de Norões Ramos8.
RESUMO
A Chikungunya é uma doença classificada como arbovirose causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), um alfavírus da família Togaviridae, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, endêmico em regiões tropicais e que foi isolado pela primeira vez em Makonde, na Tanzânia. Diante disso, o estudo objetivou analisar os diversos tratamentos medicamentosos usados em pacientes com Chikungunya crônica, buscando-se analisar o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos e identificar os fatores que influenciam a evolução para a fase crônica, assim como quantificar os tipos de medicamentos utilizados pelos pacientes nessa fase. Para isso, foi realizado um estudo transversal, no qual foram analisados os dados de 40 prontuários eletrônicos de pacientes acometidos por Chikungunya no período de maio de 2022 a outubro de 2023, de um consultório particular em Teresina- PI, considerando-se o perfil epidemiológico, tempo de acometimento da doença e medicamentos usados na fase crônica. Observou-se que o sexo feminino, a idade, os antecedentes reumatológicos e um IgG positivo provavelmente são fatores relacionados com o desenvolvimento dessa artropatia crônica. Além disso, o tratamento que associa prednisona e hidroxicloroquina é uma boa opção terapêutica, sendo o metotrexato importante em caso de falha dessa terapêutica relacionada aos sintomas dessa artropatia crônica.
Palavras-chave: Chikungunya; Artropatia crônica; Tratamento.
ABSTRACT
Chikungunya is a disease classified as an arbovirus caused by the Chikungunya virus (CHIKV), an alphavirus from the Togaviridae family, transmitted by the Aedes aegypti mosquito, endemic in tropical regions and which was isolated for the first time in Makonde, Tanzania. Therefore, the study aimed to analyze the various drug treatments used in patients with chronic Chikungunya, seeking to analyze the epidemiological profile of affected patients and identify the factors that influence the evolution to the chronic phase, as well as quantify the types of medications used by patients at this stage. To this end, a cross-sectional study was carried out, in which data from 40 electronic medical records of patients affected by Chikungunya from May 2022 to October 2023 were analyzed, from a private practice in Teresina- PI, considering the epidemiological profile , duration of the disease and medications used in the chronic phase. It was observed that female sex, age, rheumatological history and a positive IgG are probably factors related to the development of this chronic arthropathy. Furthermore, treatment that combines prednisone and hydroxychloroquine is a good therapeutic option, with methotrexate being important in case of failure of this therapy related to the symptoms of this chronic arthropathy.
Keywords: Chikungunya; Chronic arthropathy; Treatment.
RESUMEN
El chikungunya es una enfermedad clasificada como arbovirus causada por el virus Chikungunya (CHIKV), un alfavirus de la familia Togaviridae, transmitido por el mosquito Aedes aegypti, endémico en regiones tropicales y que fue aislado por primera vez en Makonde, Tanzania. Por lo tanto, el estudio tuvo como objetivo analizar los distintos tratamientos farmacológicos utilizados en pacientes con Chikungunya crónico, buscando analizar el perfil epidemiológico de los pacientes afectados e identificar los factores que influyen en la evolución a la fase crónica, así como cuantificar los tipos de medicamentos utilizados por pacientes en esta etapa. Para ello, se realizó un estudio transversal, en el que se analizaron datos de 40 historias clínicas electrónicas de pacientes afectados por Chikungunya de mayo de 2022 a octubre de 2023, de un consultorio privado en Teresina-PI, considerando el perfil epidemiológico, duración de la enfermedad y medicamentos utilizados en la fase crónica. Se observó que el sexo femenino, la edad, los antecedentes reumatológicos y una IgG positiva son probablemente factores relacionados con el desarrollo de esta artropatía crónica. Además, el tratamiento que combina prednisona e hidroxicloroquina es una buena opción terapéutica, siendo importante el metotrexato en caso de fracaso de esta terapia relacionado con los síntomas de esta artropatía crónica.
Palabras clave: Chikungunya; Artropatía crónica; Tratamiento.
INTRODUÇÃO
A febre Chikungunya é causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), um alfavírus da família Togaviridae, transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, endêmico em regiões tropicais. O vírus foi isolado pela primeira vez em 1952 no planalto Makonde, na Tanzânia, e teve seu nome originado de uma frase maconde, que significa aquilo que se dobra, referindo-se à postura curvada que os pacientes assumiam, em razão das fortes dores nas articulações (Battisti; Urban; Langer, 2021; Ganesan; Duan; Reid, 2017).
Inicialmente, esse vírus produziu epidemias esporádicas na África e na Ásia, mas, em 2005, o vírus tornou-se capaz de mutação, o que permitiu a sua transmissão via Aedes albopiticus. Desde então, houve uma série de epidemias na África, Sudeste Asiático e nas ilhas do Oceano Índico e na Europa. Atualmente, a Chikungunya tornou-se uma epidemia global, causando doença febril aguda, artrite dolorosa crônica e graves danos econômicos às comunidades afetadas, tornando-se um significativo problema de saúde pública em grandes áreas da América e Europa (Amaral et al., 2019; Mateo; Roure, 2019).
O espectro clínico da Chikungunya é amplo, e apresenta o período de incubação de dois a seis dias, com sintomas costumam aparecer entre o quarto e o sétimo dia após a infecção. A doença musculoesquelética representa a manifestação clínica mais frequente, sendo importante direcionar o seu manejo nessas diferentes fases. Além disso, essa doença tende a se apresentar em duas fases: aguda e crônica (Castro; Lima; Nascimento, 2016; De Brito et al., 2020).
Na fase aguda, os pacientes apresentam-se com febre alta, calafrio, cefaleia, náusea, vômito, fadiga, dor nas costas, mialgia e artralgia simétrica, podendo ser intensa e afetar as extremidades, como tornozelo e punhos. Após a fase aguda, cerca de 40% dos pacientes podem apresentar queixas por períodos superiores a três meses, envolvendo uma artrite crônica, associada a dor musculoesquelética, artralgia e artrite franca (Amaral et al., 2019; Castro; Lima; Nascimento, 2016).
Apesar da Chikungunya ter se tornado um importante problema para a saúde pública nos países onde ocorrem epidemias, levando em consideração que uma boa parte dos casos evoluem para artrite crônica, ainda não existe um consenso em relação ao tratamento dessa fase. Observa-se o uso de estratégias de tratamento empíricas, que envolvem desde o tratamento sintomático com anti – inflamatórios não esteroidais (AINES) a terapias de supressão da inflamação, incluindo o uso de corticosteróides, metotrexato (MTX) e agentes biológicos imunomoduladores, por exemplo (Amaral et al., 2019; Marques et al., 2017).
Considerando os fatores que levaram a Chikungunya a se tornar um importante problema de saúde pública, o objetivo desse esudo foi analisar os diversos tratamentos medicamentosos aplicados em pacientes com Chikungunya crônica. Sendo possível avaliar o perfil epidemiológico e clínico dos pacientes acometidos pela doença, observar os fatores associados ao desenvolvimento da Chikungunya crônica nesses pacientes e analisar e quantificar os tipos de medicamentos usados na fase crônica da doença.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado segundo os moldes da lei e seguiu os preceitos estabelecidos pelas resoluções Nº466 de dezembro de 2012 e N° 510 de abril de 2016 do Conselho Nacional de Saúde, em seus aspectos legais e científicos que tratam de pesquisas com seres humanos. Aliado a isso, o estudo prezou pelos princípios de autonomia, não maleficência, beneficência, justiça e equidade (Marques, 2017).
A pesquisa foi submetida, analisada e aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), sob o número CAAE: 69141323.1.0000.5211 e, em seguida, se iniciou a coleta de dados. Tratou-se de um estudo transversal de caráter avaliativo sobre o tratamento da doença musculoesquelética crônica em pacientes com Chikungunya de um consultório particular.
O estudo foi realizado por meio da análise dos dados de 40 prontuários eletrônicos de pacientes acometidos por Chikungunya no período de maio de 2022 a outubro de 2023, que frequentaram um consultório particular em Teresina-PI. O critério de exclusão utilizado foi a má adesão ou abandono do tratamento da doença.
Além disso, os dados foram catalogados em relação ao perfil epidemiológico, o tempo de acometimento da doença, os medicamentos utilizados na fase crônica e a evolução clínica do paciente durante o tratamento, excluindo-se os pacientes com má adesão ou que abandonaram o tratamento.
Posteriormente, os dados foram organizados e compilados através de tabelas e gráficos e submetidos à análise estatística utilizando programa Microsoft Excel® 2016.
Além disso, garantiu-se confidencialidade, anonimato e a não utilização das informações em prejuízo dos outros, sendo assim os dados obtidos foram utilizados apenas para os fins previstos nesta pesquisa.
Em razão disso, o estudo proposto apresentou riscos mínimos e foi garantida a confidencialidade dos dados pessoais e institucionais. Portanto, não houve a possibilidade de demais danos à dimensão física, intelectual, cultural ou espiritual dos seres humanos.
Os benefícios foram amplos e significativos, pois o estudo teve como finalidade contribuir com a literatura sobre o tratamento da artropatia crônica por Chikungunya, podendo servir como base para médicos e demais profissionais na escolha de diferentes terapias medicamentosas.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
No Brasil, todos os estados da federação têm notificado casos de CHICKV. Segundo o Boletim epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde, em 2022 a taxa de incidência foi de 81,8 casos por 100 mil habitantes no país. Entre esses dados, observa-se uma maior incidência na região Nordeste (257,4 casos/100 mil habitantes), epicentro da epidemia.
Para esse estudo, foram analisados os dados de 40 prontuários eletrônicos de pacientes portadores de Chikungunya crônica de um consultório particular de Teresina-PI, utilizando-se como corte temporal de maio de 2022 a outubro de 2023. Os demais pacientes foram excluídos do estudo devido a má adesão ou abandono do tratamento. Da amostra em questão 32 pacientes que corresponderam a 80% dos casos eram do sexo feminino, representando a maior parte da população, e 8 (20%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 57 anos, com predomínio de pacientes com mais de 40 anos.
Tabela 1 – Caracterização do perfil social e clínico dos pacientes acometidos por Chikungunya entre maio de 2022 e outubro de 2023 em consultório particular em Teresina-PI.
O Consenso Brasileiro de Reumatologia (2017), com base nas recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia para tratamento de Chickungunya, referencia como possíveis fatores relacionados à evolução da doença para a fase crônica: sexo feminino, idade acima de 40 anos, envolvimento articular intenso na fase aguda, diagnóstico de doença articular prévia, presença de comorbidades, elevados níveis de proteína C reativa (PCR) e de sorologia para CHIKV IgG. Neste estudo, foi possível constatar na amostra de pacientes crônicos desse consultório, a predominância do sexo feminino (80%), idade acima de 40 anos (90%), a presença de antecedentes reumatológicos (65%) e IgG positivo (72,5%). Esses resultados corroboram positivamente com a literatura, confirmando a hipótese de que tais fatores são preditores para o desenvolvimento de artropatias crônicas relacionadas à Chikungunya.
Gráfico 1 – Caracterização das doenças reumatológicas prévias dos pacientes portadores de Chikungunya crônica no período de maio de 2022 a outubro de 2023 em consultório particular em Teresina-PI.
Em relação aos pacientes com diagnóstico prévio de doenças reumatológicas, como artrite reumatóide (AR), espondiloartrites ou Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), a literatura reforça o risco de exacerbação da doença de base. No entanto, na amostra analisada, existia apenas 1 paciente previamente diagnosticado com LES e 2 com AR, os quais não apresentaram piora da clínica de base. Esses pacientes evoluíram com melhora da doença musculoesquelética crônica ocasionada pela Chikungunya em um intervalo de 2 a 3 meses de tratamento (ambos utilizaram hidroxicloroquina e prednisona), de forma semelhante aos pacientes sem antecedentes reumatológicos.
É importante destacar ainda que esses pacientes, que eram previamente reumatológicos, foram capazes de diferenciar as queixas relacionadas ao acometimento musculoesquelético crônico relacionado à infecção pelo CHIKV daqueles decorrentes da sua doença de base, conforme é apresentado pelo Consenso Brasileiro de Reumatologia. Isso porque a maioria desses pacientes evoluíram o quadro clínico com poliartrite em mãos, punhos, joelhos, pés e tornozelos, o que obedeceu ao padrão de acometimento poliarticular simétrico da AR, além de também ter maior incidência em mulheres de meia-idade.
Quanto ao tratamento medicamentoso, os medicamentos foram quantificados em relação ao seu uso. Além dos medicamentos citados para o tratamento da artropatia crônica, foram utilizados analgésicos para alívio sintomático.
Gráfico 2 – Pacientes que fizeram uso dos medicamentos Prednisona + Hidroxicloroquina em tratamento de Chikungunya crônica no período compreendido entre maio de 2022 e outubro de 2023 em consultório particular em Teresina-PI.
No grupo analisado, não se comparou a eficácia entre o MTX e a HCQ, apenas quantificou-se o seu uso. Utilizando-se como referência as recomendações da SBR e do MS instituiu-se como tratamento preferencial na amostra desse estudo, iniciar com a associação de prednisona 10 mg/ dia e hidroxicloroquina 400 mg/ dia, associado ou não a corticoide IM. Iniciando-se o desmame com 3 semanas, com base no protocolo do Ministério da Saúde (2017). Do total de pacientes, 28 utilizaram essa associação e desses, apenas 2 não evoluíram com melhora parcial ou total no intervalo de 2 a 3 meses, sendo necessário inserir novas drogas no tratamento. Foram utilizados como critérios de melhora: o número de articulações acometidas, a melhora da dor e dos sinais de inflamação.
Segundo a literatura, o MS considera como medicação padrão para uso oral na fase crônica a prednisona (corticoide VO), na dose de 0,5 mg/kg de peso/ dia, com desmame sendo realizado por meio da retirada de 5 mg a cada 7 dias após 3 semanas de uso. Em continuidade no tratamento, a SBR recomenda a introdução de HCQ para pacientes refratários, de forma isolada ou em associação com o MTX ou SSZ. Por outro lado, o MS define a hidroxicloroquina como droga de primeira escolha, na dose máxima de 600 mg /dia, em razão de ser uma medicação de mais fácil manuseio para o clínico em comparação ao MTX e por seus conhecidos efeitos anti- inflamatórios no controle da artrite e da dor musculoesquelética.
Gráfico 3 – Principais medicamentos ministrados em pacientes em tratamento de Chikungunya crônica no período de maio de 2022 a outubro de 2023 em consultório particular em Teresina-PI.
O metotrexato foi utilizado por 8 indivíduos da amostra estudada, dos quais 2 foram pacientes com quadro articular inflamatório refratário ao tratamento com prednisona e hidroxicloroquina, ambos evoluindo com melhora clínica após a introdução do medicamento. No contexto de indivíduos analisados, 6 pacientes iniciaram o tratamento da Chikungunya na fase crônica já com MTX, considerando-se para essa escolha o número de articulações com artrite, a sua intensidade da dor e o tempo de acometimento.
Apesar do MS recomendar o seu uso apenas em caso de falha terapêutica com HCQ, o Consenso Brasileiro de Reumatologia relata que existem estudos que colocam o MTX como droga de primeira linha para o tratamento da doença articular crônica provocada pela Chikungunya. Portanto, recomenda-se que seja utilizado em caso de persistência dos sintomas articulares ou diante da dificuldade de retirada do corticóide (CE), após seis a oito semanas. Diante dessas divergências e os resultados desse estudo, demonstrou-se que não se tem definida uma relação de superioridade entre metotrexato e hidroxicloroquina, o que se utiliza como base são recomendações e um número limitado de estudos a respeito da eficácia dessas drogas.
É possível observar no estudo que apenas um paciente utilizou imunobiológico, pois já fazia uso dessa droga para tratamento da sua doença reumatológica de base (artrite psoriática). O uso da terapia biológica é recomendado pela SBR apenas em casos de persistência da atividade inflamatória articular mesmo após o uso de corticoide, hidroxicloroquina e metotrexato, após uma avaliação criteriosa do médico reumatologista.
Por fim, durante o estudo não se observou o desenvolvimento de efeitos adversos relacionados às drogas utilizadas no tratamento da doença musculoesquelética crônica em nenhum paciente em questão, embora existam registros na literatura, principalmente em relação à HCQ e MTX.
CONCLUSÃO
O estudo permitiu analisar que, dentre os indivíduos que evoluíram com a Chikungunya crônica, predominaram pacientes do sexo feminino e com idade acima de 40 anos. Associado a esses fatores epidemiológicos, observou-se que a presença de doença reumatológica anterior e IgG positivo também estão relacionados com o desenvolvimento dessa artropatia crônica.
Além disso, o tratamento com prednisona e hidroxicloroquina demonstrou eficácia significativa como primeira opção terapêutica na amostra. Nesse contexto, o metotrexato demonstrou ser uma importante medicação em caso de falha terapêutica com HCQ. Entretanto, não se avaliou superioridade entre as diferentes terapias com MTX ou HCQ. Portanto, o tratamento de primeira linha da fase crônica de Chikungunya respaldou-se na introdução de medicamentos imunossupressores como Hidroxicloroquina, Metotrexato e Sulfassalazina associados ou não à corticoides orais em baixas doses conforme a necessidade clínica do paciente.
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¹ORCID: https://orcid.org/0009-0005-0280-3127
Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil
E-mail: nailamariabucar@gmail.com
²ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8012-8386
Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil
E-mail: vitoriasbarros2010@hotmail.com
³ORCID: https://orcid.org/0009-0006-7347-6896
Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil
E-mail: afreitaspaiva07@gmail.com
4ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7388-6426
Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil
E-mail: desousamartinsfreitasj@gmail.com
5ORCID: https://orcid.org/0009-0004-3125-8239
Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil
E-mail: adrianoralencar@gmail.com
6ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1960-9647
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil
E-mail: alice_lima_@hotmail.com
7ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9996-0850
Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil
E-mail: suelymelo6@gmail.com
8ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6479-5573
Centro Universitário Unifacid Wyden, Brasil
E-mail: joelmanoroes@hotmail.com