PREDICTOR OF CRITICAL CARE NEED
PREDICTOR DE LA NECESIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202411301834
Giovanna Gonçalves Fagundes¹; Késia Emanuelly Ferreira Gomes¹; Victor Guilherme Pereira¹; Bruna Roberta Meira Rios¹; Álvaro Parrela Piris¹; Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins²; Valdira Vieira de Oliveira²; Karla Jaciara Vieira Damaceno Abreu²; Olívia Maria Pena Prado²; Rhaissa Gonçalves Souto¹; Harley Medawar Leão²; Alexi Abrahão Neto²; Cristiano Leonardo de Oliveira Dias²; Rafael Fernandes Gomes²; Joice Fernanda Costa Quadros Pimenta¹; Anderson Neco Rocha³; Guilherme Henrique Santos da Cruz²; Jonathan Ribeiro Fonseca¹; Flávia Ferreira Santana⁴; Marivone de Oliveira Monteiro².
RESUMO
Objetivo: avaliar os pacientes internados em terapia intensiva que estiveram previamente alocados nas unidades de internação, utilizando a escala de alerta precoce modificada. Métodos: o estudo apresenta-se como uma pesquisa de caráter censitário, quantitativo, documental, retrospectivo, transversal e exploratório. Os sinais vitais registrados nos prontuários foram coletados previamente à admissão no centro de terapia intensiva. Posteriormente, aplicou-se a escala com o intuito de identificar os escores, registrando-os no google formulários juntamente com os respectivos dados sociodemográficos. Resultados: em sua maioria, a população foi constituída por sexo masculino, idade entre 78 a 87 anos, solteiros e residentes em Montes Claros – Minas Gerais. Sobre a relação do tempo com o escore, constatou-se que este tende a aumentar à medida em que se aproxima da transferência e, além disso, notou-se que o prognóstico de estabilidade esteve mais associado aos escores menores ou iguais a 4. Por outro lado, pôde-se relacionar escores maiores com a ocorrência de óbitos. Conclusão: o estudo permitiu ratificar a relevância da escala para a prática assistencial em saúde, visto que demonstrou resultados positivos para com a avaliação do risco de criticidade dos pacientes, podendo ser utilizado como critério de julgamento para a necessidade de cuidados intensivos.
Descritores: Deterioração clínica; Escore de alerta precoce; Segurança do paciente; Sinais vitais; Mortalidade hospitalar.
ABSTRACT
Objective: to evaluate patients admitted to intensive care who were previously allocated to inpatient units, using a modified early warning scale. Methods: the study is a census, quantitative, documentary, retrospective, transversal and exploratory research. Vital signs recorded in medical records were collected prior to admission to the intensive care unit. Subsequently, a scale was applied in order to identify the scores, recording them in google forms, along with the respective sociodemographic data. Results: the majority of the population was found to be male, aged between 78 to 87 years old, single and living in Montes Claros – Minas Gerais. Regarding the relationship between time and the score, it was found that this tends to increase as the transfer approaches. In addition, it was noted that the stability prognosis was more associated with scores less than or equal to 4. On the other hand , it was possible to relate higher scores with the occurrence of deaths. Conclusion: the complementary study confirms the scale of the scale for health care practice, as it has positive results for assessing the risk of criticality in patients, and can be used as a judgment criterion for the need for intensive care.
Keywords: Clinical deterioration; Early warning score; Patient safety; Vital signs; Hospital mortality.
ABSTRACTO
Objetivo: evaluar a los pacientes ingresados en cuidados intensivos que previamente fueron asignados a unidades de internación, mediante una escala de alerta temprana modificada. Métodos: el estudio es una investigación censal, cuantitativa, documental, retrospectiva, transversal y exploratoria. Los signos vitales registrados en las historias clínicas se recogieron antes de la admisión a la unidad de cuidados intensivos. Posteriormente, se aplicó una escala para identificar las puntuaciones, registrándolas en formularios de google, junto con los datos sociodemográficos respectivos. Resultados: se encontró que la mayoría de la población era masculina, con edades entre 78 y 87 años, solteros y residentes en Montes Claros – Minas Gerais. En cuanto a la relación entre el tiempo y el puntaje, se encontró que este tiende a aumentar a medida que se acerca la transferencia. Además, se observó que el pronóstico de estabilidad estuvo más asociado con puntajes menores o iguales a 4. Por otro lado, Fue posible relacionar puntuaciones más altas con la ocurrencia de muertes. Conclusión: el estudio complementario confirma la escala de la escala para la práctica asistencial, ya que tiene resultados positivos para evaluar el riesgo de criticidad en los pacientes y puede ser utilizado como criterio de juicio para la necesidad de cuidados intensivos.
Palabras llave: Deterioro clínico; Puntuación de alerta temprana; Seguridad del paciente; Signos vitales; Mortalidad hospitalaria.
INTRODUÇÃO
A mensuração dos sinais vitais constitui procedimento básico, de simples execução, que contribui para avaliação do estado de saúde dos pacientes1. Comumente, em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), os pacientes estão conectados a monitores que avaliam continuamente seus parâmetros fisiológicos. Por outro lado, em unidades não críticas, como em enfermarias, os indivíduos são monitorados de modo limitado e intermitente, o que os coloca em risco de desenvolver de maneira súbita e inesperada uma deterioração em seu quadro clínico2.
Entende-se como deterioração a piora do estado geral de saúde de um paciente, podendo ser caracterizada pela alteração dos dados vitais, em associação a outros distúrbios respiratórios, neurológicos e cardiovasculares3. O reconhecimento precoce dessas alterações contribui para a interrupção da piora no quadro clínico, além de reduzir a ocorrência de desfechos desfavoráveis como parada cardiorrespiratória (PCR) ou morte4.
Com frequência, a equipe de enfermagem é a primeira a identificar e tratar os pacientes em deterioração. Dessa forma, torna-se imprescindível o desenvolvimento da capacidade desses profissionais em reconhecer os pacientes em risco5. Os trabalhadores da enfermagem ocupam o maior contingente dos recursos humanos de uma instituição e são responsáveis por assistir os enfermos em tempo integral6. Além disso, recebem, desde a formação, o preparo adequado para gerir ações estratégicas, com vistas a oferecer maior segurança no cuidado à saúde7. Nesse sentido, ressalta-se a responsabilidade desses profissionais em garantir uma assistência segura8.
As primeiras inquietações suscitadas sobre segurança do paciente datam contextos históricos. Em suas obras, Hipócrates (460 a 370 a.C.), percursor das ciências médicas, já alertava que o cuidado poderia acarretar danos, ao fazer menção ao termo primum non nocere, que em português significa ‘primeiro não cause dano’9. Mais tarde, no século XIX, a pioneira da enfermagem moderna, Florence Nightingale, alegou que não causar danos ao paciente deveria ser considerado princípio primordial de uma instituição hospitalar10. Entretanto, a Organização Mundial da Saúde destaca que, anualmente, milhões de pacientes ainda sofrem danos devido a falhas existentes na assistência à saúde que podem levar à incapacidade ou até mesmo à morte em todo o mundo11.
Diante disso, em 1997 no Reino Unido foi desenvolvida a primeira escala nomeada Early Warning Score (EWS), traduzido para o português como Escore de Alerta Precoce (EAP)12-13. Dentre essas escalas, destaca-se a Modified Early Warning Scoring (MEWS), uma ferramenta de gestão organizacional com capacidade para estimar adequadamente a ocorrência de eventos graves, como transferências para unidades de cuidados intensivos, PCRs e óbitos inesperados, tornando-se, dessa forma, um instrumento de apoio a ser utilizado pela enfermagem para impedir o agravamento clínico e possibilitar o gerenciamento das práticas assistenciais, de modo a melhorar a qualidade da assistência prestada e reduzir a mortalidade intra-hospitalar 4.
Além disso, essa ferramenta também melhora a comunicação entre a equipe multidisciplinar à medida que indica a necessidade para reavaliar o paciente ou para intervir sobre seu estado de saúde. No entanto, para que essas ações surtam efeito sobre a segurança do paciente, é necessário que o MEWS seja deliberadamente implementado nos protocolos assistenciais das instituições, cabendo às equipes a responsabilidade pela sua aplicação14-15.
Evidencia-se, portanto, a relevância do MEWS para o contexto hospitalar, visto que melhora o relacionamento interdisciplinar através do estabelecimento efetivo da comunicação e possibilita maior autonomia da equipe de enfermagem na tomada de decisões, além de promover repercussões positivas em torno do atendimento prestado ao paciente, contribuindo, ainda para redução do número de PCRs em enfermarias, a partir do reconhecimento precoce da deterioração clínica, bem como para diminuição do número de óbitos após a transferência para a UTI16.
Procedendo as discussões acerca da importância de identificar precocemente os sinais de agravamento clínico, tanto para a segurança e sobrevida dos pacientes quanto para a melhoria dos serviços assistenciais em saúde17, surgiu o seguinte questionamento: aplicando-se o MEWS, previamente à admissão de pacientes em Centros de Terapia Intensiva (CTI), a partir de sinais vitais mensurados e registrados em enfermarias, qual escore estaria sendo adotado pela instituição como ponto de corte para predizer a necessidade de transferência?
Portanto, o estudo objetivou avaliar os pacientes internados em terapia intensiva que estiveram previamente alocados nas unidades de internação, utilizando o MEWS, proporcionando dados que evidenciem a importância da aplicação dessa ferramenta pelas instituições hospitalares, com o objetivo de assegurar cuidados mais efetivos e seguros que beneficiem todos os envolvidos na assistência. Ademais, este estudo pretende, ainda, servir como base para futuras pesquisas, favorecendo a disseminação e o aprofundamento da temática.
MÉTODOS
Tipo de estudo
O estudo apresenta-se como uma pesquisa de caráter censitário, quantitativo, documental, retrospectivo, transversal e exploratório, através da consulta de dados vitais dos prontuários de pacientes transferidos das enfermarias para o CTI nas horas que antecedem a transferência (48 e 24 horas).
Local do estudo
A coleta de dados foi realizada em um hospital universitário referência do Norte de Minas Gerais.
Participantes do estudo
A população da pesquisa foi composta por 1824 prontuários, sendo que, apenas 52 atenderam os critérios estabelecidos, sendo os critérios de inclusão os prontuários de pacientes maiores de 18 anos e transferidos para a UTI no período de 2019 a 2021. E como critério de exclusão os prontuários de pacientes admitidos na UTI sem internação prévia em enfermaria.
Coleta de dados – instrumento e procedimentos de coleta
Para a coleta de dados foi utilizado o escore de alerta precoce modificado, validado no Brasil por Tavares em 2008. Trata-se de uma ferramenta aplicada à beira leito com o intuito de identificar pacientes com alto risco de deterioração, apontando a similaridade existente entre o valor do escore com o agravamento clínico e a mortalidade hospitalar18.
Inicialmente, foi solicitada a autorização da instituição coparticipante, através do Termo de Concordância da Instituição (TCI). Mediante a assinatura desse termo, foi providenciado o cadastro do projeto na Plataforma Brasil para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa, em conformidade com o exposto na resolução 466 de 2012. Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, a instituição foi informada sobre o provável cronograma de execução da pesquisa para liberação da coleta de dados, que ocorreu por volta do mês de setembro de 2021. A coleta se deu por intermédio de sinais vitais registrados nos prontuários dos pacientes que se adequaram aos critérios estabelecidos por este estudo. Posteriormente, aplicou-se o MEWS, a partir desses sinais apresentados pelos pacientes nas 48 e 24 horas que antecederam a transferência para a terapia intensiva, no intuito de identificar os escores.
Procedimentos de análise e tratamento dos dados quantitativos
Os escores encontrados foram registrados no google formulários, juntamente com os respectivos dados sociodemográficos, como idade, sexo, raça, entre outros. Ao final, esses dados foram dispostos em planilha de excel para facilitar a visualização e posterior análise estatística. Para análise dos dados quantitativos foram utilizados os softwares SPSS 25.0 e Minitab.
Aspectos éticos
Sabe-se que as pesquisas com seres humanos podem trazer danos aos participantes. Devido a isso, o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) devem assegurar os direitos e deveres dos participantes, da comunidade científica e do Estado, atendendo ao disposto na resolução 466 de 12 de dezembro de 201219.
Assim, os riscos deste estudo são considerados mínimos e incluem perdas ou danos de prontuários e quebra do sigilo com relação às informações dos pacientes. Para minimizar esses riscos, a equipe se compromete a realizar todos os cuidados necessários para o não comprometimento dos registros, como a utilização de luvas durante o manuseio, evitando o uso de canetas e marcadores. Com relação ao sigilo de informações obtidas, informa-se que, durante toda a pesquisa, a identidade dos participantes será preservada, não sendo utilizado em nenhum momento a divulgação de dados pessoais dos envolvidos. Número do Certificado de apresentação de apreciação ética: 50993521.1.0000.5141.
Resultados
Dentre os 52 prontuários que atenderam aos critérios de elegibilidade, observou-se que 36 (69,23%) são pacientes do sexo masculino e 16 (30,77%) são do sexo feminino; 14 (26,92%) estão na faixa etária de 78 a 87; 11 (21,15%) de 48 a 57; 8 (15,38%) de 58 a 67; 8 (15,38%) de 68 a 77 e 11 (21,15%) representantes das demais faixas etárias. Com relação ao estado civil, 15 (28,85%) são casados; 25 (48,08%) solteiros; 5 (9,62%) viúvos; 1 (1,92%) divorciado e 6 (11,54%) não informados. Sobre o local de residência, tem-se que 28 (53,85%) são de Montes Claros-MG; 4 (7,69%) de Varzelândia- MG; 3 (5,77%) de Rio Pardo de Minas- MG; 2 (3,85%) de Coração de Jesus e 2 (3,85%) de Jaíba- MG, sendo que os demais municípios que apareceram no estudo constituíram um total de 13 (25%) com representatividade isolada igual a 1 (1,92%). As informações estão evidenciadas na tabela 1.
Tabela 1 – Caracterização da população com valores em frequências real e absoluta (n = 52).
A tabela 2 expõe a frequência dos escores de Mews menores ou iguais a 4 e maiores que 4, demonstrando que, no primeiro momento (48h) do total de 52 (100%) prontuários, 13 (25%) pacientes apresentam escores maiores que 4 e 39 (75%) escores menores ou iguais a 4. No segundo momento (24h), 14 (26,9%) retratam escores maiores que 4 e 38 (73,1%) escores menores ou iguais a 4.
Quanto à variabilidade dos escores de Mews, notou-se que nas 48h houve variação de 0 a 9, equivalente a média de 3,1, variância de 4,96 e desvio padrão de 2,23. Já nas 24 horas, observou-se variação de 0 a 10 com média de 3,9, variância de 6,48 e desvio padrão de 2,55.
Relacionando-se os valores de Mews supracitados com os seus respectivos prognósticos tem-se que na avaliação de 48h, 39 pacientes apresentaram escore ≤ 4 representando 75%. Desse percentual, 13 (33,4%) apresentaram prognóstico de estabilidade, 23 (58,97%) evoluíram para PCR e consequentemente vieram a óbito; 2 (5,13%) receberam alta hospitalar e 1 (2,56%) não teve o prognóstico informado. De forma complementar, os outros 13 (25%) apresentaram escore > 4, sendo que 4 (30,77%) tiveram estabilidade, 8(61,54%) PCR e óbito e 1 (7,69%) alta hospitalar.
De modo similar, na avaliação de 24h, 37 (71,15%) possuíam escore ≤ 4, sendo 14 (37,83%) com estabilidade, 20 (54%) com PCR e óbito, 2 (5,4%) com alta e 1(2,7%) com prognóstico não informado. Os outros 15 (28,85%) obtiveram escore > 4, sendo 3 (20%) com estabilidade, 11(73,3%) com PCR e óbito e 1 (6,7%) com prognóstico de alta.
Ainda sobre o prognóstico, avaliou-se que 17 (32,69%) apresentaram prognóstico de estabilidade, sendo 12 (70,59%) do sexo masculino e 5 (29,41%) do sexo feminino; 31 (59,62%) evoluíram para PCR e óbito, dos quais 22 (70,97%) são do sexo masculino e 9 (29,03%) do sexo feminino e, por último, 3 (5,79%) receberam alta, sendo 1 (33,34%) do sexo masculino e 2 (66,67%) do sexo feminino.
Relacionando-se prognóstico com a faixa etária, observou-se que, em média, os participantes que apresentaram estabilidade estavam entre 58 a 67 anos (23,61%); os que evoluíram para PCR e óbito entre 68 a 77 anos (4,77%) e com prognóstico de alta, entre 78 a 87 anos (4,17%).
Tabela 2 – Demonstra os resultados do escore de Mews nas 48h e 24h com valores em frequências real e absoluta (n = 52).
Discussão
Com a aplicação dos escores de alerta precoce mensura-se, de modo efetivo, os pacientes em risco de deterioração, contribuindo para a prevenção da ocorrência de eventos desfavoráveis, como admissão em UTIs, PCR e morte20. Além disso, o uso dessas ferramentas pode melhorar as práticas assistenciais à medida que aumenta a periodicidade da coleta de dados vitais, o que irá gerar escores mais precisos, permitindo o sucesso na aplicabilidade destes sistemas21.
Em um estudo, no qual avaliou-se o perfil epidemiológico de pacientes hospitalizados em UTI, observou-se que o sexo masculino alcançou maiores taxas de incidência quando comparado ao sexo feminino22. Resultado semelhante ao encontrado neste estudo em que o gênero masculino representou 65,4% da população, confirmando sua predominância dentre os pacientes críticos. Quanto à faixa etária, alguns autores apontam a prevalência entre 71 a 80 anos23, assemelhando-se ao apresentado nesta análise em que as idades entre 78 a 87 anos (26,92%), destacaram-se.
Sobre a relação do tempo com o escore, verificou-se que, nas 48 horas antecedentes a transferência o escore > 4 foi de 25%, enquanto nas 24 horas foi de 26,9%, evidenciando que o escore tende a aumentar à medida em que se aproxima da transferência. Assim, como constatado por Tavares em seu estudo no qual observou-se o aumento dos escores, de modo proporcional à proximidade da admissão na UTI18.
De modo geral, notou-se que o prognóstico de estabilidade estava mais correlacionado aos escores menores ou iguais a 4 (r =0,172; p = 0,222), sendo mais evidente na avaliação de 24h, pois dos 71,15% que obtiveram este escore, 37,83% estabilizaram-se. Compatível ao detectado em outra bibliografia que relacionou escores menores com a baixa frequência de eventos adversos24. Por outro lado, dos 28,85% que apresentaram escore >4 apenas 20% tornaram-se estáveis.
Da mesma forma, pôde-se correlacionar escores maiores que 4 com a ocorrência de PCRs e óbitos (r = 0,178; p = 0,207), o que também foi mais notório na avaliação de 24h, em que 73,3% dos pacientes que apresentaram esse dado evoluíram com prognóstico ruim. Pois, quanto maior o valor do escore, maior o risco de óbito hospitalar, o que demonstra relação significativa entre o Mews e a razão de mortalidade25, sustentando os argumentos encontrados na literatura que constatam a relação entre escores maiores que 4 com a incidência de eventos considerados graves4,16. Ao contrário, os escores menores ou iguais a 4 constituíram a menor parcela deste evento com 54%.
Sobre a relação entre sexo, idade e prognóstico, mostrou-se que os pacientes do sexo masculino apresentaram maiores índices de estabilização (70,59%), mas também de PCR e óbito (70,97%). Em contrapartida, os pacientes do sexo feminino estiveram associados a maiores taxas de alta hospitalar (66,67%). Ademais, a faixa etária de maior impacto sobre a mortalidade esteve entre 68 e 77 anos, comparado ao resultado de outra pesquisa em que a maior parte dos óbitos foram representados pela população masculina (55,7%) e idade acima de 61 anos (71,1%)26.
Limitações do Estudo
Quanto às limitações do estudo, verifica-se que a maioria estava relacionada ao número reduzido de prontuários elegíveis para o estudo. Isso se deve, especialmente, à instalação recente do serviço de terapia intensiva na instituição e ao fato da coleta ter sido empregada somente nesta UTI, o que impediu que os resultados fossem generalizados. A outra parte teve relação com a confiabilidade dos pesquisadores nas evoluções e anotações realizadas pelos profissionais, visto que houve inconsistência em algumas informações.
Contribuições para a Prática
Esta pesquisa permite maior reconhecimento da comunidade acadêmica sobre o MEWS, sua aplicação e seus benefícios, partindo do pressuposto que esse instrumento não se encontra totalmente intrínseco à realidade brasileira, podendo ainda, sensibilizar as instituições de saúde a considerarem a aplicação desse instrumento em suas práticas assistenciais.
Conclusão
Considera-se a segurança do paciente como condição fundamental para a qualidade do cuidado, buscando realizar o acompanhamento dos riscos envolvidos na assistência com o intuito de reprimir a ocorrência de agravos evitáveis. Dessa forma, a aplicação do Mews pode contribuir para a resolução dessa problemática através da identificação precoce da deterioração clínica.
Os escores ≥ 4 observados na análise estavam associados a piores prognósticos. Com isso, nota-se que a instituição analisada transferiu os pacientes antes do momento crítico, pois, foi evidenciado que a média dos escores foi de 3,1 e 3,9, respectivamente, nas 48 e 24h que antecederam a transferência.
Diante disso, o presente estudo permitiu ratificar a relevância do Mews para a prática assistencial em saúde, visto que demonstrou resultados positivos para a avaliação do risco de criticidade dos pacientes, podendo ser utilizado como critério de julgamento para necessidade de cuidados intensivos. No entanto, para isso ocorrer de maneira eficaz dependerá da capacitação e da constante aplicação desse instrumento no dia-a-dia dos profissionais.
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¹Faculdade de Saúde e Humanidades Ibituruna.
²Universidade Estadual de Montes Claros.
³Centro Universitário UNIFG.
⁴Universidade Paulista.