CETAMINA: PERSPECTIVA NA OTIMIZAÇÃO E CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA

Medicina, Volume 29 - Edição 140/NOV 2024 / 07/12/2024

Ketamine: perspective on the optimization and control of postoperative pain

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411071739

Igor Azevedo Ferreira1
Leandro Souza da Silva2
Aixe Kalil Mattos Elgazzaoui3
Ana Clara Martins da Costa4
Sarah Kelly Paim Resende5
Amanda Souza Marins6
Mariana Lima Gonçalves7
Ana Claudia Zon Filippi8

Abstract

Pain management is one of the main challenges in the postoperative context and, when not managed properly, it makes the recovery process difficult. That said, in multimodal analgesia, ketamine stands out for demonstrating its ability to control pain. The objective of this review was to analyze the use of ketamine in order to establish its use in reducing the use of opioids and pain scores. A search for works was carried out on the Regional Portal platforms of the Virtual Health Library (VHL) and the National Library of Medicine (PubMed), using the descriptors “ketamine”, “analgesic” and “post operative” and the Boolean operator “AND” . Studies between the years 2020-2024, of the controlled clinical trial type, whose full text was available, were included. Articles that did not correlate with the topic were excluded, resulting in a total of 41 scientific articles. It was observed that ketamine actively acts by inhibiting pain receptors, which gives it hyperalgesic characteristics and consequently becomes an option compared to opioids, reducing their side effects in addition to improving rehabilitation and length of stay. In conclusion, ketamine appears to be a potential alternative route in the scenario of analgesia in the anesthesiologist’s list of options.

Keywords: Pain; Ketamine; Opiodes.

Resumo

O manejo da dor é um dos principais desafios no contexto pós-operatório e quando não manejada adequadamente dificulta o processo de recuperação. Posto isso, na analgesia multimodal, a cetamina ganha destaque por demonstrar capacidade de controle da dor. O objetivo dessa revisão foi analisar o uso da cetamina a fim de estabelecer sua utilização com a diminuição do uso de opioides e dos scores de dor. Foi realizada uma busca por trabalhos nas plataformas Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e a National Library of Medicine (PubMed), utilizando os descritores “ketamine”, “analgesic” e “post operative” e o operador booleano “AND”. Foram incluídos estudos entre o ano de 2020-2024, do tipo ensaio clínico controlado cujo texto completo estava disponível. Foram excluídos artigos que não se correlacionavam com o tema, resultando em um total de 41 artigos científicos. Observou-se que a cetamina atua ativamente por meio da inibição de receptores de dor, o que lhe confere características hiperalgésicas e consequentemente se torna uma opção diante dos opiodes, reduzindo seus efeitos colaterais além de melhorar a reabilitação e o tempo de internação. Em conclusão, a cetamina se mostra como uma potencial via alternativa no cenário da analgesia no rol de opções do anestesiologista.

Palavras-chave: Dor; Cetamina; Opiodes.

Introdução

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, pelo menos 312 milhões de cirurgias são realizadas globalmente todos os anos, entre esses pacientes, até 10% sofrem de dor pós-operatória crônica intensa que persiste em até 6 meses após a cirurgia1 – nesse contexto, o manejo adequado da dor torna-se fundamental quanto ao aspecto do cuidado cirúrgico. Uma vez não manejada de forma correta, a dor pós-operatória (DOP) está associada a diversas deficiências de curto e longo prazo, como comprometimento cognitivo, síndrome de dor crônica e hospitalização prolongada, sobrecarregando o sistema de saúde2.

A associação internacional para o estudo da dor define dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial. Sendo assim, a DOP está entre as experiências mais desagradáveis dos pacientes após cirurgia, urgindo medidas adequadas para gerir preventivamente esse quadro3.

No contexto cirúrgico, os anestesiologistas são responsáveis por otimizarem a experiência pós-operatória dos pacientes, minimizando a incidência de reações adversas, aprimorando o tempo e qualidade da recuperação no intuito de diminuir o tempo de internação2. Porém, enfrentam um desafio prementemente quanto à escolha do medicamento que efetivamente aliviará a dor e ao mesmo tempo reduza a ansiedade e desespero do paciente1.

Em caso de DOP, o manejo precoce e agressivo é crucial, pois a dor pode levar a uma condição persistente hiperalgésica. Mesmo sendo um resultado inevitável da cirurgia, uma vez manejada de forma correta pode reduzir o desconforto e a angústia dos pacientes, melhorando reabilitação e prevenindo a transição da dor aguda para a dor crônica4. Por conseguinte, o manuseio da dor foi prejudicado pelo uso excessivo de medicações, principalmente os opioides, levando a um quadro de dependência e contribuindo significativamente em uma crise global de saúde pública5.

Os opioides têm sido a escolha para a analgesia pós-operatória após grandes cirurgias, mas a crescente conscientização sobre os problemas associados ao seu uso, como seus efeitos adversos, tais como – depressão do sistema respiratório, náuseas, vômitos, prurido, constipação e euforia – associados ao risco de dependência, corrobora com a sua atual crise, incentivando dessa forma pela busca por estratégias analgésicas alternativas6. Logo, a fim de resolver esse problema, no âmbito da prática anestésica existe o conceito de anestesiologia multimodal, tendo como alvo diferentes vias de sinalização da dor, combinando duas ou mais modalidades analgésicas, como – inibidores do N-metil-d-aspartato, anti-inflamatórios, anestésicos locais e agonistas alfa-2 – visando efeito analgésico aditivo ou mesmo sinérgico7.

Os receptores N-Metil D-Aspartato (NMDA) têm um papel importante na patogênese da dor pós-operatória aguda e crônica, uma vez que seus receptores atuam nas vias somáticas periféricas e viscerais da dor. A inibição dos receptores NMDA pode prevenir a sensibilização central e fenômeno de wind-up, diminuindo o tempo de dor em resposta a estímulos dolorosos periféricos7. Dessa forma, os antagonistas do receptor NMDA mostraram-se eficazes na redução da intensidade e do período de dor pós-operatório8.

Nesse contexto, a cetamina possui propriedades analgosedativas em situações de controle da dor devido seu antagonismo reversível aos receptores NMDA, reduzindo os níveis de mediadores pró-inflamatório. Embora seu principal mecanismo seja através do antagonismo do receptor NMDA, também foi demonstrado que essa medicação atua nos receptores opioides, nicotínicos e muscarínicos, conferindo-lhe características combinadas como analgésicas, anti-inflamatórias e anti-hiperalgésicas3. Em doses subanestésicas, a cetamina é eficaz como adjuvante ao regime padrão de opioides, demonstrando efeito analgésico proeminente e efeito poupador de opioides, reduzindo dessa forma seus potenciais efeitos colaterais9,10.

A cetamina apresenta um excelente perfil de segurança e confiabilidade como parte analgesia multimodal, sendo consideravelmente superior a outros sedativos intravenosos, uma vez possui elevada taxa de depuração, sendo metabolizada de forma rápida no organismo, fornecendo segurança e controlabilidade ao anestesista11. Além disso, sua aplicação pode tanto estabilizar a hemodinâmica perioperatória quanto aliviar o estresse do organismo à resposta inflamatória pós-cirurgia, resultando em menos efeitos colaterais, diminuindo os scores de dor nas primeiras 24 horas pós-cirurgia e também tendo efeito neuroprotetor12.

Por mais que sejam utilizadas doses não nocivas ao paciente, quando administradas por muito tempo e na quantidade incorreta, a cetamina causa além da sedação e sonolência outros efeitos neuropsiquiátricos como alucinações, distúrbios psiquiátricos, sonhos desagradáveis, diplopia, visão turva, nistagmo ou disforia, no entanto, os efeitos colaterais são raros com uma dose reduzida13. Posto isso, é importante encontrar um equilíbrio no manejo da hiperalgesia pós-operatória com responsabilidade e adesão a diretrizes baseadas em evidências1, logo o objetivo dessa revisão de literatura foi analisar o potencial uso da cetamina no contexto pós-operatório a fim estabelecer sua a utilização com a diminuição do uso de opioides e dos scores de dor.

Metodologia

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, retrospectiva e transversal executado por meio de uma revisão integrativa da literatura. As bases de dados utilizadas foram o Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e a National Library of Medicine (PubMed). A busca pelos artigos foi realizada considerando os descritores “ketamine”, “analgesic” e “post operative”, utilizando o operador booleano “AND”. A revisão de literatura foi realizada seguindo as seguintes etapas: estabelecimento do tema; definição dos parâmetros de elegibilidade; definição dos critérios de inclusão e exclusão; verificação das publicações nas bases de dados; análise dos estudos e das informações. Foram incluídos no estudo artigos publicados nos últimos 3 anos (2020-2024) com estudos que eram do tipo ensaio clínico controlado cujo texto completo estava disponível. Foram excluídos os artigos que não tinham definição clara de embasamento teórico e temático, que não correlacionavam os benefícios da cetamina no contexto perioperatório e artigos fora do tema abordado.

Resultados

A busca resultou em um total de 1899 trabalhos. Foram encontrados 901 artigos na base de dados PubMed e 998 artigos no BVS. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 11 artigos na base de dados PubMed, 30 artigos no BVS, sendo que 13 artigos foram retirados por estarem duplicados entre as plataformas PubMed e BVS, conforme apresentado na [Figura 1].

Os 41 estudos clínicos selecionados são do tipo ensaio clínico controlado [Tabela 1]. Dos artigos selecionados, vinte e dois estudos observaram que o uso da cetamina no contexto da anestesia multimodal diminuiu os scores de dor dos pacientes pós-cirúrgicos. Além disso, vinte estudos comprovaram que a administração de cetamina diminuiu o consumo de opióides nas primeiras 24 horas depois do procedimento cirúrgico. Desses opioides, o principal que teve seu consumo reduzido foi a morfina, seguido da oxicodona. Quatro estudos observaram que a cetamina tem potencial de redução da depressão e ansiedade pós cirurgia.

Discussão

A dor é um importante fator na recuperação do paciente cirúrgico1,2,3,4, tendo isso em vista, os resultados deste estudo demonstraram que dos quarenta e um artigos selecionados, vinte e dois explicitaram que um dos benefícios da cetamina é a diminuição dos scores de dor pós-cirurgia, além disso, vinte estudos comprovaram que a administração de cetamina diminuiu o consumo de opióides nas primeiras 24 horas depois do procedimento cirúrgico. Esses fatos se confirmam uma vez que esses artigos revelaram que o uso dessa droga por via venosa, é capaz de tratar a dor aguda em diversos casos, seja de forma isolada ou combinada com algum opioide.

Em 2018 o instituto Anesthesia and Pain Medicine publicou as primeiras diretrizes sobre o uso da cetamina no tratamento da dor, com o objetivo de oferecer um guia bem estruturado acerca do seu uso no manejo da dor aguda. Essas diretrizes foram fomentadas pela busca de novas alternativas quanto ao uso dos opiódes no cenário cirúrgico14, visto que essas substâncias são utilizadas em grande demanda pelos anestesiologistas por fornecerem modulação da dor no organismo humano, porém, os opiodes, em especial a morfina, que é a mais utilizada, possuem vários efeitos colaterais que podem dificultar a recuperação do paciente, além de aumentar o tempo de internação hospitalar15.

A cetamina desempenha um importante papel na anestesia multimodal devido as suas características broncodilatadoras e simpaticomiméticas16, consequentemente esse fármaco preserva a frequência cardíaca e a pressão do átrio direito, podendo ser utilizada em pacientes com tamponamento cardíaco, pericardite restritiva e doença congênita do coração, devido à sua característica de desviar o fluxo sanguíneo para o lado esquerdo da circulação17.

Além disso, a cetamina possui meia-vida plasmática de 186 minutos e biodisponibilidade de 95%18, por ser lipossolúvel pode agir sobre variados receptores como os nicotínicos, opioides e muscarínicos19, também age bloqueando de maneira não-competitiva os receptores NMDA, sítio esse que é o principal alvo de ação da medicação, e que quanto menor a dose ministrada maior será sua afinidade20.

Por outro lado, quando administrado em doses elevadas e por um período prolongado ocasiona alucinações como efeito adverso, que podem ser atenuadas com o uso concomitante de benzodiazepínicos ou propofol21. Seus efeitos alucinatórios foram reduzidos significativamente com o isolamento da dextrocetamina, seu isômero dextrógero S(+).19,20

A cetamina é uma droga antagonista dos receptores NMDA, o que lhe confere propriedades sedativas e analgésicas22. Além disso, esse fármaco induz um estado anestésico dissociativo quando ministrado na dose de 1 mg/kg via venosa, tendo efeito de 30 a 60 segundos com uma meia-vida de distribuição estimada em 11 a 16 minutos, o que a torna vantajosa por preservar os reflexos das vias aéreas, manutenção da pressão arterial e frequência cardíaca devido a liberação indireta da noradrenalina23.

Apesar de haver várias medicações para o manejo da dor pós-operatória, os opiáceos ainda são muito utilizados, por terem efeito agonista nos receptores opióides do tipo µ (mu), o que lhe conferem ser utilizados tanto na dor aguda, quanto na dor crônica. Esses tipos de receptores são bastante expressos nas regiões cerebrais associadas a experiências de prazer ou recompensa, o que explica o fato dessa classe medicamentosa estar associada a essas sensações, podendo ocasionar a dependência quando utilizada de maneira abusiva, tendo como efeitos colaterais depressão respiratória, constipação24.

Apesar disso, os opioides ainda são utilizados para controle da dor, influenciando ainda mais os pacientes a utilizarem essas medicações e ficarem suscetíveis aos seus efeitos colaterais25.

Dessa maneira, a busca por terapêuticas alternativas se torna imperativa, a fim de diminuir o uso indiscriminado de opioides. Uma das opções é o uso de cetamina no manejo complementar da dor crônica, principalmente em pacientes hospitalizados, posto que essa medicação age nos receptores opiodes no que tange a inibição da dor, porém causa menos efeitos colaterais do que os opiáceos, corroborando dessa forma o uso vantajoso dessa medicação26.

Conclusão

No intuito de encontrar novas alternativas quanto ao uso de opioides para o controle da dor, a cetamina ganha destaque no cenário da anestesiologia multimodal, visto que essa droga possui propriedades que lhe conferem vantajosas características farmacológicas e hemodinâmicas além de possuir pouca interação medicamentosa. Tendo isso em vista, quando utilizada, a cetamina é capaz de diminuir tanto os scores de dor pós-operatória quanto a quantidade de morfina utilizada para alivio da dor, sendo que esse é o principal opiode utilizado no contexto perioperatório.

Em suma, é evidente que a medicação discutida nesse artigo apresenta benefícios ao paciente e consequentemente ao sistema de saúde, por otimizar a recuperação pós-operatória e diminuir o tempo de internação. Logo, a cetamina se torna uma via alternativa para o manejo da dor por possuir grande potencial de reduzir seus scores e facilitar na recuperação.

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  3. Oham A, Ekwere I, Tobi K. Subcutaneous ketamine prolongs the analgesic effect of local infiltration of plain Bupivacaine in children undergoing inguinal herniotomy. African Health Sciences [Internet]. 2020 Jun 1 [citado em 17 Out 2023];20(2):806–14.
  4. Chen J, Hu W, Li SM, Li XL, Yang ZM. The efficacy of ketamine in total knee arthroplasty: a randomized controlled trial protocol. Medicine. 2020 Jun 12 [citado em 17 Out 2023];99(24):20645-5.
  5. Maheshwari K, Avitsian R, Sessler DI, Makarova N, Tanios M, Raza S, et al. Multimodal Analgesic Regimen for Spine Surgery. Anesthesiology. 2020 May 1[citado em 17 Out 2023];132(5):992–1002.
  6. Archer V, Robinson T, Kattail D, Fitzgerald P, Walton JM. Postoperative pain control following minimally invasive correction of pectus excavatum in pediatric patients: A systematic review. Journal of Pediatric Surgery. 2020 Maio [citado em 17 Out 2023];55(5):805–10.

Tabelas, Figuras, Imagens:

Figura 1. Fluxograma de identificação e seleção dos artigos nas bases de dados PubMed e BVS.

Fonte: Elaborado pelo autor, 2024.

Tabela 1. Caracterização dos artigos conforme ano de publicação, tipo de estudo e principais conclusões.

AutorAnoPrincipais conclusões
Ting Yang &  Mingxing Xu2024O uso intraoperatório de cetamina pode reduzir a dor aguda pós-operatória em pacientes de cirurgia bariátrica. Novos estudos devem explorar se a redução da dor se deve ao efeito antidepressivo do medicamento ou apenas ao efeito analgésico.
Edinoff, Amber N2024O uso da cetamina no intraoperatório reduz os scores de dor , porém estudos precisam ser feitos para determinar a dose ideal dessa medicação.
Zhang, Junxia & Jia, Danting2023O uso de cetamina demonstrou alta segurança além de melhorar a qualidade da recuperação, principalmente através da melhoria da dor, do conforto físico e do estado emocional e promover a recuperação da função cognitiva.
Ma, Yuhua2023O uso de cetamina diminuiu os níveis de consumo de opiáceos no pós-operatório.
Xu, Ying2023Este estudo descobriu que a cetamina intravenosa em baixas doses intraoperatória poderia melhorar a qualidade da recuperação pós-operatória precoce em pacientes submetidos à ressecção radical laparoscópica de câncer colorretal.
Min, Menghang & Du, Chengxu & Chen, Xiaoying; 2023A cetamina pode reduzir a ansiedade e a depressão pós-operatórias em curto prazo, aliviar a dor pós-operatória e a resposta ao estresse, reduzir o tempo de repouso no leito após a artroplastia total do quadril e acelerar a recuperação pós-operatória.
Khalil, Belal Nabil Mahfouz &  Elderh, Maha Sadek Hussein2023O uso de cetamina diminui a quantidade de morfina utilizada no pós-operatório.
Hassan, Mohamed Elsayed &  Mahran, Essam2023O estudo conclui que o uso da cetamina no intraoperatório diminui a quantidade de morfina utilizada no pós operatório.
Zhang, Guofen &  Li, Quli &  Wang, Ping2023O uso da cetamina diminuiu os scores de dor no contexto pós-cirúrgico.
Doleman, Brett2023A cetamina pode ser eficaz na redução da dor pós-cirúrgica crónica ≤6 meses.
Firouzian, Abolfazl &  Faghani-Makrani, Nafiseh2023De acordo com os resultados deste estudo, parece que o uso de cetamina intranasal, pode ser considerada um método eficaz, bem tolerado e seguro na redução da intensidade da dor além de diminuir a necessidade de opiódes no pós-operatório.
Paulin, V. Susan
2023O grupo de pacientes submetidos ao uso de cetamina diminuíram o uso de opioides no pós-operatório.
Tan, Meiyun &  Zhang, Chunyuan2022Baixas doses de cetamina associadas ao propofol, demonstraram ser capazes de diminuir a dor pós cirurgia.
Puzio, Thaddeus J & Klugh, James & Wandling, Michael W2022No contexto perioperatório o uso de cetamina diminui o consumo de opioides.
Jipa, Miruna2022A analgesia multimodal é de extrema importância no contexto cirúrgico, e tem como benefícios a redução do consumo de opiodes no pós-operatório.
Zhou, Lijin
2022O uso de baixas doses de cetamina demonstraram efeitos analgésicos e diminuíram a utilização de opiodes. Porém mais estudos precisam ser realizados para determinar uma dose ideal a ser administrada.
Ahmed, Sameh Abdelkhalik & Abdelghany, Mohamed Shebl2022A prática da analgesia multimodal diminuiu os scores de dor em cirurgias bariátricas, bem como a utilização de morfina.
Meyer-Frießem, Christine H2022A cetamina pode ser um adjuvante anti-hiperalgésico útil no contexto cirúrgico, além de diminuir o consumo de opioides.
Huda, Anwar Ul &  Minhas, Raheel & Yasir, Mohammad.2022O uso de cetamina endovenosa diminuiu os scores de dor em cirurgias laparoscópicas ginecológicas.
E Efe Mercanoglu , N Girgin Kelebek , G Turker , H Aksu , M Ozgur , Z Karakuzu , S Turkcan  & B Ozcan 12022O uso de cetamina pode melhorar o alívio da dor pós-operatória e diminuir o consumo de opioides.
Marija Toleska, Aleksandar Dimitrovski, Andrijan Kartalov &  Biljana Kuzmanovska2022A analgesia multimodal pode diminuir a necessidade de opioides no intra e pós-operatório de colecistectomia laparoscópica, além do grupo que usou cetamina apresentou os menores escores de dor.
Qiwei Wang, Maoxin Xiao & Pengcheng Zhang2022A aplicação de cetamina após cesariana pode efetivamente reduzir os escores relacionados à depressão e o risco de depressão pós-parto sem aumentar as reações adversas e apresenta alta segurança.
Brinck, Elina C. V. & Maisniemi, Kreu.2021Os escores de dor pós-operatória foram significativamente mais baixos com o uso de cetamina na quarta hora pós-operatória.
Burcu Gursoytrak2021A cetamina resultou em menos dor pós-operatória do que a dexmedetomidina durante as primeiras 12 horas após a cirurgia.
Sonia D Mehta & David Smyth 2021A cetamina reduziu com sucesso a quantidade de opióides necessários para controlar a dor dos pacientes bariátricos às 24 horas de pós-operatório.
Yang Zhou , Wanchen Sun , & Yuming Peng 2021O estudo indica que a administração intraoperatória de cetamina poderia aliviar sintomas depressivos moderados a graves em pacientes neurocirúrgicos sem piorar a segurança.
Léger, Maxime & Pessiot-Royer, Solène &  Perrault, Tristan2021A analgesia multimodal diminuiu significamente os scores de dor.
Zhang, Xiaoyu &  Wang, Jianwei2021A junção de doses de ropuvacaína e cetamina comprovaram a diminuição dos scores de dor.
Adhikari, Prahlad2021A administração de baixas doses intravenosas de cetamina antes da incisão cirúrgica, diminuem consideradamente os níveis de consumo de morfina nas primeiras 24 horas pós cirurgia.
Cobb, J &  Craig, W2021O consumo de morfina diminuiu quando administrada baixas doses de cetaminas em cirurgias cesariana, contudo, estudos precisam ser feitos para definir uma dose ideal.
Brinck, Elina C V2021Os níveis de oxicodona consumida foram menores quando administrado cetamina no perioperatório.
Bi, Yaodan & Ye, Yu & Zhu, Yinchao2021O uso da cetamina na anestesia mutimodal, diminuiu os scores de dor dos pacientes submetidos a cirurgia.
Pind, Alison Holten & Laursen, Christina Cleveland2021A administração de cetamina foi benéfica aos pacientes quanto ao contexto da dor.
Wang, Xuemei2021O uso de cetamina foi positiva quando utilizada na anestesia geral pois diminuiu os níveis de dor do paciente bem como diminuiu a quantidade de opiodes consumido pós cirurgia.
Oham, Alex2020A administração de cetamina por via subcutânea prolongou o efeito da anestesia.
Chen, Jing2020O consumo de opiodes foi inferior nos pacientes que utilizaram cetamina no perioperatório do que aqueles pacientes que não utilizaram cetamina.
Maheshwari, Kamal & Avitsian, Rafi2020A aplicação da analgesia multimodal no contexto cirúrgico diminuiu os scores de dor no pós-operatório.
Archer, Victoria & Robinson, Tessa2020Nesse estudo foi comprovado que a infusão de cetamina diminuiu a dor pós cirúrgica por bloquear nervos paravertebrais e intercostais.
Alshaimaa Abdel Fattah Kamel  &  Olfat Abdelmoniem Ibrahem Amin2020A administração de cetamina oral antes da indução da anestesia é mais eficaz quanto a sedação e analgesia pós-operatória eficaz, pois é mais tolerável e aceito por pré-escolares submetidos a cirurgias eletivas.
Greta Kasputytė , Aurika Karbonskienė  & Andrius Macas2020Cetamina em dose única reduz o consumo de opioides no pós-operatório.
Özlem Sağır 2020Altas doses administradas de cetamina diminuíram visivelmente a necessidade de opioides no período pós-operatório imediato.

Fonte: Elaborado pelo autor (2024).

1Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: igorazevedoferreira7@hotmail.com
2Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: leandrosouzaadv@hotmail.com
3Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: aixekalil@gmail.com
4Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: E-mail: clara.acmc@gmail.com
5Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: sarah.resende@yahoo.com
6Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: amandasmarins@gmail.com
7Discente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: limagoncalves.mariana@gmail.co
8Docente do Curso de Medicina da Universidade de Vassouras, Vassouras, RJ, Brasil. E-mail: anazon@bol.com.br